25 anni di ricerca e formazione al servizio della salute dei cittadini

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1 CERGAS Centro di Ricerche sulla Gestione dell Assistenza Sanitaria e Sociale 25 anni di ricerca e formazione al servizio della salute dei cittadini aprile 2004 Milano Università Bocconi I diversi modelli di sistemi Regionali Giovanni Fattore In collaborazione con DAP - Divisione Amministrazioni Pubbliche, Sanità e Non Profit SDA Bocconi Con il sostegno di

2 La regionalizzazione del SSN Processo che ha origini lontane (ancora in divenire) Istituzione delle regioni e riforma del 1978 Regionalizzazione nel 502/517 in un disegno di semplificazione istituzionale Volontà politica di accrescere i poteri delle regioni Necessità delle regioni di avere visibilità istituzionale e che sembra portare ad una frammentazione del sistema nazionale

3 La regionalizzazione del SSN: un modello di lettura I principi ispiratori e i valori dominanti I diritti dei cittadini Il sistema di raccolta delle risorse finanziarie L assetto istituzionale Il sistema di finanziamento delle aziende L assetto organizzativo e gli strumenti di P&C

4 I principi ispiratori e i valori dominanti I principi fondamentali non sono messi in discussione (diritto alla salute, universalità, solidarietà) Relativa omogeneità sugli obiettivi di salute, sulle priorità, sul ruolo della prevenzione, sulla necessità di politiche intersettoriali, sulle priorità sanitarie e sulle aree di intervento Accenti diversi sui principi di sussidiarietà, sul valore e il significato della libertà di scelta, sulla fiducia nel funzionamento di dispositivi di mercato, sul significato economico-industriale del settore sanitario

5 I diritti dei cittadini Sono definiti i LEA e un sistema per monitorarli (ma la loro efficacia nel dare garanzie concrete è discutibile) Esistono differenze tra le regioni: alcune sono più visibili (servizi eccedenti i LEA nazionali, compartec. per farmaceutica) e altre meno visibili (livelli quali-quantitativi dei servizi concretamente offerti) Il nodo della mobilità territoriale

6 La mobilità ospedaliera 25,0% Bas 20,0% VdA Mol tasso di fuga 15,0% 10,0% Cal Cam Pie Mar Tn Abr Lig Umb 5,0% Sic Sar Pug FVG Ven Laz Tos EmR Bz Lom 0,0% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% tasso di attrazione Fonte OASI 2003

7 Sistema di raccolta delle risorse finanziarie Raccolta tramite fiscalità generale con costituzione di un solo fondo in ogni regione Perequazione orizzontale tra le regioni (invece che costituzione di un fondo nazionale) Maggiore autonomia regionale Abolizione vincolo di destinazione risorse Spazio per addizionali e altre fonti regionali (tuttavia attualmente bloccato) Incertezza sul futuro (risorse complessive, sistemi di riparto e modalità perequative)

8 Assetto Istituzionale Definizione aziende territoriali e ospedaliere (differenze ma solo Lombardia propone la separazione netta) Alcune regioni con livelli intermedi di governo regionale Differenze nel rapporto con i comuni (dalla Lombardia alla Toscana) Ruolo delle aziende sanitarie non pubbliche Una periferia in movimento, ma non emergono chiari modelli di riferimento.

9 Il sistema di finanziamento delle aziende Relazione Jommi In molte regioni rilevanti deficit (rilevanza dei meccanismi ex post di finanziamento) Rilevanza dell obiettivo del contenimento della spesa (anche a costi di effetti perversi sull equilibrio economico di lungo periodo, sul sistema di incentivi e sulla coerenza con i principi annunciati) Il complesso rapporto tra competizione, regole di finanziamento delle aziende e contenimento della spesa Non si registra una netta divergenza nei sistemi adottati dalle regioni

10 Assetti organizzativi e strumenti di P&C Relazione Longo Regioni spesso più deboli delle aziende sugli strumenti di management Maggiore familiarità con gli strumenti tradizionali di comando-controllo Particolarità della sanità rispetto ad altre aree di azione delle regioni Specificità dei sistemi di governo e direzione di gruppi pubblici (sistemi di management più consolidati a livello di aziende) Assetti organizzativi spesso ancora inadeguati qualiquantitativamente Varietà di soluzioni organizzative La scorciatoia dirigista (controllo diretto sull acquisizione e impiego delle risorse)

11 Stanno emergendo modelli regionali? Differenze regionali dei sistemi sanitari sono sempre esistite (e dipendono dalle specificità territoriali) Negli ultimi 10 anni maggiori spazi di azione delle regioni Per le regioni non tanto un problema spazi, ma di capacità di occuparli Fa eccezione lo spazio di autonomia fiscale (il finanziamento del sistema è la variabile più critica e che più potrebbe differenziare i sistemi)

12 3 Spunti di riflessione Il rapporto critico è tra aziende e regioni L autonomia delle aziende dipende dalle scelte regionali di attrezzarsi anche come capogruppo Esistono spazi a livello nazionale per assicurare garanzie ai cittadini (governance nazionale) e per favorire il cambiamento organizzativo e gestionale (facilitazione all innovazione e al cambiamento)