Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO

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Casimiro Coco
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DOMANDA DI INDENNIZZO DI DANNO IRREVERSIBILE CONSEGUENTE A VACCINAZIONI, TRASFUSIONI E SOMMINISTRAZIONI DI EMODERIVATI LEGGE 25 febbraio 1992 n. 210 Prot. n. del Ai sensi e per effetto della legge n.

1 DOMANDA DI INDENNIZZO DI DANNO IRREVERSIBILE CONSEGUENTE A VACCINAZIONI, TRASFUSIONI E SOMMINISTRAZIONI DI EMODERIVATI LEGGE 25 febbraio 1992 n. 210 Prot. n. del Ai sensi e per effetto della legge n. 210 del 25 febbraio 1992 e successive modifiche e/o integrazioni Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) C H I E D E, in qualità avente diritto esercente la patria potestà-tutela-la curatela ovvero in qualità di amministratore di sostegno di (cognome) (nome) Che vengano riconosciuti all avente diritto i benefici dall art.1 comma 1 della legge 210/92 ( e successive modifiche o integrazioni), ritenendo che si sia configurato un danno permanente in quanto: Soggetto sottoposto a vaccinazioni obbligatorie per legge o per ordinanza di autorità giudiziaria Soggetto sottoposto a vaccinazioni, anche se non obbligatorie, ma necessarie per motivi di lavoro o di incarico del loro ufficio o per poter accedere ad uno Stato estero Soggetto sottoposto a vaccinazioni, anche non obbligatorie, in quanto a rischio e operante in strutture sanitarie ospedaliere Soggetto non vaccinato che a seguito di contatto con persona vaccinata abbia riportato lesioni o infermità dalle quali sia derivata una malformazione permanente dell integrità psico-fisica Ufficio Invalidi Civili - Via Dante Alighieri Montebelluna (TV) - telefono 0423/ fax 0423/ e-

2 Soggetto sottoposto a vaccinazione antipoliomielitica non obbligatoria nel periodo di vigenza della legge n. 695 del Soggetto contagiato dal virus HIV a causa di trasfusioni di sangue o somministrazione di emoderivati Soggetto con danni irreversibili da epatiti post-trasfusionali Personale sanitario che abbia contratto l infezione da HIV o un epatite virale in occasione e durante il servizio a seguito di contatto con sangue o suoi derivati provenienti da soggetti infetti Soggetto contagiato da HIV o virus epatitico contratti dal proprio coniuge avente diritto all indennizzo Soggetto contagiato da HIV o virus epatitico contratti durante la gestazione da soggetto avente diritto ad indennizzo Si allega la seguente documentazione: 1. fotocopia documento di riconoscimento 2. fotocopia documento di riconoscimento del tutore/genitore (nei casi previsti) 3. fotocopia codice fiscale 4. dichiarazione sostitutiva di certificazione (allegato 1) 5. autodichiarazione (allegato 2) 6. documentazione sanitaria data (firma) Ufficio Invalidi Civili - Via Dante Alighieri Montebelluna (TV) - telefono 0423/ fax 0423/ e-

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 15 Legge 183 del ) Allegato 1 Il/la sottoscritto/a, ai sensi degli art.. 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle conseguenze penali previste dall art. 76 del citato DPR in caso di dichiarazioni false e mendaci D I C H I A R A di essere nato/a a Prov. il residente a Prov. CAP indirizzo n. recapito telefonico Fax Doc. di ric. n. rilasciato il da Codice Fiscale (in caso di minore, interdetto, inabilitato ovvero sotto istituto giuridico della amministrazione di sostegno) Che l avente diritto Cognome e nome nato/a a Prov. il residente a Prov. CAP indirizzo n. recapito telefonico Fax Doc. di ric. n. rilasciato il da Codice fiscale Ufficio Invalidi Civili - Via Dante Alighieri Montebelluna (TV) - telefono 0423/ fax 0423/ e-

4 DICHIARA INOLTRE di avere il seguente stato famiglia Data IL DICHIARANTE Ufficio Invalidi Civili - Via Dante Alighieri Montebelluna (TV) - telefono 0423/ fax 0423/ e-

5 A U T O D I C H I A R A Z I O N E Allegato 2 Il/la sottoscritto/a, ai sensi degli art.. 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle conseguenze penali previste dall art. 76 del citato DPR in caso di dichiarazioni false e mendaci D I C H I A R A che l avente diritto a) è portatore della seguente patologia: b) ha avuto in data conoscenza piena e qualificata che suddetta patologia fosse correlabile a: 1. eventi trasfusionali avvenuti il 2. aventi vaccinali (tipologia: ) eseguiti il 3. altro NOTE: In fede firma Ufficio Invalidi Civili - Via Dante Alighieri Montebelluna (TV) - telefono 0423/ fax 0423/ e-

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