MODELLO C2 RTI E CONSORZI art.34 c.1 lett. d)-e) D.Lgs. 163/06 NON COSTITUITI Schema di domanda di partecipazione alla gara e annessa dichiarazione

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1 LAVORI DI REALIZZAZIONE DI SEGNALETICA TURISTICA NEL CENTRO STORICO GAL In Teverina P.S.R. Lazi Reg. n. 1698/05 Misura Incentivazine attività turistiche Imprt cmplessiv dell appalt cmpresi neri per la sicurezza ,00 C.I.G. n BF - C.U.P. n. B94E Spett.le COMUNE DI LUBRIANO Viale 1^ Maggi, LUBRIANO (VT) OGGETTO: Gara per l appalt dei lavri di Realizzazine di segnaletica turistica nel Centr Stric del girn - Dmanda di partecipazine I sttscritti nat a, il residente a Via cn cdice fiscale n. e nat a, il residente a Via cn cdice fiscale n. in qualità di legali rappresentanti delle imprese raggruppate/cnsrziate di tip verticale/rizzntale nn ancra cstituite (indicare denminazine, sede e PI) 1) Impresa 2) Impresa 3) Impresa C H I E D O N O che il suddett Raggruppament/Cnsrzi sia ammess a partecipare alla gara per l affidament dei lavri di Ripristin della strada di S.Caterina indetta dal Cmune di Lubrian. A tal fine, cnsapevle delle sanzini penali nel cas di dichiarazini nn veritieri e falsità negli atti, richiamate dall art.76 del D.P.R. 445/2000 D I C H I A R A in nme prpri e e di tutte le imprese raggruppate/cnsrziate spra menzinate di partecipare: 1) Che in cas di aggiudicazine le suddette imprese cnferirann mandat cllettiv speciale all Impresa che sarà qualificata quale mandataria, la quale stipulerà il cntratt in nme e per cnt prpri e delle mandanti; 2) Che il raggruppament/cnsrzi pssiede i requisiti di ammissine alla gara indicati all articl 10 del Band.

2 3) Che si tratta di un raggruppament/cnsrzi di tip (barrare la casella che interessa) verticale rizzntale 4) che le qute di partecipazine delle imprese raggruppate/cnsrziate sn le seguenti: Impresa nella misura del % Impresa nella misura del % Impresa nella misura del % Impresa nella misura del % 5) Che le parti di lavri che sarann eseguite dalle single imprese riunite/cnsrziate nella percentuale crrispndente alle qute di partecipazine sn le seguenti: Impresa lavri Impresa lavri Impresa lavri Impresa lavri 6) Di nn partecipare alla presente gara in più di un raggruppament temprane cnsrzi rdinari né cntempraneamente in frma individuale e in raggruppament cnsrzi rdinari. D I C H I A R A e A T T E S T A a) Di nn trvarsi nelle cndizini previste dall'art.38 del D.Lgs. 163/06 e di seguit specificat: a) la scietà nn è in stat di falliment, di liquidazine catta, di cncrdat preventiv, e che nei sui riguardi nn è in crs un prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini; b) i legali rappresentanti/sci direttri tecnici sggetti muniti di pteri di rappresentanza della scietà nn hann prcedimenti pendenti per l applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956 n di una delle cause stative previste dall art. 10 della legge 31 maggi 1965, n. 575; c) nei cnfrnti dei legali rappresentanti/sci direttri tecnici sggetti muniti di pteri di rappresentanza della scietà nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell'articl 444 del cdice di prcedura penale, per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale; per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale; che nei sui cnfrnti nn è stata prnunciata cndanna, cn sentenza passata in giudicat, per un più reati di partecipazine a un rganizzazine criminale, crruzine, frde, riciclaggi, quali definiti dagli atti cmunitari citati all articl 45, paragraf 1, direttiva Ce 2004/18; d) la scietà ed legali rappresentanti/sci direttri tecnici sggetti muniti di pteri di rappresentanza della scietà nn hann vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst dall art. 17 della legge 19 marz 1990 n. 55; e) nell esercizi della prpria attività nn sn state cmmesse vilazini gravi definitivamente accertate, delle nrme in materia di sicurezza e a gni altr bblig derivante dai rapprti di lavr, risultanti dai dati in pssess dell'osservatri; f) che la scietà ed i sui legali rappresentanti/sci direttri tecnici sggetti muniti di pteri di rappresentanza nn hann, nell esercizi della nrmale attività, cmmess gravi negligenze agit in malafede nell esecuzine delle prestazini affidate dalla stazine appaltante che bandisce la gara di nn aver cmmess un errre grave nell esercizi della lr attività prfessinale, accertat cn qualsiasi mezz di prva da parte della stazine appaltante;

3 g) che la scietà ed i sui legali rappresentanti/sci direttri tecnici sggetti muniti di pteri di rappresentanza nn hann cmmess gravi vilazini, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament delle impste e tasse, secnd la legislazine italiana quella dell Stat in cui sn stabiliti; h) che nei cnfrnti della scietà e dei sui legali rappresentanti/sci direttri tecnici sggetti muniti di pteri di rappresentanza nn risulta l'iscrizine nel casellari infrmatic di cui all'art.7 cmma 10 del D.Lgs. 163/06 per aver res false dichiarazini falsa dcumentazine in merit a requisiti e cndizini rilevanti per la partecipazine alle prcedure di gara e per l'affidament di subappalti. i) che nn sn state cmmesse vilazini gravi, definitivamente accertate, delle nrme in materia di cntributi previdenziali e assistenziali, secnd la legislazine italiana dell Stat in cui sn stabiliti; l) di applicare in favre dei lavratri dipendenti cndizini nrmative e retributive nn inferiri a quelle risultanti dai cntratti di lavr e di essere in regla cn le nrme e le prcedure previste dalla Legge n. 68/99, che disciplinan il diritt al lavr dei disabili. m) nei cnfrnti della scietà e dei sui legali rappresentanti/sci direttri tecnici sggetti muniti di pteri di rappresentanza nn è stata applicata la sanzine interdittiva di cui all art. 9, cmma 2 lettera c), del decret legislativ dell 8 giugn 2001 n. 231 altra sanzine che cmprta il diviet di cntrarre cn la pubblica amministrazine cmpresi i prvvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, cmma 1, del D.L. 4 lugli 2006, n.223, cnvertit, cn mdificazini, dalla Legge 4 agst 2006, n.248;. m-bis) nei cnfrnti della scietà e dei sui legali rappresentanti/sci direttri tecnici sggetti muniti di pteri di rappresentanza, ai sensi dell'art.40 cmma 9-quater del D.Lgs. 163/06, nn risulta l'iscrizine nel casellari infrmatic di cui all'art.7 cmma 10 D.Lgs. 163/06 per aver presentat falsa dichiarazine falsa dcumentazine ai fini del rilasci dell'attestazine SOA; m-ter) di cui alla precedente lettera b) che, anche in assenza nei lr cnfrnti di un prcediment per l applicazine di una misura di prevenzine di una causa stativa ivi previste, pur essend stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articli 317 e 629 del cdice penale aggravati ai sensi dell articl 7 del decret-legge 13 maggi 1991, n. 152, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 12 lugli 1991, n. 203, nn risultin aver denunciat i fatti all autrità giudiziaria, salv che ricrran i casi previsti dall articl 4, prim cmma, della legge 24 nvembre 1981, n m-quater) di nn trvarsi, rispett ad un altr partecipante alla medesima prcedura di affidament, in una situazine di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile in una qualsiasi relazine, anche di fatt, se la situazine di cntrll la relazine cmprti che le fferte sn imputabili ad un unic centr decisinale. A tal prpsit dichiara (barrare la casella che interessa) di nn essere in una situazine di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile cn nessun partecipante alla medesima prcedura e di aver frmulat la prpria fferta autnmamente; di nn essere a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura di gara di sggetti che si trvan rispett a questa scietà in una delle situazini di cntrll di cui all'art.2359 del cdice civile e di aver frmulat l'fferta autnmamente; di essere a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura di gara di sggetti che si trvan, rispett a questa scietà, in una situazine di cntrll di cui all'art.2359 del cdice civile, e di aver frmulat l'fferta autnmamente. i sggetti cn cui esiste tale situazine di cntrll sn i seguenti:

4 1-Denminazine, ragine sciale, sede legale Impresa P. IVA Impresa 2-Denminazine, ragine sciale, sede legale Impresa P. IVA Impresa B. (barrare la casella che interessa) di aver riprtat, ai sensi dell art. 38 cmma 2 del D.lgs. 163/06, le seguenti cndanne penali cmprese quelle per le quali abbia beneficiat della nn menzine: di nn aver riprtat cndanne penali cmprese quelle per le quali abbia beneficiat della nn menzine; C. che nei prpri cnfrnti, negli ultimi cinque anni, nn sn stati estesi gli effetti delle misure di prevenzine della srveglianza di cui all'art.3 della L n.1423 irrgate nei cnfrnti di un prpri cnvivente; D. che nei prpri cnfrnti nn sn state emesse sentenze ancrché nn definitive relative a reati che precludn la partecipazine alle gare di appalt di lavri pubblici; E. Che l impresa è iscritta nel registr delle imprese della Camera di Cmmerci di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati i) numer di iscrizine: ii) data di iscrizine: iii) durata della ditta/data termine iv) frma giuridica: v) ggett dell'attività: vi) i nminativi, le date di nascita e di residenza degli eventuali titlari, sci, direttri tecnici, amministratri muniti di pteri di rappresentanza e sci accmandatari NOME e COGNOME LUOGO e DATA di NASCITA RESIDENZA Via/CAP/Città CODICE FISCALE CARICA RICOPERTA F. di aver effettuat il sprallug sul pst dve debbn eseguirsi i lavri e di aver pres visine degli elabrati grafici; G. di aver pres esatta cgnizine della natura dell appalt e di tutte le circstanze generali e particlari che pssn influire sulla sua esecuzine;

5 H. di accettare, senza cndizine riserva alcuna, tutte le nrme e dispsizini cntenute nel band di gara, nel disciplinare di gara, nell schema di cntratt, nel capitlat speciale d appalt, nei piani di sicurezza, nei grafici di prgett; I. di aver pres cnscenza e di aver tenut cnt nella frmulazine dell fferta delle cndizini cntrattuali e degli neri cmpresi quelli eventuali relativi alla racclta, trasprt e smaltiment dei rifiuti e/ residui di lavrazine nnché degli bblighi e degli neri relativi alle dispsizini in materia di sicurezza, di assicurazine, di cndizini di lavr e di previdenza e assistenza in vigre nel lug dve devn essere eseguiti i lavri; J. di avere nel cmpless pres cnscenza di tutte le circstanze generali, particlari e lcali, nessuna esclusa ed eccettuata, che pssn avere influit influire sia sulla esecuzine dei lavri, sia sulla determinazine della prpria fferta e di giudicare, pertant, remunerativa l fferta ecnmica presentata; K. di avere effettuat un studi apprfndit del prgett, di ritenerl adeguat e realizzabile per il prezz crrispndente all fferta presentata; L. di avere tenut cnt, nel frmulare la prpria fferta, di eventuali maggirazini per lievitazine dei prezzi che dvesser intervenire durante l esecuzine dei lavri, rinunciand fin d ra a qualsiasi azine eccezine in merit; M. di avere accertat l esistenza e la reperibilità sul mercat dei materiali e della man d pera da impiegare nei lavri, in relazine ai tempi previsti per l esecuzine degli stessi; N. di (indicare, barrand cn una x, una sltant delle alternative di seguit elencate) nn essersi avvalsa di piani individuali di emersine di cui alla legge /10/2001, cme mdificata dal D.L. n.210 del 25/09/2002 cnvertit cn legge n.266 del 22/11/2002; di essersi avvalsa di piani individuali di emersine di cui alla citata legge, ma che il perid di emersine si è cnclus (indicare la data); O. di mantenere le psizini assistenziali e previdenziali (INPS, INAIL e Cassa Edile), indicand: cntratt cllettiv nazinale di lavr (CCNL) applicat numer di dipendenti e categria (perai/amministrativi/altr) Psizine l INAIL: cdice ditta sede territriale dell uffici di cmpetenza numer di psizine assicurativa Psizine INPS: matricla azienda sede territriale dell uffici di cmpetenza Iscrizine Cassa Edile/EdilCassa (specificare l'ente di iscrizine): cdice ditta sede territriale dell uffici di cmpetenza e di essere in regla cn i relativi versamenti. P. ai fini dell'avvaliment dichiara: a) di avvalersi dei seguenti requisiti necessari per la partecipazine della gara: b) che l impresa ausiliaria è la seguente: denminazine impresa iscritta nel registr delle imprese della Camera di C.I.A.A. di Partita IVA numer di iscrizine

6 data di iscrizine frma giuridica durata dell impresa (data termine) attività che i nminativi, le date di nascita e la residenza dei titlari, sci, direttri tecnici, amministratri muniti di pteri di rappresentanza e sci accmandatari sn (specificare anche le cariche): Sede legale: via/piazza n civic CAP città n telefn n fax PEC Dmicili elett per le cmunicazini (se divers dalla sede legale): via/piazza n civic CAP città n telefn n fax PEC c) che i dati utili, ai fini della richiesta del D.U.R.C. della Ditta ausiliaria sn: - cntratt cllettiv nazinale di lavr (CCNL) applicat - numer di dipendenti e categria (perai/amministrativi/altr): - Psizine l INAIL: cdice ditta sede territriale dell uffici di cmpetenza numer di psizine assicurativa - Psizine INPS: PAT: matricla azienda sede territriale dell uffici di cmpetenza - Iscrizine Cassa Edile/EdilCassa (specificare l'ente di iscrizine): Ente: cdice ditta sede territriale dell uffici di cmpetenza Q. Di vler subappaltare cncedere a cttim deve subappaltare cncedere in cttim per mancanza delle specifiche qualificazini ai sensi dell articl 118 del D.Lgs. 163/06 e successive mdificazini le seguenti lavrazini appartenenti alla categria prevalente nnché quelle appartenenti alle categrie diverse dalla prevalente ancrché subappaltabili per legge: LAVORAZIONE CATEGORIA R. (barrare la casella che interessa)

7 di nn essere in una situazine di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile cn nessun partecipante alla medesima prcedura e di aver frmulat la prpria fferta autnmamente; di nn essere a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura di gara di sggetti che si trvan rispett a questa scietà in una delle situazini di cntrll di cui all'art.2359 del cdice civile e di aver frmulat l'fferta autnmamente; di essere a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura di gara di sggetti che si trvan, rispett a questa scietà, in una situazine di cntrll di cui all'art.2359 del cdice civile, e di aver frmulat l'fferta autnmamente. S. Che in merit agli bblighi di assunzine bbligatrie di cui alla Legge n.68 la ditta si trva nella seguente situazine: (barrare la casella che interessa) Di nn essere tenuta all'sservanza della L.68/99 in quant il numer dei prpri dipendenti è pari a Di essere in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili e di aver ttemperat alle nrme della citata L. 68/99.. T. Le cmunicazini inerenti la presente gara, cmprese quelle relative all'art.79 del D.Lgs.173/06 e all'art.71 del D.P.R. 445/2000 dvrann essere inviate nella frma di: FAX Psta elettrnica Psta elettrnica certificata (PEC) ai recapiti di seguit indicati: Denminazine: Indirizz (barrare la casella che interessa) SEDE LEGALE Via/numer civic CAP CITTA' PROV. Tel. Fax Psta elettrnica PEC DOMICILIO Via/numer civic CAP CITTA' PROV. Tel. Fax Psta elettrnica PEC Si autrizza la Stazine appaltante a trattare i dati cntenuti nella presente dichiarazine ai sensi del D.Lgs. 196/03 per la gestine del prcediment di gara e per la pubblicazine, in applicazine della vigente nrmativa in materia di appalti, esclusivamente per l'espletament della presente gara. Lug e data

8 Timbr e firma AVVERTENZE: Il presente mdell è redatt a titl esemplificativ. Prima della cmpilazine si invita l'impresa cncrrente a verificare quant riprtat nel mdell cn le nrme del band e del disciplinare. Ogni pagina del presente mdul dvrà essere siglata da chi sttscrive la dichiarazine. La dichiarazine va sttscritta allegand, a pena di esclusine, ftcpia nn autenticata di un dcument di identità persnale, ai sensi degli artt.38, 46 e 47 del D. P. R. 28 Dicembre 2000 n. 445 e per gli effetti di cui all art. 76 del D. P. R. medesim. Per l'avvaliment va allegata tutta la dcumentazine prevista dall'art.49 D.Lgs. 163/06 Si rammenta che in cas di partecipazine in Assciazine Tempranea di Imprese, debbn essere presentate tante dichiarazini quante sn le Imprese partecipanti alla Riunine Tempranea di Imprese al fine della dimstrazine del pssess dei requisiti richiesti.