AZIENDA OSPEDALIERA DI VERONA ISTITUTI OSPITALIERI DI VERONA

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1 ALLEGATO A AZIENDA OSPEDALIERA DI VERONA ISTITUTI OSPITALIERI DI VERONA BANDO DI GARA PER LA FORNITURA TRIENNALE IN SOMMINISTRAZIONE DI MATERIALE PER EMODIALISI INDIZIONE - PROCEDURA RISTRETTA SECONDO NORMATIVA EUROPEA DELIBERA A CONTRARRE 1) Azienda appaltante: Azienda Ospedaliera ISTITUTI OSPITALIERI DI VERONA Piazzale Stefani, 1 Verona; 2) Procedura di aggiudicazione: Gara a procedura ristretta da aggiudicare secondo il criterio di cui all art. 83, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e smi; delibera a contrarre n.1085 del 18/11/2009 3) Oggetto dell appalto: Procedura ristretta per la fornitura triennale in somministrazione di MATERIALE PER EMODIALISI; RICHIESTA MATERIALE PER EMODIALISI lotto 1 - QAA051 CIG E1B IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Filtro emodializzatore capillare in Copolimero di Acrilonitrile Matallilsulfonato di Sodio, a varia metratura; sterilizzazione non ETO. Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 2 - QAA101 CIG B8 IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Filtro in Cuproammonio-Rayon preriempito con Polietilenglicole, sterilizzazione non ETO, metratura da 1.5 a 2.0 mq 2. Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 3 - QAA151 CIG IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Filtro emodializzatore in Helixone per trattamenti Low-Flux, Middle-Flux, High-Flux e Super-Flux; varia metratura e sterilizzazione a vapore. Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 4 - QAA201 CIG A7D IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Filtro emodializzatore capillare in Triacetato di Cellulosa per dialisi a Low-flux, Highflux e Super-flux. Fabbisogno annuo presunto: n. 2800

2 Lotto 5 - QAA251 CIG CF6 IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Filtro emodializzatore capillare in Polimetilmetacrilato a varia metratura; sterilizzazione non ETO. Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 6 - QAA301 CIG ED IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Filtro emodializzatore in PoliarylEteresulfone; per trattamenti Low-flux, Middle-flux e High-flux, sterilizzato non ETO, varia metratura + trattamenti ad alto cut-off atti alla depurazione delle Catene Leggere Libere (FLC). Il lotto è costituito da: - Filtri Low-, Middle- e High-flux Fabbisogno annuo presunto: n Filtri per depurazione delle Catene Leggere Libere e,comunque, componenti plasmatici con PM fino a 45 kd Fabbisogno annuo presunto: n. 100

3 Lotto 7 - QAA351 CIG IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Filtro emodializzatore capillare in Poliamide per trattamenti Low Flux e High-flux di varia metratura (1,4 2,1 mq2) e per trattamenti On-line; sterilizzazione non ETO. Il lotto è costituito da: - Filtri Low Fabbisogno annuo presunto: n High Flux Fabbisogno annuo presunto: n Filtri per dialisi On-Line Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 8 - QAA401 CIG C IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA 5.910,00 Filtro in carbone attivo ricoperto di cellulosa, sterilizzazione non ETO; peso assorbente 150 g. Filtro in carbone attivo ricoperto di cellulosa, sterilizzazione non ETO; peso assorbente 150 g. Lotto 9 - QAA451 CIG B2 IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Filtro emodializzatore in Polyphenilene per trattamenti a basso consumo di anticoagulante; sterilizzazione non ETO; varia metratura. Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 10 - QAA551 CIG IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Filtro per bicarbonato dialisi in Polisulfone modificato addittivato con vitamina E ad azione redox; sterilizzazione non ETO; varia metratura. Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 11 QAA CIG AFE IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Filtro in Polisulfone per trattamenti High Flux ed emodialfiltrazione; sterilizzazione a raggi gamma e metratura varia Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 12 - QAB101- CIG E7 IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00

4 Kit circuito ematico (arteria + vena) BIAGO o MONOAGO per apparecchiature FORMULA, costruito secondo normativa CEE in PVC, esente da cessione di ftalati, sterilizzato non ETO, comprensivo di linea infusione eparina + concentrato dialisi composto da cartuccia bicarbonato + sacca acida diluente a varia composizione. Il lotto è costituito da: - Circuito completo (arteria + vena) BIAGO Fabbisogno annuo presunto: n Circuito completo (arteria + vena) MONOAGO Fabbisogno annuo presunto: n Concentrato per dialisi (cartuccia bicarbonato + sacca acida) Fabbisogno annuo presunto: n Filtro batteriologico Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 13 - QAB201 CIG B7F IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Kit circuito ematico (arteria + vena) BIAGO o MONOAGO per apparecchiature AK- 200, AK-200 ULTRA e AK-200 Selecta, costruito secondo normativa CEE in D.E.H.A., esente da cessione di ftalati, sterilizzato non ETO, comprensivo di linea infusione eparina + concentrato dialisi a varia formulazione + cartuccia disincrostante di pulizia Il lotto è costituito da: - Circuito completo (arteria + vena) BIAGO Fabbisogno annuo presunto: n Circuito completo (arteria + vena) MONOAGO Fabbisogno annuo presunto: n Set infusione HDF Fabbisogno annuo presunto: n Set On-Line (arteria+vena+linea infusione sterile) Fabbisogno annuo presunto: n Cartuccia disincrostante di Sodio Citrato e/o Sodio Bicarbonato

5 Fabbisogno annuo presunto: n Concentrato (cartuccia bicarbonato in polvere + sacca acida) Fabbisogno annuo presunto: n Concentrato (bicarbonato in polvere + NaCl in grani + sacca acida) Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 14 - QAB301 CIG DF8 IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Kit circuito ematico (arteria + vena) BIAGO o MONOAGO per apparecchiature INTEGRA, costruito secondo normativa CEE in D.O.A., esente da cessione di ftalati con dispositivo per monitoraggio volume ematico, sterilizzato non ETO, comprensivo di linea infusione eparina + concentrato dialisi a varia formulazione + cartuccia di pulizia (soluzione di clorito di sodio ed acido lattico) con linea di attacco: Il lotto è costituito da: - Circuito completo (arteria + vena) BIAGO Fabbisogno annuo presunto: n Circuito completo (arteria + vena) MONOAGO Fabbisogno annuo presunto: n Set infusione HDF con connettore di sicurezza Fabbisogno annuo presunto: n Cartuccia sterilizzante a base di clorito di Na + acido lattico Fabbisogno annuo presunto: n Concentrato (cartuccia bicarbonato in polvere + sacca acida) Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 15 - QAF051 CIG F9E IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Kit per AFB per apparecchiatura INTEGRA, idoneo per seduta dialitica a potassio variabile, omnicomprensivo di: circuiti ematici in D.O.A.+ linea riscaldatore sterilizzati non ETO; filtro in copolimero di acrilonitrile metallilsulfonato di sodio varia metratura sterilizzato non ETO; set biopriming con bicarbonato 1,4% e/o fisiologica; liquido di reinfusione in bicarbonato in sacche varia formulazione fino a 12 litri; cartuccia di pulizia (Clorito di sodio e ac. lattico) con linea di attacco. Fabbisogno annuo presunto: n. 5000

6 Lotto 16 - QAF101 CIG IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Kit per emodiafiltrazione con reinfusione di liquido endogeno (HFR) completo di circuito ematico, filtri e liquido di reinfusione. Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 17 - QAF151 CIG B IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Kit per macchina Prismaflex completo di circuiti ematici, filtro e n. 5 sacche di raccolta da litri 5: atto ad eseguire: - Trattamenti in continuo (SCUF; CVVH; CVVHD; CVVHDF) Fabbisogno annuo presunto: n Trattamento di Plasmaferesi Fabbisogno annuo presunto: n Trattamento di emoperfusione con adsorbente in carbone attivo Fabbisogno annuo presunto: n Trattamento di rimozione delle endotossine nello shock settico Fabbisogno annuo presunto: n. 50 Lotto18 - QAF301 CIG B4 IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Kit per lavaggio filtri composti da: Lavaggio filtri (Sacca Fisiologica da 2Lt. + sacca scarico + spezzone collegamento). Kit per lavaggio filtri composti da: Lavaggio filtri (Sacca Fisiologica da 2Lt. + sacca scarico + spezzone collegamento Lotto19 - QAF341 - CIG C00 IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Kit lavaggio filtri alta permeabilità composto da (Soluzione bicarbonato 1,4% sterile,linea riempimento filtro lato sangue + lato dializzato,sacca fisiologica in plastica da 500 cc, set infusione a T ) + Sacche reinfusione per emo/diafiltrazione a diversa formulazione, con tampone lattato o bicarbonato. Il lotto è costituito da: - Kit lavaggio Fabbisogno annuo presunto: n Sacche reinfusione in tampone lattato litri 5.

7 Fabbisogno annuo presunto: n Sacche reinfusione in tampone bicarbonato litri 5. Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 20 - QAF351 CIG IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Kit inizio/fine seduta dialitica x FAV composto da: Busta attacco Fav (1 paio di guanti in vinile elasticizzato prepiegati misura Media senza polvere Aloe Glove + 1 traversa assorbente cm 60x garze cotone cm 18x40 imbustate singolarmente + 4 cerotti pretagliati anallergici cm15x2,5 + 2 klemmer + 1 laccio emostatico tubulare). Busta stacco Fav (1 paio di guanti in vinile elasticizzato misura Media senza polvere Aloe Glove + 6 garze cotone cm 18x40 imbustate singolarmente + 3 bende premifistola con cerotto di fissaggio + 2 astucci copriago rimovibili). Fabbisogno annuo presunto: n Kit inizio/fine seduta dialitica x Fistole/Protesi composto da: Busta inizio dialisi (1 paio di guanti powder-free (misura small) + 1 traversa assorbente cm 60x garze cotone 8 strati cm 7,5x7,5 + 4 cerotti pretagliati anallergici cm15x2,5 + 2 klemmer ). Busta fine dialisi (1 paio di guanti powder-free (misura small) + 5 garze cotone 8 strati cm 7,5x7,5 + 3 bende premifistola coesive aerate). Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 21 QAM651 CIG BC IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA 9.000,00 Copriago fistola tipo FlySystem Fabbisogno annuo presunto: n

8 Lotto 22 QAF401 CIG ADB IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Il lotto è costituito da: Kit inizio/fine seduta dialitica x CVC composto da: (2 paia di guanti in vinile elasticizzato prepiegati misura Media senza polvere Aloe Glove + 1 telo NPT cm 30x50 con taglio foro + 8 garze cotone cm 18x40 imbustate singolarmente + 4 cerotti pretagliati anallergici cm15x2,5 + 2 klemmer + 2 tappi luer-lock sterili non perforabili + 1 mascherina chirurgica TNT tre strati con elastici auricolari + 1 cerotto Tegaderm misura cm 10x12). Fabbisogno annuo presunto: n Kit inizio/fine seduta dialitica x CVC composto da: (2 paia di guanti in vinile elasticizzato prepiegati misura Media senza polvere Aloe Glove + 1 telo NPT cm 30x50 con taglio foro + 8 garze cotone cm 18x40 imbustate singolarmente + 4 cerotti pretagliati anallergici cm15x2,5 + 2 klemmer + 2 tappi luer-lock sterili non perforabili + 1 mascherina chirurgica TNT tre strati con elastici auricolari + 1 cerotto Tegaderm misura cm 10x12 + Dispositivo monouso antinquinamento da applicarsi alla connessione catetere-linea dialisi durante l esecuzione della seduta dialitica). Fabbisogno annuo presunto: n Kit per CVC composto da: (2 paia di guanti in vinile con risvolto + 1 telo NPT cm 30x50 con taglio foro + 8 garze cotone cm 18x40 imbustate singolarmente + 4 cerotti pretagliati anallergici cm15x2,5 + 2 klemmer + 2 tappi luer-lock sterili non perforabili + 1 mascherina chirurgica TNT tre strati con elastici auricolari + 1 cerotto Tegaderm misura cm 10x12). Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 23 QAF401 CIG EFA IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA 4.800,00 Kit chirurgico Kit chirurgico monouso composto da: (1 forbice Littauer + 1 forbice dritta + 1 pinza + 1 thumb-klemmer zigrinato). Fabbisogno annuo presunto: n. 200 Lotto 24 QAG301 CIG B IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA ,00 Sacche di correzione concentrazione potassio per bagno dialisi idonee per apparecchiature Formula Fabbisogno annuo presunto: n Lotto 25 QA CIG C4 IMPORTO COMPLESSIVO A BASE D ASTA 7.200,00

9 Premifistola rigido a molla Fabbisogno annuo presunto: n ) Durata del contratto: tre anni 5) Luogo di esecuzione: Verona 6) Cauzioni e garanzie richieste: cauzione provvisoria e definitiva, ai sensi degli artt. 75 e 113 del D. Lgs 163/06, come da Capitolato Speciale d Appalto. 7) Modalità di finanziamento e di pagamento: Fondi propri di bilancio. Il pagamento avverrà su presentazione di regolare fattura entro il termine di 90 gg. dalla data di ricevimento ai sensi del D. Lgs 231/02, come da Capitolato Speciale d Appalto; 8) Importo a base d asta massima per il triennio: ,00 oltre IVA; non essendo necessaria la stesura del DUVRI, gli oneri relativi alla sicurezza per i rischi interferenziali sono pari a zero. Si rimanda, comunque, all articolo del CSA relativo alla sicurezza. Non saranno ammesse offerte in aumento. Non sono ammesse varianti migliorative. Non sono ammesse alternative economiche e tecniche. - LOTTO N. 1 CIG E1B : EURO ,00 - LOTTO N. 2 CIG B8 : EURO ,00 - LOTTO N. 3 CIG : EURO ,00 - LOTTO N. 4 CIG A7D : EURO ,00 - LOTTO N. 5 CIG CF6 : EURO ,00 - LOTTO N. 6 CIG ED : EURO ,00 - LOTTO N. 7 CIG : EURO ,00 - LOTTO N. 8 CIG C : EURO 5.910,00 - LOTTO N. 9 CIG B2 : EURO ,00 - LOTTO N. 10 CIG : EURO ,00 - LOTTO N. 11 CIG AFE : EURO ,00 - LOTTO N. 12 CIG E7 : EURO ,00 - LOTTO N. 13 CIG B7F : EURO ,00 - LOTTO N. 14 CIG DF8 : EURO ,00 - LOTTO N. 15 CIG F9E : EURO ,00 - LOTTO N. 16 CIG : EURO ,00 - LOTTO N. 17 CIG B : EURO ,00 - LOTTO N. 18 CIG B4 : EURO ,00 - LOTTO N. 19 CIG C00 : EURO ,00 - LOTTO N. 20 CIG : EURO ,00 - LOTTO N. 21 CIG BC : EURO 9.000,00 - LOTTO N. 22 CIG ADB : EURO ,00 - LOTTO N. 23 CIG EFA : EURO 4.800,00 - LOTTO N. 24 CIG B : EURO ,00 - LOTTO N. 25 CIG C4 : EURO 7.200,00

10 9) a) termine perentorio per il ricevimento delle domande di partecipazione e relativa documentazione: entro le ore del giorno 19/02/2010. b) indirizzo al quale le domande di partecipazione devono essere presentate: Ufficio protocollo dell Azienda Ospedaliera di Verona P.le Stefani, VERONA, pena l esclusione dalla gara; la busta contenente la domanda di partecipazione e la documentazione richiesta dovrà pervenire chiusa e recare a margine l oggetto della gara, il numero CIG e il nominativo del mittente e di tutti gli eventuali componenti il Raggruppamento Temporaneo, il Consorzio o il Geie; c) lingua: italiana; 10) Soggetti partecipanti: sono ammessi a partecipare alla presente gara i soggetti di cui all art. 34 del D. Lgs. 163/06, secondo le modalità di cui agli artt. 35, 36, 37 del medesimo decreto legislativo. 11) Condizioni minime tassative: 11.1) Domanda di partecipazione, redatta in carta legale, in lingua italiana, recante all esterno l oggetto della presente gara, oltre al numero di CIG (come da Modello allegato A se impresa singola o Modello allegato B nel caso di Raggruppamento, Consorzio ordinario di concorrenti o Geie). 11.2) Dichiarazione sostitutiva, sottoscritta dal legale rappresentante, resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, attestante (come da Modello Allegato C): a) l inesistenza delle cause di esclusione previste dall art.38 del D.Lgs. 163/06; b) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; c) la dichiarazione di non essere in una situazione di controllo di cui all art del c.c. con nessun partecipante alla medesima procedura oppure la dichiarazione di essere in una situazione di controllo di cui all art del c.c., con l indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione; d) la regolare iscrizione INPS e INAIL, alla data di pubblicazione del bando, di tutti i dipendenti con l indicazione delle posizioni contributive INPS e INAIL della Ditta; e) di essere in possesso delle previste autorizzazioni di legge rilasciate dalle competenti autorità in ordine allo svolgimento dell attività oggetto della presente gara; f) l inesistenza dei piani individuali di emersione ai sensi della L. 383/2001; g) l avvenuto adempimento all interno dell impresa degli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; h) di non rientrare in alcuna delle condizioni previste dall art. 13 del Decreto Legge , n. 223 (Decreto Bersani), convertito, con

11 modificazioni, dalla Legge n. 248 e successive modificazioni; i) nel caso di Consorzio, di cui all art. 34 comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006, l indicazione dei Consorziati per i quali il Consorzio concorre; l) che la Ditta è adempiente in ordine all obbligo di inserimento nel repertorio nazionale dei dispositivi medici commercializzati in Italia (RDM) del dispositivo oggetto di gara, prodotto/commercializzato dalla medesima, così come previsto dal D.M. 20/02/2007 del Ministero della Salute. 11.3) originale o copia autenticata, ai sensi del D.P.R. 445/2000, del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio competente per attività pertinente, di data non anteriore a sei mesi dal termine ultimo per la presentazione della domanda o dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante, resa nelle forme e con le modalità previste dal D.P.R. 445/2000 e che dovrà riportare tutti i dati contenuti nel documento originale (come da Modello Allegato D). 11.4) originale o copia autenticata, ai sensi del D. P.R. 445/2000, della certificazione di qualità UNI EN ISO 9001:2000. Non sono ritenute idonee le dichiarazioni attestanti l avvio della procedura per l ottenimento della stessa. In caso di raggruppamento di imprese o Consorzio ordinario di concorrenti o Geie: La domanda di partecipazione dovrà essere congiunta e sottoscritta dai legali rappresentanti di ogni Impresa raggruppanda o consorzianda o appartenente al Geie, se non costituiti, ed indicare a quale Impresa raggruppanda, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza, ovvero, l Impresa che sarà designata quale referente responsabile del Consorzio o del Geie. Dovranno, inoltre, essere indicate le parti di fornitura che saranno eseguite dalla singole Imprese componenti il raggruppamento o il consorzio ordinario o il Geie. (come da Modello Allegato B). Dovrà inoltre essere esplicitato l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina prevista dall art. 37, comma 8, del D. Lgs. 163/2006. In caso di RTI, Geie o consorzio ordinario già costituito, la domanda di partecipazione andrà compilata e sottoscritta dal legale rappresentante del RTI, Geie o Consorzio ordinario. Nel caso di Consorzio di tipo B) e C), ex art. 34 del D. Lgs. 163/06 e smi: la domanda andrà sottoscritta e compilata dal rappresentante del Consorzio ed, in tal caso, i consorziati indicati al punto 11.2), lettera h), dovranno presentare, compilare e sottoscrivere la dichiarazione sostitutiva di cui al medesimo punto 11.2), dalla lettera a) alla lettera g), unitamente al documento di cui al punto 11.3). I documenti di cui ai punti 11.2, 11.3 e 11.4 dovranno essere presentati distintamente da ciascuna impresa facente parte del raggruppamento, del consorzio ordinario e/o del Geie.

12 12) Criteri di aggiudicazione: l aggiudicazione verrà effettuata, ai sensi dell art. 83, comma 1, del D.Lgs. 163/2006, a favore dell offerta economicamente più vantaggiosa sulla base dei seguenti elementi: Qualità: punti 40 Prezzo: punti 60 I sub punteggi relativi alla qualità sono elencati nel Capitolato Speciale d Appalto. Saranno esclusi dalla valutazione economica i concorrenti che, sulla base della documentazione tecnica inviata, non avranno raggiunto un punteggio qualità di almeno 21/40 secondo quanto previsto dal C.S.A. Si procederà alla verifica dell anomalia ai sensi dell art. 86 del D.Lgs. 163/06. Si procederà all aggiudicazione anche in caso di presentazione di una sola offerta valida se ritenuta congrua e conveniente per l Amministrazione. Non sono ammesse offerte parziali. 13) Informazioni e chiarimenti: potranno essere acquisiti presso il Servizio Acquisti dell Azienda Ospedaliera di Verona, via Ristori, VERONA tel. 045/ Telefax 045/ , nonché consultando il portale Internet aziendale all indirizzo: (Bandi di gara e Concorsi bandi di gara del Servizio Acquisti). Sul sito verranno pubblicati gli eventuali chiarimenti, rettifiche e/o integrazioni. E onere dei concorrenti visitare il sito prima della scadenza dei termini di presentazione della domanda di partecipazione e dell offerta per verificare la presenza di eventuali note integrative o esplicative. Al fine di garantire la massima partecipazione alla gara il Responsabile del Procedimento si riserva di chiedere ai concorrenti che hanno presentato la domanda di partecipazione ogni necessaria integrazione ai documenti presentati in fase di preselezione. I dati personali e quelli della ditta partecipante e della ditta ausiliaria, verranno utilizzati al solo fine dell espletamento della gara e trattati in adempimento degli obblighi espressamente previsti dalle norme di legge, in ossequio ai principi di cui al D. Lgs. 196/ ) Responsabile del Procedimento di gara: D.ssa Giuseppina Montolli. 15) Data di invio del bando all Ufficio pubblicazioni ufficiali della Comunità Europea:15 DICEMBRE 2009 NR Verona, lì 15 DICEMBRE 2009 IL DIRETTORE GENERALE (Dott. Sandro Caffi)

13 (Modello Allegato A) (regolarizzare con marca da Euro 14,62) DOCUMENTO DI CUI AL PUNTO N DEL BANDO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER I SOGGETTI DI CUI ALLA LETTERA A) B) E C) DELL ART. 34 DEL D. LGS. 163/06 FORNITURA TRIENNALE IN SOMMINISTRAZIONE DI MATERIALE PER EMODIALISI - PROCEDURA RISTRETTA SECONDO NORMATIVA EUROPEA Il sottoscritto... nato a il C.F... residente a Via n.... cap......in qualità di (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa, certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile - numero di repertorio, data e luogo di registrazione e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell Impresa.. ovvero, consorzio (di cui alle lettere b) e c) dell art. 34 c. 1 del d. lgs. 163/06).. con sede in Cod. Fiscale impresa. P. IVA Tel. n.. Fax n. CHIEDE DI PARTECIPARE COME: impresa singola (art. 34 c. 1 lettera a del D. Lgs. 163/06); consorzio fra società cooperative a norma della L. 422/1909 (art. 34 c. 1 lettera b del D.Lgs. 163/06); consorzio fra imprese artigiane di cui alla L. 443/1985 (art. 34 c. 1 lettera b del D. Lgs. 163/06); consorzio stabile (art. 34 c. 1 lettera c del D. Lgs. 163/06) (Barrare il quadratino che interessa)

14 ALLA PROCEDURA RISTRETTA PER LA FORNITURA TRIENNALE IN SOMMINISTRAZIONE DI MATERIALE PER EMODIALISI AI SEGUENTI LOTTI ( Barrare il quadratino che interessa): LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N. 24 -

15 LOTTO N Data.. Timbro dell impresa Firma del Legale Rappresentante ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D. Lgs. n. 267/2000 e della L. n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di appalti di pubbliche forniture, gli organi dell autorità giudiziaria: e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è l Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Verona

16 (Modello Allegato B) (regolarizzare con marca da Euro 14,62) DOCUMENTO DI CUI AL PUNTO 11.1 DEL BANDO FORNITURA TRIENNALE IN SOMMINISTRAZIONE DI MATERIALE PER EMODIALISI - PROCEDURA RISTRETTA SECONDO NORMATIVA EUROPEA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER I SOGGETTI DI CUI ALLE LETTERE D), E), F) DELL ART. 34 DEL D. LGS. 163/06 I sottoscritti: a) nato a... il..... C.F. residente a Via... n.... cap.... nella sua qualità di... (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile numero di repertorio, data e luogo di registrazione e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell impresa.... con sede in.. Cod. Fiscale Impresa P. IVA (se diversa dal cod. fiscale) Tel. n.. Fax n. b).. nato a.... il..... C.F. residente a Via... n.... cap.... nella sua qualità di.. (se procuratore allegare copia procura semplice in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile numero di repertorio, data e luogo di registrazione e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell impresa con sede in Codice Fiscale Impresa P. IVA. (se diversa dal codice fiscale) Tel. n.. Fax n.

17 c) nato a... il..... C.F. residente a Via n.... cap.... nella sua qualità di... (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile numero di repertorio, data e luogo di registrazione e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell impresa... con sede in Codice Fiscale Ditta. P. IVA. (se diversa dal cod. fiscale). Tel. n.. Fax n. d).. nato a... il..... C.F. residente a.. Via n.... cap.... nella sua qualità di... (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile numero di repertorio, data e luogo di registrazione e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell impresa con sede in Cod. Fiscale Impresa P. IVA. (se diversa dal cod. fiscale) Tel. n.. Fax n. CHIEDONO di partecipare alla Procedura ristretta per LA FORNITURA TRIENNALE IN SOMMINISTRAZIONE DI MATERIALE PER EMODIALISI AI SEGUENTI LOTTI ( Barrare il quadratino che interessa): LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N. 07 -

18 LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N LOTTO N E DICHIARANO DI ESSERSI GIA COSTITUTI IN (barrare la lettera corrispondente): a) in raggruppamento temporaneo di impresa b) in consorzio ordinario di concorrenti di cui all art del codice civile; c) in gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del D. Lgs. 240/1991 (In tal caso, alla domanda di partecipazione, deve essere allegato, in copia autentica, il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza, conferito alla mandatario o l atto

19 costitutivo o il contratto del consorzio ordinario di concorrenti o il contratto costitutivo del Geie. In tal caso la domanda potrà essere resa e sottoscritta dal solo legale rappresentante della Capogruppo o del Consorzio o del Geie) ovvero DI IMPEGNARSI A COSTITUIRSI, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE IN (barrare la lettera corrispondente): d) in raggruppamento temporaneo di impresa e) in consorzio ordinario di concorrenti di cui all art del codice civile; f) in gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del D. Lgs. 240/1991 (In tal caso la domanda di partecipazione deve essere presentata e sottoscritta da tutti i componenti il Raggruppamento, il Consorzio ordinario di concorrenti o il Geie) E CHE, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, SARÀ CONFERITO MANDATO SPECIALE CON RAPPRESENTAZIONE O FUNZIONI DI CAPOGRUPPO A DI CONFORMARSI ALLA DISCIPLINA PREVISTA DALL ART. 37 DEL D. LGS. N. 163/06 CHE DETTO RAGGRUPPAMENTO DI IMPRESE, CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI O GEIE È O SARÀ DI TIPO: a) verticale b) orizzontale c) misto (barrare la lettera corrispondente) COMPOSIZIONE: - che l RTI è o sarà composta da: a) CAPOGRUPPO b) MANDANTE c) MANDANTE d) MANDANTE - che il Consorzio è o sarà composto da: a) REFERENTE b) CONSORZIATO c) CONSORZIATO

20 d) CONSORZIATO - che il GEIE è o sarà composto da: a) REFERENTE b) MEMBRO c) MEMBRO d) MEMBRO CHE LA FORNITURA SARA SVOLTA DA CIASCUN COMPONENTE COSTITUENTE IL RAGGRUPPAMENTO, IL CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI O IL GEIE COME SEGUE: Data.. TIMBRO DELLA CAPOGRUPPO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (nel caso di Raggruppamento, Consorzio ordinario o Geie già costituito) OVVERO TIMBRO E FIRMA DELLA CAPOGRUPPO/REFERENTE TIMBRO E FIRMA DELLE MANDANTI/CONSORZIATE/MEMBRI Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D. Lgs. n. 267/2000 e della L. n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di appalti di pubbliche forniture, gli organi dell autorità giudiziaria: e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è l Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Verona

21 DOCUMENTO DI CUI AL PUNTO 11.2 DEL BANDO (DA PRESENTARE PER OGNI SINGOLA GARA) (Modello Allegato C) FORNITURA TRIENNALE IN SOMMINISTRAZIONE DI MATERIALE PER EMODIALISI - PROCEDURA RISTRETTA SECONDO NORMATIVA EUROPEA - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Redatta ai sensi del DPR , n. 445) Il presente allegato deve essere presentato e sottoscritto da tutte le imprese che partecipano alla gara, anche se componenti di un Raggruppamento di imprese, di un Consorzio ordinario di concorrenti o di un Geie, nonché dell eventuale Ausiliaria nel caso in cui un impresa concorrente ricorra all avvalimento ai sensi dell art. 49 del D. Lgs. 163/06 Il Sottoscritto/a nato/a a il codice fiscale residente a via n. C.A.P. CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA' PENALE CUI POSSO ANDARE INCONTRO IN CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI AI SENSI DELL'ART. 76 DEL CITATO DECRETO DICHIARA: di essere il legale rappresentante, con la qualifica di..(indicare la qualifica del legale rapp. all interno dell impresa) dell impresa: (indicare l esatta denominazione comprensiva della forma giuridica) con sede in... via n. Camera di Commercio di C.F....P. IVA...

22 n. tel... n. fax (se procuratore, allegare copia procura semplice in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile numero di repertorio, data e luogo di registrazione e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) altre cariche all interno dell impresa: Sig.... qualifica... Sig.. qualifica.. Sig.. qualifica.. Sig.. qualifica.. Sig.. qualifica.. (solo per le società) che i soci, i rappresentanti legali e gli altri soggetti con potere di rappresentanza attualmente in carica sono i seguenti: Cognome e nome nato a il residente a Carica ricoperta

23 (solo per le imprese individuali): che il titolare attuale è il seguente: cognome e nome: nato a il residente a codice fiscale (barrare il quadratino che interessa) (per le Società Cooperative e per i Consorzi di Cooperative) che la Cooperativa/Consorzio è iscritta/o all Albo Nazionale delle Società Cooperative; (per tutte le imprese): che la ditta non si trova in alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 38, 1 comma del D. Lgs. 163/2006 e precisamente: - che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; - di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della L. 55/1990; - di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; - di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante e di non aver commesso, nell esercizio dell attività professionale, un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; - di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l impresa ha la propria sede; - di non aver reso false dichiarazioni circa i requisiti e le condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara.

24 (per le imprese individuali): che nei confronti del titolare, o del direttore tecnico, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera b) del medesimo articolo 38 del D. Lgs.163/2006, e precisamente: non sono pendenti procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956 n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 575/1965; che nei confronti del titolare, o del direttore tecnico, inclusi i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data della lettera d invito, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera c) del medesimo articolo 38 del D. Lgs.163/2006, e precisamente: non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per i reati indicati nel medesimo articolo, indicare le eventuali condanne per le quali i soggetti di cui sopra abbiano beneficiato della non menzione: che, nei confronti del titolare o del direttore tecnico, non ricorrono le condizioni di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006, comma 1, lett. m-ter e cioè che, anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi prevista, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli art. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 del D. L. n. 152/1991, convertito con modificazioni della L. n. 203/1991, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria; (per le società in nome collettivo o in accomandita semplice): che nei confronti rispettivamente del/i socio/i, o del/i direttore/i tecnico/i e del socio/i accomandatario/i o del direttore/i tecnico/i, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera b) del medesimo articolo 38 del D. Lgs. 163/2006, e precisamente: non sono pendenti procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956 n.1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 575/1965; che nei confronti rispettivamente del/i socio/i, o del/i direttore/i tecnico/i e del socio/i accomandatario/i o del direttore/i tecnico/i, inclusi i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data della lettera d invito, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera c) del medesimo articolo 38 del D. Lgs.163/2006, e precisamente:

25 non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per i reati indicati nel medesimo articolo; indicare le eventuali condanne per le quali i soggetti di cui sopra abbiano beneficiato della non menzione: che, nei confronti rispettivamente del/i socio/i, o del/i direttore/i tecnico/i e del socio/i accomandatario/i o del direttore/i tecnico/i, non ricorrono le condizioni di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006, comma 1, lett. m-ter e cioè che, anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi prevista, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli art. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 del D. L. n. 152/1991, convertito con modificazioni della L. n. 203/1991, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria; (per le società di capitali o i consorzi): che nei confronti degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, o del/i direttore/i tecnico/i, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera b) del medesimo articolo 38 del D. Lgs.163/2006, e precisamente: non sono pendenti procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956 n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 575/1965; che nei confronti degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, o del/i direttore/i tecnico/i, inclusi i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data della lettera d invito, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera c) del medesimo articolo 38 del D. Lgs.163/2006, e precisamente: non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per i reati indicati nel medesimo articolo; indicare le eventuali condanne per le quali i soggetti di cui sopra abbiano beneficiato della non menzione: di non versare nelle condizioni di cui all art. 38 D.L. 163/2006 comma 1 lett. M- ter e cioè che, anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi prevista, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale,

26 aggravati ai sensi dell art.7 del D.L. 13/5/91 n.152, convertito con modificazioni della legge 12/7/91 n.203, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria; che, nei confronti degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del/i direttore/i tecnico/i, non ricorrono le condizioni di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006, comma 1, lett. m-ter e cioè che, anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi prevista, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli art. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 del D. L. n. 152/1991, convertito con modificazioni della L. n. 203/1991, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria; (barrare il quadratino che interessa) di non essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura; di essere in una situazione di controllo, di cui all art del codice civile, con l indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione: di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del Paese in cui l impresa ha sede; la regolare iscrizione INPS ed INAIL di tutti i dipendenti e le seguenti posizioni contributive INPS ed INAIL: l insussistenza di rapporti di controllo di cui all art. 34 comma 2 del D.Lgs 163/06 con altre imprese concorrenti alla medesima gara; di essere in possesso delle previste autorizzazioni di legge rilasciate dalle competenti autorità in ordine allo svolgimento dell attività oggetto della presente gara; che la Ditta è adempiente in ordine all obbligo di inserimento nel repertorio nazionale dei dispositivi medici commercializzati in Italia (RDM) del dispositivo oggetto di gara, prodotto/commercializzato dalla medesima, così come previsto dal D.M. 20/02/2007 del Ministero della Salute. che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interditiva di cui all art.9 comma 2 lett. c) del D. Lgs n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione; di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili:

27 (per le ditte che occupano meno di 15 dipendenti, ovvero per le ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti e che non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il ) - che l impresa non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla L.68/99; oppure (per le ditte che occupano più 35 dipendenti e per le ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti e che abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il ) - che l impresa ha ottemperato alle norme di cui all art. 17 L. 68/99; (barrare il quadratino che interessa) che, con riferimento alla L.383/2001 e successive modificazioni, l impresa non si è avvalsa di un piano individuale di emersione; l avvenuto adempimento all interno dell impresa degli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; di non rientrare in alcuna delle condizioni di cui all art. 13 del Decreto Legge n. 223, convertito, con modificazioni, dalla Legge n. 248; nel caso di Consorzio, di cui all art. 34 alle lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006: che il Consorzio concorre per i seguenti Consorziati: per i quali opera il divieto di partecipazione alla gara in qualsiasi altra forma nei termini degli art. 36 e 37 del D. Lgs. 12/04/06 n. 163, come modificato dalla L. 18/06/09 n. 69. In caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari non potranno essere diversi da quelli indicati. La presente dichiarazione si compone di n. pagine. Data Timbro della ditta Firma del Legale Rappresentante La presente Autocertificazione deve essere sottoscritta con firma autenticata oppure semplicemente firmata ed accompagnata dalla fotocopia di un documento d'identità in corso di validità.

28 Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D.Lgs. n. 267/2000 e della L. n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di appalti di pubbliche forniture, gli organi dell autorità giudiziaria: e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è l Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Verona

29 Modello Allegato D DOCUMENTO DI CUI AL PUNTO N DEL BANDO (DA PRESENTARE PER OGNI SINGOLA GARA) FORNITURA TRIENNALE IN SOMMINISTRAZIONE DI MATERIALE PER EMODIALISI - PROCEDURA RISTRETTA SECONDO NORMATIVA EUROPEA - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (redatta ai sensi del D.P.R n. 445) In caso di Raggruppamento di imprese, consorzio ordinario di concorrenti o Geie, la dichiarazione sostitutiva dovrà essere presentata da ogni singola impresa componente l Associazione, il Consorzio o il Geie, oltre che dall eventuale Ausiliaria nel caso in cui un impresa concorrente ricorra all avvalimento ai sensi dell at. 49 del D. Lgs. 163/06. Il sottoscritto... nato a.. il... C.F.. residente a Via n.... cap in qualità di... (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile numero di repertorio, data e luogo di registrazione e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) Dell impresa.... Codice fiscale dell impresa Partita IVA (se diversa dal codice fiscale) con sede in.. via n. telefono n. fax consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R n. 445,

30 DICHIARA che l impresa con sede in.... è iscritta al Registro Imprese istituito presso la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di... al n. dal, forma giuridica., capitale sociale di.., attività d impresa... che i poteri di rappresentanza dell impresa sono in capo ai signori: e, in quanto cooperativa o consorzio di cooperative di essere iscritta nell Albo Nazionale delle società cooperative presso la CCIAA di...alla sezione **** Si dichiara inoltre che a carico della predetta impresa non risulta pervenuta alla Camera di Commercio dichiarazione di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, né è in corso un procedimento di dichiarazione di una di tali situazioni. Data.. TIMBRO dell impresa e FIRMA del legale rappresentante...

31 (ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA ) Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D. Lgs. n. 267/2000 e della L. n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di appalti di pubbliche forniture, gli organi dell autorità giudiziaria: e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è l Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Verona