Linea guida clinico-tecnica per la realizzazione di restauri in ceramica integrale IPS Empress /Eris

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1 Linea guida clinico-tecnica per la realizzazione di restauri in ceramica integrale IPS Empress /Eris Dall anamnesi, le fasi in laboratorio, al ricontrollo in studio

2 Indice Fasi cliniche Premesse generali 4 Indicazione per faccette 4 Indicazione per Inlay/Onlay/Overlay 5 Indicazione per corona 5 Scelta del colore 5 Preparazione 6 Presa dell impronta 6 Provvisorio 7 Fissaggio/cementazione adesiva 12 Cementazione convenzionale per corone 14 Rifinitura e lucidatura 14 Mantenimento 15 Fasi tecniche Preparazione dei modelli 7 Modellazione 7 Tecnica di stratificazione 8 - Pressatura e smuffolatura 8 - Rifinitura della sottostruttura 9 - Stratificazione con IPS Eris 9 Tecnica di pittura IPS Empress 11 - Controllo e consegna 11 Foto di copertina Odt. S. Kataoka 2

3 LINEA GUIDA CLINICO-TECNICA Introduzione Le linee guida rappresentano un modello di corretto utilizzo della tecnologia IPS Empress. Sono state realizzate in collaborazione con liberi professionisti, sia clinici che tecnici, esperti in materia. E implicito che non possano rivendicare alcun diritto alla completezza, ma indicano una tecnica d uso di base, comprensibile ed accessibile a tutti. Le sequenze delle varie fasi operative, combinate tra loro e suddivise per gruppi, rispecchiano la tecnica d applicazione più corretta e più opportuna dall indicazione al mantenimento del restauro. Osservando ed attuando i principi delle linee guida è Odt. O. Brix garantita la possibilità massima di un efficace raggiungimento del risultato ideale. Tecniche divergenti, di esecuzione ed applicazione, possono influenzare sensibilmente il risultato finale, portando nei casi estremi ad un risultato negativo. Nelle differenti fasi operative si fa riferimento ad eventuali rischi o addirittura a tecniche controproducenti. Il grado di valutazione varia da A+ (ottimo) a C (inadatto). Nella scala dei valori A+ significa ottimo, la somma di tutti i percorsi delle varie fasi operative definisce la qualità del risultato finale. Si ringrazia: Dr. Livio Benelli Dr. Mario Besek Prof. Antonio Cerutti Dr. Peter Köllensperger Dr. Paolo Monestiroli Dr. Alessandro Nezzo Dr. Mirko Paoli Dr. Sandro Pradella Prof. Angelo Putignano Dr. Francesco Ventimiglia Odt. Luca Castellini Odt. Roberto Chinellato Odt. Claudio Groppi Odt. Gennaro Narducci Odt. Oscar Raffeiner Odt. Michele Temperani 3

4 Premesse generali Collaborazione del paziente Igiene orale adeguata Assenza di parafunzioni Denti non discromici Margini di chiusura controllabili Possibilità di comunicazione con l odontotecnico Scarsa collaborazione del paziente Igiene orale inadeguata Vecchi restauri non giudicabili Disponibilità economiche Indicazione per faccette Impossibilità di realizzare restauri diretti in composito Discromie sbiancabili Da evitare Igiene orale scadente Perni ed otturazioni metalliche Discromie leggere Preparazione < 50% in dentina Discromie non trattabili Nessuna possibilità di poter comunicare con l odontotecnico Correzioni della forma del dente Margini in smalto Possibilità di cementazione sotto diga Veneer su denti non preparati Margini sotto giunzione amelo-cementizia 4

5 FASI CLINICHE Discromie non sbiancabili Indicazione per corona Dente già preparato per corona Spessori adeguati Scelta del colore Veneer senza bleaching Malposizionamento eccessivo In presenza di denti puliti e non disidratati Rilevazione del colore del moncone Coinvolgimento dell odontotecnico Presenza di luce ideale Indicazione per Inlay/Onlay/Overlay Assenza di indicazioni per un restauro diretto Restauri multipli Possibilità di cementazione sotto diga Occlusione inadeguata Denti disidratati Considerare lo spessore per le faccette Influenza di fattori circostanti (p.e. otturazioni in amalgama ecc.) Denti fortemente discromici Scelta del colore in presenza di diga 5

6 Preparazione Possibilità di protezione del dente contiguo Preparazione conservativa Margini ben definiti e rifiniti Possibilità di riduzione adeguata Forme di preparazione ad angoli acuti, vivi Insufficiente disponibilità di spazio in zone critiche Presa dell impronta Tutti i limiti della preparazione sono visibili Materiali elastici con stabilità dimensionale Idonea registrazione occlusale Preparazioni a chamfer o spalla con angolo interno arrotondato Portaimpronte individuale o cucchiaio rigido Angoli arrotondati Margini della preparazione difficilmente leggibili Solo impronta parziale 6

7 FASI CLINICHE/TECNICHE Provvisorio Realizzazione di una mascherina termoplastica (costi) Modellazione diretta con composito per faccette Preparazione dei modelli In assenza di ritenzione mordenzatura puntiforme In caso di dentina esposta usare un desensibilizzante (tipo Gluma; Systemp. Desensitizer) Protezione dentinale con sistemi adesivi Non usare cementi contenenti eugenolo Evitare irritazioni parodontali Provvisori facilmente rimovibili Corretto sviluppo delle impronte con gesso extraduro di 4 a classe: modello maestro, modello di controllo, antagonista e modello papilla Realizzazione del modello di lavoro maestro, sezionabile con monconi sfilabili Perfetta riproduzione dei margini di preparazione Interferenze occlusali Possibilità di una seconda presa del colore Applicazione della lacca spaziatrice come da manuale d uso Modellazione Fasi tecniche Rapporto con l odontoiatra Stretta collaborazione Modelli studio Impronte leggibili Uso di cere non inquinanti Modellazione full wax-up Mascherina in silicone Rispetto degli spessori minimi indicati nelle istruzioni In prossimità dei perni di alimentazione, cioè lungo il bordo incisale dei pilastri, tenere uno spessore superiore a 1 mm, onde evitare strozzature per il flusso di pressatura. 7

8 Tecnica di stratificazione Pressatura e smuffolatura Rispettare le istruzioni d uso per le fasi di preriscaldo e pressatura, a forni tarati regolarmente Empress (E1) tec.strat e/o pittura: smuffolatura dal cilindro con perle di vetro 1,5 bar di pressione (100 micron) Tecnica di stratificazione: ridurre la modellazione in cera e/o per aggiunta portare la sottostruttura ad un rapporto ottimale verso la situazione finale tramite mascherina in silicone, tenendo conto della connessione di dimensione 4x4 mm minimi e 0,8 mm minimi di spessore, anche per corone singole. Empress 2/Eris smuffolatura con perle di vetro a 3 bar di pressione (100 micron) Trattamento in acido Invex solo per Empress 2, min in ultrasuoni con successiva decontaminazione delle superfici con sabbiatura al biossido d alluminio (100 micron) a 1,5 bar ca. di pressione Per IPS Empress (E1), tecnica di pittura non usare pressione superiore a 0,5-1 atm. con biossido di allumina, passaggio necessario prima della coloritura. Impernatura secondo i principi della termopressatura: non superare la posizione del modellato oltre i 16 mm di altezza sulla base per cilindro. Rispettare i tempi di miscelazione e di presa, come i rapporti d impasto dei rivestimenti. Se incominciano a presentarsi d improvviso puntini neri sulla superficie (microbollicine), vicino al canale di alimentazione, controllare la resistenza, in particolare la velocità di salita di 60 x min. Fare cambiare eventualmente la resistenza 8

9 FASI TECNICHE Rifinitura della sottostruttura (core e framework) Stratificazione con IPS Eris (Build up) Perfetta decontaminazione del manufatto ceramico prima di ogni applicazione di massa ceramica, Shades o Stains, in particolare prima dello strato Wash Rifinire e separare l oggetto ceramico con frese diamantate sinterizzate a raffreddamento con acqua (spugnetta) Rifinitura dei margini solo con gomme abrasive al diamante di media granulometria (rosa, inserito nel Diakit Ceramica Integrale EVE per Ivoclar Vivadent) per ceramica, sotto controllo al microscopio Eliminazione delle zone di frizione con l ausilio di paste control evidenziatrici (pasta blu Ivoclar Vivadent) Tecnica di stratificazione IPS Eris for E2: Eliminazione di ev. bollicine da rivestimento o microdifetti sotto ingrandimento (stereomicroscopio da 6 a 10 ingrandimenti), vale per tutte le ceramiche a termo-pressione (E1 leucite + E2 disilicato di litio) Tecnica di stratificazione IPS Empress 2/Eris: Esecuzione corretta del Wash (dentine e/o Impulse) e applicazione Shades/ Stains universali in una seconda cottura Per i cicli di cottura attenersi scrupolosamente al manuale d uso Adattare le temperature con l uso di forni di altra marca o tipo Trattamento iniziale prima del Wash e finale delle superfici interne, con sabbiatura con ossido d allumina da ca.100 micron a 1,5 bar di pressione Adatto per corone e ponti antero-posteriori di massima estetica, a consigliata cem. adesiva e convenzionale in alternativa. 9

10 si tratta di forni di altra marca. Usare piastre d impasto pulite, prive di impurità. Spessore della sottostruttura (core) prevalentemente non sotto 0,8 mm (naturalmente verso le chiusure a diminuire). Su strutture di ponte a connettori non inferiori di 4x4 mm per lateroposteriori (2. premolare, come ultimo pilastro). Per eventuali caratterizzazioni sopra lo stesso Wash, mescolare la massa Stain o Shade Universale oppure masse Impulse mescolate con ca. 10% di polvere dentina. (O. Brix) Evitare essicazioni durante la stratificazione; calcolare la contrazione di cottura. Isolare il modello con lacche sigillanti per gesso. Osservare attentamente il grado di sinterizzazione ottimale (lucido satinato tipo zucchero bagnato). Vaporizzazione Impasto di tutte le masse necessarie per lo strato di Wash con liquido glasura universale in caso di più elementi, oppure con liquido di modellazione IPS Eris o con semplice acqua distillata. È possibile ottenere consistenze intermedie con 1/3 di liquido di glasura e 2/3 di liquido di modellazione Non superare il rapporto fra ceramica pressata e stratificata (ca. 50% - 50%) Non eccedere con le masse smalto. Combinare possibilmente con le masse Impulse e/o Trasparenti. Utilizzare solo masse originali IPS Eris. Non riutilizzare masse già essicate. Cottura secondo consigli del produttore, o adattamento di temperatura se Manipolare costantemente con impasti compatti e plastici, ne troppo densi o troppo liquidi. Condensare poco, asciugare e inumidire meno possibile. 10

11 FASI TECNICHE/CLINICHE Tecnica di pittura IPS Empress (Stain/Shade) di superficie mai fino al bordo! Ultimo tratto del manufatto deve rimanere trasparente. Utilzzare solo un micropenello con microporzioni di Stain-Shade per distribuire effetti di croma, massaggiandole in senso rotatorio per evitare accumuli. Applicazione degli Shades/Stains Universal in strati sottilissimi seguiti da singole cotture. Non stratificare con masse! (Minime correzioni possibili con massa di correzione ad etichetta azzurra!) Sottodimensionamento e valutazione in fase di modellazione per lo spessore della massa di glasura in zona occlusale (ca. 40 micron, tramite utilizzo di doppio foglio d articolazione) Adatto per: corone singole (premolari/intarsi/faccette) Scelta del grezzo corretto (da T1 a TC5) sia da parte del clinico che del tecnico Faccette: Valore alto = 02 Valore medio = 01 Valore basso = T2-TC1 > TC5 Intarsi: Corone: Valore alto e medio = T2 + T1 + (TC1-5) Valore alto e medio = 01 + T2 + (TC1-3) Onlay e Overlay: Preparazione necessaria a bisello ampio tipo angolo orizzontale a 30, per non avere zone di cornice fra manufatto e dente. Generalmente stendere colori Nella maggior parte dei casi per ottenere una cromaticità A2 - A3 sono necessarie almeno 3-4 mani con naturalmente 3-4 cotture separate. Per la glasura sono sempre necessarie almeno 2 cotture di glasura universale in spessore consistente. (2x15 micron ca.) B T S H V1 V2 L C60 0 C C C C - Controllo e consegna Controllo dei contatti, e generale sul modello non sezionato. Fasi cliniche Ulteriori correzioni di forma solo con ruote al silicone/diamante semiabrasive per ceramica e successiva lucidatura meccanica. In accordo con l odontoiatra decidere chi effettuerà il trattamento con acido fluoridrico (gel mordenz. ceramica) al 4,5% in considerazione delle diverse superfici trattabili (E1/E2) per ottenere la desiderata superficie selettiva. Differenziare la mordenzatura fra ceramica alla leucite (E1) con 60 secondi e Empress2/Eris al disilicato di litio per soli 20 secondi con acido HF al 4,5%. 11

12 Fissaggio/Cementazione Adesiva Isolamento del campo con diga di gomma Mordenzatura del dente con acido ortofosforico per 60 (prep. faccette) Mordenzatura con acido ortofosforico per 30 (prep. Inlay) Pulizia dei denti (rifinitura con diamante ad 8 µm o pasta per lucidatura) Prova con paste Try In, Faccette/Veneers (glicerina) Decontaminazione del manufatto (acido mordenzante orto-fosforico) La mordenzatura del manufatto con HF Silanizzazione per 60 del manufatto Umettare immediatamente con resina fluida il manufatto Risciacquare per 40 Asciugare Applicazione di un sistema adesivo seguendo le istruzioni d uso del produttore Applicazione del cemento composito foto e/o duale seguendo le istruzioni d uso del produttore Distribuzione del cemento composito sulla superficie della preparazione Posizionamento del manufatto Adattamento/inserimento del manufatto con pressione costante ed uniforme Con faccette esercitare una forza uniforme su tutta la superficie con il dito Eventuale uso degli ultrasuoni 12

13 FASI CLINICHE Rimozione delle eccedenze con una sonda umettata di resina fluida o altro strumento adatto Fotopolimerizzazione su ogni lato per 60 con un intensità di almeno 700 mw/cm 2 Applicazione adesiva con luce del riunito (problema di penetrazione) L uso di un gommino danneggia maggiormente la gengiva Rifrazione della luce senza pasta Acido fluoridrico HF al 5%, sciacquare accuratamente Preferibilmente da parte dell odontoiatra Il silano si disattiva attraverso l umidità dell aria Importante il risciacquo: presenza di precipitati sulla superficie, ph acido Formazione dell adesione alla dentina: non può essere fotopolimerizzato contemporaneamente al composito Con compositi troppo fluidi rimangono troppe eccedenze Controllo di inclusione di bolle d aria Non usare strumenti puntiformi Assenza di diga di gomma -> compromesso dell adesione Nessuna pulizia delle superfici dentarie Nessuna prova del manufatto Contaminazione, la saliva impedisce l adesione alla ceramica Ceramica non mordenzata -> nessuna adesione Ridotta adesione senza la silanizzazione Adesione insufficiente senza silano (la silanizzazione da parte dell odontotecnico è inutile) Una superficie mordenzata, ma contaminata -> nessuna adesione Precipitati: errori nell umettamento, ph acido -> rallenta la polimerizzazione Non asciugare eccessivamente, il reticolo collageno collassa Una fotopolimerizzazione in tempi inferiori genera una cementazione difettosa Pellets di cotone umettati di Bond sfilano materiale dal margine o lasciano filamenti in esso -> rischio di decolorazioni successive Non usare conduttori turbo nel caso di faccette, troppa energia luminosa genera -> stress di tensione, rischio di una frattura, rischio di bruciare le gengive L utilizzo del fit-cech in silicone durante le prove delle strutture invalida la tecnica di condizionamento delle cappette per la cementazione adesiva 13

14 Cementazione convenzionale per corone (IPS Empress 2, Eris ) Rifinitura e lucidatura Margini senza eccesso Solamente come soluzione di compromesso, quando non è possibile un isolamento del campo con diga di gomma Strip di plastica fini Uso di un cemento di elevate proprietà fisico-meccaniche (non cemento all ossifosfato) E raccomandato l utilizzo di cementi vetroionomerici modificati con resina, associati all uso di fili di retrazione intrasulculari Necessario un attento isolamento relativo del campo operativo In caso di cementazione non adesiva è necessario un maggiore spessore del manufatto Fluorurizzazione Se il margine deve essere rifinito, bond o composito residuo sulla superficie dentale o nel solco; strumenti non aggressivi (8 µm Intensiv ) Fluorificazione dopo la cementazione per evitare pigmentazioni, perchè le superfici trattate (mordenzate e preparate) sono molto sensibili al deposito di coloranti. 14

15 FASI CLINICHE L uso di Scaler o gommini per lucidatura possono influenzare negativamente la qualità dei margini Strumenti aggressivi distruggono le superfici dentarie e ceramiche Mantenimento Richiami da parte dell igienista (igiene orale) Annuale controllo clinico e Rx da parte dell odontoiatra Eventuale rifinitura Un mancato richiamo annuale può portare a decolorazioni persistenti ai margini I margini non devono essere trattati con Scaler metallici ed appuntiti 15

16 05/03 Per ulteriori informazioni su IPS Empress/Eris consultare il sito: > informazioni > istruzioni d uso oppure seguire Technical > sistemi > IPS Empress Ivoclar Vivadent s.r.l. Via dell Industria 16 I Naturno (BZ) Tel Fax info@ivoclarvivadent.it