ENDOSCOPIA VIRTUALE COLON RETTO

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1 ENDOSCOPIA VIRTUALE COLON RETTO Cagnoni Fabrizio, Lepri Graziano Prefazione Il rapido diffondersi delle apparecchiature di tomografia computerizzata (TC) a multidetettore e di sofisticati sistemi di ricostruzione tridimensionale, ha consentito l'applicazione su larga scala di nuove e affascinanti prospettive diagnostiche. Nel campo che ho preso in considerazione l'innovazione avvenuta consente di estrapolare da un classico esame tac l'intero volume del grosso intestino e esplorare il suo interno in ogni sua direzione spaziale Si ottiene una visione SIMIL ENDOSCOPICA eliminando i voxel al disotto dei-800/900 unità hounsfield e applicando complessi algoritmi matematici. L'impressionante visione del lume e della parete intestinale con differenti ombreggiature tali da fornire dettagli anatomici

2 riconducibili a una diagnostica classica,non devono assolutamente sostituire in alcun modo quelle che sono le classiche immagini ottenute assialmente e da ricostruzioni tradizionali. Il termine colongrafia virtuale è il risultato conseguito da una acquisizione TC di tutto il volume intestinale che comprende il grosso intestino disteso con aria e di ricostruzioni 2d mpr, 3d Volume Rendeling e Endo 3d in grado di fornire una visualizzazione endoscopica del colon. Tale indicazione che ancora oggi purtroppo conosce un lentissimo sviluppo è stato però concepita allo scopo di produrre un supporto tecnico ad endoscopisti e anatomo patologi. Risalgono a dieci anni fa i primi tentativi di navigazione endocolica, ma solo oggi grazie ai più sofisticati sistemi computerizzati e alla maggiore velocità di esecuzione si è arrivati ad affinare questa metodica fino ad accostarsi alle consolidate indagini di riferimento nella patologia neoplastica del colon retto. Possiamo affermare che in questo ultimo decennio la patologia 1

3 del colon retto ha beneficiato di un grande sviluppo dovuto sia ad una indagine clinica migliore, sia ad un approccio chirurgico non demolitivo o perlomeno atto alla conservazione. Concludendo possiamo affermare che la vera difficoltà della diagnosi della patologia del colon retto è la mancanza di mezzi diagnostici non invasivi e allo steso tempo attendibili, l'endoscopia virtuale si porrà in futuro come una svolta nella diagnostica delle patologie colon-rettali consentendo di osservare anche quelle lesioni che sono a monte della ostruzione per fornire la scelta del trattamento adeguato e specifico. 2

4 Prenderemo ora in considerazione aspetti anatomici dell'apparato digerente soffermandoci principalmente su quello che è il tratto di maggiore interesse sullo studio preso in considerazione CAPITOLO 1 APPARATO DIGERENTE CONSIDERAZIONI GENERALI L'apparato digerente si apre in alto con la bocca e, a partire dall'esofago, è modellato a forma di lungo tubo; nel tratto addominale presenta una particolare dilatazione: lo stomaco; poi si piega in varie volute nel tenue; quindi, aumentando di calibro compone il crasso, che incornicia il tenue mesenterite e si termina con il retto. La porzione orale e la porzione faringea aderiscono a segmenti scheletrici e a muscoli striati. A partire dall'esofago il tubo digerente si costituisce con pareti 3

5 proprie: sono queste la tunica mucosa, la tela sottomucosa e la tunica muscolare. Di poi, dal tratto sotto diaframmatico dell'esofago fino alla porzione intraperitonea del retto, il tubo digerente si circonda di una nuova tunica, la seriosa che rappresenta la lamina viscerale del peritoneo. Può questa avvolgere completamente i segmenti intestinali oppure lasciarne scoperta la faccia posteriore. Fa eccezione il duodeno che per gran parte è situato profondamente al peritoneo. Il canale alimentare può essere diviso nelle seguenti parti: CAVITA' ORALE O BOCCA ISTMO DELLE FAUCI FARINGE (in comune con l'apparato respiratorio) ESOFAGO STOMACO 4

6 INTESTINO TENUE DUODENO INTESTINO TENUE mesenterite DIGIUNO E ILEO INTESTINO CRASSO INTESTINO CIECO (con appendice vermiforme) COLON : SI DIVIDE IN ASCENDENTE,TRASVERSO DISCENDENTE, SIGMOIDEO INTESTINO RETTO Al canale alimentare sono annesse numerosissime ghiandole che secernono sostanze lubrificanti(muco) e sostanze necessarie per la digestione degli alimenti aggiunti. Tali ghiandole possono essere classificate in base alla posizione (all'interno o all'esterno) della parete degli organi e in base alla complessità strutturale. Schematicamente ne esistono di tre tipi: intraepiteliali: sono quelle situate nell'epitelio di rivestimento intramurali : sono situate nello spessore della parete 5

7 dell'organo in particolare nella mucosa e nella sottomucosa exstramurali : sono situate all'esterno dell'organo cavo da cui derivano embriologicamente con il quale mantengono il rapporto con il dotto escretore.sono molto sviluppate e complesse, veri e propri organi macroscopicamente individuabili. Sono rappresentate dalle ghiandole salivari maggiori, dal fegato, e dal pancreas. L'apparato digerente è atto a svolgere una serie di funzioni complesse che si possono cosi' sintetizzare: Assunzione di alimenti dall'esterno Digestione o scomposizione degli stessi in molecole assorbibili Assorbimento di queste ultime nella circolazione sanguigna linfatica Eliminazione dei residui all'esterno dell'organismo BOCCA E la prima parte del canale alimentare cui si accede attraverso la rima buccale ( fessura che separa le labbra e che si continua con 6

8 le commissure labiali) ed è caratterizzata da numerosi organi che hanno la funzione di assumere ed elaborare il cibo. Nella bocca si distinguono due parti in successione : il vestibolo della bocca e la cavità buccale propriamente detta. ESOFAGO L esofago è un tratto del canale alimentare che decorre rettilineo dall alto verso il basso, dalla 6 vertebra cervicale fino alla 10 toracica, per una lunghezza complessiva di circa 25 cm, facendo seguito alla faringe e andando a terminare nello stomaco. Esso presenta una curvatura a convessità posteriore a livello della quarta vertebra toracica, una curvatura a concavità destra e infine una a concavità verso sinistra al di sotto dell arco dell aorta; vi si considerano poi quattro restringimenti del diametro: uno a livello della cartilagine cricoide (all inizio dell esofago), uno a livello dell arco aortico, uno a livello del bronco sinistro e uno a livello dell orifizio esofageo del diaframma. La parte cervicale dell esofago è in rapporto: posteriormente con la colonna cervicale, anteriormente con la trachea, 7

9 lateralmente con i lobi tiroidei e le arterie carotidi comuni. La parte toracica dell esofago è in rapporto: posteriormente: fino alla 4 vertebra toracica con la colonna vertebrale, per poi distaccarsene e farsi più interno; nella parte laterale destra è in rapporto con la pleura mediastinica e con la vena azigos,mentre nella parte laterale sinistra oltre che con la pleura mediastinica, anche con l arco dell aorta e con il tratto iniziale dell aorta discendente. La parte diaframmatica, che corrisponde al breve tratto che si impegna nell orifizio esofageo del diaframma, è a contatto su tutti i lati con il muscolo stesso. La parte addominale si mette in rapporto anteriormente: con la parete posteriore del fegato, posteriormente: con l aorta addominale LAT/DX: con il lobo caudato del fegato LAT/SX: con il fondo dello stomaco. La struttura interna dell esofago presenta quella organizzazione in tonache sovrapposte che il canale alimentare mantiene fino alla sua terminazione. La tonaca mucosa, di epitelio pavimentoso 8

10 pluristratificato, presenta dei rilievi longitudinali, e alla sua superficie si aprono i condotti escretori di numerose ghiandole mucose. Le arterie provengono, dall alto in basso, dalla tiroidea inferiore, dalle bronchiali, dalle intercostali, dall aorta toracica, dalle freniche inferiori e dalla gastrica. STOMACO Lo stomaco è un tratto dilatato del canale alimentare, che fa seguito all esofago e precede l intestino; in esso gli alimenti sostano per un breve periodo in cui sono sottoposti all azione digestiva del succo gastrico. L organo, della capacità media di 1200 ml, presenta notevoli differenze a seconda dello stato dell individuo, delle abitudini alimentari, della costituzione, dell atteggiamento assunto dal corpo e infine del sesso e dell età. Lo stomaco ha la forma di una sacca allungata con una parte superiore espansa a cupola, il fondo, in corrispondenza del quale si trova di solito la bolla gastrica, un accumulo di gas che sia che 9

11 tiene sotto controllo i valori della pressione endogastrica, sia impedisce il reflusso del cibo nell esofago. Il suo asse è per gran parte verticale, ma nella porzione inferiore si fa dapprima orizzontale e poi obliquo in alto e indietro. Esso presenta una faccia anteriore, che volge in avanti in alto e a destra, e una posteriore, che volge in basso in dietro e a sinistra, entrambe leggermente convesse, e due pareti laterali, una destra o piccola curvatura, lunga circa 15 cm che presenta nella parte bassa la piega angolare, e una sinistra o grande curvatura, della lunghezza di circa 40 cm, che parte a livello dell esofago formando inizialmente una cupola che delimita il fondo dello stomaco; presenta inoltre due restringimenti, uno a livello dello sbocco dell esofago (con cui forma l incisura cardiale), il cardia, e uno a livello della parte inferiore, il piloro, segnato sulla superficie esterna dal solco pilorico. Nello stomaco si distinguono un fondo, foggiato a cupola che si adatta alla concavità diaframmatica, che si delimita dal corpo con un piano orizzontale che passa per il cardia, un corpo, che scende 10

12 verso il basso e si restringe e una parte pilorica, la quale si presenta nella prima parte rigonfia e in una seconda parte si mostra come un canale cilindrico che termina nello sfintere pilorico che lo divide dal duodeno; il corpo e la parte pilorica sono separate da una linea obliqua che dalla piega angolare raggiunge la grande curvatura. Lo stomaco occupa una regione compresa, in alto dalla cupola diaframmatica, in basso dal colon trasverso, lateralmente dal diaframma e dalla parete toracica, anteriormente dalla parete addominale. All apertura della cavità addominale, si vedono solo la parte pilorica e quella inferiore del corpo, in quanto il resto è coperto dalla cupola diaframmatica e dal fegato. Il fondo dello stomaco tocca la cupola diaframmatica, e tramite questa è in rapporto con il pericardio, il cuore e la pleura e il polmone sinistro e durante l espirazione si porta fino a livello della 5 costa sull emiclaveare; in avanti è coperto dal lobo sinistro del fegato. 11

13 Il cardia si trova all altezza della decima vertebra toracica ed è in rapporto, in avanti, col lobo sinistro del fegato. Il piloro si trova all altezza della prima vertebra lombare ed è in rapporto con la testa del pancreas posteriormente e con il lobo quadrato del fegato anteriormente. Lungo le due curvature decorrono i principali vasi dell organo. La superficie interna dello stomaco, nel soggetto sano, vivente e allo stato di riposo funzionale, colorito grigio roseo, che diventa rosso e tumido con l attività digestiva per il maggiore afflusso di sangue. Sulla superficie interna si evidenziano delle creste ad asse prevalentemente longitudinale, le pieghe gastriche, che si anastomizzano fra loro formando un reticolo a maglie allungate; queste pieghe possono essere considerate come una continuazione di quelle presenti nell esofago; solo a livello della piccola curvatura esse non sono anastomizzate, e formano la cosiddetta via gastrica breve.quando lo stomaco è disteso, le pieghe gastriche scompaiono, e risultano invece evidenti dei 12

14 solchi fra loro anastomizzati, i solchi permanenti, che delimitano una serie di piccoli rilievi, le areole gastriche: la superficie delle areole presenta minuti infossamenti, le fossette gastriche, che contengono le ghiandole gastriche. A livello del cardia si osserva una anello di forma dentellata, che separa la mucosa esofagea da quella gastrica. A livello del piloro, poi, si trova una piega circolare che restringe il lume dello stomaco, la valvola pilorica, che circoscrive l orifizio pilorico; a questo livello assume estrema importanza la tonaca muscolare, che forma il muscolo sfintere pilorico. La parete dello stomaco è formato da una tonaca mucosa, una sottomucosa, una muscolare e una sierosa (peritoneo). La TONACA MUCOSA è costituita da cellule cilindriche disposte su più strati, provviste scarsamente microvilli; esse secernono il muco gastrico, il quale ricopre tutta la superficie interna dello stomaco, proteggendo l epitelio dall azione degli enzimi proteolitici presenti nel lume, e di eliminare l acidità del contenuto gastrico nelle vicinanze della mucosa. 13

15 La TONACA SOTTOMUCOSA, di connettivo lasso con fibre elastiche e tessuto adiposo, aderisce intimamente alla mucosa, e meno alla muscolare.la TONACA MUSCOLARE è particolarmente spessa in tutto lo stomaco. La TONACA SIEROSA è data dal peritoneo, il quale avvolge con le sue due lamine, una posteriore e una anteriore, quasi tutto lo stomaco; rimangono sprovvisti di rivestimento peritoneale il cardia, la faccia posteriore dell esofago e la parte destra del fondo; la parte sinistra del fondo, invece, vede l avvicinarsi fra loro delle due lamine peritoneali che formano il legamento gastrolienale, che parte dalla faccia posteriore dello stomaco e si inserisce presso l ilo della milza, e che vede il passaggio dei vasi gastrici brevi. Nella parte inferiore della grande curvatura, le due lamine peritoneali, sempre accollate fra loro, formano il legamento gastrocolico, che fissa lo stomaco alla flessura sinistra del colon, al colon trasverso, alla flessura colica destra e al duodeno, costituendo la radice anteriore del grande omento. Lungo la piccola curvatura, le due lamine peritoneali formano il 14

16 legamento epatogastrico il quale, continuando a destra con il legamento epatoduodenale, costituisce il PICCOLO OMENTO, che fissa lo stomaco al fegato in corrispondenza del solco trasverso e del solco del condotto venoso. Le arterie sono l arteria gastrica destra, le arterie gastroepiploica destra e sinistra, le arterie gastriche brevi. IL DUODENO rappresenta la prima parte dell intestino tenue; ha una lunghezza di circa 30 cm un calibro di circa 5 cm; esso è applicato alla parete posteriore dell addome dal peritoneo, e riceve lo sbocco dei dotti escretori del fegato e del pancreas. Ha forma ad uncino-anello, e vi si individuano quattro parti: la parte superiore, che nel suo tratto iniziale presenta una dilatazione detta bulbo duodenale, segue alla porzione pilorica dello stomaco, all altezza della 1L - 2L, e si porta in dietro, in alto e lateralmente, continuando nella porzione discendente, lunga quasi il doppio della prima, che scende verso il basso, lateralmente alla colonna, fino all altezza della 3L - 4L, dove, giunto all altezza del polo inferiore del rene destro, volge verso 15

17 sinistra continuando nella porzione orizzontale, la quale, insieme alla porzione discendente, accoglie la testa del pancreas; leggermente a sinistra della linea spondiloidea, la porzione orizzontale volge in alto nella porzione ascendente, che sale obliquamente in fuori fino all altezza della 2L, in corrispondenza della quale compie un brusco ripiegamento su se stessa, la flessura duodenodigiunale, 3-4 cm a sinistra della colonna, fissata al diaframma dal muscolo sospensore del duodeno, che continua con il digiuno. La forma e il decorso del duodeno possono andare incontro a molte variazioni, dovute alla costituzione dell individuo e all età, assumendo forme a U o a V.La superficie interna del duodeno non si presenta liscia, ma caratterizzata, a partire dalla porzione discendente, dalla presenza di numerose pieghe circolari, presenti anche nell intestino tenue mesenteriale, che distano fra loro circa 6-8 mm e non compiono quasi mai tutta la circonferenza del lume; proprie del duodeno, e più precisamente della parte discendente, sono la piega longitudinale, un rilievo di circa 2 cm nel tratto medio, dovuto al 16

18 condotto coledoco, la papilla duodenale maggiore, un rilievo della mucosa in cui sboccano il dotto coledoco e il condotto pancreatico principale dopo essersi riuniti,e la papilla duodenale minore, in cui sbocca il condotto pancreatico accessorio. Il PERITONEO riveste in maniera incompleta il duodeno, il quale è per la maggior parte ricoperto sulla faccia anteriore, da peritoneo parietale della parete addominale posteriore; solo la porzione superiore è ricoperta dalle lamine del peritoneo che scendono dallo stomaco. La parte superiore del duodeno è piuttosto mobile, quella discendente e quella ascendente sono discretamente mobili; quella orizzontale e la flessura sono pressoché immobili. Intestino Tenue Mesenteriale L intestino tenue mesenteriale è la parte più lunga dell intestino tenue, circa 7 metri, e fa seguito al duodeno, in corrispondenza della flessura duodenodigiunale, e termina nella fossa iliaca destra, in corrispondenza dell articolazione sacroiliaca, con la valvola ileocecale, attraverso la quale continua nell intestino 17

19 crasso. Esso viene solitamente distinto in digiuno (così chiamato perché nel cadavere è solitamente vuoto) che occupa i 2/5 prossimali, e in ileo, che occupa i 3/5 distali; non esiste un confine netto fra le due zone, anche se esse differiscono per caratteristiche, in quanto nel digiuno il lume è più ampio, le ghiandole sono più frequenti e la parete è più spessa e maggiormente ricca di villi. Nel tenue mesenteriale, come nel duodeno, si attuano le funzioni di digestione e assorbimento. Il nome di mesenteriale è dato dal fatto che questa parte del tenue è compresa nello spessore del margine libero di un ampia plica del peritoneo, il mesentere; questo fa sì che le anse dell intestino, che avvolte fra di loro a formare la matassa intestinale, siano molto mobili. Le anse del tenue, benché fra loro ammassate, si dispongono regolarmente in gruppi, di cui un primo gruppo si trova nell ipocondrio sinistro, e si spinge fino a raggiungere la flessura colica di sinistra, un secondo gruppo si trova nella regione 18

20 mesogastrica, un terzo gruppo nella fossa iliaca di sinistra e un quarto gruppo nella posizione mediana, dal basso addome, al limite con la pelvi. La configurazione interna dell intestino tenue mesenteriale presenta le stesse pieghe circolari che sono presenti nel duodeno; la superficie si presenta di aspetto vellutato per la presenza di una quantità notevole dio rilievi della mucosa, i microvilli intestinali, disposti sia sulle pareti che sulla superficie libera delle pieghe circolari, che assumono conformazione di versa a seconda della zona dell intestino, sono alti in media 0.5 mm ed hanno una densità di circa 100 per cm quadrato; essi sono addetti all assorbimento delle sostanze nutritizie che arrivano all intestino con la digestione. La presenza delle pieghe circolari e dei microvilli, la superficie assorbente dell intestino mesenteriale aumenta notevolmente in rapporto al suo contenuto. Sulla superficie della mucosa intestinale si possono poi individuare delle sporgenze di colore biancastro delle dimensioni di una punta di spillo, su cui non si individuano microvilli, che 19

21 sono identificati come noduli linfatici solitari, disseminati per tutto l intestino tenue, seppur in maniera più consistente nel digiuno. Nel tratto più distale del digiuno, ma in particolar modo nell ileo, si notano poi delle aggregazioni di noduli linfatici, chiamate placche di Peyer, in genere in numero di 30-50, che appaiono come formazioni circolari o ellittiche, disposte con l asse maggiore parallelo all asse maggiore dell intestino, pianeggianti o leggermente infossate. Il PERITONEO della parte posteriore dell addome si duplica formando il mesentere, che avvolge completamente l intestino tenue mesenteriale, la cui radice corrisponde alla linea, di circa 15 cm, lungo la quale l ampia plica peritoneale si distacca dalla parete posteriore dell addome; nello spessore del mesentere si trovano i vasi, i nervi e i linfatici che irrorano e innervano l intestino mesenteriale. INTESTINO CRASSO L intestino crasso segue al tenue e si porta fino al termine del 20

22 canale alimentare, sboccando all esterno del corpo con l orifizio anale; ha una lunghezza di circa 1,8 metri ed divido in tre porzioni, che sono l intestino cieco, il colon e l intestino retto. Il crasso differisce dal tenue per lunghezza, per calibro, per struttura e per funzioni; il crasso ha una circonferenza di circa 28 cm all inizio, che poi si riduce a circa 15 cm a livello del colon discendente per poi riaumentare a 18 cm a livello dell ampolla rettale. Alla superficie esterna del crasso si notano molte gibbosità, che all interno corrispondono a depressioni denominate tasche; le gibbosità sono separate da solchi, che internamente corrispondono a rilievi, le pieghe semilunari. Sulla superficie esterna inoltre, si notano tre lamine nastriformi costituite da tessuto muscolare liscio, dette tenie, presenti in numero di tre che si riducono a due a livello delle parti terminali del crasso. 21

23 Fig 1 1FLESSURA DESTRA 2 COLON TRASVERSO 3 TENIE 4 FLESSURA SINISTRA 5 COLON DISCENDENTE 6 SIGMA 22

24 7CANALE ANALE 8 SFINTERE ANALE 9 RETTO 10 MUCOSA INTESTINALE 11 COLON DESTRO 12 TENUE 13 APPENDICE VERMIFORME 14 CIECO 15 VALVOLA ILEOCIECALE INTESTINO CIECO Proiezione sulla superficie: si trova nella fossa iliaca, cioè all altezza della L5 meno di 1cm a destra della emiclaveare. Presenta un altezza di circa 6 cm e un diametro di 5 cm; ha forma emisferica a leggera concavità superomediale, e si trova nella fossa iliaca di destra (anche se la sua posizione può variare a causa di difetti di migrazione del cieco, normali nello sviluppo, che si trova inizialmente nella fossa iliaca di sinistra, poi sale nell ipocondrio sinistro, poi si sposta in quella destro e infine scende nella fossa iliaca destra). Si presenta con la superficie ricoperta di gibbosità, tranne nella parte inferiore, che è liscia. Si distingue dal colon ascendente tramite una linea che internamente passa per la valvola ileocecale. Le tenie si distinguono in anteriore, mediale e posteriore. 23

25 La valvola ileocecale è formata da due labbri, un labbro superiore e un labbro inferiore, che si uniscono ai lati formando le commessure della valvola, che proseguono nei frenuli; le labbra delimitano una fessura orizzontale, l orifizio ileocecale; la valvola permette il libero afflusso del contenuto dell ileo nel cieco e impedisce il reflusso, anche se la tenuta non è perfetta, soprattutto nel bambino. APPENDICE VERMIFORME È un condotto cilindrico allungato, molto sottile, che si immette nel cieco a livello dell orifizio dell appendice vermiforme. Ha una lunghezza di circa 8 cm e un calibro di circa 5 mm, anche se le dimensioni e la disposizione offrono grande variabilità. Nonostante questa variabilità, il punto in cui l appendice si inserisce nel cieco è la stessa, e viene chiamato punto di McBurney (metà della linea che unisce al spina iliaca anteriore con l ombelico) o punto di Lanz (un terzo della linea bisiliaca). La parete dell appendice ha la stessa organizzazione delle altre parti del crasso, ma differisce per la abbondante presenta di 24

26 tessuto linfoide che occupa tutta la tonaca propria e si organizza in linfonodi; altre differenze sono la mancanza di tessuto muscolare organizzato, come nelle tenie. Cieco e appendice sono completamente rivestiti da peritoneo, che può formare, per difetti di ripiegatura, delle fossette al di dietro del cieco, le fosse retrocecali (raramente causa di ernie retrocecali), quando la sierosa abbandona il cieco per continuare nel peritoneo parietale che tappezza la fossa iliaca, oppure delle fossette ileocecali (causa di ernie, in quanto le anse del tenue tendono a infilarsi nei recessi offertigli), che si formano nella zona di passaggio del peritoneo da ileo a cieco e colon ascendente. L appendice vermiforme è completamente avvolta da peritoneo che l abbandona lungo il margine superomediale con una lamina a due foglietti, il mesenteriolo o mesoappendice, che si impianta sulla faccia mediale del cieco, e che contiene l arteria appendicolare. COLON ASCENDENTE 25

27 Vediamo i rapporti topografici con le varie strutture anatomiche ANTERIORMENTE: con la parete addominale e con anse del tenue mesenteriale; POSTERIORMENTE: muscoli quadrato dei lombi, trasverso dell addome, iliaco e con la faccia anteriore del rene di destra; MEDIALMENTE: muscolo psoas, l uretere di destra e con le anse del tenue; SUPUPERIORMENTE: fegato. Proiezione sulla superficie: sale verticalmente dall altezza dell ombelico 1 cm a destra della emiclaveare fino alla 10 costa. Il colon ascendente decorre quasi verticalmente, dal basso verso l alto e dall avanti all indietro, dal cieco alla flessure destra del colon. Ha una lunghezza di circa 15 cm ed è coperto da peritoneo nella parte anteriore, mediale e laterale; le tenie sono anteriore, postero-laterale e postero-mediale.esso parte in basso nella fossa iliaca, sale a contatto lateralmente con la parete addominale laterale, delimitando uno spazio parietocolico destro. 26

28 FLESSURA DESTRA DEL COLON Proiezione sulla superficie: dalla 10 alla 9 costa, 1 cm a destra della emiclaveare. Si trova nell ipocondrio destro e fa seguito al colon ascendente e termina nel colon trasverso, volgendo in avanti, in basso e medialmente. Piuttosto fissa nella sua posizione grazie al peritoneo che la avvolge completamente e a numerosi legamenti, fra cui il legamento epatocolico, il legamento colecistocolico e il legamento frenocolico di destra COLON TRASVERSO ANT: grande omento (che prende origine sulla linea media della faccia anteriore) e con la parete addominale anteriore, POST: faccia anteriore del rene destro, con la parte discendente del duodeno, con la testa del pancreas e con la faccia anteriore del rene sinistro; SUP: faccia inferiore del lobo destro del fegato, con la cistifellea e con la grande curvatura dello stomaco, al quale è connesso attraverso il legamento gastrocolico.proiezione sulla superficie: 27

29 dalla flessura destra forma una concavità superiore che raggiunge il limite fra 3L e 4L per poi risalire fino alla 8 costa sinistra leggermente a sinistra della emiclaveare. È compreso tra le due flessure, ha una lunghezza di circa cm e ha concavità superiore; ha inizio nell ipocondrio di destra, scende nella regione mesogastrica per poi risalire nell ipocondrio sinistro. È completamente avvolto dal peritoneo e fissato alla porzione posteriore del diaframma da una ripiegatura della sierosa, il mesocolon trasverso, che divide la cavità peritoneale in un piano sovramesocolico e uno sottomesocolico. Le tenie si distinguono inferiore, posterosuperiore e posteroinferiore. FLESSURA SINISTRA DEL COLON ANT: corpo dello stomaco POST: rene LAT/SUP: milza Proiezione sulla superficie: dalla 8 alla 7 costa a sinistra della 28

30 emiclaveare, poi ripiega e ridiscende alla 8 costa dove si continua nel colon discendente. La flessura di sinistra che generalmente si trova più in alto della destra) è mantenuta nella sua posizione del legamento frenocolico di sinistra, il quale forma anche un sostegno per la milza. COLON DISCENDENTE ANT: anse intestinali POST: diaframma e con i muscoli quadrato dei lombi e trasverso dell addome LAT: parete addominale laterale, con cui forma lo spazio parietocolico di sinistra MED: rene sinistro e le anse del tenue. Proiezione sulla superficie: è simmetrico al colon ascendente, cioè dalla 8 costa scende verticalmente fino alla fossa iliaca sinistra, 1 cm a sinistra della emiclaveare. Fa seguito alla flessura sinistra e si porta fino alla fossa iliaca di sinistra, dove continua nel colon ileopelvico; scende verso il 29

31 basso con una leggera concavità mediale ed il peritoneo lo avvolge in maniera simile alla porzione ascendente, cioè manca nella parte posteriore. ANT: anse intestinali, POST: diaframma e con i muscoli quadrato dei lombi e trasverso dell addome, LAT: parete addominale laterale, con cui forma lo spazio parietocolico di sinistra, MED: rene sinistro e le anse del tenue. Le arterie per il cieco e l appendice sono l arteria ileocolica e l arteria appendicolare; per il colon provengono dalla mesenterica superiore e dalla mesenterica inferiore. Le vene fanno capo alle mesenteriche superiori e inferiori. I linfatici vanno ai linfonodi mesocolici. I nervi derivano dai plessi mesenterici superiore e inferiore. COLON ILEOPELVICO Il colon ileopelvico consta di due parti: una parte iliaca, a concavità superomediale, situata nella fossa iliaca di sinistra, a contatto ANT/MED/LAT: anse del tenue, POST: muscoli psoas e iliaco ed è rivestito nella sua parte inferiore dal peritoneo della 30

32 fossa iliaca; una parte pelvica, la quale si porta medialmente e indietro, fino ad aderire alla 3 vertebra sacrale, punto in cui forma una curva che si dirige verso il basso, e prosegue nel retto Proiezione sulla superficie: si porta dalla fossa iliaca sinistra all altezza della spina iliaca anterosuperiore fino all eminenza ileo-pubica, dove diventa colon retto. Le tenie si riducono a due, anteriore e posteriore, per poi scomparire a livello del retto in cui si perdono nella muscolatura longitudinale del retto stesso. Il colon pelvico entra in contatto SUP: anse del tenue, ANT: vescica nel maschio e l utero e i legamenti larghi nella femmina, POST: col sacro e LAT/SX: con l uretere e i vasi genitali. INTESTINO RETTO Posteriormente: spazio retrorettale (connettivo che contiene la sacrale mediana e lo separa da ultime tre vertebre sacrali e coccige) Anteriormente: prostata e vescichette seminali nel maschio e utero nella donna 31

33 Lateralmente: fosse latero rettali Proiezione sulla superficie: dalla fine del colon pelvico si porta in alto e verso destra fino ad arrivare all altezza della linea bisiliaca in corrispondenza della linea spondiloidea (perfettamente in linea con la colonna) per poi scendere verticalmente nella pelvi fino allo sbocco nell ano. Ha un decorso di circa 15 cm, che parte dal colon pelvico e termina con l orifizio anale; la prima parte, che si trova nella pelvi, è larga, e prende anche il nome di ampolla rettale; la seconda parte, che si trova nel perineo, è più ristretta, ed è detta canale anale; il limite fra le due parti è dato dal muscolo elevatore dell ano. Il retto presenta una prima curvatura a convessità posteriore, detta curva sacrale, a livello dell osso sacro, e una seconda curva, a convessità anteriore, detta curva perineale, a livello del coccige; presenta inoltre due curvature laterali, che scompaiono con l organo disteso. Il peritoneo avvolge solo la parte superiore della faccia anteriore 32

34 (cavo retto-uterino o retto-vescicale) e parte delle facce laterali, mentre sono prive di rivestimento la faccia posteriore e parte delle laterali. La superficie del retto presenta dei solchi trasversali, due a sinistra e uno a destra, che corrispondono internamente a ripiegature simili alle pieghe semilunari del colon. Tra intestino retto e la parete anteriore della porzione sacrococcigea della colonna si trova del tessuto adiposo, nel cui contesto si rileva l arteria sacrale media. I mezzi di fissità del retto sono dati dal peritoneo, dalla fascia pelvica dal muscolo elevatore dell ano. La superficie interna del retto presenta delle pieghe longitudinali, che scompaiono con la distensione dell organo, e delle pieghe trasversali, corrispondenti ai solchi esterni, che si trovano a distanza di circa 6 cm dall orifizio anale. Circa 2 cm al di sopra dell orifizio anale si trovano le colonne rettali, dei sollevamenti della mucosa, che hanno lunghezza di circa 1 cm verso l alto; tra le basi delle colonne rettali si trovano 33

35 delle pieghe trasversali denominate valvole semilunari; ciascuna valvola descrive una tasca che prende il nome di seno rettale. Al di sotto delle colonne e delle valvole si trova una zona increspata da pieghe radiali che prende il nome di anello emorroidale. L orifizio anale presenta due labbri, uno destro e uno sinistro, che si uniscono nelle commessure e che delimitano un foro assai ristretto, che, dilatato, assume contorno circolare; vi si trovano peli nel maschio, e presenta un ricco corredo di ghiandole sudoripare, dette ghiandole circumanali. Le arterie sono la rettale superiore, media e inferiore e rami minori della sacrale media. Le vene sono le rettali superiore, media e inferiore che drenano il plesso emorroidale. I linfatici vanno ai linfonodi anorettali e ipogastrici. I nervi provengono dai plessi mesenterico superiore, pelvico e pudendo. 34

36 CAPITOLO2 CENNI DI ANATOMIA PATOLOGICA LA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON La malattia diverticolare comprende la diverticolosi e le sue complicanze. Si intende per diverticolosi del colon la presenza di estroflessioni sacciformi della mucosa e della sottomucosa che protrudono attraverso brecce della tunica muscolare tale patologia è di natura acquisita. Il probabile punto di passaggio di queste estroflessioni sono le lacune muscolari, attraverso le quali passano normalmente i vasi della parete del colon. Si tratta in pratica di una "ernia" della mucosa attraverso uno sfiancamento della tunica muscolare, in modo che la mucosa giunge a contatto con la sierosa colica; la "spinta" alla formazione del diverticolo è data dalla pressione interna del grosso intestino (meccanismo di 35

37 pulsione). I diverticoli sono comuni a livello delle appendici epiploiche (che contengono i rami arteriosi terminali). La malattia è frequente soprattutto nelle persone anziane (tre quarti dei casi si osservano in pazienti > 50 anni), ed è favorita dalla carenza di fibre alimentari nella dieta. Molto spesso è interessato il sigma, più raramente il colon trasverso, l'ascendente o tutto il colon. Il diverticolo generalmente presenta un restringimento a livello della lacuna muscolare (colletto); la comunicazione con l'intestino può essere ben visibile oppure inesistente. I diverticoli contengono spesso materiale fecale. Sintomi: i diverticoli possono essere asintomatici, oppure causa di dolori addominali continui o intermittenti (al quadrante inferiore sinistro dell'addome, prevalentemente), oppure di stipsi e irregolarità dell'alvo, o di meteorismo.la complicanza principale della diverticolosi è la diverticolite: il processo infettivo varia dalla forma catarrale a quella flemmonosa. L'evoluzione può essere la perforazione, con conseguente peritonite diffusa, o la formazione di un ascesso peridiverticolare (le cui pareti sono 36

38 costituite da anse intestinali e omento). L'esito dell'ascesso non drenato può essere la formazione di una fistola tra colon e visceri vicini (es.: vescica, vagina; oppure la cute). Una complicanza rara ma temibile è la tromboflebite settica, con ascessualizzazione secondaria nel fegato. Sintomi e segni della diverticolite acuta : dolore ai quadranti inferiori dell'addome, specie a sinistra; febbre; leucocitosi. Alla palpazione l'addome inferiore si presenta dolente, e può esservi positività del segno di Blumberg. Se avviene la perforazione (aria libera, in forma di falci aeree, alla radiografia diretta dell'addome), il quadro complessivo è quello dell'addome acuto peritonitico. Può comparire anche una sindrome subocclusiva. MANIFESTAZIONI della diverticolite cronica (esito di episodi acuti; presenza di una massa palpabile infiammatoria): 37

39 occlusione intestinale (stenosi cicatriziale); fistola stercoracea (come nella diverticolite acuta); enterorragia: solitamente cronica, ma in qualche caso massiva (scarica di sangue rosso vivo). Malattie infiammatorie intestinali Definizione Per malattie infiammatorie intestinali si intendono la Rettocolite Ulcerosa ed il Morbo di Crohn, che rappresentano un gruppo di patologie caratterizzato da infiammazione cronica del tratto gastrointestinale, ad eziologia sconosciuta, ben definite dal punto di vista clinico, endoscopico,radiografico ed istologico. Il Morbo di Crohn si localizza prevalentemente nell'intestino tenue (ileo), ed in tal caso si parla di ileite,o nel grosso intestino (colon),ed in tal caso viene denominata colite (se interessa entrambi i segmenti prende il nome di ileo-colite), pur potendosi manifestare in qualunque tratto dell'apparato digerente, dalla bocca all ano. La Colite Ulcerosa invece colpisce solo il colon; in 38

40 particolare può interessare solo la parte inferiore del colon, il retto, prendendo in tal caso il nome di proctite. Se la malattia interessa solo la parte sinistra del colon prende il nome di colite distale. Se interessa l'intero colon prende il nome di pancolite. Nel Morbo di Crohn tutta la parete dell'intestino è coinvolta e possono esserci dei tratti di intestino sano in mezzo a tratti di intestino malato, mentre la Colite Ulcerosa colpisce solo il rivestimento interno (mucosa) del colon in modo continuo, senza "saltare" tratti di intestino, e l'infiammazione è massima nel retto. Le terapie mediche attualmente disponibili servono a contenere l'infiammazione e a controllare i sintomi, ma non sono in grado di portare alla guarigione definitiva. Per quanto riguarda più strettamente la Malattia di Crohn, essa si presenta prevalentemente in età giovanile (20-25 anni) ed in terza età (65 anni), ma non sono rari casi anche nei bambini e negli adolescenti. Inoltre tale malattia è presente prevalentemente nei Paesi ad alto sviluppo industriale ed è rara, se non assente, nei Paesi del Terzo Mondo. Il Morbo di Crohn tende a manifestarsi 39

41 in più membri di una stessa famiglia, in particolare alcuni studi hanno mostrato che circa il per cento dei pazienti ha un parente stretto con Morbo di Crohn o Colite Ulcerosa.Non sembra che ci sia un meccanismo preciso a guidare questa predisposizione familiare. SINTOMATOLOGIA Clinicamente il Morbo di Crohn causa generalmente diarrea, dolore addominale crampiforme e a volte sanguinamento rettale. Il dolore è localizzato principalmente nei pressi dell'ombelico o sotto di esso. Questi sintomi appaiono dopo i pasti. Altri sintomi iniziali del Morbo di Crohn possono essere perdita di appetito e calo di peso, dolori alle articolazioni e febbre, oltre a ferite nella regione anale, confondibili con i sintomi delle emorroidi o delle ragadi. I sintomi possono essere di grado lieve, moderato o severo, ma in linea di massima le persone con questa malattia possono condurre una vita attiva e produttiva. Per quanto riguarda la Rettocolite Ulcerosa, spesso uno dei primi sintomi 40

42 può essere rappresentato da un progressivo allentamento delle feci, che possono essere miste a sangue o muco. La diarrea (con o senza sanguinamento rettale) può cominciare progressivamente o improvvisamente ed è spesso associata a dolore addominale crampiforme. Il sanguinamento ed il riversamento di muco nel lume dell intestino sono la conseguenza delle ulcerazioni prodotte in certi casi dai processi infiammatori che attaccano la mucosa intestinale. In alcuni casi possono inoltre presentarsi lesioni cutanee, dolori articolari e, nei bambini, problemi di sviluppo corporeo. Nei casi di localizzazione rettale(proctite), può comparire anche un quadro di stipsi. Eziologia A tutt oggi le cause delle malattie infiammatore non sono ancora note con certezza, anche se sono state fatte molte ipotesi e molto probabilmente ci troviamo di fronte ad una malattia che riconosce più di una causa;tra queste ormai è noto che c è una componente genetica:sono state individuate almeno quattro 41

43 mutazioni che accompagnano queste malattie, precisamente sui cromosomi 16, 3, 7 e 12; tra queste la mutazione del cromosoma 16 è specifica del Morbo di Crohn, mentre le altre tre sono comuni anche alla Colite Ulcerosa.La seconda teoria riguarda una possibile alterazione del sistema immunitario presente in questi pazienti. Sembra infatti che nelle malattie infiammatorie le difese dell'organismo si scatenino contro alcune sostanze, forse presenti proprio nell'intestino, che vengono individuate come estranee. Queste sostanze (antigeni) possono esse stesse causare l'infiammazione o stimolare le difese a produrre un infiammazione, che, una volta innescata, continua senza controllo.molti scienziati inoltre credono che l'interazione di un agente esterno (come un virus o un batterio) con il sistema immunitario possa scatenare la malattia o che un agente possa danneggiare la parete intestinale, iniziando o accelerando il processo. Tra le infezioni virali e batteriche, in particolare gli scienziati hanno rivolto l attenzione sul Mycobacterium paratuberculosis e sul virus del morbillo.tra le altre cause, o 42

44 meglio concause, ricordiamo alcuni fattori ambientali come la dieta e il fumo; in particolare è noto come quest ultimo peggiori l andamento del Crohn, e che i pazienti che smettono di fumare ottengono benefici; è esattamente il contrario invece per i pazienti con Colite Ulcerosa, nei quali smettere di fumare peggiora l andamento della malattia. Un altro importante fattore ambientale, venuto alla luce solo recentemente, sembra essere l eccessiva igiene che, riducendo il contatto con gli agenti infettivi, impedisce la corretta maturazione del sistema immunitario.questo spiegherebbe il perchè queste malattie riguardino soprattutto paesi con alto tenore di vita.complicanze Nella Malattia di Crohn possiamo avere sia complicanze intestinali che extraintestinali, le quali riguardano circa il 10-20% dei pazienti. Tra le complicanze intestinali abbiamo le stenosi, le fistole, gli ascessi e le perforazioni. Le stenosi sono dei restringimenti di alcuni tratti di intestino, che possono causare crampi, meteorismo, distensione addominale, nausea e vomito, sino ad arrivare, a volte, ad una ostruzione parziale (sub- 43

45 occlusione) o anche ad un'ostruzione completa (occlusione) del flusso intestinale. Il cibo non digerito, come nocciole, semi, o ammassi di fibre che impediscono il passaggio di altro materiale, favorisce l insorgenza di ostruzione intestinale. Questa è una delle ragioni per cui i pazienti con Morbo di Crohn associato a stenosi, dovrebbero evitare cibi con fibre grossolane, difficili da digerire. Gli episodi ricorrenti di tipo occlusivo o sub-occlusivo possono costituire indicazione all'intervento chirurgico. Anche gli ascessi addominali e le fistole sono caratteristici del Morbo di Crohn (circa nel 25% dei malati). Per ascesso si intende una cavità formata dalla distruzione dei tessuti, che, nella fase iniziale, è costituito da materiale flogistico e necrotico, mentre successivamente il tessuto colliqua, con formazione di pus misto a detriti cellulari.la fistola è una comunicazione anomala che può svilupparsi tra due anse intestinali (fistole entero-enteriche), tra un ansa intestinale e la cute (fistole enterocutanee) o tra un ansa intestinale e la vescica (fistole enterovescicali). Clinicamente un ascesso di solito produce febbre, 44

46 dolore addominale e distensione localizzata e può risolversi spontaneamente o può essere necessario un intervento chirurgico d'incisione; nel caso di una complicanza ascessuale l ecografia può essere utilizzata sia per una diagnosi precoce che a scopo terapeutico, essendo possibile il drenaggio percutaneo e l eventuale introduzione di farmaci. La cura di una fistola richiede la vera e propria rimozione della parte d'intestino, gravemente infiammata, dalla quale trae origine. In alcuni casi però, le fistole possono guarire combinando insieme la terapia medica ed il riposo dell'intestino, mediante sospensione dell'alimentazione orale.le perforazioni sono un'altra complicanza non infrequente nei casi di malattia molto attiva. Occasionalmente possono dar luogo a sanguinamento rettale imponente, anche se di solito l'emorragia ha in genere carattere più graduale.le complicanze extraintestinali del Morbo di Crohn sono simili a quelle della Colite Ulcerosa. Alcune sono correlate all'attività della malattia e possono interessare la cute, la bocca e gli occhi, così come le grosse articolazioni, altre sembrano 45

47 seguire un decorso relativamente indipendente. IL CARCINOMA COLO- RETTALE Il carcinoma colo-rettale rappresenta la seconda causa di morte per cancro sia negli stati uniti sia in Italia, ove sono attesi ogni anno circa decessi. La maggior parte dei CCR prende origine da polipi adenomatosi che hanno una prevalenza variabile dal 24 al 47% negli individui asintomatici di più di 50 anni sottoposti a colonscopia e tende ad aumentare con l'età. L'incidenza globale di cancerizzazione degli adenomi è comunque bassa tra lo 0,2 e lo0,3% annuo. L'evoluzione da polipo a cancro invasivo avviene in un periodo variabile da quattro a 11 anni e varia dal grado di displasia. I polipi a maggi or rischio sono quello adenomatosi, villosi, sessili.i tassi di mortalità hanno subito una modesta flessione negli ultimi 15 anni, principalmente nel sesso femminile. Questa peraltro inspiegabile riduzione potrebbe essere il risultato 46

48 dell'ampio utilizzo di terapia ormonale sostitutiva post menopausa. La prevenzione del CCR può attuarsi solo tramite una prevenzione di tipo precoce. Fattori di riscio per lo sviluppo del cancro colon rettale Tab. I ETA' FATTORI CONDIZIONI EREDITARIE FUMO DI TABACCO >50 ANNI ELEVATO CONSUMO GRASSI ANIMALI POLIPOSI FAMILIARE ADENOMATOSI MULTIPLA COLO-RETTALE I metodi di screening attualmente disponibili potrebbero evitare l'accrescimento della malattia dal momento che quasi tutti i CCR derivano dalla degenerazione di polipi adenomatosi in un periodo di vari anni. In questo lasso di tempo i polipi possono essere rimossi tramite le 47

49 tecniche già note.lo scarso uso dello screening preventivo non consente una diagnosi precoce e preventiva. Tab II RICERCA SANGUE OCCULTO PANCOLOSCOPIA CLISMA OPACO COLONSCOPIA VIRTUALE? POLIPI EPITELIALI Rappresentano la maggioranza tra i polipi del colon retto e sono lesioni che insorgono dalla mucosa e si gettano in quello che è il lume dell'organo.sono generalmente divisi in due distinte categorie che però si rifanno a due gruppi principali: i polipi non neoplastici (polipo iperplastico,polipo giovanile,polipo infiammatorio)e polipi neoplastici(polipi adenomatosi o adenomi tubularie villosi). POLIPO IPERPLASTICO 48

50 Sono il 30/50% dei polipi rimossi nell'adulto. Sono localizzati fino all'ottanta percento dei casi nel sigma e nel retto e nei restanti casi nel colon ascendente. Sono costituiti da cellule epiteliali non neoplastiche che mostrano una differenziazione verso cellule mucosecernenti, o verso cellule di tipo assorbente.i polipi di dimensioni maggiori possono dimostrare modificazioni della struttura fino alla comparsa di focolai adenomatosi (ademomi serrati).i polipi iperplastici sono sempre stati considerati lesioni non neoplastiche, ma recentemente vari studi stanno smentendo questa teoria.nella poliposi iperplastica i polipi sono più voluminosi, localizzati prossimalmente al colon sigmoideo. POLIPI GIOVANILI Sono una malformazione di sviluppo delle ghiandole e della lamina propria e consistono praticamente di componenti normali della mucosa disposta in maniera abnorme. Macroscopicamente sono lesioni di una certa dimensione, tondeggianti, spesso ulcerate. 49

51 Al di sotto si osservano tubuli dilatati, di aspetto cistico ripieni di muco e di elementi infiammatori. Il polipo giovanile può essere sporadico, singolo o raramente associato alla poliposi giovanile multipla. POLIPO INFIAMMATORIO E' molto simile al polipo giovanile. Non è neoplastico,può essere presente in diverse malattie infiammatorie croniche e nella malattia diverticolare. ADENOMI TUBULARI ( POLIPI ADENOMATOSI) Sono in assoluto i precursori dell'adenocarcinoma.si distribuiscono nell'intestino crasso con una maggiore frequenza, nel colon destro e sinistro e nel retto(20%).si presentano come lesioni completamente asintomatiche, a volte però possono causare sanguinamento dovuto alla torsione del peduncolo con conseguente ostruzione vascolare. Sono generalmente lesioni più piccole di un centimetro e si riconoscono diverse tipologie: PROVVISTI DI UN LUNGO PEDUNCOLO O SESSILI PIATTI 50

52 NON PROTUNDENTI ADENOMI DEPRESSI Alcuni adenomi presentano aree di aspetto villoso e vengono chiamati adenomi tubulo villosi POLIPOSI FAMILIARE L'aspetto microscopico è indistinguibile da quello del polipo adenomatoso sporadico. Questa patologia è però caratterizzata da un difetto ereditario trasmesso come carattere autosomico dominante. La presenza di almeno 100 polipi adenomatosi rappresenta classicamente la malattia che insorge in maniera più veloce dell'adenoma sporadico. Anche lo stomaco e il tenue possono essere investiti da questa patologia. Il rischio dei pazienti di sviluppare il carcinoma entro i 50 anni è del 100% che si presenta in anticipo di circa 20 anni del carcinoma colon rettale classico. ADENOMI VILLOSI Sono tipicamente della caratteristica sessile, si presentano nel 51

53 70% dei casi in anziani e in forma singola a carico del retto o della giunzione sigmoideo rettale fino a volte a circondare l'intera circonferenza dell'organo stesso. Il 30/70% delle lesioni va incontro a trasformazioni maligne. TUMORI ENDOCRINI Includono i tumori endocrini ben differenziati, cosiddetti carcinomi tipici, e i tumori endocrini scarsamente differenziato carcinomi a piccole cellule. Sono localizzati ovunque nell'intestino crasso, ma con maggiore frequenza nel retto(54%dei casi)con lesioni di meni di un cm. LINFOMI Sono molto meno frequenti di quello dello stomaco e del tenue, ma possono sorgere in qualsiasi tratto del crasso dove possono manifestarsi macroscopicamente con lesioni polipoidi singole, polipi piccoli e multipli, masse infiltranti e ulcerate oppure come prominenza delle pliche. I linfonodi regionali sono coinvolti nel 50% dei casi ma la manifestazione clinica della patologia è a livello del giunto colico rettale. La malattia infiammatoria 52

54 cronica e in particolare la colite ulcerosa sono i fattori principali della patogenesi dei linfomi dell'intestino crasso CAPITOLO 3 TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA La tomografia computerizzata è una tecnica non invasiva che fornisce una serie di immagini non assiali del corpo distinguendone la loro natura in base alla differente densità L'impatto della tomografia assiale è stato indubbiamente molto maggiore in campo neuroradiologico, successivamente i progressi tecnologici delle apparecchiature hanno consentito di estendere le sue applicazioni anche agli altri segmenti corporei fornendo informazioni fino a quel momento impensabili. Nell'immagine TC è rappresentata una sottile sezione trasversale del corpo ottenuta mediante la rotazione attorno ad esso di un fascio di raggi x.le radiazioni trasmesse vengono rilevate da un sistema di rivelazione in maniera da ottenere una serie di profili di attenuazione di raggi x del soggetto esaminato a differenti angoli. 53