UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE Facoltà di Economia Giorgio Fuà

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1 UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE Facoltà di Economia Giorgio Fuà Dottorato in Economia Aziendale MARKETING NEL SETTORE SANITARIO. IL CONTRIBUTO DEI SISTEMI INFORMATIVI GEOGRAFICI Tutor : Prof. Gian Luca Gregori Tesi di dottorato di: Lucia Limatola Coordinatore: Prof. Luca Del Bene Scuola di dottorato - X ciclo A.A

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3 Sommario INTRODUZIONE... 6 CAPITOLO 1 L introduzione del marketing nel settore sanitario La diffusione del marketing in sanità Il sistema di marketing nel settore sanitario : un frame work di riferimento Gli attori del sistema sanitario Il concetto di salute e l orientamento al paziente Il processo di pianificazione orientato al cliente Concorrenza nel sistema sanitario e libera scelta del paziente L evoluzione del concetto di marketing in sanità Il Social Marketing Approcci al marketing delle organizzazioni operanti nel sistema sanitario pubblico La funzione marketing nelle aziende sanitarie italiane: evidenze empiriche CAPITOLO 2 Il marketing management nelle aziende sanitarie Il marketing management nelle aziende sanitarie: significato e applicazione Conoscere per agire: la fase analitico-conoscitiva La Situation Analysis La Situation Analysis nel settore sanitario L analisi SWOT Il processo di pianificazione strategica

4 2.4 La segmentazione e la scelta del target Il posizionamento dell offerta sanitaria La fase operativa: il Marketing Mix La definizione del prodotto Il prezzo dei servizi sanitari La distribuzione La comunicazione La fase di valutazione CAPITOLO 3 La gestione dell informazione nelle aziende sanitarie Il valore dell informazione Il sistema informativo in sanità Il sistema informativo di marketing e le sue componenti : un approccio interpretativo Il Marketing Intelligence Il sistema delle rilevazioni interne Il sistema delle analisi e dei modelli di marketing Il sistema delle ricerche di marketing Le ricerche di marketing Le tipologie di ricerca La ricerca qualitativa La ricerca quantitativa La ricerca quali- quantitativa in sanità Il ruolo della ricerca di marketing nel processo di management delle aziende sanitarie La patient satisfaction nelle aziende sanitarie Relazione tra SIM e Sistema Informativo Geografico

5 CAPITOLO 4 Il sistema informativo geografico e le opportunità di applicazioni nella sanità pubblica L'integrazione tra informazione geografica e marketing Sviluppo e caratteristiche del sistema informativo geografico L utilizzo dei sistemi informativi geografici in sanità Applicazione dei GIS ai sistemi di Sanità Pubblica L analisi spaziale in epidemiologia La creazione di mappe epidemiologiche L analisi dei bisogni di salute della popolazione L accessibilità delle cure sanitarie Divergenze geografiche nell utilizzo dei servizi sanitari Localizzazione dei servizi sanitari Spatial Decision Support Systems Il concetto di accessibilità dei servizi sanitari Problematiche relative alla reperibilità e alla tutela della riservatezza dei dati CAPITOLO 5 Utilizzo del GIS per il monitoraggio di patologie oncologiche e l individuazione di fattori di rischio ambientale Considerazioni introduttive Metodologia negli studi su ambiente e salute Monitoraggio delle patologie oncologiche Mortalità per patologie oncologiche: uno studio geografico CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA

6 INTRODUZIONE Questa tesi di dottorato si vuole inserire nel complesso dibattito ormai in atto da tempo in molti paesi, recentemente anche in Italia, sul ruolo del marketing in un sistema sanitario pubblico. Sono molti gli interrogativi alla base di questo lavoro e, lungi dal volere dare una risposta al quesito cosa significa fare marketing in sanità, è nelle intenzioni di chi scrive avvalorare attraverso la revisione della letteratura esistente, la diffusione anche nelle aziende sanitarie pubbliche di una cultura orientata al marketing. L introduzione dei principi e delle tecniche del marketing è convenzionalmente considerata dai professionisti del settore pubblico come inappropriata nelle organizzazioni che istituzionalmente erogano servizi pubblici ai cittadini. Tuttavia, l'adozione anche nel settore sanitario pubblico di un approccio manageriale tipico del settore privato in molte economie occidentali post-moderne, ha costretto a riconsiderare il potenziale contributo del marketing nell erogazione dei servizi sanitari. In questo scenario, si vogliono analizzare criticamente le caratteristiche del settore sanitario ed esplorare l'applicazione delle logiche di marketing nel processo di definizione ed erogazione dei servizi sanitari. Inoltre, si vuole evidenziare l importante contributo che il marketing può dare per la gestione del sistema informativo cui si deve necessariamente attingere per conoscere ed anticipare le richieste di utenti sempre più esigenti. In quest ottica si inserisce il contributo di uno strumento innovativo di gestione delle informazioni che ne evidenzia l attributo geografico, di rilevante importanza in un contesto come quello sanitario che è profondamente legato alla variabile territoriale. Si tratta dell applicazione nello specifico ambito della Sanità Pubblica del Sistema Informativo Geografico. La scelta di esplorare il rapporto tra marketing e sanità deriva dall interesse, consolidato nel percorso accademico, verso questa disciplina e dalla consapevolezza dell importanza attribuita nella nostra cultura alla salute, quale bene pubblico da tutelare. Un ulteriore spinta è derivata dalle esperienze personali e familiari nel contesto 6

7 sanitario, che hanno contribuito ad una volontà di approfondimento di questo particolare mondo, caratterizzato da dinamiche proprie e da una forte rilevanza sociale. Con questi stimoli e con queste motivazioni, si è pensato dunque di studiare il ruolo del marketing nelle istituzioni sanitarie pubbliche, al fine di chiarirne i diversi obiettivi e le potenzialità. L approccio adottato è di tipo multidisciplinare. D altre parte, la complessità del sistema sanitario richiede il ricorso a una molteplicità di concetti e metodi propri di differenti discipline. In questo lavoro, si è scelto di adottare il bagaglio concettuale e metodologico delle scienze manageriali coniugandolo con elementi derivanti dalle scienze sanitarie e geografiche. Ci si propone, alla luce di una revisione critica dei precedenti contributi, di fornire validi elementi per interpretare la complessità della nuova realtà sanitaria. Nella prima parte ci si interroga sulle concrete possibilità di diffusione del marketing nel contesto sanitario pubblico. Si evidenzia la resistenza da parte degli operatori sanitari ad abbracciare i concetti di marketing come mezzo per comprendere e governare l incertezza derivante dai cambiamenti avvenuti nel settore sanitario. Infatti, l introduzione di meccanismi di mercato e il processo di empowerment del paziente modificano il processo di pianificazione da parte delle organizzazioni sanitarie. Questo ruolo sempre più attivo ricoperto del paziente fa sì che si possa parlare anche in sanità di un approccio customer- oriented. Di conseguenza, in questo lavoro si utilizza oltre al termine paziente e utente anche il termine customer (cliente). Viene poi analizzato il particolare contesto cui il marketing si inserisce; si sono considerate le peculiarità del sistema sanitario e dei suoi attori, ovvero l insieme delle istituzioni, delle persone e delle risorse coinvolte nella promozione, nel recupero e nel mantenimento della salute pubblica. Si è poi ripercorsa l evoluzione del marketing con particolare attenzione ad alcuni concetti del marketing relazionale e del marketing dei servizi, mutuabili dal marketing sanitario. Particolare riguardo è stato dedicato al marketing sociale. Sono poi stati tracciati i possibili approcci al marketing attuati dalle organizzazioni sanitarie; si sono osservate infine le esperienze di introduzione della 7

8 funzione marketing nelle aziende sanitarie italiane, individuando le differenti accezioni attualmente attribuite. Al marketing management è stato dedicato il secondo capitolo. In questa parte, il processo di marketing management, attraverso le sue fasi analitica, strategica ed operativa, viene declinato con le dovute cautele - per un organizzazione sanitaria operante in un mercato non convenzionale, definito per le sue peculiarità quasi-mercato. In sanità, il processo di marketing management, fatte proprie le caratteristiche del sistema, può seguire l impostazione tipica di altri settori. Si parte da un approfondita fase analitico-conoscitiva, dove raccogliere informazioni esterne sull ambiente-mercato, con riguardo agli aspetti socio-demografici, tecnologici ed economici, epidemiologici, politico-normativi e informazioni interne sui risultati conseguiti dall organizzazione. Acquisite tali conoscenze, si passa alla fase strategica dove, in relazione alla missione aziendale e agli obiettivi che questa si pone, è possibile formulare una strategia di marketing che verrà poi attuata nella fase operativa attraverso la definizione del marketing mix concernente il servizio sanitario. Nell attuale clima di incertezza, si sottolinea la necessità delle aziende sanitarie di adottare un approccio alla pianificazione orientato al marketing, ponendo il cliente al centro delle decisioni che determinano il successo o il fallimento dell organizzazione. Gli strumenti e le tecniche generalmente utilizzate sono stati teorizzati ed applicati alle organizzazioni sanitarie, tenendo conto delle caratteristiche degli attori del sistema e della particolare complessità del prodotto salute. Nel terzo capitolo, si affronta il tema del valore dell informazione e della sua gestione. Si introduce il sistema informativo aziendale che alimenta il sistema informativo sanitario nazionale, il quale è composto dai diversi livelli territoriali in cui è organizzato il sistema sanitario nazionale italiano. In seguito, si propone un approccio interpretativo del sistema informativo di marketing inteso come strumento a supporto del processo decisionale, declinando le sue componenti per un organizzazione operante in campo sanitario. Particolare rilevanza viene data al sistema delle ricerche di marketing. Le ricerche di marketing, infatti, alimentano il sistema informativo fornendo importanti indicazioni che devono essere opportunamente integrate nel processo di pianificazione 8

9 di un azienda sanitaria market-oriented, la quale pone il suo focus proprio nella adeguata conoscenza delle esigenze dei suoi utenti e nella ricerca della patient satisfaction. Nell ultimo paragrafo di questo capitolo, si introduce il Sistema Informativo Geografico (GIS), consapevoli che questa tecnologia può costituire un estensione importante dei sistemi informativi integrati per il marketing (SIM), aggiungendo valore a tutte le componenti dello sviluppo dell informazione. Nel quarto capitolo, si descrivono alcune idee chiave legate all informazione territoriale e ai sistemi informativi. Si entra poi in maniera dettagliata nel funzionamento dei software GIS (Geographic Information system), spiegando i concetti alla base delle molteplici applicazioni che un GIS può eseguire. Si evidenzia come costituiscano la componente innovativa, sia dal lato tecnologico/informatico che dal lato metodologico/informativo, della raccolta, dell organizzazione e dell utilizzo dei dati che hanno in sé un attributo di tipo geografico. Tale condizione è sicuramente presente nelle informazioni raccolte dai sistemi informativi sanitari, rendendo possibile ed auspicale l applicazione dei GIS in ambito sanitario. Vengono quindi presentate dal punto di vista teorico, confortate con esempi concreti, le concrete possibilità di utilizzo. In particolare, si discute delle applicazioni riguardanti l analisi spaziale in epidemiologia e all analisi dei bisogni di salute della popolazione. L ultima parte della tesi propone uno studio epidemiologico sulla mortalità per cause tumorali entro i confini amministrativi di un comune italiano. Si propone un modello teorico di analisi attraverso l utilizzo del software GIS applicato ad una città campione con caratteristiche determinate dall operatore rispetto agli attributi geografici e demografici. Pur trattandosi di una città fittizia, la correttezza metodologica dell applicazione rende il modello valido e replicabile. Tale scelta è stata compiuta a causa dell attuale mancanza di un registro dei tumori nella Regione Marche. Avvalendosi del prezioso contributo di un esperto in GIS, si è deciso di procedere in questa direzione. Lo studio preliminare realizzato nel presente contributo ha fatto emergere importanti riflessioni che saranno oggetto di futuri approfondimenti. Tuttavia, 9

10 si può ad oggi affermare con convinzione che il modello di georeferenziazione e analisi proposto possa costituire un valido strumento di Sanità pubblica. 10

11 1 CAPITOLO L INTRODUZIONE DEL MARKETING NEL SETTORE SANITARIO 1.1 La diffusione del marketing in sanità Il concetto di marketing, così come è stato accolto nel nostro Paese negli anni 50, ha subito nel corso del tempo continue evoluzioni prestandosi all applicazione in contesti sempre differenti. L introduzione del marketing anche nel settore dei servizi, ha portato alla maturazione di un interesse verso questa disciplina anche nel complesso settore sanitario. L utilizzo del termine marketing nell ambito del sistema salute ha incontrato numerose resistenze a causa di una sua interpretazione legata al concetto di mercato e di profitto. Di fatto al marketing viene ancora troppo spesso attribuito il ruolo di manipolatore della domanda attraverso le leve della comunicazione e della pubblicità. É evidente che tali convinzioni sollevino delicate questioni di natura etica qualora si provi a ragionare sull utilizzo delle sue logiche nel settore sanitario. Altro ostacolo all introduzione del marketing può essere definito di natura tecnica ed è legato ai vincoli di natura legale e burocratica. Tali vincoli sono stati in parte superati attraverso le riforme che hanno caratterizzato il SSN negli anni '90 ed in particolare il 11

12 D.lgs. 502/92 1 e successive modifiche che hanno avviato il processo di aziendalizzazione. La struttura organizzativa si è «sbloccata» (Del Vecchio, 2000), acquisendo l autonomia necessaria per rispondere alle reali esigenze della popolazione di riferimento. È necessario provare ad accogliere una possibile definizione di marketing come «processo aziendale che ha l obiettivo di adattare/orientare l offerta alle esigenze della domanda attraverso l adozione di strumenti analitici che interpretino esigenze e aspettative dei cittadini/ utenti, di strumenti operativi che definiscano le politiche di offerta, e di strumenti di verifica che tengano sotto costante monitoraggio la soddisfazione del cittadino e la qualità delle prestazioni erogate» (Mallarini, 2003). Si può affermare che il marketing sanitario in Italia è ancora caratterizzato da una identità incerta solo in parte attribuibile ad un ritardo culturale rispetto a quei paesi in cui il sistema sanitario opera da più tempo in regime di concorrenza. Le peculiarità del sistema sanitario nazionale pubblico fanno sì che il marketing così come concettualizzato nella realtà statunitense non possa essere semplicemente traslato in Italia. Si tratta, infatti, di un sistema sanitario finanziato pubblicamente e realizzato essenzialmente tramite aziende pubbliche in un regime di quasi-mercato 2. Il marketing del settore sanitario presentato nella letteratura statunitense (Kotler e Clarke 1987; Berkowitz 1996) è in effetti un marketing indissolubilmente legato ad un contesto di mercato e che pertanto mal si adatta ad assetti istituzionali differenti. Ne deriva la necessità di sviluppare la teoria del marketing alla luce delle caratteristiche del contesto sanitario pubblico e della complessità del prodotto salute. I principali aspetti strutturali del contesto di quasi-mercato in cui operano i servizi pubblici possono essere così schematizzati (Sheaff, 2002). 1 La riforma sanitaria introdotta con i Decreti Legge 502/92 e 517/93 e la riforma del pubblico impiego Dlgs. 29/93 secondo logiche privatistiche, vennero concepite per dotare degli stessi strumenti gestionali il settore sanitario pubblico e privato, e per dar luogo ad una corretta concorrenza ed integrazione. 2 Il termine quasi-mercato fa riferimento al risultato delle riforme che hanno portato alla creazione di una struttura di mercato ibrida che si colloca tra il modello preesistente e il mercato convenzionale. 12

13 La prima specificità riguarda la tipicità del cliente. Il paziente/utente è in una posizione di presumibile disagio derivante dallo stato di mancanza di salute ed è alla ricerca di soluzioni in un contesto di forte asimmetria informativa tra paziente e professionista sanitario. Il paziente, infatti, non ha le necessarie competenze per scegliere l alternativa più adeguata e valutare la prestazione da un punto di vista tecnico. Questa carenza può indurre arroganza e indifferenza negli operatori professionali che non sentono la necessità di essere maggiormente ricettivi nei confronti dei bisogni dei pazienti. La scelta della prestazione è affidata ad un prescrittore professionalmente competente, riducendo solo in parte l asimmetria informativa 3 tra utente e fornitore di prestazioni. Non essendo in grado di valutare la qualità intrinseca della prestazione, la valutazione avviene, di conseguenza, sulla base di elementi non strettamente tecnici, quali fiducia, reputazione, accettabilità delle prescrizioni, facilità di accesso. Il paziente è vulnerabile ed ha un potere limitato nei confronti dei fornitori di servizi. Infatti, il suo potere può essere in parte esercitato soltanto attraverso gli strumenti di reclamo e processi di consultazione quali indagini e focus group. Altro aspetto riguarda il rapporto che esiste tra domanda e offerta. Mentre nei mercati tradizionali è il cliente che effettua la scelta del bene o del servizio da acquistare e provvede quindi al suo pagamento, nei quasi-mercati dell assistenza sanitaria la decisione di acquisto ed il pagamento dei servizi avviene in genere da parte di soggetti terzi. È evidente come venga meno la relazione presente nei mercati tradizionali dove generalmente il prodotto e il pagamento vengono scambiati all interno dello stesso canale distributivo. Infatti, il pagamento delle prestazioni non è direttamente a carico dell utente (tranne che per la quota di compartecipazione al costo del servizio, il ticket), ma a carico di enti che impiegano risorse della fiscalità generale 4 in tal modo viene superato il problema dei 3 L asimmetria informativa è inasprita dalla presenza dominante di figure professionali che agiscono in virtù della maggiore conoscenza attribuita dalla loro qualifica e che si mostrano spesso indifferenti verso l importanza degli elementi intangibili presenti nel processo di fornitura (Grönroos, 2004). 4 Tale sistema garantisce il principio di equità dell accesso alle prestazione e ai servizi sanitari superando il problema dei requisiti economici 13

14 requisiti economici per l accesso generalizzato ai servizi, garantendo una maggiore equità. Esiste poi una separazione fra purchasers e providers. Tale separazione in Italia non è rigorosa come in Gran Bretagna, in quanto esiste una parziale sovrapposizione delle due funzioni. Nel caso italiano, infatti, le aziende sanitarie locali possono avere compiti di acquirenti di servizi ospedalieri e al tempo stesso di fornitori di prestazioni ambulatoriali. Rispetto alle aziende operanti sul mercato, è importante sottolineare come l obiettivo perseguito dal un servizio sanitario pubblico non sia la ricerca del profitto ma la soddisfazione dei bisogni di salute della popolazione. Infatti, i fornitori di servizi sanitari pubblici non sono in competizione per accaparrarsi pazienti in un mercato libero allo scopo di aumentare la propria fetta di mercato e la profittabilità. Piuttosto si trovano ad operare con un budget limitato e predeterminato in una situazione di eccesso di domanda 5 dove l accesso alle prestazioni è controllato dagli operatori che, godendo di autonomia professionale, tentano di razionare i servizi offerti. Il razionamento delle prestazioni sanitarie potrebbe essere visto come l antitesi del principio di marketing di customer retention presente nei mercati privati. Nonostante i fornitori dei servizi sanitari non possano prendere decisioni strategiche rispetto ai mercati da servire, agli utenti e ai servizi da offrire in maniera autonoma, l obiettivo di soddisfazione dei bisogni di salute dei cittadini richiede un necessario orientamento all utente e implica una profonda revisione delle tradizionali logiche operative. In tal senso, partendo dalle esigenze espresse dal mercato di riferimento, le aziende sanitarie sono chiamate a sviluppare le logiche e gli strumenti tipici della funzione marketing per modulare l offerta e organizzare i processi produttivi. In particolare, come sostenuto da Borgonovi (2000, p.358 e segg.), «il ruolo del marketing rispetto alle aziende pubbliche si può sintetizzare nel: 5 L eccesso di domanda è da attribuite alla presenza di domanda irrazionale di prestazioni sanitarie che, a causa dell asimmetria informativa, non coincide con il bisogno del paziente e può di conseguenza risultare impropria. 14

15 diffondere [ ] una cultura orientata al cliente [ ]; realizzare una gestione che non si limiti a rispondere semplicemente alla domanda espressa, ma si proponga di individuare esigenze non ancora manifestate [ ]; [ ] organizzare una risposta [ ] differenziata e superare [ ] la riproduzione standardizzata dell azione propria dei sistemi burocratici [ ]; suggerire le combinazioni di quantità, qualità, prezzo e altre condizioni che, oltre a soddisfare le esigenze dell utenza, inducano una distribuzione spaziale e temporale della domanda idonea ad ottenere il migliore sfruttamento della capacità di offerta» Nonostante siano molteplici le ragioni che hanno frenato l applicazione del marketing al settore sanitario, si sta diffondendo la convinzione che sia opportuno riequilibrare il rapporto tra domanda e offerta in questo contesto tradizionalmente segnato dall insoddisfazione dell utente. 6 Tale stato deriva dall impossibilità del paziente di valutare il servizio sanitario che, per la sua caratteristica di intangibilità, rende manifesta all utente la percezione di qualità nel momento in cui si trova per la prima volta di fronte all organizzazione che eroga il servizio, ovvero il momento della verità (Normann, 1985). Il concetto di qualità si basa su un opinione soggettiva. Nel settore sanitario, la definizione può variare in base al soggetto o al gruppo cui si fa riferimento. Ad esempio, la qualità di una prestazione può essere attribuita da un paziente sulla base di elementi quali l'accesso e la tempestività, per i medici è l ottenimento di outcome desiderabili, per gli ospedali è la sostenibilità finanziaria e la soddisfazione degli utenti, per i soggetti acquirenti delle prestazioni è la soddisfazione degli utenti e il contenimento dei costi. (Clarke, 2004). 6 La difficoltà dell utente nella valutazione dell efficacia della prestazione ricevuta, rende complessa la formazione di un giudizio relativo alla soddisfazione. Infatti, la qualità percepita dall utente non coincide con la qualità intrinseca della prestazione tecnica ma viene attribuita sulla base di altri aspetti. 15

16 Il Marketing applicato al sistema sanitario si trova ad operare in un ambiente instabile. Nuovi regolamenti, nuove scoperte e trattamenti, cambiamenti socio-demografici della popolazione, vengono continuamente introdotti modificando lo scenario e dando luogo a nuove considerazioni. È necessario identificare nuove aree di opportunità e riorientare il processo di sviluppo dei servizi. L adozione di strumenti e logiche di marketing potrebbe contribuire a migliorare equità, accessibilità, efficienza e appropriatezza in tutte le aree dell assistenza sanitaria (prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione) Il sistema di marketing nel settore sanitario : un frame work di riferimento Il sistema sanitario rappresenta la risposta ai bisogni di salute della popolazione; esso deve far fronte alla naturale eterogeneità della domanda ed opera in maniera efficiente quando è in grado di offrire soluzioni a tale domanda. Tuttavia, essendo il sistema complesso, bisogna riconoscere che ogni comportamento ritenuto ottimale da un attore avrà delle conseguenze verso gli altri attori; i vincoli istituzionali presenti inibiscono l efficienza del sistema. Il framework proposto apre una riflessione sulla ricerca degli antecedenti dell eterogeneità. Mittelstaedt, Kilbourne, and Mittelstaedt (2006) individuano tre tipologie di antecedenti in un sistema di marketing : formale, informale e filosofico (figura 1). Antecedenti formali sono le strutture giuridiche e correlate che definiscono e attuano gli obblighi contrattuali tra le parti. Prescrizioni, forme di assicurazione, responsabilità, sono gli elementi visibili delle strutture formali che definiscono le relazioni tra operatori sanitari, fornitori e pazienti. Gli antecedenti informali derivano dalle aspettative sociali dei diversi attori facenti parte del sistema. Ad esempio, i pazienti si aspettano di essere trattati dai loro medici con pazienza e rispetto. Gli antecedenti filosofici costituiscono il paradigma sociale dominante che modella la visione del mondo da parte delle persone (Kilbourne, McDonagh, e 16

17 Prothero, 1997). Ad esempio, se l'assistenza sanitaria è un diritto, l'organizzazione e l'efficacia del sistema di marketing sanitario verrà giudicata dalla sua capacità di soddisfare questo diritto. Se l'assistenza sanitaria non è un diritto, ma piuttosto una scelta, l'organizzazione del sistema sanitario sarà certamente differente così come la valutazione dell efficacia. Gli antecedenti modellano la struttura del mercato e del sistema marketing. In particolare, incidono sui principi organizzativi di marketing, sulle relazioni fra gli attori del mercato, e infine, sull assortimento dell offerta. Da questi antecedenti emergono i "principi organizzativi" presenti in ambito sanitario : copertura universale, libertà di scelta del provider e contenimento dei costi. Il principio organizzativo sintetizza gli antecedenti in un sistema. Ad esempio, il sistema sanitario in Italia recepisce l assunto che l'assistenza sanitaria è un diritto. I principi organizzativi, nonché l'organizzazione del sistema sanitario, riflettono questo assunto. La vitalità del sistema è alimentata dalle relazioni tra i vari attori che attraverso lo scambio cercano di migliorare la propria posizione. L efficienza del sistema deve essere misurata in maniera aggregata e non con riferimento al benessere di ogni singolo attore. L'obiettivo finale di un sistema di marketing è quello di migliorare il benessere umano attraverso l'ampliamento dell assortimento di servizi per soddisfare la varietà dei bisogni umani (Alderson, 1957). Poiché la domanda è eterogenea, il benessere umano viene migliorato da sistemi che ampliano l'assortimento di beni e servizi in modo da soddisfare le differenti condizioni umane. «L assortimento è un insieme di prodotti, materiali o immateriali, differenziati per attributi, per localizzazione nello spazio e nel tempo, o da fattori come costo, prezzo e qualità» (Layton, 2007). Così definito, l assortimento è il risultato, piuttosto che l'antecedente del sistema. L assortimento accresce il benessere umano facendo corrispondere la varietà di offerta all eterogeneità della domanda. Il sistema di marketing assume una funzione sociale primaria che è la creazione di un assortimento di beni e servizi che soddisfino gli interessi degli attori presenti nel sistema. 17

18 Figura 1 La struttura del sistema di marketing ANTECEDENTI nti Formali SISTEMI Principi Organizzativi CONSEGUENZE Economiche Informali Filosofici Relazioni di scambio Assortimento Sociali Ambientali Fonte: adattamento da Mittelstaedt, Kilbourne, and Mittelstaedt (2006). 18

19 1.1.2 Gli attori del sistema sanitario Nei mercati convenzionali un aspetto importante riguarda la struttura del mercato, ovvero i canali o gli attori attraverso i quali fluiscono denaro, risorse o potere dai quali l azienda dipende per raggiungere i suoi obiettivi. Il marketing ha il compito di gestire simultaneamente e coerentemente i comportamenti di tutti gli attori. Tali attori, i quali costituiscono i pubblici di riferimento, non sono tutti ugualmente influenzabili; per questo le attività di marketing devono concentrarsi su quelli critici per il successo dell azienda e non facilmente controllabili. Un azienda deve attivare tecniche di marketing differenti per ciascuno dei suoi pubblici. Gilligan and Lowe (1995), suggeriscono di concentrarsi verso i pubblici di riferimento con maggiore potere ed interesse, garantendo la soddisfazione di quelli che hanno potere ma non sono interessati, fornendo un buon livello di informazione a quelli interessati ma con scarso potere e minimizzando l attenzione di marketing verso coloro che hanno scarso potere e interesse. Queste considerazioni valgono sicuramente per i mercati convenzionali ma non possono essere applicate ai quasi-mercati. Infatti, alcuni attori che generalmente ricoprono ruoli marginali nei mercati convenzionali ( ad esempio il volontariato e lo stato) giocano un ruolo fondamentale nel settore pubblico. Inversamente, alcuni attori che generalmente dominano i mercati convenzionali (ad esempio le istituzioni finanziarie) hanno un ruolo più marginale nei quasi-mercati mentre altri attori, su tutti i consumatori, rivestono un ruolo importante ma differente. Il marketing nel settore sanitario va quindi declinato tenendo conto del ruolo e delle relazioni esistenti all interno del sistema. Seguendo l impostazione di Sheaff (2002), si possono individuare tre categorie di attori che, secondo differenti modalità, entrano in relazione con l utente e partecipazione al soddisfacimento dei suoi bisogni di salute. 19

20 Le prestazioni sanitarie sono acquistate da organizzazione (per esempio in Italia le ASL) 7 le quali remunerano gli erogatori in base a contratti prestabiliti. Come già evidenziato, nel sistema sanitario vige un asimmetria informativa tra utente/paziente e erogatore che pone il paziente in una condizione di svantaggio nel momento in cui deve richiedere una prestazione. In questa situazione l acquirente agisce in qualità di attore competente e adeguatamente informato che acquista per conto del paziente l accesso ai servizi di cui ha bisogno. Nel SSN italiano le organizzazioni acquirenti (ASL) si occupano principalmente di proteggere e promuovere la salute pubblica e sono responsabili per il raggiungimento degli obiettivi di salute stabiliti dai piani nazionali e regionali. L assistenza sanitaria di base è erogata dai Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS) che sono pagati con quota per assistito iscritto nella propria lista. Essi rappresentano il primo punto di contatto con l utente. I servizi ambulatoriali specialistici (visite, esami diagnostici, cure) sono forniti direttamente dalle ASL o da strutture pubbliche o private accreditate con le quali le ASL hanno stretto un accordo contrattuale. L accesso a tali servizi può avvenire in maniera indiretta attraverso indicazione del MMG che ne è responsabile. Autorizzata dal MMG la visita o la procedura diagnostica, il paziente può scegliere l erogatore tra tutti quelli accreditati dal SSN. L accesso può avvenire anche direttamente, qualora l utente ottenga un appuntamento attraverso un centro di prenotazione (CUP). 7 Nel SSN la Regione stabilisce le regole di gestione del sistema sanitario. Nel modello di finanziamento prevalente, le ASL svolgono il duplice ruolo di acquirenti (purchaser) e erogatori (provider) di prestazioni (modello a centralità ASL). Gli erogatori (provider) pubblici e privati erogano le prestazioni nel rispetto delle regole. Le ASL sono finanziate attraverso l assegnazione della quota capitaria pro-capite/assistibile e delle funzioni non tariffate. Gli erogatori sono finanziati attraverso la remunerazione delle prestazioni da parte delle ASL(ricoveri,prestazioni ambulatoriali,ecc.),le entrate proprie e l assegnazione delle funzioni non tariffate 20

21 L assistenza secondaria si riferisce principalmente all assistenza ospedaliera in caso di malattia occasionale o acuzie. Nonostante l incremento della pratica del day-hospital, essenzialmente il paziente riceve le cure in regime ospedaliero. Questa si confronta con tre audience del sistema sanitario: pazienti, MMG, e purchasers (ASL). La richiesta di ospedalizzazione viene fatta dal MMG e la sua domanda di prestazione può essere in seguito modificata in maniera più appropriata dai medici ospedalieri che hanno conoscenze non disponibili ai MMG circa gli aspetti più specialistici di diagnosi e trattamenti. Uno degli obiettivi principali di questi provider è soddisfare la domanda dei MMG con un range appropriato, accessibile e tempestivo di trattamenti per i loro pazienti. L altro obiettivo riguarda la soddisfazione delle richieste razionali dei pazienti circa gli aspetti sociali del trattamento ovvero il comfort della degenza e l interruzione minima possibile alla vita quotidiana (per esempio minimizzando la durata). Rispetto ai purchasers (ASL), lo scopo è quello di attrarre le entrate necessarie a soddisfare i suddetti obiettivi. 21

22 1.2 Il concetto di salute e l orientamento al paziente La salute è un prodotto complesso, un bisogno primario che ha in sé tante dimensioni. Tale complessità emerge già dalla definizione di salute data dall OMS «Non solo assenza di malattia ma stato di completo benessere fisico, psicologico e sociale (OMS 1948)». Non basta quindi curare ma anche prevenire, informare, sensibilizzare, promuovere comportamenti sani e orientati al benessere. Ancora nel 1986 l OMS ribadisce la multidimensionalità della tutela della salute : «La promozione della salute e il processo che consente alla gente di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla. Per conseguire uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale l individuo o il gruppo deve poter individuare e realizzare le proprie aspirazioni, soddisfare i propri bisogni e modificare l ambiente o adattarvisi. La salute e pertanto vista come risorsa della vita quotidiana, non come obiettivo di vita. La promozione della salute non é responsabilità esclusiva del settore sanitario, ma supera anche la mera proposta di modelli di vita più sani per aspirare al benessere» (OMS 1986). La tutela del diritto alla salute è responsabilità della persona stessa ma anche responsabilità comune e condivisa della comunità in cui è inserita. Il principio base del welfare state consiste «nell affermazione che tutti i componenti di una determinata comunità devono avere la possibilità di trovare risposte adeguate a bisogni fondamentali, indipendentemente dalle loro condizioni sociali, economiche e anche da loro comportamenti errati [ ]» (Borgonovi, 2008). Inoltre, la salute deve essere garantita da un processo coordinato di attività e servizi che assicurino i necessari interventi secondo una visione unitaria della condizione di benessere fisico e psichico della persona. Nel corso degli anni il SSN ha subito un evoluzione che ha sicuramente assunto una prospettiva di centralità del paziente. 8 8 Borgonovi nella sua analisi dell evoluzione dei trent anni del SSN osserva che la centralità del paziente seppur riconosciuta da tutti gli attori del sistema come prioritaria, viene poi messa da molti all ultimo 22

23 Le resistenze all introduzione del marketing nel settore sanitario precedentemente esaminate vengono messe in discussione qualora ci si costringa a riflettere sul ruolo del paziente all interno della filiera della salute e al necessario orientamento ai suoi bisogni per soddisfarli. Assumiamo la centralità del paziente quale una delle condizioni che hanno portato all introduzione nel sistema di logiche di marketing. In tal senso si riconosce la diffusa importanza del marketing come strumento per la promozione della salute o anche per sostenere le strategie volte a contrastare l asimmetria informativa e migliorare i processi decisionali dell utente in una logica di empowerment. L adozione di strumenti e logiche di marketing potrebbe inoltre contribuire a migliorare equità, accessibilità, efficienza e appropriatezza in tutte le aree dell assistenza sanitaria (prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione). Man mano che il paziente/utente conquista maggior accesso alle informazioni, il controllo della tutela della salute comincia a spostarsi dalla parte del paziente. Se si riconosce la partecipazione dell utente nel processo di cura e promozione della salute e del benessere, si riconosce altresì la necessita dell adozione da parte delle organizzazioni sanitarie di un orientamento all utente. Se i servizi sanitari devono essere sensibili alle preferenze dei consumatori e alle loro aspettative, i vantaggi che cercano devono essere identificati. Una profonda conoscenza delle preferenze degli utenti e delle loro aspettative deve anche essere acquisita dai manager in modo che possano utilizzarla nel processo di disegno del servizio. Porre al centro dell attenzione il cliente implica, per un organizzazione sanitaria, l utilizzo delle informazioni acquisite in maniera sistematica per migliorare la propria offerta e renderla sempre più idonea a soddisfare le esigenze dei propri clienti, diffondendo la necessità di operare nel loro interesse e comunque di tutti coloro che hanno titolo ad usufruire di una prestazione sanitaria. posto nei comportamenti reali. Viene invece rivendicata la centralità dei professionisti, dei manager, della politica in un processo circolare tuttora in atto (Borgonovi, 2009). 23

24 L adottare un orientamento al cliente non significa che un organizzazione debba soddisfare ogni esigenza o desiderio pubblico. Ciò significa che se l organizzazione sanitaria non è in grado di modificare alcuni aspetti della propria offerta, il conseguimento del risultato ottimale dipenderà dal modo in cui i suoi servizi saranno progettati e distribuiti in funzione del cliente/utente. Le strutture sanitarie forniscono generalmente servizi per cui l utente, essendo parte integrante del processo di erogazione, svolge un ruolo chiave nello stabilire la natura e la qualità della prestazione offerta. L adozione della prospettiva del cliente/utente nella filiera della salute incontra delle resistenze da parte degli attori del sistema sanitario, perché di fatto costituisce un vincolo alla libertà di comportamento ed impone di mediare alle necessità interne dell organizzazione sanitaria con quelle dei clienti/utenti. Tuttavia, gli utenti sono chiamati a svolgere un ruolo sempre più attivo e nella scelta del proprio percorso di salute e dei fornitori a cui richiedere assistenza sanitaria. Questa situazione si può definire empowerment del paziente, il quale ha accesso ad una moltitudine di informazione e, di conseguenza, è sempre più esigente 9. Il paziente, evoluto in consumatore 10, è alla ricerca continua di informazioni che provengono da fonti differenti insieme alle esperienze di parenti, amici, colleghi. Questo cambiamento sta costringendo i professionisti del "marketing sanitario ad affrontare la complessa sfida di utilizzare strumenti tradizionali in un ambiente dominato da un profondo cambiamento 11. Osserva Vitberg, «le organizzazioni si ristrutturano, le relazioni cambiano, la concorrenza aumenta, i prezzi sono enfatizzati, la qualità viene riconosciuta, e il potere si sposta dal fornitore al consumatore (Vitberg, 1996, p. 178). 9 Si veda Zuckerman e Coile, 2004, pag Utilizziamo in questo contesto il termine consumatore seppur con le dovute cautele e la consapevolezza delle caratteristiche del paziente/utente rispetto al consumatore in un mercato convenzionale 11 Il ruolo tradizionalmente passivo attribuito al consumatore nel settore sanitario è progressivamente sostituito da un consumatore proattivo, di conseguenza si modifica la relazione dottore-paziente con le implicazione che questo comporta in termini di marketing (Lega, 2006). 24

25 I consumatori, definiti come «individui che hanno il desiderio o il bisogno di un servizio», divengono il centro della strategia di marketing (Thomas, 2005, p. 31). Essi si aspettano di ricevere informazioni adeguate, chiedono di partecipare alle decisioni sanitarie che li riguardano direttamente e, consapevoli delle conoscenze ed esperienze acquisite, chiedono risultati e elevata qualità a chi eroga loro prestazioni sanitarie. Inoltre desiderano ricevere l assistenza sanitaria vicino alle loro case, con la minima interruzione alla loro vita familiare e professionale. (Thomas 2005, p. 65). Tanto maggiore diventa il ruolo del consumatore nella scelta del proprio percorso di cura, tanto più le organizzazioni sanitarie devono passare da una strategia orientata principalmente ai professionisti sanitari physician-oriented ad una orientata al cliente customer-oriented Il processo di pianificazione orientato al cliente Il processo di pianificazione così come mostrato nella figura 2, è un metodo per la pianificazione a lungo termine, utilizzabile per descrivere il tradizionale processo di pianificazione utilizzato nel sistema sanitario. Capire la differenza di questo modello rispetto ad un processo customer-driven è un fattore importante se si vuole analizzare la gestione dei servizi sanitari assumendo il punto di vista del marketing. É quindi determinante riconoscere le implicazioni della differenza tra i due concetti di pianificazione a lungo termine (Berkowitz, 1994). In un processo di pianificazione non orientato al mercato, il primo passo è quello di determinare missione e obiettivi. Oltre a recepire gli obiettivi specifici determinati dalla Regione e dagli altri organi, ciascuna organizzazione può stabilire gli obiettivi relativi agli aspetti che può controllare e condividerli tra tutti gli attori. Dopo di che, o parallelamente, sono formulate le strategie per l adempimento della missione e il raggiungimento gli obiettivi. Nel successivo passo di attuazione, la missione e gli obiettivi devono essere tradotti in misure attuabili, applicabili e condivisibili da tutti coloro che operano all'interno dell'organizzazione e in conformità alla realtà economica di ciascun livello organizzativo. 25

26 Questo approccio di erogazione di assistenza sanitaria può essere descritto come un processo interno vs esterno. (Berkowitz,1994). Figura 2 Il processo di pianificazione non orientato al mercato Missione e Obiettivi Strategia Implementazione Mercato Fonte: adattamento da Berkowitz (1994) 26

27 Il processo di pianificazione market-oriented presenta differenze sostanziali rispetto al processo tradizionalmente utilizzato e richiede perciò un maggiore cambiamento culturale a tutte le persone coinvolte. Il primo passo resta la determinazione della mission e degli obiettivi, ma l orientamento al mercato influisce su tali decisioni. Il secondo step introduce nel processo l essenza dell orientamento al cliente : analisi e valutazione dei bisogni. Tale fase viene svolta attraverso le opportune ricerche di mercato. La ricerca deve far emergere oltre ai bisogni intesi come esigenze strettamente cliniche anche le aspettative, avendo cura di isolare quelle frutto di asimmetria informativa che sono quindi incompatibili con il percorso di cura o con altre priorità aziendali. In questa direzione occorre utilizzare, oltre alle tradizionali forme di analisi epidemiologica e analisi quantitativa della domanda, strumenti per l analisi qualitativa. Determinati i bisogni, l'organizzazione deve sviluppare prodotti e servizi che soddisfino tali bisogni. L offerta deve creare un vantaggio differenziale che deve essere percepito dal consumatore, che deve perciò potergli attribuire un valore. Il modello prevede poi una fase di pre-test che attraverso una dettagliata presentazione agli utenti del servizio, delle modalità di erogazione e dei benefici attesi, verifichi la validità dello stesso. Di seguito verranno implementate le scelta fatte per la promozione e l erogazione del servizio attraverso canali appropriati (Berkowitz et al., 1979). Tale approccio parte dall acquisizione di una prospettiva esterna (conoscenza dei bisogni del consumatore) per riportare all interno dell organizzazione le informazioni acquisite e trasformarli in servizi da erogare al mercato nel modo migliore. Si crea in questo caso un flusso esterno-interno-esterno. 27

28 Figura 3 Il processo di pianificazione non orientato al mercato Missione e Obiettivi Analisi dei bisogni Identificare Vantaggi Differenziali Strategia Pre-Test Concept Servizio Implementazione Mercato Fonte: adattamento da Berkowitz (1996) 28

29 L obiettivo principale dell approccio di pianificazione market-oriented è creare valore per il cliente dalla sua prospettiva (Berkowitz et al, 1978). Nelle organizzazioni sanitarie pubbliche, l orientamento al cliente deve essere conciliato con i vari obiettivi e interessi dell istituzione; la continua ricerca della soddisfazione del cliente va promossa nel rispetto delle prerogative istituzionali. È importante che tale orientamento venga approvato da tutti gli operatori dell organizzazione sanitaria a ciascun livello. Infatti, un servizio e le sue modalità di erogazione se non sono condivise in primis dal personale interno non possono dare luogo ad un esperienza di successo per il cliente. Il personale di contatto rappresenta infatti l ultimo anello della catena di fornitura del servizio ma è anche il più determinante 12. È noto il tema dell insoddisfazione diffusa nei confronti dell offerta pubblica di servizi sanitari. Questa è in parte determinata dalla più volte richiamata asimmetria informativa per la quale il valore attribuito dai professionisti alla prestazione in termini di efficacia tecnico-professionale non è valutabile dai pazienti. Essi basano i propri giudizi su elementi non tecnici dell offerta dai quali si aspettano derivino valore e benefici: accessibilità dei servizi, accesso alle informazioni, disponibilità degli operatori e opportunità di comunicazione. Ne deriva che la soddisfazione del bisogno di salute non è sempre riconducibile a elementi oggettivi e verificabili. Esso ha in sé un forte elemento di soggettività ed una grande complessità. Si passa infatti dalla necessità di una prestazione a desideri e speranze del paziente circa il recupero del proprio stato di salute. È necessario, quindi, valorizzare tutte le dimensione della qualità della prestazione:tecnico-professionale, organizzativo-logistica e relazionale. 12 Come osserva Lega (2006), il servizio deve essere prima venduto al personale interno, soltanto successivamente potrà essere venduto con successo al cliente. Secondo questa prospettiva, il marketing interno rappresenta un requisito determinante per il successo del marketing esterno. 29

30 1.3 Concorrenza nel sistema sanitario e libera scelta del paziente Uno dei fattori che ha facilitato l emergenza del marketing nel sistema sanitario in Italia è stata l introduzione di elementi di concorrenza amministrata (d.lgs 502/1992 e L.724/1994) con l istituzione delle aziende sanitarie (ASL e AO con un direttore generale dotate di autonomia gestionale) e l introduzione del pagamento a tariffa per gran parte delle prestazioni (tariffe DRG per i ricoveri). Nei mercati sanitari denominati per le loro peculiarità quasi-mercati 13, lo Stato ha il controllo del funzionamento del settore ma delega la funzione di produzione dei servizi ad organizzazioni indipendenti (pubbliche, private), le quali competono per acquisire clienti. Il finanziamento delle loro attività dipende quindi dalle scelte di acquisto fatte dai destinatari dei servizi o da chi le effettua per loro 14. I quasi-mercati, inoltre, tendono a utilizzare gli incentivi tipici dei mercati concorrenziali per raggiungere obiettivi socialmente auspicabili, ma agiscono all interno di una struttura rigidamente regolata. Essi si avvalgono necessariamente di agenti, chiamati terzi acquirenti (third-party purchaser), che agiscono per conto del 13 Il sistema del quasi mercato si fonda, innanzitutto, sulla netta distinzione tra il soggetto incaricato dell acquisto di un prodotto pubblico (o di un servizio), definito purchaser, e l organizzazione individuata per la realizzazione dello stesso, definita provider. Tale sistema si differenzia da un mercato normale in quanto l acquirente, costituito di norma dall organismo pubblico che regolamenta un dato settore, non coincide con il beneficiario dal prodotto/servizio che, a sua volta, finanzia la struttura acquirente per mezzo della tassazione. Un altra caratteristica fondamentale del quasi-market è rappresentata, inoltre, dalla modalità con la quale si distribuiscono le risorse finanziarie tra i provider. L allocazione delle risorse fra i soggetti erogatori, infatti, avviene in un contesto competitivo, in funzione alle scelte del cittadino che usufruisce del servizio. In merito si veda: LE GRANDE J., Quasi-market and social policy, in Studies in decentralism and quasi-market, Working Paper n. 1, Bristol, Saus Publication, Per un approfondimento dell applicazione della teoria al servizio sanitario, invece, si veda: FRANCE G., Healthcare quasi markets in a decentralised system of gov-ernment, in BARTLETT W., ROBERTS L.A, LE GRAND J. (ed), Quasi-market reforms in the 1980s: a revolution in social policy, Bristol, The Policy Press, Si fa riferimento, per esempio, al ruolo di agente che viene svolto dal MMG il quale, di fatto, acquista una prestazione per conto del paziente. 30

31 paziente e identificano i bisogni della popolazione di riferimento, individuano con un largo tempismo i cambiamenti nei comportamenti dei fornitori e valutano i risultati (in Italia sono attualmente le ASL). Un altro fattore è dato dall introduzione di nuovi schemi di rimborsi attraverso i DRG. La normativa italiana alla base del sistema DRG fa riferimento al D.L. 502/92, modificato dal D.L. 507/93. Nella realtà sanitaria italiana si è così passati da un sistema originario orientato al pagamento dei fattori produttivi e incentrato sul numero di giornate di degenza prodotte, ad un altro basato su tariffe predeterminate per prestazioni, classificate per DRG 15. Nel vecchio sistema di pagamento il costo del trattamento era sopportato interamente dal finanziatore, che si assumeva l onere di coprire tutti i costi sostenuti dalle strutture d offerta. Di converso il nuovo sistema di pagamento prospettico prevede che i costi siano sopportati al margine interamente dai produttori, pagati sulla base di tariffe determinate a priori. Gli incentivi all efficienza tecnica e gestionale sono impliciti in un sistema di quest ultimo tipo in quanto, al fine di minimizzare il rischio finanziario, gli erogatori sono stimolati a ottimizzare i processi produttivi e quindi a minimizzare i costi unitari di produzione riducendo anche gli sprechi 16. L introduzione, nell organizzazione complessiva del SSN, di elementi di concorrenza amministrata ha aperto spazi per l introduzione di una funzione di marketing nelle nuove aziende sanitarie. Tuttavia, nonostante la riforma (D.Lgs. n.502/1992) abbia introdotto elementi di aziendalizzazione, le peculiarità del sistema ovvero la separazione della funzione di committenza da quella di produzione dei servizi sanitari e la 15 In Italia il sistema di finanziamento prospettico prevede come unità di pagamento delle prestazioni di assistenza ospedaliera erogate i singoli episodi di ricovero specificati secondo il sistema di classificazione dei raggruppamenti omogenei di diagnosi (ROD o DRG). I DRG individuano gruppi di pazienti omogenei ma non identici per consumo di risorse. 16 L introduzione del finanziamento su base DRG è tra le regole introdotte per stimolare la competizione tra strutture pubbliche e private, o tra diverse strutture pubbliche. 31

32 conseguente concorrenza limitata tra i fornitori (pubblici o privati accreditati), non bastano a far emergere la necessità di implementazione delle logiche di marketing. Al proposito occorre tuttavia osservare che il quadro normativo tracciato dal D.Lgs. n.502/1992, poi rafforzato dalla modifica al titolo V della Costituzione con l individuazione della sanità quale materia di legislazione concorrente tra stato e regioni, lascia alle regioni la possibilità di declinare organizzativamente il principio della concorrenza amministrata. Ciò ha aperto la possibilità, poi effettivamente praticata, di accentuare o meno l aspetto della competizione tra fornitori (sia pubblici che privati accreditati) ed il ruolo di governo dell offerta di servizi e prestazioni assegnato alle Asl 17. La Legge di Riforma sanitaria n.229/99 18 razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, ha dato ancora maggior rilievo alla necessità di efficacia, appropriatezza, qualità ed integrazione dei servizi come scelta ed opportunità per correggere le distorsioni insorte in questi anni e migliorare l orientamento al cliente/utente. Le organizzazioni erogatrici di prestazioni sanitarie, in particolare gli ospedali, hanno sviluppato tradizionalmente una cultura secondo la quale le altre strutture non vengono considerate concorrenti. Piuttosto, si è inclini a pensare che tutti operino all interno dello spazio di mercato animati da principi collaborativi con l esclusione di ogni intento competitivo. Eppure, la realtà della competizione si manifesta in tutta la sua evidenza quando, per esempio, un ospedale inizia ad attrarre i medici, gli infermieri ed i pazienti degli altri ospedali. 17 Si vuole sottolineare come i tre tipi di modelli di concorrenza amministrata delineati da France e Arcangeli (1996), ovvero il modello della Usl-terzo pagatore, il modello della Usl-sponsor ed il modello della Usl-programmatore, in quanto consentono gradi diversi di libertà di scelta dell utente e di concorrenza tra i diversi providers di prestazioni sanitarie, dischiudono in effetti opportunità differenti per l applicazione e lo sviluppo di una funzione di marketing aziendale. 18 Il d.lgs 229/1999, comunemente noto come riforma Ter stabilisce come obiettivi: rispetto della dignità della persona umana; evidenza e soddisfazione del bisogno di salute e di benessere; equità di accesso all assistenza; qualità, appropriatezza e adeguatezza delle prestazioni sanitarie; economicità nell impiego delle risorse e abbattimento delle diseconomie. 32

33 Si pensi anche al crescente fenomeno delle organizzazioni sanitarie private accreditate e non, che stanno crescendo in numero e dimensione e sempre più spesso attraggono professionisti dal pubblico. 19 Vi sono strutture che riconoscono l esistenza di potenziali concorrenti, ma sembrano avere la convinzione che l attenzione ai processi di pianificazione strategica di marketing distolgano un istituzione dal perseguire il fine istituzionale: la salute e il benessere. Lo stato di competizione può creare effetti benefici anche per un organizzazione non profit, stimolando i responsabili delle strutture sanitarie a rivedere il proprio posizionamento, a considerare più attentamente il loro pubblico per verificare se esistano modi migliori di soddisfarne necessità e desideri. Valutazioni di questo tipo e l implementazione di logiche proprie del marketing non possono che contribuire al successo dell organizzazione sanitaria. D altra parte, si richiede un enorme sforzo culturale perché il marketing possa integrarsi nella sua accezione più ampia con le altre funzioni aziendali nel rispetto degli obiettivi (talvolta vincoli) istituzionali. Sarebbe riduttivo pensare ad un orientamento al mercato limitato all introduzione forzata di alcuni provvedimenti atti ad una maggiore attenzione agli utenti. In tal senso, l introduzione nel 1994 della Carta dei Servizi Pubblici, specificata in seguito nella Carta dei Servizi Sanitari, insieme ai successivi interventi del Governo come l obbligo di costituire gli Uffici per la Relazione con il Pubblico, la predisposizione di strumenti e procedure per la rilevazione del gradimento degli utenti, l individuazione di indicatori per il monitoraggio della qualità percepita dei servizi e delle prestazioni sanitarie, hanno costituito un ingresso forzato a questo orientamento già diffuso nei settori convenzionali. 19 La crescita dei fornitori privati di prestazioni sanitarie, trova conferma nel dato di spesa sanitaria privata che è pari al 2% del PIL (Rapporto CEIS-Sanità, 2009). Circa l 86 % (Rapporto CEIS-Sanità, 2009), è rappresentato da spesa out of pocket ovvero direttamente a carico dei pazienti. Comprende, in particolare, visite specialistiche ed esami diagnostici per le quali spesso il SSN non riesce a rispondere alle esigenze in tempi congrui. 33

34 Considerando che la concorrenza si instaura necessariamente sul piano dell erogazione delle prestazioni sanitarie, quindi dal lato dell offerta, è evidente che questa si sviluppi secondo modalità e fasi che coinvolgono principalmente la logica decisionale ed il processo di scelta dell utente-paziente. L utente riveste, di conseguenza, un ruolo determinante soprattutto in virtù del fatto che vige la libera scelta del fornitore e che sempre più spesso, grazie alla grande quantità di informazioni disponibile, l utente effettua valutazioni consapevoli tra le alternative di erogazione. Come sostiene Borognovi «attribuire al paziente un più elevato potere di scelta può stimolare la competizione tra le strutture sanitarie di offerta ed indurre a comportamenti virtuosi idonei a eliminare le strutture meno efficienti e la sopravvivenza e il rafforzamento delle più efficienti» (Borgonovi, 2000). La scelta dell utente è molto importante per la gestione dell organizzazione sanitaria, per questo un attento processo di pianificazione deve necessariamente individuare i benefici che maggiormente influenzano i pazienti nel momento in cui decidono di richiedere o non richiedere una prestazione sanitaria e presso quale struttura rivolgersi per ottenerla. 34

35 1.4 L evoluzione del concetto di marketing in sanità La comprensione dell applicazione di teorie di marketing ad un settore specifico quale la sanità, presuppone uno studio della diffusione e dell evoluzione del concetto di marketing attraverso una revisione della letteratura. Si intende avviare un percorso di comprensione generale per entrare successivamente in merito a considerazioni specifiche per il settore in questione. Il concetto di marketing è caratterizzato nella sua evoluzione da ampiezza e mutevolezza. Si consideri la seguente definizione: «processo sociale e manageriale mediante il quale una persona o un gruppo ottiene ciò che costituisce oggetto dei propri bisogni e desideri creando, offrendo e scambiando prodotti e valore con altri» (Kotler P., Scott W., 1993) 20. Altra definizione pensa al marketing come a «una funzione organizzativa e un insieme di processi finalizzati alla creazione,comunicazione e distribuzione di valore ai consumatori e alla gestione della relazione con il cliente, in modi capaci di beneficiare l organizzazione e i suoi stakeholders» (American Marketing Association, 2004). Tali definizioni estendono la tradizionale visione transazionale del marketing secondo la quale lo scopo di tale approccio sarebbe unicamente legato alla conclusione di una vendita. Scaturisce invece quella che potrebbe essere definita visione della costruzione del rapporto col cliente e della sua soddisfazione 21. In questo caso, l attenzione è puntata sul cliente che, se soddisfatto sufficientemente, potrà reiterare la transazione e raccomandare l organizzazione ad altri. Questa logica è molto evidente nel settore sanitario dove molto importante è il ruolo giocato dalla raccomandazione per passaparola. Infatti, un medico che ha sviluppato una buona fama riguardo all esercizio della sua professione attirerà molti pazienti e diverrà un punto di riferimento per i pazienti attuali in caso di nuove necessità. 20. Kotler P., Scott W. G., Marketing Management: analisi, pianificazione, attuazione e controllo, Torino, ISEDI (UTET Libreria), 1993, pagg. 5 e segg. 21 Si veda al riguardo Kotler P., Shalowitz J., Stevens R.J., Turchetti G., Marketing per la Sanità. Logiche e strumenti, 2008, McGraw-Hill. 35

36 Sollevano ancora alcune perplessità l uso nella realtà sanitaria di termini come cliente e/o consumatore. Infatti, secondo la visione tradizionale, un consumatore o un cliente è una persona che consuma qualcosa in maniera passiva. Il concetto di cliente, in effetti, dovrebbe essere ormai acquisito anche in sanità perché è cliente «non colui al quale si offre una relazione esclusiva di tipo commerciale, bensì il soggetto al quale si deve offrire un servizio e che, a differenza di un utente passivo, può scegliere il tipo di prestazione di cui ha bisogno. Il cliente può, dunque, scegliere e per questo motivo va conquistato» 22. Rispetto ai servizi sanitari, sono disposti a valutare il servizio, scegliere la struttura sanitaria più adeguata, condividere le proprie esperienze. È evidente che la soddisfazione del cliente non sia l unico obiettivo, si può affermare che sempre più organizzazioni stiano adottando una visione relazionale del marketing 23. In particolare nell ambito sanitario, è determinante instaurare relazioni di lungo termine improntate alla costruzione di valore e di fiducia. La gestione accurata della relazione con l esterno e, quindi, con il cliente fa riferimento alla disciplina del marketing relazionale 24. Tale impulso è strettamente collegato dal 22 Bachechi D., Bendinelli G., Giacomazza M., Ginanni F., Vettori A., Management in sanità, FrancoAngeli, È stato osservato che «la disciplina del marketing nata da esigenze di natura commerciale, da compendio acritico di tecniche e di strumenti finalizzati a promuovere le vendite, si è progressivamente evoluta includendo al primo ambito l insieme delle modalità relazionali che l impresa esprime sia al proprio interno che all esterno.»barile S., Pastore A., Forme, carattere e divenire sistemico dei rapporti con la distribuzione e il consumo, in Golinelli G.M., L approccio sistemico al governo dell impresa. Vol. III., II ed., CEDAM, Padova, I primi studi sul marketing relazionale risalgono alla metà degli anni settanta, ma è agli inizi degli anni ottanta che un gruppo di studiosi focalizza la propria attenzione, piuttosto che sullo scambio tra domanda e offerta, sull analisi delle relazioni a lungo termine che si sviluppano tra acquirente e venditore e, in particolare, sui rapporti tra imprese, nel caso dei beni industriali e sull interazione tra produttore e consumatore nel caso del mercato dei servizi. Per una ricostruzione delle linee fondamentali di questi studi si veda Ferrero G., Il marketing relazionale. L approccio delle scuole nordiche, edizioni LINT Trieste, Trieste,

37 punto di vista operativo al forte legame tra sanità e nuove tecnologie. Basti pensare al contributo che le innovazioni informatiche hanno dato e continueranno a dare nella gestione della relazione. Ne sono un esempio i CUP (Centro Unico Prenotazioni) gestiti tramite call/contact center, la condivisione tramite internet della cartella clinica, la gestione tramite database relazionali della SDO (scheda dimissione ospedaliera), etc. In tal caso, il marketing relazionale andrebbe inteso come il sistema delle forze aziendali impegnate a generare, mantenere e gestire un network 25 di rapporti di lungo periodo basati sulla creazione di valore. L adozione di questa visione assume particolare importanza nel settore della sanità, perché consente alle aziende operanti di progettare e definire le caratteristiche dell offerta sanitaria in funzione delle crescenti e mutevoli aspettative dei pazienti e degli altri soggetti, interni ed esterni, che concorrono alla configurazione del contesto relazionale della loro azione. Secondo questa visione, pur permanendo la centralità della relazione con il cliente, è determinante la gestione delle relazioni con gli altri operatori che partecipano alla generazione del valore nel sistema, per far si che l azienda sanitaria possa perseguire le sue finalità in condizioni di sintonia con l evoluzione del proprio contesto di riferimento. Particolare importanza assume la capacità dell azienda sanitaria di gestire le relazioni con i propri pazienti attraverso la progettazione di servizi sanitari in grado di assicurare la loro soddisfazione in funzione delle crescenti aspettative di qualità. Il ridisegno degli elementi che compongono il servizio è in effetti proprio del marketing dei servizi, siano questi sanitari o di altro genere. Ne deriva che il marketing sanitario, pur sviluppando una propria tipicità, presenta le peculiarità del marketing dei servizi. 25 Per network si intende una modalità organizzativa caratterizzata da connessioni interattive e basata su linguaggi condivisi, codificati e specialistici. Croci E., Frey M., 1989, Una riflessione a più voci: il suo punto di partenza, in Economia e Politica industriale, n

38 È importante riconoscere che un servizio può essere visto come un insieme di aspetti analiticamente distinti e diversamente stratificati. Che si distingua con Kotler e Clarke 26 (1987, p.331) tra core, tangible e augmented, o più semplicemente tra core e peripherals, in ogni caso tali distinzioni rappresentano i diversi aspetti in cui, almeno teoricamente, può essere scomposto un servizio e relativamente a cui il marketing può fornire indicazioni per la progettazione. La particolarità del marketing dei servizi sanitari è che vi sono alcuni aspetti del servizio che sono indisponibili ai fini dell attività di (ri)progettazione si tratta della componente clinica che costituisce per l appunto il nucleo (core) del servizio. Si è osservata la tendenza, soprattutto da parte del professionista, a prestare maggiore attenzione all efficienza tecnica della prestazione, trascurando l importanza dei servizi periferici che spesso sono chiamati a fare la differenza rispetto ad una prestazione minima che deve essere necessariamente assicurata. Nell ambito dei servizi sanitari la distinzione principale rimane quella tra attività clinica in senso stretto (che possiamo intendere come core) e gli aspetti di contorno (che possiamo intendere come peripherals). Se si abbraccia tale distinzione, è evidente che la ri-progettazione non può riguardare gli aspetti relativi alla prestazione in senso tecnico i quali permangono di esclusiva competenza della clinical governance e della ricerca dell appropriatezza. La coppia concettuale core/peripherals richiama in un certo modo la distinzione tra qualità tecnica e qualità dal lato dell utente nei servizi sanitari (il riferimento è all art.14 del D.Lgs. n.502/1992), intendendo, con questa espressione, la qualità correttamente valutabile anche da non professionisti. La soddisfazione dell utente dipende dalla percezione della qualità dell assistenza sanitaria, tali concetti sono riconosciuti come multidimensionali Occorre tuttavia osservare che con il concetto di core, Kotler e Clarke (1987)si riferiscono al bisogno espresso dall utente, più che a caratteristiche proprie del servizio. Il concetto di core è riferito alla domanda: che cosa sta realmente cercando l utente? Qual è il reale bisogno soddisfatto dal servizio? 27 Ad esempio, la rassegna di 230 studi sulla soddisfazione degli utenti di servizi sanitari realizzata da Hall e Dornan (1988) identifica 11 dimensioni del concetto di soddisfazione: access, cost, overall quality, 38

39 A definire la percezione della qualità concorrono la valutazione dello stato della malattia, la relazione con il medico e la struttura sanitaria, il grado di coinvolgimento dello stesso paziente alle scelte relative all efficacia e all efficienza dell utilizzo delle risorse disponibili, compresi gli aspetti relativi all ospitalità, alle politiche di prevenzione e al potenziamento dei servizi sanitari sul territorio. Le informazioni che possono essere acquisite sulla qualità percepita rappresentano un contributo importante per il miglioramento dei servizi sanitari. Si deve però anche rilevare che queste attività di controllo e miglioramento della qualità sono già oggi svolte senza essere esplicitamente attribuite alla presenza di una funzione marketing. Tuttavia, nell attuale management sanitario, il marketing deve essere recepito secondo una visione allargata ed innovativa. Già nel 1969, Kotler e Levy, per primi, teorizzavano le potenzialità di estensione del concetto di marketing. Gli autori definiscono il marketing quale «attività intrapresa dall organizzazione per creare, mantenere o alterare gli atteggiamenti e i comportamenti di vari tipi di pubblico verso l intera organizzazione per stimolare un cambiamento». L attività di marketing oltre a governare la domanda può essere utilizzata per modificare i comportamenti di vari gruppi e può, di conseguenza, essere abbracciata da tutti i tipi di organizzazioni, anche laddove l obiettivo finale non è il profitto. Nel 1971, il termine marketing sociale social marketing è stato introdotto per la prima volta in un saggio di Kotler e Zaltman per descrivere l uso di principi e di tecniche di marketing per realizzare programmi volti a promuovere il cambiamento di idee o pratiche sociali. Da allora questo termine richiama l insieme di metodi e tecniche di promozione del cambiamento dei comportamenti e, nel caso specifico della sanità, dei comportamenti rilevanti per la salute (fumo, diete alimentari, sesso sicuro, ecc.). Lo scopo del marketing sociale è pertanto quello di cambiare idee e comportamenti nocivi o farne adottare di nuovi (Kotler e Roberto 1991, 26). humaneness, competence, information, bureaucratic arrangements, facilities, attention to psychosocial problems, continuity of care, outcome of care. 39

40 In questo caso i metodi e le tecniche del marketing vengono utilizzati per promuovere cambiamenti nei comportamenti degli individui con l intento di accrescere il beneficio sociale, piuttosto che di accrescere le vendite od il profitto di un azienda. Il concetto di social marketing e della sua interpretazione richiede un maggiore sviluppo e per tale motivo verrà trattato nel sottoparagrafo Dopo circa 10 anni dalla pubblicazione dell articolo di Kotler e Levy, nel 1987 Robin MacStravic pubblica l articolo Marketing Health Care, in cui sostiene che il marketing debba essere applicato al settore della salute per sviluppare politiche di offerta di servizi orientati alle effettive esigenze della domanda. Questo approccio si focalizza sulla fase analitico-conoscitiva del marketing. Nel corso degli anni, il dibattito si concentra su giudizi di eticità circa l applicazione del marketing e dei suoi strumenti alle aziende sanitarie. Approfondendo i contributi, si desume quanto siano diverse le definizioni sottostanti il concetto di marketing elaborate nel corso del tempo da molti autori. Sulla base della vasta letteratura e delle classificazioni elaborate, si vuole proporre nel paragrafo seguente una classificazione di differenti possibili approcci di marketing adottabili dalle organizzazioni operanti nel sistema sanitario pubblico Il Social Marketing Kotler e Zaltman (1971), definiscono il marketing sociale «l utilizzo dei principi e delle tecniche del marketing finalizzato a influenzare un target affinché volontariamente accetti, rifiuti, modifichi o abbandoni in modo volontario un comportamento a beneficio di individui, di gruppi o dell intera società» Il social marketing si pone dunque l obiettivo di utilizzare le tecniche proprie del marketing per indurre gli individui a modificare determinati comportamenti al fine di migliorare le condizioni di salute promuovendo la prevenzione, la tutela dell ambiente e comportamenti socialmente responsabili. Un contributo rilevante che passa in rassegna tutti i precedenti sul tema è fornito da Kotler, Roberto e Lee; secondo gli autori le aziende che fanno marketing sociale 40

41 utilizzano gli strumenti di marketing tradizionale per vendere comportamenti i cui beneficiari sono l individuo o la collettività. Inoltre, mentre il marketing tradizionale opera in condizioni di concorrenza con aziende che producono beni sostitutivi o simili, il social marketing ha come concorrenti comportamenti opposti. Interessante è la posizione di Sheaff (2002) il quale parla di anti-marketing, in quanto il social marketing spesso contrappone dei goods o comportamenti positivi sotto il profilo della salute, a quelli che l autore definisce bads, prodotti che invece hanno un impatto negativo sulla salute quali alcool, fumo ecc.. Sheaff, assume che i consumi e i comportamenti siano i determinanti della salute o, al contrario, della malattia. Distingue poi tra gli absolute bads, il cui consumo ha sempre un impatto negativo (fumo), e i relative bads che producono effetti negativi solo se consumati in grandi quantità (alcool). L azienda sanitaria nel raggiungere l obiettivo di salute entra in concorrenza con i produttori di queste due categorie di prodotti che possono essere definiti antagonisti della promozione della salute. Dovrà quindi applicare strumenti di marketing funzionali a influenzare il consumo dei bads utilizzando tutte le fasi del processo di marketing, a discapito dell attività dei produttori degli stessi. Il social marketing utilizza termini e tecniche familiari al marketing, in particolare come propone Kotler (2002 op. cit.) utilizza le quattro leve proprie del marketing mix tradizionale : prodotto, prezzo, distribuzione, promozione. Prodotto Tutti i tipi di marketing si basano sul principio dello scambio, cioè beni materiali o servizi in cambio di denaro. Nel marketing sociale, questo scambio è spesso meno tangibile e di lungo periodo. Il prodotto può essere identificato come «il comportamento desiderato e i benefici associati a tale comportamento», per esempio, smettere di fumare in cambio di una vita più lunga e più sana. Il prodotto è quindi molto più complesso rispetto all'acquisto di una certa marca di sigarette. La domanda può anche essere più varia e il target può risultare più 41

42 difficile da raggiungere. Il coinvolgimento del consumatore è più intenso e, infine, il marketing sociale dovrà competere con marketing commerciali per l'attenzione dei destinatari (Kotler et al., 2002). Prezzo Il prezzo è «il costo che il target associa all adozione di un nuovo comportamento», ovvero corrisponde alla definizione di prezzo del marketing tradizionale «il valore che il consumatore associa a un prodotto o un servizio che gli deriva dal disporre o dall utilizzare tale prodotto servizio». Soltanto una parte di questi costi può essere monetizzata laddove sia riconducibile alla parte tangibile del prodotto o ai servizi associati. La maggior parte dei costi sostenuti riguarda uno sforzo in termini di tempo ed energie per assumere il comportamento suggerito. Se il costo dell adozione del comportamento è percepito come troppo elevato, la risposta al cambiamento proposto sarà bassa. Infatti, molto spesso il prezzo di comportamenti più sani è elevato. Accettare ad esempio di sottoporsi ad uno screening può essere scomodo, imbarazzante, far perdere tempo.. Anche se questo tipo di scambio non ha moneta e non è regolabile dai meccanismi della domanda e dell'offerta, si può intervenire sulla leva prezzo. Ad esempio, se l'offerta di screening avviene in un luogo facilmente raggiungibile e in un tempo conveniente per l'utente. Distribuzione Kotler definisce la distribuzione come «dove e quando il target adotterà il comportamento, acquisirà i benefici a esso relativi, e riceverà eventuali servizi associati». L obiettivo è rendere conveniente l adozione del comportamento suggerito o usufruire dei servizi a esso associati, rendendolo accessibile e di facile fruizione. Quanto più il marketing sociale conosce i destinatari, chi / dove / quando / cosa fanno / cosa li motiva, tanto più semplice sarà progettare una campagna di promozione della salute con il giusto marketing mix. In particolare, i luoghi 42

43 prescelti dovranno essere coerenti con il target. Per esempio, se la campagna è indirizzata agli adolescenti, le azioni dovranno concentrarsi nei luoghi da questi maggiormente frequentati. Un poster informativo nella sala d attesa del MMG sarà meno efficace di un poster affisso in un centro commerciale locale. Promozione La leva promozione viene dall autore scomposta in due parti: la definizione del messaggio e l identificazione del canale. Il messaggio deve comunicare il beneficio derivante dalle altre tre leve prodotto, prezzo e distribuzione in maniera differenziata per segmenti. La scelta del canale è indirizzata a individuare il veicolo della comunicazione e a determinare i tempi della campagna. Perché le campagne di marketing sociale abbiano possibilità di successo, dovranno catturare l attenzione del pubblico specifico a cui si rivolgono. Per una corretta determinazione del marketing mix, si ritiene necessario affiancare all analisi qualitativa finalizzata a personalizzare e rendere più efficaci le politiche di marketing, una fase di analisi quantitativa/epidemiologica atta ad individuare le aree di bisogni sulle quali intraprendere azioni. Il ruolo del marketing nei processi strategici applicato alla sanità verrà sviluppato nel capitolo 2. La concezione del marketing sociale nel senso di un marketing volto a cambiare i comportamenti consente di precisare che il criterio ultimo per valutare l efficacia delle attività di marketing sociale risiede, appunto, nell influenza comportamentale, ovvero nell effettiva modifica (abbandono od adozione) di comportamenti. Considerando che gli effetti del marketing sociale hanno una prospettiva di lungo termine è estremamente complesso individuare degli indicatori che consentano di valutare l efficacia delle politiche e degli strumenti. Il tema della misurazione dei risultati resta uno dei principali argomenti di studio della disciplina. 43

44 Tuttavia, l applicazione dei metodi e delle tecniche del marketing sociale nell ambito dei programmi di promozione della salute ha iniziato a registrare alcune importanti realizzazioni, soprattutto all estero, ma anche in Italia Approcci al marketing delle organizzazioni operanti nel sistema sanitario pubblico Gli orientamenti al marketing rilevanti per le organizzazioni sanitarie sono molteplici. Di seguito si propone la differenziazione proposta da Lega 29 che individua tre approcci: Marketing operativo Marketing strategico Marketing Istituzionale Approccio al marketing operativo Il marketing non ha una funzione strategica e non è finalizzato a definire i bisogni; questi e gli obiettivi sono assunti come dati. Definito il mercato obiettivo ed individuate le aspettative, i bisogni e i desideri di uno specifico gruppo di clienti, il marketing operativo progetta il servizio in grado di soddisfare in maniera coerente il target determinato. Questo approccio è quello maggiormente assimilabile al mass marketing teorizzato nei contesti commerciali ed industriali. Il marketing operativo utilizza le 28 In Gran Bretagna, ad esempio, la collaborazione tra Department of Health e National Consumer Council ha portato all istituzione del National Social Marketing Centre for Excellence con il compito di accrescere la comprensione e l uso del marketing sociale in sanità su scala nazionale, regionale e locale. In Italia, nel 2004, si è costituito un Coordinamento nazionale sul marketing sociale con l obiettivo di sperimentare l applicazione del marketing sociale alla promozione della salute. 29 Si veda per approfondimenti Developing a marketing function in public healthcare systems: a framework for action, Health Policy,

45 conoscenze acquisite per attrarre la domanda attraverso la progettazione di peripherals e servizi accessori 30 e attraverso la leva della promozione. Rientrano in quest area la logistica, i tempi di attesa, l umanizzazione delle procedure di fruizione, la relazione paziente-medico ecc Molte organizzazioni sanitarie hanno da tempo iniziato a lavorare sulle componenti periferiche dei servizi sanitari - procedure di prenotazione, orari di visita ai degenti, comfort delle camere, comprensibilità e facilità di accesso alle informazioni - con l obiettivo di massimizzare la soddisfazione degli utenti. Approccio al marketing strategico Il marketing è considerato uno strumento strategico per avvicinare l offerta ai bisogni. Si focalizza sull analisi del mercato, individua segmenti e cluster di clienti con specifiche esigenze e determina i segmenti target coerenti con la mission e gli obiettivi dell organizzazione nel suo complesso, ai quali offrire un marketing mix differenziato. Tale processo include : - Analisi, segmentazione e posizionamento del mercato e analisi del posizionamento dell organizzazione 31 ; - Ridefinizione del posizionamento dell organizzazione e valutazione della combinazione di servizi/mercati in cui investire. Il posizionamento competitivo può avere la finalità di identificare un mercato obiettivo non servito da altri o sviluppare e comunicare le proprie significative differenze di offerta rispetto ai competitors che servono lo stesso mercato. Questo determina strategie di marketing che includono la scelta del posizionamento competitivo nel mercato obiettivo e lo sviluppo di un marketing mix efficace per raggiungere i clienti. Il marketing mix rappresenta la traduzione del posizionamento strategico in azioni che lo rendano percepibile per la comunità e per i pazienti. Nel contesto specifico dei servizi sanitari, è necessario, inoltre, scegliere le modalità adeguate di comunicazione, 30 Rientrano nei servizi accessori iniziative non strettamente correlate all attività dell organizzazione, per esempio un concerto in ospedale o la disposizione di alloggi per i familiari dei pazienti. 31 Si rimanda per approfondimenti a Gershon H.J., 2003, Strategic positioning: where does your organization stand? Journal of Healthcare Management. 45

46 promozione ed educazione verso i segmenti target in modo da generare una domanda appropriata. I pazienti sono coinvolti quando hanno le conoscenze, le attitudini e le condizioni necessarie per migliorare la qualità della vita (Ouschan, Sweney, Johnson, 2000). L approccio al marketing strategico è intrinsecamente legato alla pianificazione strategica, ovvero al piano di azione dell organizzazione, ma a differenza della pianificazione strategica tradizionale delle aziende sanitarie, questo approccio parte sempre dal punto di vista del paziente (Giligan, Lowe, 1995). Segue la fase di verifica sul raggiungimento degli obiettivi e si valuta, quindi, il grado di soddisfacimento dei bisogni, la soddisfazione del paziente e la qualità dei servizi in tutte le sue dimensioni. Approccio al marketing istituzionale Il marketing istituzionale si focalizza sulla realizzazione di un sistema integrato di cure, affidabile ed improntato al principio dell equità, attraverso l incontro tra i bisogni della popolazione e la struttura del sistema di offerta. Il marketing istituzionale definisce pertanto le priorità nell allocazione delle risorse e nella progettazione dei servizi, coinvolge diversi stakeholders nei processi decisionali e li coordina nell attuazione delle politiche. Questo richiede un sistema di integrazione verticale ed orizzontale tra tutti gli attori della filiera della salute, il marketing svolge in tale contesto il ruolo di interfaccia nella gestazione delle relazioni. Nei sistemi sanitari pubblici, dove la profittabilità e gli obiettivi economici sono secondari (essendo in gran parte organizzazione pubbliche o non profit), il marketing istituzionale gioca un ruolo chiave nel delineare una relazione adatta all organizzazione in rapporto al suo ambiente di riferimento. Questo orientamento utilizza gli strumenti di marketing per costruire relazioni tra gli attori del sistema: - Medici di medicina generale, specialisti e altri professionisti, con lo scopo di creare relazioni basate sulla fiducia reciproca e sulla condivisione degli obiettivi del sistema sanitario; 46

47 - Altre organizzazioni sanitarie, sia per l acquisto di servizi sia per intraprendere iniziative comuni; - Aziende farmaceutiche ed altri fornitori, allo scopo di stabilire partnership e sponsorship in favore di progetti innovativi; - Altre istituzioni, fondazioni e l intera popolazione allo scopo di sensibilizzare tali soggetti verso iniziative di promozione della salute e attività di fundraising; - Aziende (quando è sancito dalla normativa ed eticamente accettabile) per eventuali opportunità di business (per esempio affissioni ). Le autorità sanitarie (Ministero della Salute) hanno il ruolo di salvaguardare la salute dei cittadini regolando il delicato equilibrio tra domanda e offerta di servizi sanitari. Le decisioni prese hanno forti risvolti politici e spesso danno vita a conflitti tra i vari stakeholders. Il marketing istituzionale gioca un ruolo rilevante nel preparare il campo per le decisioni e nella loro condivisione con l obiettivo di generare consenso e comportamenti coerenti. Un altro contributo significativo è fornito da Sheaff (2002) 32 che, nel suo libro, cerca di fornire una visione completa delle possibili applicazioni di marketing al settore sanitario. L autore identifica modalità diverse di implementazione del marketing a seconda degli attori del sistema presi in considerazione. Individua un marketing per i soggetti committenti, gli health care commissioners, finalizzato a definire politiche della salute coerenti con i bisogni che coinvolgano tutti gli stakeholders del settore. Questa tipologia di marketing viene definita nel presente contributo marketing istituzionale. Propone un marketing per le cure primarie (primary health care) e per i servizi territoriali. Descrive un marketing specifico per le cure secondarie (secondary health care providers) ovvero per le aziende ospedaliere; infine propone strumenti che definisce di anti-marketing finalizzati a promuovere comportamenti di salute (paragrafo precedente) 32 Si rimanda all opera completa per approfondimenti op. cit. 47

48 1.6 La funzione marketing nelle aziende sanitarie italiane: evidenze empiriche Il marketing comincia ad essere introdotto in un numero sempre più elevato di aziende sanitarie pubbliche. Tuttavia, essendo una funzione di recente introduzione, i suoi contenuti sono molteplici, variano spesso da azienda ad azienda, evidenziando l assenza di un profilo chiaro ed univoco del marketing nella sanità. Un quadro della situazione italiana può essere estrapolato da una delle poche indagini empiriche sulla funzione marketing nelle aziende sanitarie pubbliche (Giovoni et al. 2003) 33. Lo studio si pone l obiettivo di analizzare lo stato di sviluppo della funzione marketing in sanità, evidenziando le peculiarità sia nelle caratteristiche dei processi posti in essere dalle aziende sia nelle soluzioni organizzative formali adottate. L approccio proposto per l analisi delle diverse realtà aziendali accoglie la definizione di marketing come «processo aziendale che ha l obiettivo di adattare/orientare l offerta alle esigenze della domanda attraverso l adozione di strumenti analitici che interpretino esigenze e aspettative dei cittadini/ utenti, di strumenti operativi che definiscano le politiche di offerta, e di strumenti di verifica che tengano sotto costante monitoraggio la soddisfazione del cittadino e la qualità delle prestazioni erogate» (Mallarini, 2003). Il campione complessivo di 28 aziende è così composto: 11 ASL e 17 aziende ospedaliere (AO) distribuite nel centro-nord 34. Il campione rappresenta il 35 % delle aziende sanitarie delle Regioni Lombardia, Emilia Romagna e Friuli, ovvero i territori caratterizzati dal più elevato livello di attrattività e di soddisfazione rispetto alle strutture sanitarie (Rapporto Oasi 2002). 33 Il contributo si avvaleva delle diverse prospettive d analisi e delle informazioni elaborate nel corso di tre ricerche esplorative sulla funzione marketing avviate dall area Pubblica Amministrazione, Sanità e No Profit della SDA Bocconi delle aziende considerate sono collocate in Lombardia 48

49 Il modello di riferimento teorico utilizzato per l analisi dei processi di marketing si caratterizza per alcuni aspetti: considerare qualificante quindi indicativo del grado di sviluppo del processo di marketing, lo svolgimento di alcune attività caratteristiche e specificamente: segmentazione, differenziazione, posizionamento e definizione di politiche di prodotto; assumere l idea che le attività decisionali e di programmazione siano da porre in stretta correlazione con quelle di controllo e verifica; presupporre la combinazione delle leve del marketing mix secondo una visione integrata e coerente. Il modello adottato scompone le attività tipiche del processo di marketing in quattro momenti logici: una fase analitico-conoscitiva, attraverso la quale comprendere i bisogni e le aspettative dell utenza, il posizionamento attuale delle aziende concorrenti e dei prodotti aziendali come definito dalle percezioni e preferenze della domanda; una fase strategico-decisionale, per segmentare la domanda, differenziare l offerta e definire il posizionamento aziendale desiderato; una fase più strettamente operativa, di definizione delle politiche e delle leve di marketing mix; una fase di verifica, di analisi della qualità dei prodotti e della customer satisfaction. Delle 28 aziende del campione, 18 dispongono di una funzione di marketing riconoscibile dal punto di vista organizzativo, anche se spesso tale funzione risultava essere associata ad altre funzioni (comunicazione, relazioni con il pubblico, servizi per l accesso, ecc.), evidenziando in tal modo un basso livello di istituzionalizzazione. Si osserva che per tale funzione è stata attivata una specifica unità organizzativa, dapprima nelle aziende ospedaliere e solo più tardi nelle ASL. 49

50 Nei casi in cui la funzione sia stata introdotta dopo l approvazione della legge 150/200 35, che ne ha disciplinato le attività nelle amministrazioni pubbliche, questa tende ad assolvere un ruolo di tipo strategico nei processi decisionali, quindi svolge attività di analisi e partecipa alla definizione del posizionamento aziendale. Laddove l introduzione della funzione è antecedente al 2000,il ruolo che questa riveste è più di tipo operativo e le attività svolte sono prevalentemente legate alla promozione dell immagine aziendale. Questa fragilità sul piano della struttura organizzativa è confermata sul piano dei processi organizzativi. Solo in un numero limitato di aziende (5 su 28) le attività analitico-conoscitive, prima fase di un corretto processo di marketing, risultano effettivamente propedeutiche alle fasi successive. Nella maggior parte dei casi osservati le analisi sviluppate non alimentano quindi il processo di marketing e risultano piuttosto deputate ad alimentare i flussi informativi verso le Regioni o altri attori istituzionali del sistema, oppure a sostenere altri processi di programmazione non necessariamente collegati ad azioni di marketing. Per quanto riguarda la fase strategico-decisionale si è osservato che le aziende possono sviluppare azioni di marketing a più livelli : a livello di sistema provinciale, in questo caso gli strumenti di marketing sono orientati a supportare la funzione di regolazione propria delle ASL; a livello aziendale, in questo caso il processo di marketing ha come oggetto di riferimento l azienda nel suo complesso e ha come obiettivo la definizione del suo posizionamento strategico; a livello di prodotto, in questo caso il processo di marketing ha come riferimento uno specifico prodotto e ha come obiettivo il suo posizionamento e la definizione di correlate politiche di marketing mix. Dalle analisi effettuate si può osservare che le ASL tendono a sviluppare azioni di marketing a livello di sistema utilizzando le informazioni derivanti dalla fase analitica per la definizione di politiche per la salute (marketing istituzionale), mentre le Aziende 35 Legge 150/2000 Disciplina delle attività di comunicazione e di informazione negli enti pubblici 50

51 Ospedaliere, soprattutto in contesti caratterizzati da significative dinamiche competitive (come nel caso della Regione Lombardia) sviluppano principalmente il marketing a livello aziendale. Se nelle ASL che sviluppano il marketing istituzionale la funzione marketing svolge un ruolo centrale in tutte le fasi del processo, nelle aziende ospedaliere che sviluppano marketing aziendale la funzione marketing svolge un ruolo più di tipo consulenziale, realizza l analisi della domanda e dell offerta e partecipa alla definizione delle politiche di marketing mix, soprattutto per quel che concerne la comunicazione, mentre è meno coinvolta nella definizione del sistema prodotto. Nel complesso, poco frequenti i casi rilevati di aziende impegnate nella definizione di politiche e azioni di marketing a livello di prodotto (8 aziende su 28, le quali realizzano prevalentemente campagne di prevenzione e libera professione). Nelle aziende osservate le attività di segmentazione, differenziazione e posizionamento sono in generale scarsamente sviluppate. La segmentazione della domanda, nei 17 casi in cui è rilevata, si avvale essenzialmente di criteri geodemografici (di natura descrittiva), mentre solo in 2 aziende del campione si riscontra l utilizzo di criteri comportamentali e/o per stili di vita, più adeguati a cogliere le aspettative della domanda in termini di benefici attesi. Nelle poche aziende impegnate in politiche di prodotto (8 casi in totale) si osserva un uso limitato della combinazione delle leve di marketing mix. Il core del prodotto non è oggetto di progettazione nei processi di marketing osservati. Il personale medico, infatti, interpreta il marketing come strumento di promozione dell immagine aziendale, non come orientamento strategico finalizzato a costruire politiche di offerta sanitaria coerenti con i bisogni di salute. In generale, sia a livello di azienda che di prodotto, la comunicazione è la leva su cui viene posta la maggior enfasi, tanto che l uso del marketing tende a coincidere nei fatti con le campagne di comunicazione. Per quanto concerne le soluzioni organizzative adottate, delle 27 aziende analizzate, 18 dispongono della funzione marketing, 24 della funzione comunicazione, tutte 51

52 dispongono dell URP (obbligatorio per legge dal 1993, ma attivato nella maggior parte delle aziende tra il 1994 e il 1997) e, a esclusione di un azienda, della funzione qualità. La composizione delle unità organizzative e le correlate attività sono molto differenziate nelle aziende sanitarie. Da un punto di vista organizzativo, spesso la funzione marketing non è integrata alle funzioni comunicazione e qualità. Maggiore è l integrazione tra le funzioni marketing, comunicazione e qualità, più il ruolo del marketing si sposta dal livello di promozione dell immagine aziendale a un livello di marketing aziendale in senso proprio (programmazione delle politiche di offerta complessiva) e di marketing di prodotto (supporto alle unità organizzative per la progettazione di servizi orientati alla domanda e differenziati per segmenti). Nella maggior parte dei casi analizzati il ruolo degli uffici marketing si limita alla gestione delle attività in convenzione con enti e con professionisti. L osservazione delle prassi ci rimanda un quadro abbastanza ampio e variegato di esperienze possibili. In sostanza l indagine rileva la mancanza di un completo processo di marketing, una generale debole integrazione tra le fasi processuali presenti 36, un debole sviluppo del marketing operativo a livello di prodotto, una indicativa commistione tra funzione di marketing e funzione di comunicazione. Si evidenzia inoltre una limitata integrazione con altri sistemi operativi e processi aziendali. Per concludere possiamo confermare quanto sottolineato da Longo (2000), cioè che in generale «non esiste consapevolezza nelle aziende circa l utilizzo di tutte le leve del marketing mix (prodotto, prezzo, promozione, punti di distribuzione). I servizi sono veri e propri prodotti, i Drg e le tariffe il prezzo, le carte dei servizi, i meccanismi di informazione/prenotazione e le campagne di informazione rientrano nella fattispecie conosciuta sotto il nome di promozione, da ultimo, ospedali, poliambulatori, sportelli di prenotazione e altro sono i punti di distribuzione dei servizi. La funzione di marketing viene quindi sempre e comunque esercitata, anche se in modo non consapevole». 36 È possibile osservare una discontinuità verticale, ovvero la mancanza di integrazione tra le fasi del processo, soprattutto tra la fase analitica e la progettazione del sistema di offerta e una discontinuità orizzontale, ovvero la mancanza di coordinamento tra le singole leve del marketing mix. 52

53 2 CAPITOLO IL MARKETING MANAGEMENT NELLE AZIENDE SANITARIE 2.1 Il marketing management nelle aziende sanitarie: significato e applicazione Le esperienze di marketing nelle aziende sanitarie rivelano, seppur nella loro eterogeneità, la presenza più o meno formalizzata di percorsi e processi propri della funzione marketing. Tuttavia, come precedentemente osservato, troppo spesso emerge l identificazione del marketing con l uso di alcuni strumenti, in particolare, afferenti alla sfera della comunicazione. Manca una visione integrata del marketing nella sua definizione più ampia ovvero come funzione atta a coordinare tre momenti estremamente importanti : marketing analitico, marketing strategico e marketing operativo. Questi tre momenti in sanità non possono fare capo ad unica funzione, ma richiedono l approccio integrato di più funzioni; proprio questa distribuzione di responsabilità rende complessa l applicazione del marketing alle aziende sanitarie. Troppe ancora le resistenze legate alla domanda di salute, fenomeno troppo articolato e critico per poterlo affrontare attraverso le lenti del marketing. Proprio la consapevolezza che il settore sanitario sia un ambiente estremamente complesso, con proprie condizioni naturali e proprie regole di funzionamento, rende necessario richiamare alcuni aspetti per delineare il contesto di applicazione del marketing 37. Il settore sanitario non può essere equiparato ad un mercato convenzionale bensì si parla in questo contesto di quasi-mercato. 37 Tali aspetti sono già stati trattari nel precedente capitolo, si vuole fornire in questo paragrafo un quadro di sintesi. 53

54 I principali aspetti strutturali del contesto di quasi-mercato in cui operano i servizi pubblici possono essere così schematizzati (Sheaff, 2002). Per prima cosa, la decisione di acquisto ed il pagamento dei servizi avviene in genere da parte di soggetti terzi, non direttamente da parte dell utente. Mentre nei mercati è il cliente che effettua la scelta del bene o del servizio da acquistare e provvede quindi al suo pagamento, questo non avviene nei quasi-mercati dell assistenza sanitaria. Qui la scelta della prestazione è affidata ad un prescrittore professionalmente competente in tal modo viene superata l asimmetria informativa tra utente e fornitore di prestazioni, uno dei problemi principali dei sistemi sanitari. La presenza di un terzo intermedio si riscontra anche nel fatto che il pagamento delle prestazioni non è direttamente a carico dell utente (tranne che per la quota di compartecipazione al costo del servizio, il ticket), ma a carico di enti che impiegano risorse della fiscalità generale in tal modo viene superato il problema dei requisiti economici per l accesso ai servizi. In secondo luogo il concetto di quasimercato si riferisce alla soluzione organizzativa di separare, nella maggioranza dei casi, gli enti acquirenti dalle organizzazioni fornitrici di servizi. Inoltre, le organizzazioni sanitarie pubbliche non hanno come obiettivo la profittabilità ma la soddisfazione dei bisogni di salute dei cittadini. Il marketing in questo contesto si pone l obiettivo di dotare l azienda di una visione strategica orientata agli effettivi bisogni della domanda, di adeguati strumenti per la costruzione di un offerta coerente con le aspettative e le esigenze dei pazienti e dei cittadini. La conoscenza approfondita dei bisogni della domanda permette di utilizzare le risorse in maniera più razionale ed efficace. In generale, «il marketing management delle aziende sanitarie può essere genericamente pensato come il sistema delle strategie, delle tecniche e degli strumenti, che consentano di sviluppare, nel settore sanitario, soddisfazione per la clientela, differenziazione verso la concorrenza e condizioni di sopravvivenza e sviluppo per l azienda» (Festa, 2003). In sanità, il processo di marketing management, fatte proprie le peculiarità del sistema, può seguire l impostazione tipica di altri settori e, quindi, partire da un approfondita fase analitico-conoscitiva, dove raccogliere informazioni esterne sull ambiente mercato con rispetto agli aspetti socio-demografici, tecnologici ed economici, 54

55 epidemiologici, politico-normativi e informazioni interne sui risultati conseguiti dall organizzazione. Acquisite tali conoscenze, si passa alla fase strategica dove, in relazione alla missione aziendale e agli obiettivi che questa si pone, è possibile formulare una strategia di marketing che verrà poi attuata nella fase operativa attraverso la definizione del marketing mix relativo al servizio sanitario. Il processo di marketing management in sanità viene schematizzato nella fig.4 e sarà oggetto di argomentazione nei successivi paragrafi di questo capitolo. Figura 4 Il processo di marketing management in sanità Fonte: adattamento da Cherubini (2000) 55

56 Tale processo deve essere recepito nelle organizzazioni sanitarie nonostante le reticenze dovute molto spesso alla scarsa comprensione di cosa significhi per un azienda sanitaria essere orientata al marketing e alla poca consapevolezza del contributo che il marketing possa apportate per il perseguimento degli obiettivi aziendali. Berkowitz (1996), individua quattro prerequisiti per lo sviluppo di un efficace orientamento al marketing (figura 5 ). Figura 5 Prerequisiti per un processo di marketing di successo Fonte: Berkowitz E.N. (1996) La necessità di adottare un processo di pianificazione orientato al marketing deve essere percepita e condivisa da tutti i componenti dell organizzazione. Non deve infatti essere l espressione della volontà del manager ma derivare dalla pressione esercitata dalla necessità di comprendere e rispondere adeguatamente ai bisogni della popolazione di riferimento. Obiettivi, sistemi di misurazione ed incentivi devono essere tarati per il raggiungimento di questo obiettivo. Altro prerequisito è la capacità dell organizzazione di essere marketing oriented. Lo staff dell organizzazione sanitaria deve essere innanzitutto formato e competente ma anche dedito al miglioramento continuo degli impegni di marketing assunti dall organizzazione. Questo richiede al management come allo staff di essere recettivi e dedicare tempo e risorse finanziarie per sviluppare l orientamento al marketing ed integrarlo con le altre priorità dell organizzazione. Il terzo prerequisito è una visione chiara e condivisa del mercato di riferimento. Per questo motivo, assume grande importanza la fase analitico-conoscitiva sulla base della 56

57 quale sarà possibile rispondere a domande quali : Chi sono oggi i clienti chiave? Quali sono i loro bisogni? Chi sono i principali stakeholders? Quali cambiamenti intraprendere in termini di marketing mix per soddisfarli? Infine, l organizzazione deve attivare una serie di azioni per rispondere ai bisogni di marketing. Lo strumento utilizzabile è un dettagliato piano di marketing che comprenda le necessarie strategie e tattiche da implementare. È inoltre importante che siano compresi meccanismi di controllo sull efficacia delle azioni intraprese in modo da essere pronti ad effettuare delle variazioni in itinere. La mancanza di uno di questi prerequisiti può determinare l inefficacia del marketing. 2.2 Conoscere per agire: la fase analitico-conoscitiva Il marketing ha il compito di governare i rapporti dell azienda con l ambiente esterno che, nel caso specifico delle organizzazione sanitarie, rappresenta una variabile estremamente complessa. L organizzazione sanitaria deve sviluppare una strategia di marketing ponendo particolare attenzione a tre elementi : gli stakeholders, i fattori ambientali e la società nel suo complesso (figura 6). Gli stakeholders rappresentano tutti i soggetti con i quali l azienda sanitaria entra in relazione. Con il termine clienti si identificano i pazienti, i medici, il personale di servizio, i fornitori di servizi sanitari con i quali si stipulano accordi di fornitura, le aziende farmaceutiche. Le organizzazione sanitarie devono inoltre recepire le lineeguida determinate dagli organi governativi di controllo. Ogni strategia di marketing viene elaborata in relazione al suo ambiente di riferimento, è composto da una molteplicità di variabili che devono essere attentamente monitorate. Tali elementi non sono controllabili ma impattano sulla strategia di marketing. Si fa riferimento ai fattori normativi, sociali, tecnologici, economici e competitivi. Infine, programmi e strategie di marketing si sviluppano in una prospettiva ampia che è quella della società nel suo complesso. Per questo, il processo decisionale di marketing 57

58 deve essere sempre ispirato a principi di equità e eticità. La società nella sua interezza è rappresentata da tutti gli individui, i gruppi, le aziende e ogni altro soggetto che entra in relazione, influenza le decisioni e attende benefici dall organizzazione sanitaria. Figura 6 Principali elementi dell ambiente di marketing Stakeholders Clienti Management Sanitario Fornitori Medici Impiegati Società Organizzazione Ambiente Normativo Sociale Tecnologico Competitivo Economico Fonte: Berkowitz(1996) La Situation Analysis Il processo di analisi ha come obiettivo la raccolta delle informazioni necessarie per la definizione delle alternative di sviluppo dell azienda e dei suoi servizi coerentemente 58

59 con l ambiente esterno di riferimento. Questa prima fase del processo di pianificazione strategica, viene definita Situation Analysis. La struttura e il contenuto dell analisi varia naturalmente da azienda ad azienda e dalla disponibilità di informazioni derivanti dalle ricerche di marketing effettuate. La finalità è individuare i fattori esterni all organizzazione che influenzano il mercato in cui opera o vorrebbe operare, ovvero il micro-ambiente ed il macro-ambente. Il macroambiente è costituito da molte variabili di medio lungo termine che sfuggono al controllo del management, ma che possono incidere sulle decisioni e sul successo delle strategie. L analisi del macroambiente diventa, quindi, una componente della gestione strategica e consiste nell esplorare le tendenze positive (opportunità) e negative (minacce) che possono agire sui risultati dell impresa (Pellicelli, 2005). L obiettivo è quello di anticipare il futuro, per quanto possibile, e stabilire per tempo le necessarie azioni correttive e mantenere relazioni positive con gli stakeholders. Nel macro-ambiente rientrano le forze con cui l azienda interagisce in maniera indiretta, le cui tendenze influenzano il mercato, in particolare : Sistema socio-culturale; Sistema politico-istituzionale; Sistema economico-finanziario; Sistema tecnologico. Sistema socio-culturale La comprensione dei trend demografici, culturali e sociali presenti nel mercato in cui si opera, permette di garantire una personalizzazione dei servizi che rispetti le differenze degli utenti. In particolare, una forte presenza di immigrati può far emergere nuovi bisogni sanitari che devono essere presi in considerazione, favorendo l integrazione tra utenza tradizionale e nuove utenze. Si pensi anche all invecchiamento della popolazione e alla maggiore presenza di patologie croniche che richiedono un ripensamento dell assistenza sanitaria. Sistema politico-istituzionale Le decisioni di marketing sono fortemente influenzate dagli sviluppi nel contesto politico e legale. Questo ambiente comprende le leggi, le 59

60 agenzie governative e i gruppi di pressione che influenzano e limitano le varie organizzazioni e individui. Basti pensare alle continue normative per la regolamentazione del funzionamento del sistema che talvolta possono creare nuove opportunità. È importante essere informati sulle possibili variazioni derivabili da nuovi partiti politici e sulle priorità e questioni che dovranno essere affrontate da un nuovo governo. Sistema economico-finanziario La situazione economica del paese in cui un servizio è operativo può avere un effetto significativo sul mercato, anche nel caso di un SSN finanziato da fondi pubblici. Una flessione dell economia potrebbe portare a delle variazioni nelle priorità economiche e, di conseguenza, una riduzione dei finanziamenti alla sanità. Sistema tecnologico La tecnologia influenza fortemente l ambito sanitario, in ambito strettamente tecnico esistono straordinarie opportunità di innovazione. Le tecnologie informatiche si evolvono costantemente così come le loro applicazioni, modificando le modalità attraverso le quali vengono fornite cure e trattamenti. Si pensi al ruolo delle soluzioni ICT adottate dalle organizzazioni sanitarie, in particolare alle applicazioni per la cura domiciliare, gli esami diagnostici e gli interventi chirurgici. Nello specifico, viene spesso impiegata la tecnica dell analisi PEST (Politica, Economia, Società, Tecnologia) allo scopo di individuare le variabili dell ambiente esterno 38 che possono avere il maggiore impatto sul futuro dell impresa (Pellicelli 2005). La scelta delle variabili e la loro interpretazione, è fatta in funzione della natura del settore, della struttura della concorrenza, delle strategie adottate e della capacita del management. Il micro-ambiente è formato dagli attori a diretto contatto con l organizzazione sanitaria che influenzano la sua attività. Si fa generalmente riferimento a: mercati, clienti, fornitori, distributori,concorrenti, influenzatori e altri stakeholders. 38 Tali variabili sono raggruppate in quattro classi (dalle cui iniziali deriva l acronimo PEST), con la consapevolezza che non si tratta di entità separate ma interdipendenti 60

61 Adattando la Situation Analysis allo specifico contesto del sistema sanitario è necessario introdurre altri elementi nella valutazione e considerare le peculiarità del cliente, che pur restando l elemento più importante, riveste un ruolo diverso rispetto ai mercati convenzionali La Situation Analysis nel settore sanitario Il contenuto specifico e le modalità in cui è organizzata possono variare, come precedentemente affermato, da azienda ad azienda ma anche in relazione allo specifico mercato di riferimento. In generale, in un organizzazione operante nel mercato sanitario lo schema è il seguente: Tabella 1 Caratteristiche del mercato Dimensione del mercato di riferimento e trends Clienti Domanda utenti Bisogni utenti Referrers Distributori/fornitori Concorrenti Fonte: elaborazione propria 61

62 Caratteristiche del mercato La dimensione del mercato di riferimento e i trend relativi di crescita o diminuzione della domanda indicano i mercati in cui vale la pena entrare o investire maggiormente. L analisi della domanda nel suo complesso consente inoltre di evidenziare l evoluzione dei bisogni dell utenza e individuarne le possibili evoluzioni al fine di adeguare la propria offerta. Questo processo utilizza tre metodologie di indagine: l analisi epidemiologica, finalizzata ad individuare il fabbisogno sanitario del territorio di riferimento; l analisi quantitativa 39, che rileva gli scostamenti tra domanda potenziale, domanda primaria e domanda secondaria e permette di determinare il proprio gradi di copertura del mercato; l analisi qualitativa, che rileva gli elementi qualitativi che caratterizzano il percorso di accesso e fruizione dei servizi. Tali analisi permettono di acquisire informazioni utili circa i clienti (pazienti) esistenti e potenziali e che saranno utilizzati e nel successivo processo di segmentazione 40. Cliente Le caratteristiche personali del cliente permettono di individuare i suoi bisogni e influenzano le modalità di ricorso al servizio sanitario. Si fa riferimento ai seguenti fattori: età, sesso, etnia, reddito e status economico, livello di istruzione. I maggiori utenti della sanità rispetto all età sono i bambini, le donne in età fertile e gli anziani. Rispetto al sesso, sono le donne a ricorrere più frequentemente alle cure sanitari oltre a rivestire un ruolo centrale in materia sanitaria anche per i familiari. La presenza 39 La domanda potenziale rappresenta la quantità massima con riferimento ad una determinata prestazione sanitaria che verrebbe richiesta nell ipotesi che tutti i soggetti compresi nel bacino di utenza, caratterizzati da un certo bisogno,usufruiscano di quella prestazione. Costituisce un limite ipotetico superiore a cui tende la domanda primaria senza mai raggiungerlo. La domanda primaria è la quantità effettivamente richiesta con riferimento ad una determinata prestazione. La domanda secondaria, infine, rappresenta la quantità di prestazioni erogate dalla singola azienda sanitaria. 40 Si approfondirà in seguito 62

63 di etnie differenti può generare nuovi bisogni e la necessità di offrire servizi adeguati alle nuove culture. Il livello del reddito influisce in particolare rispetto alla frequenza di ricorso alle visite specialistiche, che risulta essere più elevata negli strati economici più alti. Anche il livello di istruzione influisce sul ricorso ai servizi sanitari. Non è raro, infatti, che le persone con un basso titolo di studio presentino peggiori condizioni di salute, sia in termini di salute percepita che di morbosità cronica. Nel compiere l analisi del cliente, è essenziale acquisire una profonda conoscenza delle motivazione di scelta del servizio sanitario, soprattutto ora che il cliente può scegliere liberamente a chi rivolgersi in caso di bisogno. Qualità, accessibilità, localizzazione, risultati e soddisfazione sono determinanti per continuare ad essere preferiti come erogatori di servizi sanitari. La domanda che un organizzazione sanitaria deve farsi è: quali sono i servizi che gli utenti vorrebbero, dove dovrebbero essere forniti, quali sono gli elementi di soddisfazione ed insoddisfazione rispetto al servizio? È inoltre bene chiedersi se gli utenti siano ben informati sui servizi disponibili, sulle modalità di fruizione e identificare i servizi che vengono effettivamente domandati. In questo modo si determina la richiesta di servizi sanitari che derivano dall espressione di volontà degli utenti. Tuttavia la richiesta di prestazione fatta dall utente può non rispondere al reale bisogno o non essere la migliore soluzione al suo problema di salute. Si richiama la distinzione tra domanda e bisogno dove bisogno assume il significato di domanda razionale e razionale assume il significato di coerente e ben informata (Sheaff, 2002). Il ricorso ad un trattamento sanitario non è piacevole e l utente lo richiede solo per ristabilire e mantenere il suo stato di salute. Per questo una persona richiede il trattamento più efficace, ma spesso lo fa secondo certe assunzioni che possono rivelarsi esatte o errate. In questo secondo caso, accade che il paziente per ristabilire il suo stato di salute abbia bisogno di un certo trattamento ma in realtà ne richieda un altro. Inoltre, spesso le persone richiedono prestazioni di cui non hanno realmente bisogno e, in altri casi, richiedono un servizio non appropriato alle proprie esigenze, perché non sono a conoscenza dell esistenza di servizi adeguati e dei benefici derivabili dal giusto trattamento. 63

64 La differenza tra bisogno e domanda è rilevante; l analisi dei bisogni 41 permette di determinare i servizi che gli utenti richiederebbero se la loro domanda fosse appropriata. In altre parole, dall analisi dei bisogni di salute della popolazione di riferimento si ricavano i profili di cura più rilevanti 42. Sulla base della composizione demografica di un territorio, si delinea l ampiezza dei bisogni di cure primarie e le azioni di prevenzione che meglio rispondono alle esigenze della popolazione di riferimento. L accesso al percorso di cura può essere effettuato direttamente dal paziente, ma in molte occasioni la prestazione viene richiesta per suo conto da altri soggetti quali parenti ed amici. Il processo di richiesta del servizio sanitario può essere così schematizzato 43. Consapevolezza del problema Per prima cosa il paziente prospettico avverte dei sintomi e ne prende coscienza; Ricerca interna Si mette alla ricerca di soluzioni richiamando esperienze e conoscenze. Sempre più si ricorre al web per raccogliere informazioni e suggerimenti di cura informale; Ricerca esterna Se lo ritiene necessario si apre al parere di parenti ed amici e alle informazioni pubblicamente disponibili per individuare le opzioni di cura disponibili; Valutazione A questo punto valuta le opzioni fruibili spesso coinvolgendo nel processo parenti ed amici. Scelta d utilizzo decide di accedere formalmente alle cure primarie (MMG). Valutazione post-utilizzo una volta ricevuta la prestazione, effettua una valutazione che gli permetterà di decidere consapevolmente se richiedere nuovamente il servizio in caso di future necessità. 41 L analisi dei bisogni è propedeutica al processo di segmentazione in base ai bisogni. 42 Bisogni e servizi specifici in relazione all incidenza e prevalenza di patologie. 43 Lo schema presentato rappresenta una sintesi del processo di scelta di prodotti e servizi secondo Berkowitz (1996) e delle modalità di accesso alle cure primarie indicate da Roger set al. (1999). 64

65 Referrers L accesso alle prestazioni sanitarie, in particolare specialistiche 44 (ad esclusione delle emergenze per le quali l accesso è diretto), avviene sulla base di indicazione da parte di medici, soprattutto MMG. Tali soggetti sono definiti referrers,mentre per indicare la decisione di rinviare il paziente ad accertamenti o ospedalizzazione si utilizza il termine referrals. I MMG hanno una grande influenza sulle scelte del paziente che a loro si rivolge in fase decisionale per ottenere informazioni e suggerimenti. I referrers decidono per conto del paziente le cure secondarie di cui ha bisogno, suggeriscono e talvolta scelgono il fornitore di prestazioni a cui indirizzarlo. Il processo di scelta effettuato può essere assimilato a quello del paziente(cliente), ma si basa su criteri differenti: conoscenze tecniche, precedenti esperienze, efficacia clinica, localizzazione geografica ed eventuale rapporto personale di fiducia sviluppato con altri medici. In generale, vale l assunto che i criteri di scelta adottati riflettano i bisogni del paziente. Di fatto, come suggerisce Sheaff (2006), possono essere segmentati in base a: Benefici ricercati (trattamenti specifici, risorse, competenze); Fedeltà (alcuni si rivolgono abitualmente ad un ospedale, altri cambiano struttura a seconda delle situazioni); Appropriatezza dell indicazione di prestazione specialistica e/o ospedalizzazione. Fornitori di cure I fornitori di cure sono le organizzazioni che provvedono ai servizi medici. Fra queste si annoverano, tra le altre, gli ospedali, le case di cura, gli hospice, i centri di riabilitazione, gli studi individuali dei medici, gli ambulatori e tutti i medici che lavorano in queste strutture. Possono essere determinate alcune caratteristiche dei diversi fornitori, come: efficacia delle prestazioni, volumi, capacità di rispondere alla 44 Si pensi alla richiesta di ricovero per intervento chirurgico effettuata dal MMG presso un presidio ospedaliero. 65

66 domanda degli utenti, trasparenza delle informazioni. Inoltre si possono individuare le possibili alternative di fornitura di uno stesso servizio sanitario. Concorrenza L analisi della concorrenza nelle aziende sanitarie pubbliche si pone finalità differenti rispetto alle aziende private. Infatti, l obiettivo non è individuare i concorrenti per sottrarre loro domanda, ma individuare correttamente il proprio posizionamento nel mercato al fine di migliorare la propria offerta. Dato che l obiettivo ultimo è la soddisfazione dei bisogni sanitari della popolazione, conoscere chi sono e cosa fanno le altre aziende permette di individuare eventuali aree di bisogni scoperte e, dal confronto con le altre aziende, migliorare le prestazioni esistenti. Attraverso tale analisi, l azienda individua i settori di attività nei quali la concorrenza è effettiva e i settori dove è potenziale e le eventuali barriere all entrata di carattere istituzionale, operativo ed economico-finanziario. L analisi del contesto esterno va completata con un analisi conoscitiva interna, ovvero l individuazione dello scenario organizzativo interno. Conoscere quindi il contesto aziendale dal punto di vista relazionale rappresenta un passo preliminare, fondamentale per la progettazione efficace di interventi rivolti ai destinatari interni ed esterni all'organizzazione. È necessario individuare come funziona l organizzazione, quali sono le risorse disponibili e lo stato delle relazioni interne. Conoscere il clima interno è fondamentale per sviluppare strategie e politiche di comunicazione e collaborazione. In effetti, in questo contesto, il grado di coinvolgimento degli operatori è di fondamentale importanza per la soddisfazione dell utente e la costruzione di relazioni efficaci e durature. Ci si avvale dell analisi dei documenti strategici e della mappatura dei mezzi di comunicazione esistenti in azienda, oltreché di questionari atti ad indagare la soddisfazione degli operatori rispetto al proprio lavoro. I metodi elencati precedentemente (situation analysys e PEST) analizzano la situazione esterna all azienda. In molti casi è necessario utilizzare un altro strumento di marketing management e, tra i tanti disponibili, assume un importanza particolare l analisi 66

67 SWOT 45. Sulla base di un'analisi SWOT, molte aziende effettuano periodicamente valutazioni interne sulla efficacia della loro attuale strategia di marketing e individuano i fattori che ne determinano il successo o il fallimento. La finalità è permettere all azienda di verificare i suoi obiettivi, le assunzioni sulla base delle quali ha basato il marketing, prevedere gli effetti delle attività di marketing, individuare come sfruttare al meglio le opportunità, convertire le sue debolezze in punti di forza e, come sostenuto da Berkowitz, indirizzare il marketing verso «pratiche preventive e curative» (Berkowitz, 1996). Anche in questo caso, le imprese differiscono per i contenuti che inseriscono in tale strumento, l'equilibrio tra gli elementi scelti, i dati selezionati e le formulazioni utilizzate (Davidson, 1987) L analisi SWOT La definizione delle strategie e degli obiettivi di una azienda permettono di determinare le politiche di marketing che verranno implementate per raggiungere gli obiettivi fissati nella situazione di mercato corrente. Sebbene sia possibile derivare una strategia di marketing anche dalla Situation Anlaysis, molte aziende utilizzano le informazioni raccolte in quella fase per realizzare un analisi SWOT. L analisi SWOT fornisce un supporto alle scelte e risponde all esigenza di razionalizzazione dei processi decisionali. SWOT sta per Strenght (forza), Weaknesses (debolezza), Opportunities (opportunità) e Threats (minacce). Si tratta, infatti, di uno strumento di pianificazione strategica usato per valutare i punti di forza, di debolezza, le opportunità e le minacce di un progetto, di un'impresa o di ogni altra situazione in cui un'organizzazione o un individuo devono prendere una decisione per raggiungere un obiettivo. Attraverso l analisi dei punti di forza e debolezza, l azienda rivolge lo sguardo all interno della sua organizzazione alla ricerca delle sue competenze distintive, cioè 45 Per riflessioni più approfondite sull analisi SWOT si veda Metallo G., (a cura di), 1997, op.cit., Giappichelli, Torino. 67

68 ciò che sa fare meglio degli altri e le attività che la distinguono sul mercato. Nell analisi delle opportunità e delle minacce, l azienda rivolge il suo sguardo all esterno, verso il mercato, al fine di cogliere gli aspetti di cui potrebbe approfittare per migliorare la propria posizione competitiva. Figura 7 SWOT Analysis Fonte: elaborazione propria Nella sua forma più semplice l analisi SWOT prevede una schematizzazione degli aspetti sopra riportati ed una spiegazione del significato delle variabili individuate. Un altra modalità di presentazione dell analisi SWOT è tramite matrice TOWS. In questa matrice opportunità e minacce, punti di forza e di debolezza vengono incrociati, al fine di definire le strategie da applicare. A seconda di come si combinano le componenti, si possono attuare quattro linee strategiche. In alto a sinistra si trovano le strategie più positive, in cui si realizza la possibilità di sfruttare in un contesto favorevole i propri punti di forza (S-O).In basso a destra è presentata la situazione peggiore, in cui è necessario arginare problemi interni 68

69 in un contesto ostile (T-W). Le altre strategie possono essere considerate intermedie (S-T, W-O) (figura 8). L analisi SWOT va adattata nei contenuti allo specifico contesto sanitario per quale tale strumento viene utilizzato. Per comprendere al meglio il suo funzionamento, è utile presentare un applicazione per una generica azienda ospedaliera. Punti di forza possono essere considerati: le dimensioni della struttura, la competenza delle figure professionali, il forte impulso allo sviluppo delle tecnologie avanzate (PET, radioterapia), la localizzazione, le attrezzature tecnologiche/logistiche, l immagine consolidata, la presenza di percorsi di cura del paziente innovativi (modello organizzativo day surgery). Punti di debolezza, invece, possono essere considerati: l instabilità direzionale, la scarsa formazione interna, le carenze organizzative nella valutazione delle performance, la gestione del pronto soccorso (problemi di congestione), la struttura architettonica (dimensione delle camere), la carenza di servizi periferici. Tra le opportunità derivanti dall ambiente esterno si possono annoverare : l incremento di domanda di prestazioni a pagamento (intramoenia), la disponibilità di nuove forme di finanziamento (project financing, fondi strutturali), sviluppo di collaborazioni, rafforzamento dei legami con università e IRCCS (per stimolare la ricerca), miglioramento della qualità assistenziale (collaborazioni con associazioni di volontariato), trasmissione telematica dei dati (referti). Sono da considerare minacce: la concorrenza da parte del privato accreditato, l incertezza sulla pianificazione sanitaria e regionale, le politiche regionali di contenimento della spesa sanitaria, la mobilità delle figure professionali e il rapporto con il MMG (principale filtro presso il cliente per l indirizzamento alla prestazione ospedaliera). 69

70 Figura 8 Matrice TOWS per l analisi SWOT ANALISI INTERNA ANALISI ESTERNA Matrice Punti di forza TOWS Opportunità Strategie S-O: Sviluppare nuove metodologie in grado di sfruttare i punti di forza interni enfatizzati dal contesto esterno Punti di debolezza Strategie W-O: Eliminare le debolezze, attraverso lo sviluppo di nuove strategie basate sulle opportunità esterne Minacce Strategie S-T: Sviluppare strategie che permettono di limitare le minacce, attraverso i punti di forza interni Strategie W-T: Individuare piani di difesa per evitare che i punti di debolezza vengano enfatizzati dalle minacce esterne Fonte: elaborazione da Boggia A., et al., 2009 L analisi SWOT impostata in termini qualitativi individua i possibili match tra fattori interni (punti di forza e debolezza) ed esterni (opportunità e minacce). Ad esempio, la competenza dei professionisti presenti nella struttura si combina con la maggior richiesta di prestazioni a pagamento, mentre il ricorso a nuove forme di finanziamento può in parte compensare i continui tagli alla spesa pubblica. Inoltre, il ricorso all informatizzazione (trasmissione telematica dei dati) rappresenta uno strumento essenziale per la costruzione e l'intensificazione delle collaborazioni con soggetti 70

71 esterni, in particolare MMG, per favorire la continuità assistenziale e combattere la mobilità passiva. Dall analisi SWOT emergono indicazioni importanti per la definizione della strategia dell azienda sanitaria. Le organizzazioni sanitarie devono valutare i servizi offerti sulla base dei propri punti di forza e debolezza che influenzano la capacità di governare la domanda. Occorre richiamare la distinzione già affrontata tra bisogni e domanda. Il compito delle organizzazioni sanitarie è far sì che la domanda da parte degli utenti sia espressione razionale dei loro reali bisogni. Si riconosce, infatti, la presenza di domande irrazionali di prestazioni sanitarie (incoerenti, basate su false rappresentazioni delle relazioni mezzi-fini od anche logicamente impossibili da soddisfare). Nella figura sono mostrate le possibili combinazioni tra espressione del bisogno sanitario e domanda dello stesso; da queste derivano quattro possibili strategie di marketing: una strategia di demarketing che attua una riduzione dell utilizzo di servizi generato da domande inappropriate attraverso l informazione e l educazione dell utente. Include l attivazione di campagne di social marketing con la finalità di modificare conoscenze, atteggiamenti, motivazioni e modelli di utilizzo del servizio. una strategia di promozione e riprogettazione del servizio quando il bisogno degli utenti non si traduce in domanda. La domanda, in questo caso, va adeguatamente stimolata. quando il bisogno del servizio non esiste e la domanda di esso non viene formulata, il servizio può essere ignorato o ritirato. una strategia di mantenimento viene attuata quando la domanda di servizi da parte degli utenti riflette i bisogni. Questa strategia, relativamente passiva, si concentra sul fornire informazioni agli utenti sui servizi esistenti e su come richiederli ed utilizzarli, senza tentare di stimolare una maggiore domanda. 71

72 Le organizzazioni sanitarie utilizzano in maniera maggiore strategie di social marketing e demarketing rispetto alle aziende che operano in mercati convenzionali. Inoltre, strategie atte a promuovere l uso di servizi sanitari vengono formulate in maniera più selettiva. Il demarketing elabora per certi segmenti di utenti un marketing mix atto a ridurre la domanda anziché soddisfarla o crearla. Tale strategia rientra tra gli interventi mirati alla razionalizzazione dei consumi di prestazioni sanitarie, ossia azioni finalizzate ad eliminare, o comunque ridurre, il ricorso alle cosiddette prestazioni improprie o sostitutive di altre prestazioni. Tali azioni possono rivolgersi sia ai MMG e/o medici specialisti (che rappresentano i referrers) sia agli utenti dei servizi sanitari. Nel primo caso, le azioni sono rivolte ad informare i destinatari circa l efficacia di farmaci e altri trattamenti o a richiamare al rispetto dei principi deontologici della professione. Nel secondo caso vengono introdotti provvedimenti atti a scoraggiare l abuso di servizi sanitari (Borgonovi, 2000). Un esempio è utile per comprendere questa applicazione degli strumenti del marketing. Un problema condiviso è l accesso improprio al Pronto Soccorso. Il crescente ricorso al servizio di emergenza sanitaria deriva da una sorta di abuso da parte degli utenti, che cercano di bypassare il filtro del medico di base per accedere direttamente alle cure ospedaliere. Infatti, una buona parte delle persone si rivolge in modo inappropriato al pronto soccorso, presentando disturbi risolvibili attraverso percorsi extraospedalieri. Ne sono testimonianza il gran numero di codici bianchi e verdi attribuiti che contribuiscono a generare l allungamento delle liste d attesa. L introduzione di una quota fissa di pagamento introdotta per questi due codici scoraggia il ricorso al pronto soccorso per le situazioni non urgenti. Spesso il pronto soccorso viene utilizzato come filtro diagnostico per l acceso diretto al reparto ed alle prestazioni di secondo livello. In questo senso, si inserisce una politica di comunicazione atta a scoraggiare l uso dei servizi sovrautilizzati ed incentivare l utilizzo corretto di altre opzioni. Fornire agli utenti delle alternative attraenti rappresenta un approccio più efficace rispetto a rendere il servizio sovrautilizzato meno accessibile e più costoso. L analisi SWOT non è l unica tecnica utilizzabile per convertire le informazioni derivanti dalle fase analitica in specifiche strategie di marketing. 72

73 L UTENTE RICHIEDE IL SERVIZIO? SI NO Figura 9 Analisi SWOT per aziende sanitarie pubbliche nel quasi-mercato L UTENTE HA BISOGNO DEL SERVIZIO? SI NO Strategia minimale di erogazione e informazione Strategia di demarketing Strategia Promozionale Strategia di ignoramento o ritirata Fonte: Sheaff (2002) A livello complessivo di impresa e di divisione, le aziende convenzionali utilizzano le analisi di portafoglio per distribuire risorse limitate tra i diversi prodotti-mercati in cui è presente. Tali matrici 46 individuano strategie di marketing distinte per ciascuna combinazione di attrattività dei mercati in cui opera l azienda e competitività, ovvero capacità di sfruttare queste opportunità. 46 Si segnalano a riguardo le più utilizzate : la matrice Boston Consulting Group (BCG) e la matrice General-Electric McKinsey. 73

74 2.3 Il processo di pianificazione strategica Dalla fase analitico-conoscitiva, il management deriva il piano di marketing, che è lo strumento con cui l azienda pianifica e programma il proprio rapporto con il mercato. In molti casi, nelle aziende sanitarie non è ancora formalmente prevista una pianificazione di marketing; tuttavia la fase analitica e successivamente quella strategica, contribuiscono alla formulazione del piano strategico aziendale nel rispetto della mission aziendale. Dall analisi SWOT l azienda procede alla formulazione degli obiettivi specifici che verranno raggiunti attraverso l implementazione di opportune strategie di marketing Il processo di marketing management consiste nell analizzare le opportunità di mercato, ricercare e selezionare i mercati obiettivo, sviluppare le strategie di marketing e pianificare le azioni di marketing che dovranno infine essere realizzate e controllate. L approccio alla pianificazione orientato al marketing pone al centro delle decisioni che determinano il successo o il fallimento dell organizzazione, il cliente. Le informazioni acquisite sul cliente e dal cliente, forniscono la base per la definizione degli obiettivi dell'organizzazione. I clienti sono considerati come sottogruppi, o segmenti, raggruppati sulla base di comportamenti o bisogni simili. Ciascun segmento è profilato secondo caratteristiche identificabili Una volta terminata la fase iniziale di analisi, viene elaborata una strategia per ciascun segmento di clienti. Dopo aver effettuato la segmentazione, l'organizzazione è in grado di specificare gli obiettivi operativi e i mezzi che verranno utilizzati per raggiungerli attraverso la definizione delle componenti del marketing mix del servizio. È evidente che in questo approccio la strategia dell organizzazione è guidata dai bisogni e dalle preferenze degli utenti. In particolare, le preferenze riguardano gli aspetti non strettamente clinici della prestazione sui quali, d altra parte, l organizzazione ha maggiori margini di manovra. 74

75 Figura 10 Modello di pianificazione dei piani di salute Fonte: Berkowitz, Flexner 1979 I segmenti di clienti rappresentano la base su cui strategie appropriate e obiettivi possono essere costruiti. Di conseguenza, ci si attende più elevati livelli di soddisfazione derivanti dalla congruenza maggiore tra le aspettative degli utenti e le effettive caratteristiche del servizio. La fase strategico-decisionale si articola nel suo complesso nell analisi dei clienti e successiva segmentazione della domanda, nella differenziazione dell offerta e nella definizione del posizionamento aziendale desiderato. Per prima cosa, l organizzazione sanitaria deve identificare i suoi clienti. I servizi sanitari hanno la caratteristica di avere principalmente natura locale 47. Una volta 47 Tale affermazione non è condivisibile dai centri medici altamente specializzati che attingono a una base di pazienti nazionale ed internazionale. 75

76 definito l ambito della propria copertura geografica, l azienda dovrà definire i segmenti di mercato che intende servire. Si richiama l importante distinzione tra domanda e bisogni degli utenti dalla quale consegue l importanza, per i servizi sanitari pubblici, di pervenire sia ad una analisi dei bisogni, sia ad un analisi della domanda. Infatti, dalla correlazione tra queste due dimensioni, si ottiene la segmentazione principale degli utenti di servizi sanitari 48 : sottoutilizzatori (coloro che non domandano i servizi di cui hanno necessità), sovrautilizzatori (coloro che domandano più servizi di quanto abbisognano), normoutilizzatori (coloro che domandano i servizi di cui hanno bisogno). Si può affermare che la domanda corrisponderà maggiormente ai bisogni in quegli aspetti dei servizi che sono più facilmente valutabili dall utente. Facciamo riferimento, tra gli atri, ai seguenti elementi: - Costi personali che l utente deve sopportare per l uso del servizio (interruzione delle proprie attività, tempo impiegato, sforzo, spesa); - Informazioni sul servizio ritenute rilevanti e intellegibili; - Aspetti periferici del servizio quali comfort, pulizia, qualità dei pasti; - Benefici attesi e ragionamenti che inducono all utilizzo volontario del servizio. Quando la domanda di servizi sanitari rispecchia i bisogni degli utenti, verranno utilizzate le informazioni derivanti dalle ricerche quali-quantitavive sulle scelte degli utenti (quali prestazioni richiedono e perché). Quando questa corrispondenza non si verifica si farà ricorso a ricerche di tipo tecnico (technical research). I clienti, infatti, spesso hanno bisogno di assistenza per comprendere di quali servizi avrebbero bisogno, anche perché non sono pienamente a conoscenza delle prestazioni disponibili e dei benefici da queste derivabili. A tal fine, interviene la technical research che rappresenta un processo di ricerca guidato dalla tecnologia per comprendere le 48 L utilizzo dei servizi sanitari rappresenta una delle preoccupazioni principali delle organizzazioni sanitarie pubbliche che hanno come finalità costante il raggiungimento del massimo potenziale di salute dell intera popolazione di riferimento. 76

77 motivazioni alla base della scelta del consumatore e tradurle in nuove prestazioni e servizi. 2.4 La segmentazione e la scelta del target L azienda sanitaria non si rivolge a bisogni o a esigenze indistinte. Ne deriva l esigenza di analizzare la domanda ed individuare gruppi di utenti portatori di bisogni omogenei. Tuttavia, un bisogno sanitario identico nella sua natura essenziale può manifestare una molteplicità di richieste. Ad esempio l assistenza agli anziani può trovare risposta in differenti prestazioni: case di riposo, assistenza domiciliare, ricovero, e così via. Per questo motivo è necessario conoscere le caratteristiche di queste richieste in maniera puntuale, per poter creare una risposta differenziata a tali esigenze. Infatti, gli acquirenti di un mercato differiscono tra loro per desideri, valori, atteggiamenti, risorse, collocazione geografica, ma anche precedenti esperienze. Attraverso la segmentazione, le aziende possono dividere mercati ampi ed eterogenei in segmenti più ristretti ed omogenei, quindi raggiungerli con prodotti e servizi funzionali ai bisogni di ciascun segmento (Kotler e Lee, 2007). Dato che il marketing applicato alla sanità si caratterizza per uno spiccato orientamento al paziente, l attività di segmentazione assume una rilevanza centrale. In questo contesto, i principi di segmentazione dovrebbero orientarsi non alla profittabilità, ma all identificazione dei soggetti più vulnerabili che, se seguiti in modo appropriato, potrebbero essere disponibili a modificare il loro comportamento in maniera più salutare (Roher et al., 1999). Nel contesto attuale, tale approccio potrebbe essere particolarmente adatto ad una sanità pubblica che ad eccezione di alcune patologie è in linea di massima orientata ad un offerta generalista, costruita sulla media della popolazione. Attraverso un sistema di classificazione dell utenza e adeguati strumenti, si potrebbero più facilmente 77

78 individuare le priorità di intervento sui segmenti a maggior rischio e le modalità specifiche di erogazione dei servizi. La segmentazione è il processo attraverso il quale si aggregano, secondo vari criteri, gruppi di utenti che presentano bisogni espressi in modo omogeneo e modelli di consumo affini all interno del territorio di azione selezionato. Le principali variabili di segmentazione sono demografiche (età, sesso, reddito, raggruppamento etnico, ecc..), psicografiche (stile di vita, valori, personalità) o comportamentali (intensità d uso della struttura sanitaria, livello di fedeltà, orientamento alla prevenzione, ecc ) (Mallarini, 2003). «Il segmento (o cluster) è quindi quella parte di mercato al cui interno si trovano acquirenti che sono accomunati da esigenze comuni in termini di acquisto ovvero che ricercano lo stesso paniere di attributi» (Lambin, 2000). L azienda, individuati i segmenti in cui suddividere un prodotto/mercato, sceglie su quali di questi operare in base alla dinamica della domanda, ai concorrenti con cui deve confrontarsi, alle risorse e competenze di cui dispone. Dal punto di vista operativo i criteri (in parte elencati in precedenza ) con cui operare la segmentazione sono numerosi. Si fa qui riferimento ad un cliente di tipo consumer ovvero il paziente. Esistono tuttavia altri soggetti all interno del sistema sanitario che hanno come interlocutori altri attori oltre agli utenti. Non è nelle intenzioni di questo contribuito presentare nel dettaglio il processo di segmentazione; si vuole qui indurre alcune riflessioni relative allo specifico ambito di applicazione 49. Le variabili socio-demografiche sono le più frequentemente utilizzate. Usando questo metodo, il mercato viene diviso in gruppi sulla base dell età e di altre variabili demografiche. Ad esempio, l individuazione di segmenti per fascia di età permetterà alle ASL di potenziare le iniziative di informazione e prevenzione dedicate alle esigenze di quella particolare utenza. All interno di questa macrocategoria, assume rilievo il raggruppamento in base alla malattia, apparato o categoria diagnostica. Molti erogatori di prestazioni sanitarie 49 Per approfondimenti si veda tra gli altri, Kotler et al., 2010, op. cit. 78

79 effettuano una prima segmentazione in base a questi parametri. In definitiva, anche quando il mercato viene descritto secondo altre variabili, si rende necessario un collegamento con le caratteristiche demografiche. Un organizzazione sanitaria opera in un area geografica specifica e geograficamente limitata, la cosiddetta area locale. Deve, di conseguenza, personalizzare la propria offerta per soddisfare i bisogni specifici di quel gruppo. Per questo motivo, assume rilevanza la segmentazione geografica che permette di dividere il mercato in diverse unità geografiche (nazioni, stati, regioni, province, città o quartieri). Nelle esperienze italiane, come osservato da una ricerca effettuata da SDA Bocconi, le attività di segmentazione, differenziazione e posizionamento sono in generale scarsamente sviluppate. La segmentazione della domanda si avvale generalmente di criteri geo-demografici (di natura descrittiva) e in pochi casi si utilizzano criteri comportamentali e/o per stili di vita (Cosmi, De Pietro, 2002). In letteratura sono presenti diverse ipotesi di segmentazione degli utilizzatori dei servizi sanitari 50. Rispetto alle cure primarie, un contributo interessante è stato dato da Gabbot e Hogg (1994), il cui studio si focalizza sul rapporto MMG-paziente e sugli attributi degli ambulatori. La ricerca ipotizza tre raggruppamenti. Il primo segmento, chiamato degli utilizzatori ambulatoriali, possiede un basso livello socio-economico ed assegna importanza alle caratteristiche dell ambulatorio. Il secondo gruppo è quello degli utilizzatori del servizio, costituito soprattutto da donne con un alto livello socioeconomico ed una particolare sensibilità alla gran parte degli attributi associati ai servizi del medico. Il terzo segmento è formato dagli utenti con le idee chiare, di cui fanno parte soprattutto uomini col più alto livello socio-economico, con uno spiccato interesse verso la chiarezza delle spiegazioni su diagnosi e terapia. Uno studio molto interessante nel contesto italiano è stato condotto da Mengoni et al., i quali hanno sviluppato ed analizzato un processo di segmentazione dell utenza dei servizi distrettuali toscani, sulla base dei dati raccolti dall indagine sulla soddisfazione e sull esperienza degli utilizzatori di tali servizi. 50 Si vedano al riguardo Berkowitz et al., 1981, Reese et al., 1982, Woodside et. al., 1987 op. cit. 79

80 Al termine dell indagine, gli autori individuano quattro raggruppamenti. Il primo segmento è chiamato i modesti. Esso è formato in gran parte da persone anziane che presentano patologie croniche. Risultano piuttosto soddisfatti dei servizi offerti dai distretti e danno una valutazione positiva anche al personale e ai servizi di continuità assistenziale. In generale, gli utenti di questo segmento sembrano essere piuttosto confusi rispetto all offerta sanitaria esistente e incapaci di convertire i loro bisogni in domande. Il secondo segmento è definito i coscienti e i sostenuti. Gli appartenenti a questo gruppo non risultano pienamente soddisfatti dei servizi erogati dai distretti e dalla continuità assistenziale. Rispetto al segmento precedente, sono caratterizzati da una maggiore consapevolezza sui propri bisogni di salute e sembrano disporre di una migliore rete di contatti socio-sanitari. Inoltre, risultano maggiormente posizionati su livelli di istruzione intermedi ed elevati. Il terzo segmento è chiamato gli esperti. Tali utenti ritengono che il personale che opera nei distretti sanitari rappresenti il vero punto di debolezza. Sono abbastanza soddisfatti dei servizi mentre valutano meno adeguata la continuità assistenziale. All interno di questo gruppo ricade una maggiore percentuale di giovani, con un livello di istruzione superiore. Emerge dall indagine che gli appartenenti a questo gruppo utilizzano con frequenza i servizi del distretto anche per motivi legati ad aspetti amministrativi. Da qui deriva la maggiore interazione con il personale amministrativo che potrebbe aver contribuito a generare giudizio non positivo sul personale. L ultimo gruppo è denominato gli evoluti. È caratterizzato per lo più da utenti molto giovani col più alto tasso d istruzione. Tali utenti hanno assegnano giudizi positivi sia ai servizi del distretto che al personale, mentre giudicano in maniera molto negativa la continuità assistenziale. I componenti del segmento hanno una buona capacità di interpretazione dei bisogni di salute, un elevata conoscenza del sistema sanitario e la capacità di individuare autonomamente l offerta migliore. Proprio questa capacità potrebbe far percepire a questi utenti la consulenza fornita dalla continuità assistenziale approssimativa. 80

81 Sulla base delle indicazioni fornite dalla segmentazione, gli autori individuano le possibili linee d azione. Particolarmente rilevanti ed efficaci dovrebbero essere le strategie verso i primi due segmenti (i modesti ed i coscienti e sostenti ) che, oltre ad essere i più ampi, sono anche quelli più esposti a rischi di salute. Nello specifico, sono ipotizzabili azioni di tipo preventivo verso i primi e di consulenza verso i secondi. Nei confronti degli altri due raggruppamenti si ipotizzano interventi di tipo informativo, atti a stimolare un utilizzo più appropriato dei servizi sanitari disponibili. Inoltre, il segmento degli evoluti, essendo composto da giovani, potrebbe essere obiettivo di iniziative di social marketing (per esempio formazione e prevenzione di comportamenti a rischio). Lo studio in questione evidenzia come la soddisfazione dell utente derivi in gran parte dalle sue caratteristiche distintive e dalle esperienze di servizio vissute. Come sostenuto da Borognovi (1996), una gestione che mette al centro la soddisfazione dell utente richiede un adeguata analisi degli utenti, ai fini di una loro segmentazione utile a definire adeguati parametri espressivi del loro giudizio. Tale processo permetterebbe di offrire prestazione di servizi maggiormente differenziate che non scaturiscano unicamente da indagine di natura epidemiologica. 81

82 2.5 Il posizionamento dell offerta sanitaria La strategia di marketing deve essere costruita sulla segmentazione, il targeting e il posizionamento. Il modello segmentazione, target, posizionamento (STP) ha dominato il pensiero di marketing per molti anni. L'idea di base è che le esigenze di individui differenti siano per forza di cose differenti, ed è impossibile per un organizzazione soddisfare tutti in maniera appropriata. Per questo motivo, è necessario differenziare e segmentare per posizionarsi all'interno dei mercati, al fine di soddisfare le esigenze dei clienti nella maniera più dettagliata possibile. Un volta che l organizzazione sanitaria ha individuato il segmento o i segmenti target verso cui indirizzare le proprie azioni, dovrà posizionare se stessa e la sua offerta nel mercato sanitario. Il posizionamento permette all azienda di avere una precisa identità nel mercato, così che il mercato target riconosca l offerta dell organizzazione. Tale processo rappresenta, nel sistema del marketing management, un momento importante per la formulazione delle strategie e l implementazione delle azioni. L organizzazione sanitaria che non comprende qual è la sua missione e qual è il suo posizionamento rispetto al mercato, fatica a riorganizzare i propri processi secondo i principi di aziendalizzazione e continua a fare «burocrazia asfissiante» (Fatarella, 2000 in Cherubini, 2000 op. cit. ). Il posizionamento indica il modo in cui l azienda sanitaria e il suo portafoglio servizi vengono recepiti dal mercato, dagli utenti, dall opinione pubblica e dai media; può essere visto come una logica conseguenza della segmentazione e al tempo stesso una sua naturale integrazione. Per effettuare il posizionamento, sono necessarie rilevanti informazioni che scaturiscano dalle informazioni raccolte nella fase analitico-conoscitiva. Si sottolinea l importanza del sistema informativo a sostegno dei processi decisionali. Il ruolo dell informazione e del sistema informativo aziendale e di marketing saranno oggetto del capitolo terzo. Dal punto di vista applicativo, il posizionamento di un prodotto/servizio sul mercato definisce il modo in cui viene percepito dagli acquirenti potenziali in relazione ai competitors. In tal senso, il posizionamento rappresenta un approccio strategico che, 82

83 partendo dalle percezioni della domanda, guida l impresa all identificazione di una posizione favorevole da occupare nello spazio astratto collocato nella mente del cliente. Le mappe di posizionamento sono lo strumento principale per l analisi e la rappresentazione grafica del posizionamento; le più utilizzate sono le cosiddette mappe percettive, che si basano sull analisi di numerose variabili relative alle percezioni dei clienti potenziali. Tra queste, una delle più diffusa è la matrice Qualità/Prezzo. Rispetto al contesto sanitario pubblico, occorre fare delle precisazioni. Le scelte di posizionamento strategico sono, infatti, esposte a vincoli politici e regolamentari. Infatti, le tariffe sono fissate per via regolamentare (fatta eccezione per i servizi out of the pocket). Ciò limita le leve strategiche a disposizione del management, i quali non hanno margini di manovra sui prezzi. Tuttavia nel settore sanitario, data la complessità del bene salute, sono altre le caratteristiche che concorrono alla formazione della percezione del servizio da parte dell utente. A titolo di esempio, evidenziamo alcune caratteristiche che possono contribuire a caratterizzare il servizio: tempestività dei servizi offerti, professionalità del personale, disponibilità di tecnologie, comfort e accoglienza, livello qualitativo, immagine dell ente sanitario. È essenziale che il processo di posizionamento si concentri in primo luogo sull analisi dei bisogni espressi dai clienti per poi cercare di trovare una specifica area di unicità rispetto ai concorrenti. Il posizionamento deve tenere conto delle altre strutture che operano nel mercato di riferimento e che presumibilmente indirizzano le propria offerta sia a segmenti specifici sia agli stessi segmenti di mercato. Il posizionamento strategico di un organizzazione sanitaria può avvenire sulla base di differenti parametri; la scelta dei più significativi scaturisce dallo specifico contesto aziendale ( Gershon H. J., 2003). Servizio Questo approccio di posizionamento è adottato da molte organizzazioni sanitarie. L attenzione si può concentrare sulla relazione tra il personale e i pazienti, l'ambiente fisico in cui i servizi sono erogati, le procedure utilizzate per la gestione del 83

84 processo di erogazione (prenotazione, pagamento), servizi innovativi di somministrazione. Questo approccio si pone l obiettivo di stabilire una buona reputazione dell'organizzazione nella gestione della relazione con il cliente. Qualità Sebbene la qualità delle prestazioni sia perseguita da tutte le organizzazioni sanitarie, alcune aziende considerano la qualità il loro punto di forza. Storicamente, la qualità di un servizio sanitario è difficilmente valutabile dall utente. Attualmente la situazione sta evolvendo grazie alla disponibilità di indicatori di performance che possono essere condivisi e fornire informazioni chiare e più comprensibili. È in questa direzione che si muovono gli enti che fanno della qualità la propria leva di differenziazione. Accesso Il posizionamento che si fonda sull'accessibilità si concentra su attributi quali ubicazione e orari di funzionamento. Poiché l offerta sanitaria è principalmente indirizzata ad un bacio di utenza locale, la posizione della struttura e la facilità con la qual può essere raggiunta sono elementi rilevanti. Si pensi alla localizzazione dei nuovi ospedali in prossimità di svincoli autostradali, la presenza di strutture ambulatoriali dislocate nel territorio e la disponibilità di servizi ambulatoriali dopo il normale orario di lavoro e nei fine settimana. Ampiezza La scelta di fornire una gamma di servizi più o meno ampia offre un'altra opportunità di posizionamento. L'attuale tendenza seguita dai fornitori sembra essere quello di concentrarsi su una specialità ( cardiologia, ortopedia, ecc..) Un esempio di approccio è rappresentato da un offerta sanitaria integrata verticalmente, che offre servizi di prevenzione, servizi per acuti e post-acuti Innovazione Le organizzazioni all'avanguardia nel campo della ricerca clinica e tecnologia possono conquistare una posizione sulla base di fattori di innovazione. Infatti, essere i primi sul mercato ad introdurre un determinato processo o tecnologiacrea una posizione strategica che è difficile per i concorrenti da imitare o superare. Questo approccio è maggiormente perseguito dai centri di ricerca accademici e dagli istituti di ricerca specializzati, che hanno la possibilità di dedicare maggiori risorse economiche e di tempo a tale scopo. 84

85 Demografico Un altro approccio per stabilire una chiara posizione di mercato è concentrandosi su un particolare segmento demografico del mercato. Spesso le organizzazioni sanitarie scelgono di concentrarsi sui segmenti più rilevanti, ovvero bambini, donne e anziani. Servire un determinato segmento della popolazione permette all'organizzazione di fornire un servizio altamente personalizzato. Nei paesi con una forte componenti di immigrati, essere sensibili alle esigenze culturali dei vari gruppi etnici può rappresentare un fattore di posizionamento importante. Le caratteristiche elencate non sono da considerare un elenco esaustivo, ma rappresentano le strategie di posizionamento più utilizzate dalle organizzazioni sanitarie. Quest ultime devono decidere quale è il posizionamento più appropriato sulle base delle informazioni raccolte durante la fase conoscitiva e di una attenta valutazione della concorrenza. Tuttavia, a causa delle ingerenze politiche, procedurali e della quantità limitata di risorse disponibili, le organizzazioni in questo settore spesso subiscono dei vincoli nella scelta dei segmenti da servire. Esse sono istituzionalmente chiamate a soddisfare la domanda di salute dell intera popolazione e, in virtù del principio di equità e universalità, non possono trascurare nessuna classe della società. Mentre le aziende commerciali possono decidere di ignorare i segmenti che non rispondono, non sono redditizi o non sono interessanti, le organizzazione sanitarie devono servire anche segmenti non giustificabili dal punto vista economico, ma giustificabili secondo il requisito della giustizia sociale e dell'equità. 85

86 2.6 La fase operativa: il Marketing Mix Le scelte effettuate in merito al posizionamento trovano concreta attuazione nella definizione di variabili operative; ovvero della modalità con cui l azienda offre il servizio giusto ad un prezzo sostenibile, lo rende disponibile in luoghi convenienti e promuove il servizio come adeguato a soddisfare i bisogni dello specifico target a cui si rivolge. Da questa definizione, emerge il concetto di Marketing Mix. Il termine marketing mix è usato per descrivere la combinazione delle leve operative utilizzate da un azienda per raggiungere i propri obiettivi attraverso la commercializzazione dei suoi prodotti o servizi in modo efficace ad un particolare gruppo di clienti target. Esso è costituito da tutto ciò che l'azienda può fare per influenzare la domanda per il suo prodotto/servizio. Il concetto di marketing mix è stato formulato originariamente nell ambito del marketing dei beni tangibili. Esso è rappresentato tramite le famose quattro P: product (inteso come progettazione delle caratteristiche del prodotto/servizio), price (politiche di prezzo), place (politiche di distribuzione), promotion (attività promozionali e pubblicità), come proposto da Kotler e Levy (1969). Il paradigma del marketing mix è stato adottato con successo nella maggior parte dei casi nei mercati convenzionali laddove è presente una transazione commerciale. Tale modello può essere restrittivo per le organizzazioni sanitarie, che non offrono prodotti tangibili ma piuttosto servizi. In questo caso, il marketing mix opportunamente caratterizzato è un valido sostegno alle attività di marketing. Nelle organizzazioni sanitarie, il prodotto presenta peculiari caratteristiche. Secondo Kotler e Levy (1969), forniscono due tipi di prodotti. In primo luogo, il prodotto oggetto diretto della transazione, identificabile quale prodotto tangibile o servizio. In secondo luogo, il prodotto inteso come idea di servizio pubblico, attraverso la qualità percepita del prodotto/servizio. 86

87 Come sostengono Bagozzi (1975) e Kotler (1972), in una transazione avviene indiscutibilmente una «scambio di valori tra due parti». Tali valori non devono riferirsi esclusivamente a «beni, servizi e capitali», ma anche «tempo, energia e feelings». Per perseguire i propri obiettivi, le organizzazioni definiscono una strategia che si avvale della combinazione delle variabili controllabili del marketing mix.nella tabella seguente vengono elencati alcuni tra gli obiettivi di un Sistema Sanitario Nazionale. È evidente il contributo che il marketing può dare affinché i servizi sanitari offerti siano realmente modellati sui bisogni di utenti, familiari e prestatori di cure. Tabella 2 Obiettivi di un SSN Incoraggiare e aiutare le persone a rimanere in buona salute Tutelare il diritto ai servizi sanitari Fornire una vasta gamma di servizi di alto livello Fornire la parità di accesso a tali servizi Soddisfare le aspettative ragionevoli dei suoi utenti Fornire un servizio un servizio sanitario in grado rispondere alle esigenze locali Fonte: elaborazione propria Nel corso del tempo sono state proposte numerose modifiche alle tradizionali leve del marketing mix così come sviluppate da McCarthy s (1960). In particolare, in riferimento al mercato dei servizi, Booms and Bitner (1981) hanno aggiunto al framework originario altre tre variabili: people, physical evidence e process. People si riferisce a tutte le persone direttamente o indirettamente coinvolte nel processo di erogazione di un servizio, ad esempio dipendenti o altri consumatori. 87

88 Process include tutti i meccanismi, le procedure e il flusso delle attività con le quali vengono erogati i servizi. Infine, physical evidence, ovvero le caratteristiche dell'ambiente in cui viene fornito il servizio. Comprende anche i beni tangibili che aiutano a comunicare ed eseguire la prestazione. Un adattamento più recente delle 4P del marketing mix fa riferimento alle 4C sviluppate da Lauterborn (1990). Le leve del marketing mix note come 4C sono le seguenti: Customer needs and wants, ovvero quello che il cliente vuole e di cui ha bisogno; Cost to satisfy needs, costi in termini di prezzo e tempo per soddisfare il bisogno; Convenience, facilità di ottenere il servizo ; Communication, comunicazione. Le 4C riflettono un approccio di marketing client-oriented in quanto la focalizzazione delle stesse viene spostata dal punto di vista dell impresa (4P) a quello del cliente (4C). È bene precisare che questo approccio non è da considerarsi sostitutivo del modello delle 4P, bensì integrativo. Molti dei servizi sanitari erogati in un SSN possono essere assimilati ai servizi forniti nei mercati convenzionali; possono, di conseguenza, essere effettuate le medesime riflessioni ed utilizzate le stesse tecniche di marketing. Alcuni servizi nel contesto sanitario hanno però una loro specificità. Ci si riferisce in particolare all aspetto della sanità che riguarda la promozione di idee e comportamenti la cui concettualizzazione rientra nel marketing sociale. I tradizionali elementi del marketing mix sono stati oggetto di riconcettualizzazione, così da renderli più conformi al nuovo ambito di applicazione, quello appunto del cambiamento dei comportamenti: social propositions, transactions cost or cost of involvment (costi individuali del cambiamento), accessibility, accessibilità e communication as a social process (comunicazione sociale) (Peattie & Peattie, 2003). 88

89 Allo scopo di individuare un impianto metodologico di riferimento, si adotta di seguito l impostazione classica facendo le opportune riflessioni e adattamenti in relazione alla specificità del settore sanitario. L applicabilità dello schema concettuale appare ragionevole: il paziente/cliente si rivolge all azienda sanitaria per ricevere un servizio (la prestazione sanitaria), la stessa azienda sanitaria recupera per le sue prestazioni un compenso (si pensi ai meccanismi fiscali, parzialmente o totalmente contributivi), il paziente/cliente è inserito in un sistema di comunicazione e riceve l erogazione del servizio (secondo differenti modalità distributive) (Festa, 2003) La definizione del prodotto Nel mercato sanitario il prodotto è rappresentato da una prestazione sanitaria, ovvero un servizio. I servizi producono sia benefici funzionali che di natura psicologica e simbolica. Ciò che profondamente li distingue da un prodotto tangibile è la contestualità del processo di erogazione e fruizione. Di conseguenza, il marketing che ha a che fare con servizi deve governare la maniera in cui questi vengono prodotti (Grönroos, 2000). L inseparabilità del servizio comporta la coesistenza di erogatore e utilizzatore, il quale prende parte attivamente al processo. La definizione delle variabili del marketing mix del servizio è intrinsecamente legata all analisi e alla riprogettazione del processo di produzione del servizio stesso. Questo approccio è stato variamente denominato nella letteratura, qui utilizziamo il termine percorso del paziente. Il percorso del paziente individua i servizi che i pazienti ricevono, ovvero quali prestazioni l azienda eroga e in che modo, sotto il profilo tecnico-professionale 51 e relazionale. Il percorso è articolato intorno all obiettivo di mantenimento e miglioramento dello stato di salute del paziente durante tutte le fasi del suo ciclo di vita. Il processo deve 51 Rientrano sotto questo aspetto i protocolli scientifici e le linee guida. 89

90 essere monitorato in ogni suo stadio, in modo da poter identificare eventi critici lungo la catena che hanno determinato o meno il raggiungimento dell obiettivo di salute. Qualora sia necessario, la catena va ridisegnata incrementando le scelte possibili per il paziente, fornendo servizi addizionali e servizi clinici più appropriati. È importante individuare tutti gli attori che contribuiscono a ridisegnare il percorso del paziente, in modo da predisporre le necessarie azioni promozionali per aiutare a implementare i nuovi servizi. Va sottolineato però come il servizio sia disegnato in base a fattori tecnico-professionali e le scelte sulle prestazioni offerte coinvolgano anche livelli istituzionali esterni (es. indicazioni regionali o contratti di fornitura tra aziende ospedaliere ed ASL). Restano tuttavia ampi spazi di manovra dei principali attributi del servizio definiti peripherals (accessibilità, tempestività, riservatezza, capacità di ascolto, informazione, professionalità, pulizia e comfort dell ambiente, facilità di prenotazione ecc ) Il prezzo dei servizi sanitari In un sistema sanitario pubblico la variabile prezzo assume un peso rilevante, ma differente rispetto alla sua concettualizzazione nei mercati convenzionali. In termini analitici, la retribuzione di una prestazione sanitaria è coperta dalla quota capitaria di provvista per l ASL, con l eventuale integrazione del ticket. È il caso dell assistenza generica e specialistica, mentre per l assistenza ospedaliera viene retribuita per prestazione (DRG). La determinazione del prezzo avviene secondo un sistema decisamente rigido in cui è rilevante il ruolo del sovra sistema nazionale; ne deriva che il prezzo è una dimensione non modificabile aziendalmente 52. Nei mercati convenzionali, ad esempio nell offerta sanitaria privata, le politiche di prezzo sono determinanti per raggiungere l obiettivo di profittabilità. L offerta sanitaria 52 La determinazione del prezzo per un azienda sanitaria pubblica riguarda esclusivamente l attività libero professionale intramoenia. 90

91 pubblica, invece, pur proponendosi l equilibrio economico deve prioritariamente assicurare il raggiungimento dell obiettivo di profitto sociale ed umanitario. Dal punto di vista del cliente, il prezzo è inteso come tutto ciò che viene utilizzato e sacrificato per ricevere un servizio. Sheaff introduce il termine penalty to consumer per indicare il prezzo dal paziente pagato in termini di tempo, disagio, interruzione delle normali attività. In un settore pubblico permane il trade-off tra la necessità di coprire i costi del servizio pubblico e la possibile reazione degli utenti rispetto a variazioni delle condizioni economiche di utilizzo delle prestazioni. Alzare le tariffe per coprire costi crescenti e servizi aggiuntivi può provocare una reazione da parte della popolazione di riferimento. Inoltre, il settore sanitario rappresenta molto spesso un ramo strategico dell economia nazionale. Questo rende l accettazione della sua politica dei prezzi inevitabile. Al fine di favorire l acquisto dei servizi sanitari, gli organismi che operano in questo settore devono garantire che i costi percepiti non superino i benefici derivanti per l individuo, perché se il valore percepito è piuttosto basso, l'offerta rischia di essere ignorata ( Kotler e Zaltman, 1971). Infatti, può accadere che essendo la prestazione gratuita o ad un costo contenuto, venga percepita di scarsa qualità e gli venga attribuito un valore limitato. Non sono oggetto di questo contributo i meccanismi di determinazione del prezzo delle prestazioni sanitarie utilizzate nelle aziende sanitarie private La distribuzione La distribuzione è il terzo elemento del marketing mix. La distribuzione ha la funzione di garantire che i servizi siano disponibili agli utenti quando ne hanno bisogno e nel luogo che preferiscono Le organizzazioni devono garantire l'accessibilità dei propri servizi. La popolazione di riferimento del mercato sanitario è geograficamente dispersa nel territorio. I canali distributivi scelti devono assolvere la funzione di servizio pubblico, realizzando un 91

92 equilibrio tra l erogazione di servizi all intera popolazione e la necessità di raggiungere anche le minoranze. Una particolare attenzione va rivolta ad evitare la discriminazione di accesso sia di tipo fisico che di tipo culturale. Questo è il motivo alla base dell adozione di un sistema distributivo intensivo, allo scopo di raggiungere in maniera conveniente il maggior numero di cittadini. Infatti, la distribuzione delle strutture sanitarie sul territorio non risponde ad attese economiche come avviene negli altri mercati, ma ai bisogni di sicurezza sociale per l erogazione del servizio sanitario. Nell esperienza italiana, l articolazione del ASL in distretti, dipartimenti, aziende ospedaliere e presidi ospedalieri rappresenta sicuramente una soluzione di capillarità per l erogazione della prestazione sanitaria. Anche il ricorso al privato accreditato (finanziato anch esso dal SSN), ha lo scopo di ampliare la distribuzione capillare delle prestazioni sanitarie nel territorio. Più in generale, la distribuzione comprende, oltre all ubicazione fisica delle strutture, gli orari di funzionamento, l'attrattività e il comfort dei luoghi, l accessibilità (ad esempio la presenza di parcheggio e la disponibilità di mezzi pubblici). Comprende anche gli intermediari - le organizzazioni e le persone - che possono fornire informazioni, beni e servizi e ricoprire altre funzioni che facilitano il processo di erogazione. La ricerca può fornire informazioni rilevanti al fine di identificare, nel percorso di vita dell utente, abitudini di utilizzo dei servizi ed individuare i punti nodali del ciclo, ovvero le fasi in cui generalmente le persone tendono ad usufruire delle prestazioni sanitarie, in modo da rendere disponibile le informazioni adeguate e i servizi appropriati. In termini operativi, importante è il contributo offerto dalle innovative soluzioni ICT. Si pensi alle pratiche di prenotazione (gestione telematica delle prenotazione e delle liste di attesa), facilità di accesso e condivisione dei referti (referti consultabili direttamente sul web e condivisione della cartella clinica) e alle nuove modalità di fruizione offerte dalla telemedicina. 92

93 2.6.4 La comunicazione Per comunicazione si può intendere tutto ciò che, implicitamente o esplicitamente, incide su atteggiamenti e comportamenti, modificandoli o rafforzandoli (Watzlawick, 1967). Ciò significa che tutte le forme con le quali l azienda si pone in relazione con l ambiente, più o meno consapevolmente, in qualche modo comunicano e trasmettono un messaggio, che assume una qualche rilevanza per il suo funzionamento in un regime di scambi con l ambiente stesso (McLuhan, 1964). Per comunicazione in ambito sanitario si intende sia l attività di comunicazione delle aziende sanitarie verso la collettività, incentrata principalmente sui servizi, sulle prestazioni e sulla comunicazione di crisi e di emergenza, sia la comunicazione per la salute, i cui ambiti d intervento riguardano tutti i fattori che influiscono sulla salute (Associazione italiana della comunicazione pubblica e istituzionale, 2006). La comunicazione in sanità si prefigge lo scopo di determinare un cambiamento nel comportamento e/o nell atteggiamento del proprio pubblico di riferimento e va oltre il concetto di informazione unilaterale. La comunicazione di marketing è l area della comunicazione aziendale più diffusa e sviluppata. Essa è volta a realizzare gli obiettivi di marketing dell azienda attraverso lo sviluppo di relazioni efficaci con i consumatori. Il processo di comunicazione è stato originariamente associato principalmente alla pubblicità e alla promozione delle vendite. Se si accetta una visione più ampia della comunicazione, caratterizzata dalla funzione di ascolto e conoscenza condivisa, si può riconoscere l importanza della comunicazione come strumento per le politiche di sanità pubblica. In una logica di empowerment, infatti, la comunicazione consente la partecipazione attiva degli utenti ai processi decisionali, la valutazione dei servizi, la scelta tra alternative sulla base di propri criteri e valori preferenziali; in sintesi, la garanzia dell autonomia di scelta. Utilizzata in sinergia con gli altri elementi del marketing mix, in primis il prodotto/servizio, la comunicazione può contribuire a conseguire equità, accessibilità, efficienza e appropriatezza in tutte le aree dell assistenza (prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione) (Del Vecchio M., Rappini V., 2009) 93

94 Con riferimento alle aziende sanitarie pubbliche italiane, è possibile distinguere tre aree della comunicazione aziendale in sanità, cui corrispondono ambiti e livelli distinti, seppur con profondi elementi d integrazione e di sinergia (figura 11): l area della comunicazione per la salute; l area della comunicazione sanitaria; l area della comunicazione istituzionale (corporate). La comunicazione per la salute si pone l obiettivo di far circolare, all interno della comunità, informazioni sui problemi di salute socialmente rilevanti e attivare flussi di comunicazione tra i cittadini, le istituzioni pubbliche e il sistema dei media. Si propone come strumento di informazione per la prevenzione primaria e la promozione di campagne informative che mirino a modificare comportamenti non salutari. La scelta dei temi di salute e le modalità con cui essi vengono rappresentati dipendono essenzialmente dall ente che intraprende l azione comunicativa. Data la sovraesposizione a messaggi e informazioni in particolare di natura commerciale, è necessario che anche questo tipo di comunicazione si avvalga di canali e contenuti adeguati a richiamare l attenzione e il coinvolgimento del pubblico. Si può osservare l affermarsi di un estrema varietà di tecniche e linguaggi di social advertising. 94

95 Figura 11 Le aree della comunicazione in sanità Fonte: Del Vecchio M., Rappini V., 2009 Come osservano Gadotti e Bernocchi, «data l importanza dei temi di salute, spesso si ritiene erroneamente che essi siano di sicuro interesse per il target, invece anche i messaggi di salute devono sottostare alle regole pubblicitarie. Da ciò deriva che la loro efficacia è direttamente proporzionale alla loro qualità espressiva. Il primo elemento di tale qualità è legato alla capacità di intercettare l attenzione del proprio target, superando la percezione selettiva e tutti quei filtri che gli individui pongono nei confronti dei continui e numerosi messaggi cui sono esposti nell arco della giornata [...]. La pubblicità sociale dovrà essere prima di tutto interessante, per non passare inosservata di fronte al destinatario che potremmo definire utente pigro» (Gadotti, Bernocchi, 2010, p. 163) L area della comunicazione sanitaria è indirizzata alla promozione e al posizionamento dei servizi sanitari esistenti (prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione). 95

96 Quest area della comunicazione è probabilmente quella che incontra le maggiori resistenze di ordine culturale e difficoltà di integrazione con le competenze e i contenuti propri delle funzioni di produzione. I risultati di maggior successo sono stati raggiunti nell ambito della prevenzione secondaria e specificamente della diagnosi precoce. In moltissime aziende sanitarie italiane, infatti, sono rilevabili casi di comunicazione volta a promuovere servizi di prevenzioni quali la mammografia, il pap-test, la ricerca del sangue occulto nelle feci; mentre per tutti gli altri servizi sanitari la comunicazione è spesso giudicata una leva inopportuna. Nell esperienza del SSN, i servizi sono stati spesso attivati a partire da indicazioni ministeriali o regionali, spesso la comunicazione è stata formulata in maniera indifferenziata senza tenere conto delle caratteristiche dell audience di riferimento. Tra gli strumenti di comunicazione indirizzati agli utenti, occupa una posizione di rilievo la Carta dei Servizi 53. Essa rappresenta un documento formale con il quale l azienda assume in maniera chiara e trasparente l impegno alla qualità del servizio in un ottica di centralità del paziente. Perché i contenuti della Carta dei Servizi non si traducano in un puro esercizio formale, la sua divulgazione deve avvenire attraverso un piano di comunicazione che comprenda anche la verifica della ricezione e della comprensione del messaggio. La comunicazione istituzionale riguarda l impresa nella sua interezza e pone al centro del messaggio la sua identità, i suoi valori, i suoi progetti, anziché specifici elementi relativi alla sua attività. La comunicazione istituzionale ha un obiettivo più ampio e spesso più indefinito rispetto alla comunicazione di marketing, in quanto governa la comunicazione aziendale in maniera complessiva e svolge un ruolo di coordinamento delle singole aree di comunicazione. Essa si occupa di gestire il rapporto con i pubblici di riferimento che non sono raggiunti dalle altre aree della comunicazione (i media, particolari stkeholders, ecc..). 53 La Carta dei Servizi è stata adottata nel settore sanitario con D.P.C.M. del

97 In quest ultimo caso, l approccio è strutturalmente più disorganico, perché riguarda aspetti particolari dell azienda e risponde a fabbisogni di carattere spesso contingente. Si può affermare che la comunicazione istituzionale ha la funzione di legittimare l impresa nell ambiente, o meglio di qualificarla come istituzione che appartiene allo spazio pubblico e che opera in sintonia con questo (Golfetto, 1993). La comunicazione istituzionale presidia la legittimazione dell azienda a livello corporate e, quindi, il suo posizionamento d immagine non solo nel contesto competitivo, ma nel più ampio ambiente socio-economico. L interesse dell azienda è consolidare la propria immagine e la propria reputazione in modo da instaurare relazione durature con i suoi stakeholders. L azienda deve porre la sua attenzione a tutti i messaggi che vengono inviati ai suoi pubblici, anche quelli che vengono trasmessi in maniera inconsapevole. Si fa riferimento alla comunicazione implicita, che comprende l insieme dei messaggi trasmessi, volontariamente o involontariamente, attraverso strumenti che non hanno come loro finalità primaria la comunicazione. L azienda sanitaria può inviare messaggi, più o meno inconsapevolmente, anche mediante strumenti che hanno una valenza diversa da quella della comunicazione. Nella comunicazione implicita rientrano: il personale di contatto, che è direttamente responsabile della percezione del servizio; i servizi erogati, che comunicano l immagine aziendale ed anche i fruitori del servizio, attraverso la condivisione della propria esperienza e il passa-parola. Il ruolo del personale che si relaziona direttamente con gli utenti è fondamentale per l efficacia della politica di comunicazione dell azienda sanitaria, in quanto i loro atteggiamenti lanciano inconsapevolmente dei messaggi dai quali dipende la percezione complessiva dell azienda stessa. Ne consegue che l azienda sanitaria deve opportunamente motivare e formare gli operatori, in modo da renderli consci dell importanza che il loro ruolo assume anche sotto l aspetto della comunicazione. La comunicazione esplicita si avvale invece di strumenti formali a disposizione delle aziende sanitarie, grazie anche a varie disposizioni normative emanate nell ultimo 97

98 decennio e che hanno cercato di promuovere l orientamento alla comunicazione verso l esterno nelle aziende pubbliche. In particolare, tali strumenti sono individuabili nei seguenti: Carta dei servizi; Centro Unico di Prenotazione, costituito da un ufficio unico adibito alle prenotazioni di tutte le prestazioni erogate dall azienda sanitaria, con diversi punti di accesso distribuiti sul territorio a cui è possibile accedere anche telefonicamente; Gestione dei reclami, che rappresenta il mezzo tipico di espressione della insoddisfazione dei soggetti; Guida al paziente, opuscoli informativi e numero verde; Utilizzo di media tradizionali; Analisi di customer satisfaction, attraverso le quali è possibile monitorare il livello di gradimento dei fruitori per i servizi sanitari ricevuti e determinare le eventuali cause di insoddisfazione, in modo da poter adottare le idonee azioni correttive; Ufficio per le Relazioni con il Pubblico, che costituisce un punto privilegiato di contatto tra azienda pubblica e fruitori, finalizzato alla creazione di un efficace legame di comunicazione. Nell ambito della sanità gli U.R.P. assumono una valenza particolare; infatti sono deputati a fornire informazioni ai fruitori sulle varie attività assistenziali erogate dall azienda sanitaria e sulle modalità di accesso (sia relative all ubicazione dei vari servizi e sia agli iter procedurali da seguire), inoltre, hanno il compito di raccogliere i reclami e le segnalazioni nelle strutture in cui tale funzione non è attribuita ad un apposito ufficio e di provvedere alla definizione dei reclami di immediata risoluzione. Nelle strutture ospedaliere è prevista un ulteriore funzione costituita dall accoglienza ed accompagnamento. Tra tutte le forme di comunicazione verso l esterno, meritano attenzione gli strumenti legati all evoluzione del web. Infatti, Internet si avvia a essere la principale fonte di 98

99 informazioni sulla salute e sull assistenza sanitaria anche nel nostro Paese. Secondo i dati Istat 2010, gli utenti di Internet in Italia sono in aumento e hanno raggiunto quasi il 49% della popolazione sopra i 6 anni, anche se il nostro Paese è ancora al di sotto della media europea (65%). Per gestire tale cambiamento e volgerlo a favore dei pazienti e del sistema sanitario, il Ministero ha redatto apposite Linee guida per la comunicazione online in tema di tutela e promozione della salute, in base a studi e indagini per comprendere le esigenze informative dei cittadini e le risposte online del SSN. Internet è probabilmente il più potente veicolo per la distribuzione a milioni di persone di informazioni sulla salute; è interattivo, controllato dall'utente, fornisce un mezzo per comunicare informazioni dettagliate su un vasto spettro di argomenti (Bernhardt et al. 2002). Come afferma Koch, «i pazienti non hanno pazienza. L'ufficio del medico, che non rappresenta un modello di efficienza, sta diventando intollerabile. Sale d'attesa sempre più all'altezza dei loro nomi. E quando i pazienti finalmente vedono il medico (per tre o quattro minuti), sono spesso lasciati con non molto di più di una prescrizione e una serie di domande che hanno dimenticato di chiedere. Questo è il motivo per cui così tante persone utilizzano Internet per cercare aiuto». (Koch 1999, p. 56) Una delle principali preoccupazioni concernenti la rete riguarda la correttezza delle informazioni reperibili e l'impatto cruciale che questa mancanza di precisione può avere quando l'informazione è di natura sanitaria. Come asserisce Kerwin (2002), Internet può essere una componente chiave nelle strategie delle organizzazioni sanitarie attraverso il miglioramento della qualità di cura del paziente e della sua soddisfazione. La creazione di siti web affidabili in materia di salute è nell interesse dei medici. Infatti, la diffusione di informazioni precise e controllate può aiutare il medico nella gestione del suo rapporto con il paziente. È stato riportato che molti pazienti non comprendono pienamente tutte le informazioni ricevute durante la visita. Offrire informazioni attendibili on-line ai pazienti rappresenta uno strumento da utilizzare per migliorare la loro comprensione dei problemi di salute e acquisire una maggiore consapevolezza nella loro gestione. Bisogna rilevare il ruolo dei social media, che rappresentano sempre più una base informativa rilevante in sanità. Negli ultimi anni, infatti, le social media community 99

100 sono particolarmente attive nel settore sanitario (Kane et al. 2009), in virtù del fatto che il driver principale di queste community è la commons-based peer production (produzione paritaria o produzione sociale ) che ben si adatta al tema salute (Benkler 2002). La peer production è un modello di produzione in cui un gruppo di individui collabora volontariamente alla produzione e alla diffusione, grazie alla rete, di informazione e conoscenza in larga scala, senza alcuna gerarchia organizzativa e senza dipendere dalle logiche del mercato. Si registra sempre più spesso la tendenza degli individui a cercare informazioni mediche nella rete e a condividere informazioni dettagliate sulle proprie esperienze nelle comunità online. Tale modalità di diffusione di conoscenze mediche mette in discussione il rigido modello per cui soltanto i professionisti sanitari, in quanto detentori delle conoscenze, possono fornire informazioni sul tema salute. Nel settore sanitario sembrano essere presenti meccanismi di appropriazione molto forti (come ad esempio il desiderio di dare un contributo sociale o aumentare la propria condizione sociale) che sostituiscono la remunerazione monetaria nel motivare la partecipazione. Infatti, gli individui sono più disposti a condividere informazioni personali sanitarie quando pensano che potrebbe aiutare gli altri. La comunicazione adottata dall azienda sanitaria nel complesso deve essere improntata alla coerenza, in particolare i comportamenti da essa messi in atto devono rispecchiare i messaggi comunicati. Inoltre, è necessario un adeguato bilanciamento nell utilizzo dei diversi strumenti di comunicazione. In questo modo, si possono sviluppare e consolidare rapporti di fiducia con i fruitori e con l ambiente di riferimento. Infatti, «dal punto di vista del fornitore del servizio, stabilire un rapporto implica fare delle promesse, per conservare un rapporto occorre mantenere le promesse, e infine, sviluppare e rafforzare un rapporto significa che si fa una serie di nuove promesse avendo immancabilmente mantenuto le promesse precedenti» (Gröonros, 1994). 100

101 2.7 La fase di valutazione La fase di valutazione di marketing costituisce la naturale conseguenza della pianificazione, organizzazione e realizzazione dell attività di marketing. Il processo di marketing management in sanità si conclude, infatti, con la valutazione dell impatto che le scelte in merito al posizionamento e al marketing mix hanno avuto sul raggiungimento degli obiettivi aziendali. Tutto ciò che viene pianificato e implementato va controllato con appositi strumenti atti a verificare l efficacia delle azioni di marketing intraprese. In questa sede non ci si occupa degli strumenti di controllo ma si vogliono fare alcune riflessioni sul tema del controllo applicato in sanità. Il controllo di marketing consente di verificare se l azienda sta operando in modo efficace ed efficiente sotto l aspetto dell orientamento al mercato ed implementare prontamente i necessari interventi correttivi. In generale, il controllo di marketing è stato definito come: «il processo mediante il quale la direzione tende ad accertare se, in che misura e per quale motivo l organizzazione si stia allontanando dalla rotta fissata nel programma per il raggiungimento dei suoi obiettivi nel mercato, in modo da suscitare, se necessario, un eventuale azione correttiva» (Valdani, 1995). Il processo di controllo 54 è effettivo se, in linea generale, segue tale sequenza: viene fissato un obiettivo da controllare: obiettivo di vendita, di nuovi clienti, di immagine aziendale, ecc.; è fissato un piano di come l obiettivo in questione debba essere raggiunto; è fissato un metro, imperfetto che sia, per misurare risultati; 54 Può essere opportuno ricordare alcuni principi del controllo manageriale, validi in assoluto e non solo per il marketing. Il controllo per essere esercitato deve essere: automatico, nel senso di segnalare le anomalie nel momento in cui si manifestano; tempestivo, nel senso che deve avvenire al momento giusto evitando ritardi e costi superflui; per eccezioni, cioè capace di rilevare solo le cose anomale, non previste (Cherubini, Eminente, 1997). 101

102 viene misurato il risultato raggiunto portandolo a conoscenza di chi è interessato vengono accertate le ragioni che hanno fatto deviare i risultati dalla norma prevista; sono prese le opportune misure correttive. Il controllo di marketing si pone come momento iniziale e conclusivo dell intero processo manageriale, in un iterazione continua, in modo da divenire un riferimento essenziale a tutti i livelli. Il moderno controllo di marketing non deve essere più orientato esclusivamente ad interpretare i fatti passati, ma deve controllare in tempo reale il processo attraverso il quale si producono i risultati. In questo modo, controllando il divenire dei fatti, si può intervenire modificando il comportamento ed aumentando, di conseguenza, la capacità di adattamento richiesta da un ambiente altamente competitivo e discontinuo come quello attuale. Il controllo di marketing deve quindi essere ad ampio raggio. Si parte dall osservazione della persistenza delle ipotesi relative all ambiente/mercato dei business d interesse aziendale e delle valutazioni relative alla situazione interna dell azienda. Si controlla, poi, la corretta applicazione delle metodologie che si è deciso di impiegare nella fase di formulazione delle strategie di marketing. Successivamente si controlla la rilevanza dei fattori di marketing individuati come critici ai fini della strategia formulata e al controllo delle azioni chiave e delle aree gestionali ritenute critiche per l attuazione di tali strategie. Infine, devono essere confrontati i risultati ottenuti con quanto previsto dal programma di marketing. La figura 12 evidenzia i possibili punti di controllo individuati nel processo di marketing. L interpretazione proposta evidenzia come un moderno controllo di marketing non si esplichi solo in una attività di feedback ma anche di feed forward, che provvede a monitorare anche le variabili di input al fine di prevedere gli eventuali effetti sulle variabili di output. In tal modo, si riesce ad essere più tempestivi nel mercato, evitando di reagire solo quando le circostanze siano diventate troppo clamorosamente negative. 102

103 Figura 12 Possibili punti del controllo di marketing Fonte: adattamento da Cherubini, Eminente (1997) I primi e più naturali controlli sono eseguiti sui risultati conseguiti, quindi i risultati complessivi dell intervento sanitario, considerati nei molteplici aspetti. Gli indicatori di efficacia, o out come, 55 dovrebbero consentire di valutare i risultati in termini di tutela della salute pubblica in relazione all attività svolta dalle strutture sanitarie. Tuttavia, la misurazione non è sempre possibile in quanto le modificazioni dello stato di salute di una popolazione dipendono da diversi fattori e non esclusivamente dall azione delle aziende sanitarie. 55 Esiste una differenza sostanziale tra output e outcome. L output è il risultato di una prestazione sanitaria o di un processo, mentre l outcome è il risultato sullo stato di salute durevole del paziente.la misurazione dell output può essere fatta immediatamente ed è standardizzabile, mentre l outcome va monitorato a distanza di tempo e deve essere personalizzato sul singolo paziente (Saita, M., Kainich, F., & Saracino P. op. cit.) 103

104 Non si entra volutamente nel merito degli indicatori di efficacia ed efficienza, 56 ma si offrono alcune considerazioni in merito a due ambiti fondamentali di valutazione dell efficacia del servizio sanitario : la customer satisfaction 57 e la verifica della qualità. La soddisfazione degli utenti viene misurata sia attraverso l analisi dei questionari di gradimento dei servizi sanitari, sia attraverso l esame dei reclami. Il gradimento, sia per quanto riguarda l area di ricovero che per le aree ambulatoriali e l assistenza domiciliare integrata, viene indicato in riferimento a diversi aspetti: le condizioni alberghiere (vitto, alloggio, igiene), l assistenza medica e infermieristica ricevuta, l organizzazione complessiva del servizio. La valutazione della qualità viene fatta attraverso l adozione di standard opportunamente predefiniti considerati requisiti essenziali per l erogazione delle prestazioni 58. Ogni standard è declinato secondo elementi misurabili, con una macro suddivisione tra quelli che sono concentrati sul paziente (accesso e continuità di cura, diritti del paziente e della famiglia, valutazione e cura) e quelli che sono invece centrati sull organizzazione (gestione e miglioramento della qualità, prevenzione controllo delle infezioni, sicurezza e gestione della struttura, formazione e qualificazione del personale, gestione delle informazioni). 56 Si veda BORGONOVI E., Il controllo economico nelle aziende sanitarie, EGEA Spa, Milano, La customer satisfaction o nello specifico, patient satisfaction, verrà trattata nel capitolo successivo. 58 Si fa riferimento agli standard della Joint Commission International. 104

105 3 CAPITOLO LA GESTIONE DELL INFORMAZIONE NELLE AZIENDE SANITARIE 3.1 Il valore dell informazione Nell era attuale, definita a giusta ragione information age (Blattberg, 1995) il marketing diviene un processo information-intensive, che deve focalizzarsi sul reperimento e sulla gestione di informazioni per creare risposte personalizzate ai clienti individuali. Se è possibile sostenere un vantaggio competitivo, questo è sicuramente basato sulla costante superiorità informativa e conoscitiva. In un ambiente altamente dinamico e competitivo le aziende che sopravvivono sono quelle che sanno rinnovarsi, che considerano le informazioni come il principale vantaggio competitivo e la flessibilità come la più importante arma strategica (Waterman jr., 1987). Sapere cosa funziona e cosa no, cosa succede nell ambiente esterno e come sono posizionati i concorrenti, è indispensabile per formulare strategie efficaci. Tali considerazioni valide per le aziende produttrici di qualsiasi prodotto/servizio sono totalmente condivisibile anche in ambito sanitario. La salute è un prodotto complesso soggetto ad un elevato grado di aleatorietà, ne deriva che acquisire una buona conoscenza del mercato di riferimento è una necessità. Inoltre, se si assume il ruolo sempre più attivo dell utilizzatore nella scelta di trattamenti e fornitori sanitari e il contributo della tecnologia in questo processo di empowerment, è evidente che il marketing sanitario necessiti di sempre maggiori informazioni sul mercato in tempo reale. 105

106 Occorre valorizzare al massimo il patrimonio informativo e facilitarne l accesso diretto al management, in modo da sviluppare una conoscenza dei fenomeni aziendali interni ed esterni di tipo immediato e profondo, e recuperare efficienza nei sistemi di pianificazione e controllo direzionale. Il valore economico dell informazione 59 è incrementato dall uso della tecnologia informatica, che permette di processare una maggior mole di dati più velocemente, integrarli appropriatamente per un uso condiviso e strutturarli in modo da attribuirgli significato. In definitiva, l Information Technology si è rivelata uno stimolo ai cambiamenti del mercato ma, d altra parte, ha aumentato la facilità con la quale questi cambiamenti possono essere monitorati. Sembra esistere una stretta correlazione tra l evoluzione dell Information Technology, la maggiore disponibilità delle informazioni, la capacità di processare queste ultime e l evoluzione dei sistemi informativi e in particolare del sistema informativo di marketing (Martell, 1988). Per comprendere il concetto del sistema informativo aziendale, appare utile muovere da una definizione generale di sistema informativo per poi individuare le specificità del sistema informativo di marketing e la sua applicazione nel contesto sanitario. 3.2 Il sistema informativo in sanità È difficile definire il sistema informativo in quanto molteplici possono essere i significati e, di fatto, molte le definizioni individuabili in letteratura. 59 Interessante a proposito è il modello proposto da Conca e Quagini. Secondo tale proposta, al valore economico dell informazione concorrono sei attributi: conoscitivi, comunicativi, segnaletici, temporali, decisionali e culturali. Considerati globalmente, questi fattori contribuiscono a rendere l informazione uno strumento manageriale di grandissima rilevanza. L informazione diviene così una fonte di creazione di valore per chi la gestisce in modo corretto. Si rimanda a Conca, Quagini,

107 Il sistema informativo si configura come un insieme di elementi che elaborano, scambiano ed archiviano dati con lo scopo di produrre e distribuire informazioni alle persone che lavorano nei vari livelli della struttura aziendale. Esso è composto dai seguenti elementi: un patrimonio di dati; un insieme di procedure per l acquisizione ed il trattamento di dati e la produzione di informazioni; un insieme di persone che sovrintendono a tali procedure; un insieme di strumenti necessari al trasferimento, archiviazione di dati e di informazioni; un insieme di principi generali, di valori e di idee di fondo che caratterizzano il sistema e ne determinano il comportamento 60. Il termine sistema informativo automatizzato viene invece utilizzato con riferimento al sistema informativo realizzato con tecnologie informatiche; in sostanza i due termini vengono usati indistintamente. Nel contesto sanitario, si possono individuare le componenti dl sistema informativo secondo la definizione precedentemente utilizzata: il patrimonio di dati è composto da elementi di natura medica e amministrativa; le procedure organizzative ed operative, fisiche od elettroniche attraverso le quali si raccolgono i dati. Si pensi a tutte le informazioni raccolte durante le varie fasi del percorso di cura del paziente; a titolo di esempio, si consideri lo strumento della SDO (scheda di dimissione ospedaliera) che è una delle principali fonti di dati per il sistema informativo aziendale e nazionale. gli strumenti, ovvero le attrezzature del sistema informativo complessivo dell azienda sanitaria, tipicamente i sistemi informatici. 60 Per la definizione del sistema informativo è stato utilizzato il Modello dei cinque componenti, che mette in evidenza le cinque categorie di elementi che compongono il sistema informativo. Tale modello è ritenuto il modello base o modello fondamentale di rappresentazione del sistema informativo. Camussone P. F., Il sistema informativo aziendale, Milano, Etas Libri, 2002, pagg ,

108 le persone, ovvero tutti coloro che lavorano e collaborano, a qualsiasi titolo, all interno dell azienda sanitaria per la progettazione, la gestione e il controllo delle informazioni clinico/sanitarie. la condivisione dei valori enunciati dalla mission aziendale. Il sistema informativo aziendale alimenta il sistema informativo sanitario nazionale che è composto dai diversi livelli territoriali in cui è organizzato il SSN italiano. A livello generale, i sistemi informativi supportano la pianificazione e controllo a livello nazionale e regionale ed agevolano l assistenza nel rapporto tra cittadino e MMG al fine di migliorare l erogazione delle prestazioni. Sono articolati secondo il livello nazionale, generale, locale e specifico della singola azienda ospedaliera e ciascun livello alimenta il sistema in base alle relazioni e ai processi che gestisce. Da tempo, in Italia si sta andando nella direzione dell informatizzazione dei flussi di controllo a livello nazionale e regionale e dell informatizzazione dell erogazione delle prestazioni nelle aziende sanitarie. A livello nazionale, di concerto con le regioni, si individuano interventi di semplificazione e digitalizzazione dei servizi elementari (prescrizioni e certificati di malattia digitali, sistemi di prenotazione online) e la creazione di infrastrutture per un erogazione di servizi sanitari sempre più vicini alle esigenze dei cittadini (fascicolo sanitario elettronico, rete nazionale di centri unici di prenotazione). Si segnala, in particolare, l introduzione in alcune regioni della tessera sanitaria elettronica che abilita l assistito all accesso a servizi sanitari in rete e alla consultazione delle proprie informazioni sanitarie via Internet (Fascicolo Sanitario Elettronico regionale) 61. A livello territoriale (Azienda Sanitaria Locale), nelle ASL la situazione dei sistemi informativi è eterogenea, ma si osserva un aumento degli investimenti in ICT. I principali interventi sono orientati alla dematerializzazione dei documenti. Si segnalano 61 Di particolare interesse il progetto CRS (Carta Regionale Servizi) - SISS (sistema Informativo Socio Sanitario) avviato dalla regione Lombardia). 108

109 in particolare l introduzione della Cartella Clinica Elettronica (EPR - Electronic Patient Record) e l incremento dei servizi digitali al cittadino. A livello aziendale ospedaliero, le strutture sanitarie si stanno orientando alla digitalizzazione delle informazioni anagrafiche e alla realizzazione della cartella clinica elettronica (cure di qualità più elevata, per la possibilità di consultare diagnosi ed esami eseguiti durante il ricovero ed anche di accedere all intera storia clinica del paziente). Nelle esperienze italiane si segnala la presenza in quasi tutte le aziende sanitarie di processi di indagine più o meno strutturati, che sono generalmente avviati dalla Direzione Strategica e gestiti in maniera decentrata da distretti e dipartimenti. Tuttavia, si osserva nella maggior parte dei casi che le informazioni raccolte non sono di supporto alle decisioni di marketing strategico e operativo ma alimentano il flusso informativo verso gli altri attori istituzionali. Nei pochi casi dove la fase analitica risulta essere meno accentrata presso la Direzione Strategica, l utilizzo dei dati è funzionale alla pianificazione dell offerta. Non è possibile ravvisare l esistenza formale di un sistema informativo di marketing nelle aziende sanitarie, tuttavia le basi di dati sono presenti e disponibili per l organizzazione. Inoltre, le imprese operanti in ambito sanitario si trovano spesso ad affrontare la frammentazione e la mancanza di interoperabilità tra sistemi informativi funzionali che può dar luogo ad una duplicazione di immissione di dati. Una maggiore strutturazione del patrimonio informativo esistente permetterebbe di avviare politiche di marketing efficaci, che supportino la progettazione di un offerta coerente con l ambiente di riferimento. 109

110 3.3 Il sistema informativo di marketing e le sue componenti : un approccio interpretativo Tradizionalmente, il sistema informativo di marketing è stato sempre visto come un sistema a supporto dello svolgimento delle attività di marketing management. La prima definizione formale di sistema informativo di marketing è stata proposta da Cox e Good (1967). I due autori definiscono il sistema informativo di marketing come «una serie di procedure e metodi orientati ad un analisi pianificata e ad una regolare presentazione delle informazioni per scopi decisionali, nell ambito delle attività di marketing». Il ruolo centrale svolto dal SIM a supporto dei decision maker assume notevole rilevanza negli anni ottanta, in seguito al contributo di Kotler. Kotler definisce il SIM «una struttura interagente di persone, attrezzature e procedure, finalizzata a raccogliere, classificare, analizzare, valutare e distribuire informazioni pertinenti, tempestive ed accurate, destinate agli operatori di marketing al fine di migliorare la definizione, la realizzazione ed il controllo dei piani di marketing». (Kotler, 1986:Kotler, 1991). L autore individua quattro sub-sistemi attraverso i quali le informazioni rilevanti ai fini decisionali possono essere acquisite: Internal record system (sistema delle rilevazioni interne all azienda), Marketing intelligence system (il sistema informativo di mercato), Marketing research system (il sistema delle ricerche di mercato) e il Marketing decison support system (il sistema di scienze manageriali applicate al marketing). Il SIM è inteso come il sistema deputato alla raccolta ed elaborazione di informazioni provenienti sia dall interno dell azienda che dall ambiente esterno. Tali flussi informativi interni ed esterni devono essere opportunamente integrati in unico flusso a supporto del processo decisionale di marketing Questo è il concetto di SIM espresso da Mayros e Werner, i quali lo definiscono come un processo in continua evoluzione, all interno del quale si realizzi costantemente l integrazione tra flusso interno ed esterno delle informazioni di marketing. Per approfondimenti si rimanda a Mayros, Werner (1982). 110

111 Una successiva definizione del SIM arriva nei primi anni 90 identificandolo come «uno strumento che permette l esame e la raccolta di dati provenienti dall ambiente, utilizza i dati derivati dagli scambi effettuati dall impresa con il mercato e dalle operazioni all interno dell impresa e, quindi, filtra, organizza e seleziona i dati, prima che essi siano presentati sotto forma di informazioni al management» (Proctor, 1991). Le interpretazioni di SIM proposte sono molteplici, ma tutte evidenziano l esigenza di gestire la creazione, l elaborazione e la circolazione dei dati e delle informazioni in azienda, secondo una logica di sistema. Diventa indispensabile la sistematicità con cui la massa di dati è raccolta, elaborata e trasmessa ai centri decisionali. Il SIM ha il compito di rendere disponibili al management una serie di dati conoscitivi utili, mediante i quali supportare i processi decisionali. Data l elevata incertezza e complessità dell ambiente in cui opera, il sistema informativo non potrà mai colmare totalmente le lacune conoscitive del decision-maker, dovrà in ogni caso porsi l obiettivo di ridurre il gap informativo esistente 63. Seguendo l impostazione di Kotler, il SIM svolge sia una funzione di tipo informativo, sia una funzione di carattere decisionale. Il SIM, infatti, si occupa della raccolta di informazioni sullo stato dell azienda (informazione di origine interna) e dell ambiente (informazioni di origine esterna) e della loro trasmissione ai centri decisionali. La seconda funzione consiste nell utilizzo di modelli e ricerche ad hoc per trasformare le informazioni disponibili in decisioni. Le decisioni vengono poi trasmesse agli organi operativi e quindi implementate. Una volta intraprese, le decisioni verranno sottoposte a controllo per verificarne l efficacia. 63 Il gap informativo rappresenta la condizione di normalità all interno della quale si esplicita l agire imprenditoriale. Tale gap definisce la differenza tra quanto il decision-maker dovrebbe conoscere per operare in condizioni di certezzae quanto egli è realmente in grado di conoscere all interno di uno specifico processo decisionale. Si rimanda per approfondimenti sul tema a (Franch, 1992; McDonough, 1963; Maggioni, 1983). 111

112 Il SIM è quindi sia uno strumento di programmazione, mediante l ausilio del quale definire le strategie e le politiche di marketing, sia uno strumento efficace di controllo,attraverso il quale agevolare le tempestive verifiche del raggiungimento degli obiettivi nel rispetto del programma di marketing fissato. Si osserva come informazione e decisione siano due processi strettamente correlati, al punto che la preliminare comprensione del processo decisionale risulta fondamentale per l adeguata pianificazione dell attività di ricerca e di gestione dell informazione necessaria (Varaldo, 1976; Santagostino, 1980). Sulla base di tali presupposti, è possibile introdurre uno schema concettuale, mediante il quale il SIM può essere scomposto in diverse parti. In questo modo sarà possibile comprendere che tipo di informazioni contengono i diversi sottosistemi, quali sono le fonti dalle quali esse provengono e come tale informazioni possono essere di effettiva utilità per il management. Lo schema del SIM proposto, non ha la pretesa di essere un modello applicativo universale, in quanto ciò sarebbe impossibile. Infatti, molte sono le variabili in gioco e differenti da azienda ad azienda, per cui la progettazione e l utilizzo del SIM seguirà percorsi specifici. Il modello ha validità in quanto concettualizzazione di riferimento teorico e conserva la propria applicabilità quale termine di confronto delle possibile vie da seguire per la pianificazione delle strategie e delle politiche di marketing. Si rende necessaria un ulteriore precisazione: la suddivisione del SIM in sottocomponenti è fittizia e risponde ad un esigenza di ordine descrittivo. Nella realtà tali parti interagiscono continuamente tra loro. 112

113 Figura 13 La struttura del Sistema Informativo di Marketing Fonte: elaborazione propria Dall esame della matrice del SIM (figura 13) si possono enucleare quattro quadranti diversi ottenuti attraverso la combinazione delle variabili esplicative del modello: il sistema delle Rilevazioni interne d azienda; il sistema delle Rilevazioni di scenario (marketing intelligence); il sistema delle Ricerche di marketing; il sistema delle Analisi a supporto delle decisioni di marketing. La mole di dati e informazioni raccoglibili è elevata e molto variegata. Perché vi sia un effettivo beneficio nell uso di tali informazioni a supporto delle scelte decisionali, è necessario che si diffonda una cultura dell informazione all interno dell azienda. In altre parole, è necessario un coinvolgimento dell utilizzatore nella definizione del proprio bisogno di informazione, perché possano essere raccolti dati effettivamente utili e non si corra il rischio di una sovrabbondanza degli stessi che possa comprometterne la reale fruibilità. 113

114 Tali affermazioni, seppur riferite alle aziende operanti nei mercati convenzionali, sono sicuramente condivisibili dalle organizzazioni sanitarie. Le componenti del SIM saranno analizzate singolarmente nei paragrafi successivi, contestualizzandone la comprensione rispetto al settore sanitario Il Marketing Intelligence Il sistema di Marketing Intelligence, riprendendo una definizione di Kotler (1987), è «l insieme delle procedure e delle fonti usato dai manager per ottenere le informazioni coerenti sugli sviluppi pertinenti nell ambiente di marketing». Le informazioni raccoglibili sono molto numerose e possono essere distinte in informazioni riguardanti il macroambiente e informazioni riguardanti il microambiente. Le prime hanno per oggetto: lo scenario economico in cui si svolge l attività; lo scenario demografico e socio-culturale; lo scenario politico e legislativo; gli accadimenti a livello tecnologico. Le seconde si riferiscono in particolare all analisi: della concorrenza, attuale e potenziale; del sistema distributivo; della domanda di mercato e del comportamento del consumatore. Il Marketing Intelligence si affida prevalentemente a dati di provenienza esterna. La gran mole di informazioni è raccolta attraverso quella che è nota come desk research. Con questo termine s intende l analisi di dati pubblicati da fonti esterne, allo scopo di costruire un ritratto del mercato e tentare di dare risposta a specifici interrogativi. Il successo è legato all abilità, da parte dell utilizzatore, di identificare tra le vaste fonti di informazioni disponibili quelle più adatte a fornire informazioni rilevanti per il raggiungimento degli obiettivi prefissati. Il ventaglio delle fonti che possono mettere a 114

115 disposizione dell impresa questi dati è molto ampio. A tal proposito, ne sono indicate alcune, sottolineando che non si tratta di un elenco esaustivo: gli istituti specializzati (quali ISTAT ed altri, privati e pubblici), che forniscono informazioni macro-economiche e di trend riguardanti numerosi settori; le banche dati; le fonti governative gli enti territoriali (Regioni, Province, ecc.); gli istituti e le agenzie specializzate nella ricerca (A.C. Nielsen, Eurisko, ) ; la stampa specializzata e le pubblicazioni scientifiche; le grandi organizzazioni economiche internazionali (ONU, OCSE,OMS ); accesso a mailing list e risorse internet specifiche. In questo vasto panorama di fonti riguardanti l ambiente esterno, il marketing manager deve imparare a destreggiarsi, definendo un proprio modello interpretativo che colga le interrelazioni e la sostituibilità tra i diversi dati raccolti. Nonostante la maggior parte dei dati provenga da fonti esterne, non bisogna sottovalutare le informazioni che possono derivare da un uso migliore di quelle esistenti. Ci si riferisce, per esempio, alle informazioni che possono derivare dall analisi del traffico del sito web di un azienda sanitaria, relativi al tipo di utente che cerca i servizi. Infine, non bisogna sottovalutare la conoscenza sui clienti, mercati e competitors che può provenire dall ascolto dei componenti dell azienda. L azienda sanitaria può raccogliere informazioni rilevanti sul cliente da tutti gli operatori che entrano in diretto contatto con essi. Per cogliere questa opportunità, oltre alla formazione dei dipendenti, l organizzazione dovrà fornire i mezzi e i canali appropriati per la comunicazione delle informazioni. Il quadro delineato rende un idea dell elevato apporto informativo del Marketing Intelligence. Si ribadisce la necessità di un coinvolgimento dell utilizzatore nella definizione del fabbisogno informativo, necessario perché sia possibile una raccolta realmente mirata agli obiettivi prefissati. 115

116 3.3.2 Il sistema delle rilevazioni interne Il sistema delle rilevazioni interne è la più immediata e diretta fonte di informazione. Esso si basa sull insieme delle informazioni raccolte dall azienda nel normale svolgimento delle proprie attività. I dati rilevanti per le organizzazioni sanitarie includono: informazioni sulle prestazioni sanitarie erogate; accettazioni e ricoveri, visite dei pazienti e volume delle procedure; ricavi, costi e margini; contabilità clienti/fornitori: tariffe; livelli delle scorte. Le tipologie di informazioni descritte in precedenza devono essere strutturate secondo le specifiche esigenze del manager, che deve poi utilizzarle ai fini decisionali. A queste, si aggiungono le relazioni e i reports periodicamente forniti dalle singole aree funzionali presenti in azienda. In definitiva, è necessario riprogettare le modalità di definizione, raccolta ed archiviazione delle informazioni interne secondo un disegno strategico ben preciso Il sistema delle analisi e dei modelli di marketing Con tale sistema si fa riferimento all insieme di metodologie, tecniche e strumenti che fungono da supporto al processo decisionale e che sono quindi impiegati nella lettura, nell analisi e nell interpretazione dei dati di cui si dispone. La recente evoluzione avvenuta nel campo dell informatica, ha reso possibile la progettazione di sistemi capaci di supportare le decisioni non routinarie. Il Decision Support System, conosciuto come DSS, è uno strumento software che fornisce al manager un supporto informativo interattivo, mediante il quale può generare le informazioni di cui ha bisogno per incrementare l efficacia di un processo decisionale marketing-oriented. La struttura base di un DSS prevede l esistenza di un data-base e di un sistema di modelli di analisi, 116

117 resi disponibili al decision-maker attraverso l esistenza di un programma applicativo, che ne cura l interfaccia e l interazione diretta (Yoo, Digman, 1987) Il sistema delle ricerche di marketing La matrice del SIM, che è stata precedentemente introdotta, prevede l utilizzo successivo dei quattro sistemi che la compongono finché il centro decisionale non abbia a disposizione informazioni sufficienti per decidere in merito ad uno specifico argomento. Molto spesso accade che le fonti di tipo secondario (I e II quadrante) non siano sufficienti a supportare il processo decisionale. La logica del modello prevede il ricorso a studi ad hoc, focalizzati su problemi specifici. Si entra, in questo modo, nel quadrante delle ricerche di marketing. Le ricerche di marketing sono utilizzate sia a supporto del processo di pianificazione strategica, sia per tutte le decisioni che riguardano il marketing operativo. In relazione a questo, si possono evidenziare tre differenti obiettivi di una ricerca di mercato che tengano conto contemporaneamente sia dell aspetto strategico che operativo (Lambin, 1996): Supporto alla comprensione: scoprire, descrivere, analizzare, misurare e prevedere i fattori di mercato e la domanda. Supporto alla decisione: individuare le strategie e gli strumenti di marketing più appropriati e determinare il livello ottimale di intervento. Supporto al controllo: valutare la performance e i risultati dei programmi di marketing. Data la vastità dell argomento, si è ritenuto opportuno trattare con maggiore dettaglio le ricerche di marketing nei paragrafi successivi. Si tiene a precisare che l analisi condotta non ha nessuna pretesa di essere esaustiva, ma si limita ad approfondire alcuni concetti di base ritenuti rilevanti ai fini di questo lavoro. Per ulteriori approfondimenti si rimanda all ampia letteratura in materia. Tra gli altri (Buzzell, Cox, Brown, 1969; Marbach, 1988; Stanton, Varaldo, 1986, Kotler, 1986, Pellicelli 1988). 117

118 3.4 Le ricerche di marketing Le ricerche di marketing riguardano la raccolta, la classificazione e l analisi sistematica ed oggettiva dei dati sui problemi che interessano il marketing. Esse sono finalizzate ad una precisa decisone strategica od operativa ed hanno lo scopo di migliorare e rendere più efficace il processo decisionale. Una definizione piuttosto articolata della ricerca di marketing è stata data dall American Marketing Association: «Marketing research is the function that links the consumer, customer and public to the marketer through information-information used to identify and define marketing opportunities and problems; generate, refine, and evaluate marketing actions; monitor marketing performance; and improve understanding of marketing as a process. Marketing research specifies the information required to address these issues, designs the methods for collecting information, manages and implements the data collection process, analyzes, and communicates the findings and their implications» (Official Definition of Marketing Research-AMA). Più semplicemente, le ricerche di marketing si occupano di tutte le variabili implicate nel processo di marketing: elementi del marketing mix, competitors, mercati e tutto ciò che ha a che fare con i clienti. Le ricerche di marketing coprono molti aspetti coinvolti nel marketing dei beni e dei servizi. Può essere utile evidenziare i principali campi d indagine coinvolti, ma è necessario chiarire che tale divisione risulta essere arbitraria. Si possono individuare quattro divisioni principali, ma si deve tener conto che i confini tra l una e l altra sono piuttosto labili. Le quattro aree principali sono: ricerche sul prodotto, ricerche sul cliente, ricerche sulle vendite, ricerche sulla promozione. Nel contesto sanitario, la ricerca di marketing si presenta come uno dei più importanti strumenti a disposizione dell azienda sanitaria per comprendere il complesso mercato sanitario e il comportamento degli utenti e progettare l offerta sanitaria in maniera coerente. Le informazioni derivanti dalle ricerche di marketing sugli utenti/consumatori, se integrate con le informazioni derivanti dalle cartelle cliniche, permettono di avere una conoscenza completa dell individuo e della sua storia medica. Tale approccio permette 118

119 di individuare i trattamenti più appropriati alle esigenze individuali, in modo molto simile a quanto si fa nei mercati convenzionali dove si utilizzano i dati del profilo dei consumatori per lo sviluppo del prodotto più adatto. Glaser et al. (2008) 64, introducono al riguardo il concetto di medicina personalizzata che «utilizza la conoscenza completa dell individuo e della sua storia medica al fine di formulare le cure mediche più appropriata a quell individuo. Permette di realizzare diagnosi precoci e più precise, individuare trattamenti più economici ed efficaci e minimizzare gli effetti collaterali dei trattamenti». Per essere efficace, la ricerca deve essere sistematica, accessibile, avere obiettivi specifici ed essere collegata al processo decisionale. Il processo sistematico necessario all acquisizione ed alle analisi dei dati di una ricerca di marketing si compone di cinque fasi specifiche (Chisnall, 1991). I momenti di questo processo non sono necessariamente nell ordine preciso in cui sono qui elencati e in parte si sviluppano parallelamente tra loro. Tuttavia, un approccio dettagliato e disciplinato è in grado di assicurare risultati d alta qualità che forniscono una visione reale del comportamento di mercato. La figura 13 schematizza le fasi del processo di ricerca che saranno discusse nel dettaglio nei paragrafi seguenti. 64 Glaser, J., D. E. Henley, G. Downing, K. M. Brinner Advancing personalized health care through health information technology: An update from the American health information community s personalized health care workgroup. J. Amer. Med. Inform. Assoc. 15(4)

120 Figura 14 Le fasi della ricerca di marketing Definizione del problema e degli obiettivi di ricerca Pianificazione della ricerca Raccolta di dati (metodi e strumenti) Analisi dei dati Preparazione e Presentazione dei risultati Fonte: Chisnall (1991) La motivazione fondamentale per cui si avverte l esigenza di sviluppare una ricerca è la necessità di dare risposta ad un problema decisionale. La prima fase consiste nell iniziale discussione tra clienti e ricercatore al fine di ottenere una chiara definizione del problema di marketing. Definiti gli obiettivi concreti da perseguire, nella fase di pianificazione della ricerca si formula il disegno della ricerca vero e proprio. Nel piano della ricerca vengono specificate le informazioni ricercate, le fonti, le procedure da attivare, i tempi di esecuzione e il budget a disposizione. Nel contesto di nostro interesse, il piano sarà indirizzato all individuazione di elementi atti a qualificare il mercato sanitario. 120

121 La fase di raccolta dati rappresenta il cuore della ricerca. I dati per la ricerca di marketing possono essere ottenuti attraverso l uso di differenti metodologie. Innanzitutto, è necessario definire le informazioni di cui si ha bisogno. In questo modo è possibile stabilire in che misura è utile il ricorso a dati secondari e, qualora non sufficienti, definire tutte le attività necessarie per avviare la ricerca di dati primari. Innanzitutto, è importante effettuare una ricerca di dati secondari disponibili. I dati secondari sono informazioni già raccolte per uno scopo differente, ma che possono rivelarsi immediatamente utili per una specifica indagine. Tali informazioni possono essere interne all azienda o provenire da fonti esterne (pubblicazioni, statistiche ufficiali, ecc ). La raccolta di dati secondari è il punto di partenza di ogni indagine sul campo. Permette, infatti, di verificare la conoscenza attuale su un determinato problema, a costi e tempi più bassi. Spesso si rende necessaria la raccolta di dati di prima mano, indirizzati ad un particolare problema. I dati primari possono essere raccolti attraverso l osservazione o la comunicazione. La comunicazione comprende la risposta a domande e può essere sia verbale sia scritta. Questo metodo è versatile, anche se spesso le risposte possono non essere accurate. Inoltre, è più veloce ed economico dell osservazione. L osservazione concerne la registrazione delle azioni di un individuo effettuata da una persona o meccanicamente. Si fa ad esempio riferimento all analisi del comportamento dei destinatari dell offerta effettuata attraverso i focus group. In ogni caso, il ricorso ai dati primari comporta un lavoro più complesso ed articolato, che comprende una serie di attività operative ed in particolare (Caranza, 1987): creazione del questionario, ovvero della traccia delle interviste con le relative opportune verifiche; impostazione, definizione e realizzazione del piano di campionamento con la precisazione di chi, dove e come si deve intervistare; istruzioni dettagliate al personale intervistatore; esecuzione del lavoro di rilevazione ed in particolare delle interviste; coordinamento e controlli delle interviste, controlli di coerenza e risposte; 121

122 codifica delle risposte, elaborazione ed analisi dei dati. In questo contributo non si vuole entrare nel merito delle attività operative relative alla progettazione di una ricerca di marketing primaria. Ci si limita a fornire una distinzione tra le tipologie di ricerca con particolare riguardo al settore sanitario. Nella fase di elaborazione ed analisi, i dati raccolti devono essere analizzati ed interpretati in modo che i risultati della ricerca possano essere comunicati in maniera chiara e soprattutto utilizzabile. Le informazioni raccolte debbono essere codificate ed elaborate opportunamente. Dato che lo scopo ultimo è quello di rispondere ai vari quesiti che la ricerca si è proposta, è necessario assicurarne la qualità. La ricerca si conclude con la fase di preparazione e presentazione dei risultati. Consiste nella stesura di una relazione, verbale o scritta, da presentare ai committenti della ricerca, nella quale si fa il resoconto dei risultati conseguiti accompagnati dalle opportune spiegazioni e commenti. La ricerca progettata in maniera strutturata sarà in grado di fornire informazioni oggettive, di natura quantitativa e qualitativa, sulla base delle quali l azienda sanitaria potrà prendere le opportune decisioni strategiche e intraprendere le relative azioni di marketing sanitario. 3.5 Le tipologie di ricerca Le ricerche di marketing manifestano la loro utilità nel contributo a sintonizzar meglio la domanda e l offerta del mercato, sostenendo l azienda nel soddisfacimento della clientela. La ricerca, in via generale, viene classificata in relazione all obiettivo. Si individuano così tre categorie che sono: la ricerca esplorativa, descrittiva e causale. La ricerca esplorativa ha la caratteristica di identificare un problema in una sua formulazione precisa, chiarisce concetti, raccoglie spiegazioni e formula ipotesi alternative. Tale metodologia segue un disegno molto flessibile e poco strutturato. 122

123 L obiettivo, infatti, non è quello di verificare una o più ipotesi, ma di crearne di nuove. La ricerca esplorativa può essere elaborata attraverso analisi della letteratura, indagini sulla popolazione, focus group e case studies. La ricerca descrittiva è caratterizzata dalla formulazione di domande specifiche su un determinato fenomeno. In altre parole risponde a domande su chi, cosa, perché e quando. Per questo, risulta essere più rigida della ricerca esplorativa e di conseguenza è altamente strutturata e pianificata rispetto alle fonti da utilizzare e alle procedure di raccolta dati. I principali tipi di ricerca descrittiva sono studi longitudinali (longitudinal studies) e studi a sezioni trasversali (cross-functional studies). Gli studi longitudinali sono analisi ripetute nel tempo che eseguono rilevazioni sullo stesso campione di individui, in modo da poter monitorarne i comportamenti. Gli studi a sezioni trasversali campionano la popolazione in modo da poter compiere rilevazioni in uno specifico momento. La ricerca causale individua le relazioni di causa-effetto tra le variabili. Tale ricerca permette di verificare ipotesi su relazioni fra variabili isolando le cause dagli effetti. Per fare ciò si avvale di esperimenti in laboratorio, vale a dire di test effettuati in un ambiente controllato e studi sul campo, ossia test effettuati nel mondo reale. Per comprendere le caratteristiche delle tipologie di ricerche di marketing si può effettuare una classificazione in due macro-classi: - Ricerche qualitative; - Ricerche quantitative. Le ricerche qualitative hanno la finalità di analizzare gli aspetti comportamentali degli acquirenti, le componenti psicologiche del consumo e i motivi delle aspettative del consumatore. Servono a capire che cosa c è all origine degli atteggiamenti e dei comportamenti, evidenziando i meccanismi individuali profondi 65. Attraverso queste ricerche è possibile comprendere le ragioni profonde, individuare le leve sulle quali l azienda sanitaria può agire strategicamente per sviluppare una comunicazione sempre più efficace e servizi sempre più adeguati ai bisogni degli utenti. 65 Si rimanda per approfondimenti a Henry (1991), De Candido (1992). 123

124 Negli ultimi anni si è verificato un ricorso sempre più frequente all indagine qualitativa finalizzata ad acquisire le conoscenze necessarie per l azione in salute pubblica. Metodi di ricerca qualitativa quali studio di documenti, osservazione passiva, osservazione partecipante, ma soprattutto intervista in profondità e focus group, sono diventati strumenti di lavoro ben standardizzati di molti operatori sanitari. L intervista in profondità avviene in un atmosfera informale e l intervistato è incoraggiato ad esprimersi liberamente sull argomento d indagine. L intervistatore ha il compito di indagare in profondità nelle motivazioni dell intervistato, portandolo ad esprimere atteggiamenti della propria personalità. Esistono tre tipologie di interviste: strutturate, semi-strutturate e non strutturate. L'intervista semi-strutturata è la tecnica più comunemente utilizzata nella ricerca qualitativa applicata al settore sanitario. Questo tipo di colloquio è tipicamente basato su linee guida flessibili relative all argomento oggetto di indagine ed è strutturato in una serie di domande aperte e adattabili per esplorare esperienze e atteggiamenti. Ha il vantaggio di avere una grande flessibilità, che consente al ricercatore di ampliare l area di indagine e produrre dati più consistenti. Inoltre, aiuta il ricercatore a sviluppare un rapporto con gli intervistati. Attraverso le interviste semi-strutturate si riescono ad ottenere i punti di vista delle persone, inoltre hanno il vantaggio di scoprire problematiche che non erano state previste dal ricercatore. Esse sono comunemente utilizzate quando l'obiettivo è ottenere informazioni sulle prospettive, le convinzioni e i significati attribuiti dalle persone agli eventi e alle esperienze della loro vita. Tuttavia, questo tipo di intervista rischia di vedere ridotta la capacità di controllo del ricercatore sull andamento del colloquio, richiede più tempo per la conduzione e comporta maggiori difficoltà nel processo di analisi. Il Focus Group è un indagine basata su una discussione tra un gruppo limitato di persone alla presenza di un moderatore. Il moderatore introduce un tema generale per la discussione, che viene guidata da poche domande mirate. Lo scopo è quello di far emergere emozioni e dichiarazioni soggettive che rivelino le preferenze dei partecipanti rispetto ai temi in discussione. 124

125 A seguito delle impressioni, dei giudizi e delle opinioni emerse tra i partecipanti, il moderatore dovrà tracciare un profilo complessivo. Se il gruppo era omogeneo tale profilo potrà essere una traccia delle caratteristiche di comportamento della classe d appartenenza dei partecipanti. Le dichiarazioni dei partecipanti vengono successivamente analizzate per identificare le componenti del problema ricerca che meritano una valutazione più approfondita. Al contrario di altri metodi di ricerca qualitativa, la discussione dovrebbe essere quanto più ampia possibile, in modo che l'intera gamma di opinioni dei partecipanti possa essere rilevata. I Focus Group permettono una gestione più efficiente del tempo, in quanto più persone possono essere intervistate contemporaneamente. Essi forniscono inoltre una fonte più ricca di dati. D'altra parte, essendo interviste di gruppo, tendono a documentare gli aspetti più comuni piuttosto che i punti di vista privati degli individui. Infatti, alcune persone sono più restie ad essere intervistate in situazioni di gruppo. Il Metodo Delphi è una tecnica di ricerca che permette di strutturare la comunicazione di un gruppo di testimoni privilegiati (o esperti ) allo scopo di ottenere la loro opinione in modo sistematico e di coagulare giudizi soggettivi; ha inoltre il vantaggio di consentire a ciascun partecipante di esprimere il proprio parere in forma anonima e di fornire, tuttavia, l opinione di un intero gruppo. Il suo funzionamento, di semplice comprensione e basato sulla ripetizione in successione di diversi "round" di interviste o questionari su quesiti/problemi, è flessibile, perché consente ai ricercatori di realizzare il numero di fasi necessario, aggiustato secondo le necessità dello studio e finché il consenso tra qualificati esperti di diversi settori non è raggiunto. Tale metodo risulta adeguato in particolari ambiti degli studi clinici. Si fa riferimento, per esempio, alle malattie rare che, non essendo sufficientemente supportate dalla letteratura, necessitano per la stesura di linee guide in ambito cinico-terapeutico-assistenziale del parere di esperti. 125

126 3.5.1 La ricerca qualitativa Anche se relativamente poco utilizzata nel campo della ricerca sanitaria, la ricerca qualitativa ha ricevuto negli ultimi anni il suo riconoscimento ed è sempre più utilizzata nella ricerca sanitaria in particolare per indagare la dimensione sociale e culturale dell assistenza sanitaria. A differenza della ricerca quantitativa, che è deduttiva e tende ad analizzare i fenomeni in termini di tendenze e frequenze, la ricerca qualitativa mira a determinare il significato di un fenomeno attraverso la descrizione. Essa mira a sviluppare concetti che aiutino nella comprensione dei fenomeni naturali, con particolare attenzione ai significati, alle esperienze e alle opinioni dei partecipanti. Sin dal 1960 la ricerca qualitativa ha registrato una crescita. Il numero di pubblicazioni relativi alla ricerca qualitativa è aumentato enormemente negli ultimi 20 anni e sempre più ricercatori anche in campo sanitario, si sono spostati verso un paradigma di ricerca più qualitativo, adattando e modificando questi approcci alle esigenze delle proprie aree di studio. Come sostiene Holman (1993), «La vera comprensione in medicina non può essere raggiunta senza l'aggiunta di metodi qualitativi agli strumenti di ricerca». I tradizionali metodi quantitativi, come ad esempio studi randomizzati e controllati, sono strumenti adeguati per testare, ad esempio, l'effetto di un intervento o un trattamento; mentre una esplorazione qualitativa di credenze e conoscenze è necessaria per trovare le motivazioni per cui i risultati della ricerca non vengono spesso implementati nella pratica clinica. L'obiettivo della ricerca qualitativa è quello di sviluppare concetti che possano aiutare a comprendere i fenomeni sociali in ambienti naturali, dando particolare attenzione ai significati, esperienze e punti di vista del partecipanti. I metodi di ricerca qualitativa sono i più adatti per questo approccio perché pongono enfasi sul vissuto delle persone. Essi sono considerati adatti per comprendere i significati che le persone attribuiscono agli eventi, ai luoghi, ai processi e alle strutture delle loro vite e per indagare le loro percezioni e assunzioni.. Patton elenca una serie di condizioni che si adattano ad uno studio di tipo qualitativo. Queste includono: domande sulle esperienze delle persone, indagine sui significati che 126

127 le persone attribuiscono alle loro esperienze, studio di una persona nel contesto del suo ambiente sociale / interpersonale e ricerca quando è difficile sviluppare uno strumento standardizzato a causa della mancanza di conoscenza del fenomeno. Recentemente, si sta verificando una maggiore accettazione dell'approccio qualitativo nel campo della ricerca sanitaria. Le istituzioni che finanziano la ricerca medica hanno sviluppato linee guida etiche di controllo per la valutazione di studi qualitativi che indicano l'accettazione formale di questa tipologia di ricerca in un campo precedentemente dominato dai metodi quantitativi. Il tema della qualità nella sanità è uno dei campi di indagine a cui possono essere applicati i metodi qualitativi. Il concetto di qualità in sanità è multidimensionale e molto diversificato. La ricerca qualitativa offre una varietà di metodi da utilizzare per identificare ciò che è veramente importante sia per i pazienti che per gli operatori. Può anche essere usato per identificare e individuare gli ostacoli al cambiamento e le ragioni per le quali in taluni casi non si registrano i miglioramenti.rappresenta quindi una componente essenziale della ricerca sui servizi sanitari, perché permette di entrare nel merito di aree non indagabili dalla ricerca quantitativa, per esempio, credenze in tema di salute sviluppate dai professionisti e dai pazienti professionali. Inoltre, la ricerca qualitativa può rappresentare un prerequisito della ricerca quantitativa, in particolare nelle aree che sono state oggetto limitato di indagine. La ricerca qualitativa è ampiamente utilizzata per indagare la relazione medico-paziente soprattutto in medicina generale. Ne sono un esempio gli studi che indagano e contrappongono le priorità di salute percepite dal paziente e dal MMG ed ancora le indagini atte ad individuare la percezione di efficacia delle cure dei medici generici. Negli ultimi anni, molti studi si sono concentrati sulle percezioni e i punti di vista dei pazienti circa il proprio stato di salute ed i servizi sanitari Ad esempio, un indagine sull esperienza di persone di mezz età affette da patologie croniche del sistema cardicircolatorio. Si veda Nordgren L, Asp M, Fagerberg I. Living with Moderate- Severe Chronic Heart Failure as a Middle-Aged Person. Qualitative Health Research 2007; 17:

128 Un altro settore in cui la ricerca qualitativa viene utilizzato nella cura della salute è l individuazione degli ostacoli e delle barriere al cambiamento esplorando le ragioni di certi comportamenti. Un esempio è rappresentato dallo studio delle decisioni dei pazienti sull'opportunità o meno di assumere farmaci anti-ipertensivi. Oltre alle questioni legate alla percezione dei pazienti, alcuni studi qualitativi si concentrano sui fattori che favoriscono la motivazione del medico e l'effetto sui medici della loro vita sociale e culturale, oltre alle problematiche legate alla salute del medico. Gli studi qualitativi possono aiutare ad identificare i fattori culturali e sociali che definiscono l'assistenza sanitaria positivamente o negativamente. Tali informazioni possono essere utili per migliorare l accesso ai servizi sanitari. Gli studi su pazienti appartenenti a minoranze etniche hanno identificato gli ostacoli amministrativi e legati alla lingua che caratterizzano l'assistenza sanitaria in questione, inoltre hanno fatto luce su alcune delle credenze e dei comportamenti di questi pazienti che potrebbero trovarsi in situazioni di bisogno. Si è registrato un crescente interesse all'uso di metodi di ricerca qualitativa soprattutto nell assistenza sanitaria di base e in medicina generale. Britten, infatti, afferma che «la natura della medicina generale è tale che una varietà di metodi di ricerca sono necessari per esplorare tutte le sue complessità». Egli aggiunge che i metodi qualitativi possono arricchire la ricerca in medicina generale mediante l'apertura di aree non indagabili dai metodi quantitativi, ovvero tematiche quali la soddisfazione del paziente, la relazione medico-paziente, oltre a individuare e spiegare atteggiamenti, credenze e comportamenti. Inoltre, la ricerca qualitativa è stata utilizzata con successo anche per la valutazione dell introduzione di nuove tecnologie nel settore sanitario. Indicatori di validità degli studi qualitativi sono: la chiarezza con cui sono formulati gli obiettivi dell indagine e le ipotesi di ricerca, il quadro teorico concettuale di riferimento, la scelta adeguata dei metodi di indagine utilizzati in rapporto agli obiettivi, che devono essere espliciti, sistematici e riproducibili. La scelta del campione è un indicatore Si rimanda a Benson J, Britten N. Patients Decisions about Whether or not to Take Antihypertensive Drugs: Qualitative study. Br Med J 2002; 325:

129 importante di qualità. Ciò che conta non è la sua rappresentatività, così come nella ricerca epidemiologia, ma la probabilità che i gruppi di popolazione da coinvolgere offrano una percezione/ opinione più completa possibile del fenomeno in studio La ricerca quantitativa Le ricerche quantitative consentono di ottenere informazioni che descrivono un certo fenomeno fornendo dati e indicazioni di tipo numerico. Si basano fondamentalmente su principi statistici. Tali ricerche, grazie alla loro caratteristica di fornire linee di previsione, sono un utile mezzo per prendere delle decisioni in modo obiettivo, avendo a disposizione i dati e le proiezioni di comportamento degli utenti finali. Le tecniche che possono essere utilizzate nelle ricerche quantitative sono diverse. La decisione è determinata in misura prevalente da due fattori: il costo e il tempo a disposizione per la presentazione dei risultati. In ogni caso, una tecnica non esclude l altra, ma anzi il loro impiego simultaneo è consigliabile quando si vogliono integrare diversi aspetti del problema. Lo strumento di rilevazione più importante, ad oggi, risulta essere il questionario. Il questionario può essere somministrato attraverso : intervista diretta è il metodo che offre maggiori garanzie di attendibilità delle risposte e a cui si ricorre più frequentemente. Le persone componenti il campione sono interpellate individualmente dagli intervistatori e interrogate secondo uno schema prestabilito. intervista postale si predispone un questionario con domande formulate nel modo più semplice possibile, accompagnato da una lettera personalizzata in cui si richiede la collaborazione Intervista telefonica consiste nella chiamata casuale degli utenti telefonici e nella somministrazione del questionario 129

130 3.5.3 La ricerca quali- quantitativa in sanità Le ricerche quali-quantitative sono il risultato del mix di aspetti delle ricerche qualitative e di quelle quantitative. Con tali ricerche si integrano le scienze sociali, l antropologia culturale, la psicologia delle ricerche qualitative ed i principi statistici/numerici delle ricerche quantitative. Consentono di ottenere, come risultato finale, le linee di previsione e le cause degli atteggiamenti e dei comportamenti indicati dal target esaminato. Mentre la ricerca quantitativa si propone di creare le condizioni sperimentali che producano risultati obiettivi, riproducibili e generalizzabili, la ricerca qualitativa è rivolta a comprendere i significati complessi e soggettivi che emergono dai singoli individui e dai gruppi in particolare contesti sociali nel tempo. I metodi quantitativi hanno a lungo dominato le scienze della salute, esemplificati dagli studi clinici controllati randomizzati (randomized control trial RCT), ovvero studi sperimentali che permettono di valutare l'efficacia di uno specifico trattamento in una determinata popolazione. La ricerca quantitativa è strutturata ed utilizza come metodi esperimenti e indagini. In aggiunta, è di natura deduttiva e utilizza metodi di campionamento statistico. Come osserva Baum (1995: 463), «Both RCTs and surveys have the effect of reducing the experience of individuals to a set of numbers. These numbers can be very useful in explaining public health issues, especially the cause and extent of disease, but may mask peoples experience and their interactions with others. They are certainly less powerful in allowing an understanding of the complex issues that have become the concern of public health in recent years». Per contro, la ricerca qualitativa utilizza metodi di osservazione e colloqui, è di natura induttiva e dipende da un attenta selezione dei partecipanti. Le due tipologie di ricerca vengono tradizionalmente considerate due metodologie esclusive e contrapposte. Tuttavia, si sta diffondendo recentemente un crescente riconoscimento che il dibattito quantitativo-qualitativo e la distinzione tra le due non sia necessaria anzi, sarebbe più proficuo un rapporto complementare tra i due metodi. 130

131 Molti studiosi sostengono che le esigenze di assistenza sempre più complesse del sistema sanitario e le esigenze relative di medici e pazienti richiedono lo sviluppo di nuovi approcci di ricerca. L'integrazione di metodi di ricerca qualitativa e quantitativa è sempre più visto come una componente importante e necessaria della ricerca finalizzata a migliorare il servizio sanitario. Diversi ricercatori sostengono che sono le domande di ricerca e il fenomeno in esame che dovrebbe determinare la metodologia da utilizzare. La questione rilevante, quindi, non è "qual è il miglior metodo di ricerca? ", ma" qual è il metodo di ricerca migliore per rispondere a questa domanda in modo più efficace ed efficiente? ". Così, mentre la ricerca qualitativa e quantitativa potrebbero indagare fenomeni simili, ciascuna di essa risponderà ad un diverso tipo di domanda. Concettualmente, il valore derivante dall integrazione dell approccio qualitativo e quantitativo è legato alla capacità di riunire diverse prospettive.il ruolo della ricerca qualitativa in combinazione ai metodi quantitativi nella ricerca applicata ai servizi sanitari, può essere così indicato: 1) come fonte preliminare dei dati nella generazione di ipotesi e nello sviluppo di strumenti di raccolta dei dati; 2) come fonte supplementare di dati che aiutino nell'interpretazione dei risultati della ricerca; 3) come ulteriore approfondimento per aiutare a spiegare risultati inattesi o poco conosciuti, valori anomali per valutare l'impatto di un intervento o di un risultato; questo spesso prevede lo studio di fenomeni sociali complessi che non sono riconducibili ad approcci quantitativi. Su questa base concettuale, in cui si ipotizza che la ricerca qualitativa, descrivendo il punto di vista delle persone, contribuisca alla comprensione dei fenomeni quantificati dalla ricerca tradizionale quantitativa, si sono create diverse opportunità e modalità di integrazione fra i due approcci. Anche quando i risultati apparissero in conflitto, analisi più accurate possono al contrario condurre a conclusioni più robuste dello studio.si possono identificare almeno tre modalità di integrazione fra gli studi quantitativi e qualitativi. Le indagini qualitative possono fornire le informazioni preliminari 131

132 necessarie all orientamento e all ottimizzazione della ricerca quantitativa. Un esempio recente è costituito dalla sperimentazione del sistema di sorveglianza nutrizionale dei bambini della scuola primaria OKkio alla SALUTE 68, preceduto dalla realizzazione di uno studio qualitativo con focus group allo scopo di comprendere il grado di accettazione e le modalità di partecipazione desiderate da parte delle famiglie dei bambini. Una seconda modalità osserva un uso contemporaneo e sinergico dell approccio quantitativo e qualitativo. È il caso, sempre più frequente anche in Italia, della definizione dei profili di salute o di comunità e la successiva identificazione delle priorità di salute. Per selezionare tali priorità, a fianco di parametri tradizionalmente utilizzati nella ricerca quantitativa per definire l importanza delle malattie, come prevalenza e incidenza, si utilizzano criteri qualitativi basati sulla percezione e sulle opinioni delle popolazioni interessate. Una terza modalità è rappresentata da situazioni dove l impiego della ricerca quantitativa incontra dei limiti, in quanto non è in grado di spiegare fenomeni complessi. Tale opportunità si presenta tipicamente quando siano in corso cambiamenti di strategia o di organizzazione dei servizi sanitari e a tal scopo sia necessario il punto di vista di cittadini, professionisti sanitari e decisori. Un esempio significativo nel nostro Paese è costituito dal Progetto IGEA, mirante a promuovere la messa in funzione sul territorio nazionale di un modello di gestione integrata della malattia diabetica. Per indagarne l accettabilità e mettere a punto le strategie di cambiamento, il Progetto ha realizzato focus group e interviste in profondità con persone con diabete e loro familiari, operatori sanitari a tutti i livelli e responsabili sanitari. 68 OKkio alla SALUTE è un progetto promosso e finanziato dal Ministero della Salute nel Si tratta di un sistema di sorveglianza sullo stato ponderale dei bambini delle scuole primarie (6-10 anni), le loro abitudini alimentari, sull attività motoria svolta e i comportamenti a rischio collegati. 132

133 3.6 Il ruolo della ricerca di marketing nel processo di management delle aziende sanitarie Le ricerche di marketing alimentano il sistema informativo fornendo importanti indicazioni che devono essere opportunamente integrate nel processo di pianificazione. Infatti, come si è detto in precedenza, il processo di pianificazione di un azienda sanitaria market-oriented pone il suo focus proprio nella adeguata conoscenza delle esigenze dei suoi utenti. Il processo di integrazione della ricerca nel processo di pianificazione e controllo si compone di tre fasi (figura 15). Le prime due riguardano il programma di ricerca. Nella prima fase, la problematica di ricerca è affrontata in termini qualitativi. Il Management cerca di comprendere quali sono i fattori che influenzano le relazioni tra l'organizzazione ed i suoi clienti. Nella seconda fase, sono condotti degli studi quantitativi per identificare le varie categorie di clienti/utenti presenti nel mercato sanitario, in modo che il loro comportamento futuro possa in qualche modo essere predeterminato. Al termine della fase di ricerca, le informazioni devono essere diffuse, in modo che i risultati possano essere tradotti in programmi che rispondano alle preferenze e alle necessità degli utenti. Nella terza fase vengono formulati i piani di azione tenendo conto dei risultati della ricerca. Si passa poi all attuazione degli stessi e infine alla valutazione dei risultati. L osservazione dei risultati dei programmi di azione può far emergere nuove problematiche, creando la necessità di ulteriori informazioni. 133

134 Figura 15 Frame work per l integrazione della ricerca nel processo di pianificazione e controllo Fonte: Flexner e Berkowitz, 1979 Di conseguenza,perché un'organizzazione possa essere efficace, la ricerca deve essere un processo dinamico e parte integrante della pianificazione. Osserviamo più dettagliatamente le tre fasi indicate nel frame work di riferimento. La prima fase può essere definita di analisi qualitativa. Vengono innanzitutto delineate le problematiche rilevanti ai fini decisionali che saranno oggetto di indagine. Molto spesso gli operatori sanitari presumono di comprendere tali problematiche. Tuttavia, poiché i clienti possono avere percezioni diverse, è opportuno verificare ed eventualmente modificare le assunzioni degli operatori. Abbiamo in precedenza evidenziato le tecniche che possono essere ricondotte alla ricerca di tipo qualitativo. Ci si limita, di conseguenza, ad elencarle brevemente. Il focus group viene utilizzato per far emergere dichiarazioni relative al problema di ricerca. Per esempio, nella valutazione di un ospedale, dalla discussione possono 134

135 emergere gli attributi che influenzano la percezione e la scelta di un ospedale da parte degli utenti 69. Le trascrizioni delle discussioni dei focus group vengono utilizzate per elaborare le dichiarazioni che saranno utilizzate nello strumento di indagine relativo alla seconda fase del processo, ovvero la ricerca quantitativa. Molto spesso, le questioni che sono state sollevate nell'ambito dei focus group vengono ulteriormente analizzate attraverso il metodo dell intervista in profondità. Anche se i risultati di tale strumento sono molto soggettivi, le risposte derivanti possono contribuire a chiarire il problema di ricerca. Un terzo tipo di ricerca qualitativa è rappresentato dal metodo delphi, che viene utilizzato quando il raggiungimento di un consenso all interno di un gruppo è desiderato. All interno del gruppo definito, i responsabili della ricerca possono raggiungere un accordo sulle criticità legate alle decisioni di pianificazione future. La seconda fase del processo si avvale della ricerca quantitativa. Le condizioni che determinano il rapporto tra l'organizzazione e i suoi clienti vengono identificate attraverso studi descrittivi. Innanzitutto, vengono individuati il comportamento ed i profili demografici dei clienti. I profili demografici mostrano i gruppi che compongono il mercato ed i servizi da essi utilizzati. Molti dei dati necessari per gli studi descrittivi possono essere recuperati dalle fonti secondarie, sia all'interno che all'esterno dell'organizzazione: precedenti studi di ricerca, schede di dimissione ospedaliera, case-mix record, dati del censimento e così via. Le fonti secondarie sono ampiamente utilizzate in quanto permettono di ridurre tempi e costi di raccolta dei dati. 69 Nello studio di Flexner e Berkowitz vengono utilizzati i seguenti attributi : l'atteggiamento del personale, la qualità, il costo, la posizione, la gamma di servizi, l'aspetto della struttura, la reputazione dell'ospedale, la pulizia dell'ospedale e l affiliazione verso la struttura ospedaliera del medico personale degli intervistati. Si veda :Flexner W. A., Berkowitz E. N., Marketing Research in Health Services Planning: a Model, 1979, Public Health Reports, Vol. 94, no

136 La figura 16 mostra alcuni dei dati di cui un ospedale potrebbe disporre all interno del suo sistema informativo per migliorare l'efficienza e l'efficacia dell analisi di mercato descrittiva. Nei tre quadranti con bordo continuo troviamo l articolazione delle informazioni relative a pazienti, servizi e medici. Tali informazioni possono poi essere incrociate, per esempio si possono evidenziare il numero di pazienti per diagnosi, per medico che ha effettuato la prescrizione di ricovero, per durata media di degenza. La rielaborazione di questi dati fornisce indicazioni rilevanti ai manager dell organizzazione sanitaria per la pianificazione strategica. Altre fonti di dati variano in base alla facilità di accesso e la complessità dei metodi di raccolta. In alcuni casi, i dati devono essere raccolti attraverso strumenti di indagine. La raccolta dei dati avviene attraverso delle interviste che possono essere realizzate secondo differenti modalità. La scelta del metodo di somministrazione del questionario (intervista diretta, telefonica, postale, via ) viene fatta in funzione delle informazioni richieste. I criteri di scelta tengono conto inoltre di fattori quale il costo, la tempistica e la sensibilità delle informazioni che il metodo può essere in grado di fornire. Dopo la raccolta, i dati sono opportunamente elaborati così da far emergere modelli di associazione o relazione tra le variabili. Il management delle organizzazioni sanitarie ha la necessità di raggruppare gli utenti in segmenti in base alle loro caratteristiche demografiche, alle preferenze relative ai servizi o ai modelli di utilizzo. Inoltre, devono poter determinare come un ridisegno del servizio può influenzarne l'utilizzo. 136

137 Figura 16 Le informazioni necessarie per formulare una strategia di marketing in ambito ospedaliero Fonte: Fonte: Flexner e Berkowitz, 1979 Questa attività di previsione del comportamento futuro dei vari segmenti di utenza richiede un analisi attenta e sistematica, requisito che le ricerche quantitative sono in grado di soddisfare. Infatti, tali studi permettono di : - determinare le informazioni sulle relazioni tra le variabili che identificano i segmenti di consumatori; - monitorare in maniera continuativa l'ambiente di ricerca; 137

138 - identificare ogni altro fattore che può interessare il fenomeno investigato. Riprendendo l esempio della valutazione di un ospedale, le domande formulate nel questionario sono state progettate sulla base delle discussioni emerse nel focus group, in modo da far emergere,attraverso le domande, l'importanza assegnata dagli intervistati ai vari attributi dell ospedale precedentemente individuati. La terza fase comprende la progettazione, implementazione e valutazione. Nella fase finale della strategia di ricerca di marketing, i risultati delle analisi devono essere tradotti in programmi di azione. Le informazioni raccolte nelle fasi di ricerca qualitativa e quantitativa vengono utilizzate in combinazione con le competenze organizzative per elaborare strategie e piani. Tali informazioni possono convalidare o mettere in discussioni le conoscenze dei responsabili dell'organizzazione. Nella fase di controllo, ci si avvale di criteri di valutazione precedentemente determinati dall organizzazione. L efficacia del programma, per esempio, viene misurata attraverso l analisi del tasso di utilizzo dei servizi, dei ricavi e dei costi, della soddisfazione dei clienti. La pianificazione e la ricerca non sono attività distinte, ma sono entrambe parte di una sequenza di azioni che prendono inizio dalla ricerca sul cliente e terminano con la formulazione del mix di servizio adeguato per i diversi target dell'organizzazione. Tali fasi, assieme alle procedure di valutazione e controllo, costituiscono un processo dinamico che consente all'organizzazione di determinare e regolare efficacemente e rapidamente i fattori che determinano il successo o il fallimento dei suoi programmi. 3.7 La patient satisfaction nelle aziende sanitarie Il tema della qualità e dell'efficienza nell erogazione di servizi pubblici è dai primi anni novanta al centro di un forte dibattito e di numerose esperienze. Il documento dell Organizzazione Mondiale della Sanità del 2000, Migliorare la performance dei sistemi sanitari, parla esplicitamente della rispondenza ai desideri e 138

139 alle aspettative dei cittadini come strumento per il conseguimento di un migliore stato di salute, perché i pazienti sono più incoraggiati ad utilizzare l assistenza sanitaria se vengono trattati in maniera appropriata, tempestiva e nel rispetto della propria dignità. E ormai opinione ampiamente condivisa che il miglioramento delle relazioni tra utente e soggetti erogatori di servizi passi attraverso la capacità di questi ultimi di ascoltare, incontrare ed anticipare le attese e i bisogni degli utenti. Data l estrema variabilità dei comportamenti e l asimmetria informativa presente nel settore sanitario, è quanto mai importante perseguire percorsi di valutazione che siano in grado di leggere congiuntamente, tramite l adozione di strumenti di monitoraggio multidimensionali e integrati, la qualità dell assistenza erogata in termini di benessere aggiunto da un lato e i relativi costi sopportati dall organizzazione dall altro lato (Gregori e Viganò, 2008). La soddisfazione del paziente è un concetto difficile da misurare a causa della sua natura multidimensionale e soggettiva, che è influenzata dalle aspettative, dai bisogni e dai desideri degli individui. La patient satisfaction, infatti, non può essere considerata un concetto unitario (Tucker III and Adams, 2001, 273). Linder-Pelz asserisce che la patient satisfaction in campo sanitario, intesa come atteggiamento, è composta dalla sommatoria delle valutazioni soggettive relative all esperienza di cura (Linder-Pelz, 1982). Le dimensioni oggetto di valutazione comprendono l interazione con gli erogatori, la facilità di accesso, i costi ed aspetti relativi al comfort delle strutture (Tucker III and Adams, 2001, 273). Per esempio, quando gli utenti hanno una limitata conoscenza delle opportunità e aspettative basse di qualità del servizio,il livello di soddisfazione potrebbe essere elevato anche se gli standard qualitativi della presentazione sono bassi. Pertanto, in campo sanitario, è possibile che ciò che rende una persona soddisfatta ne renda insoddisfatta un altra (Avis et al, 1996; Greeneich, 1993). Queste ambiguità relative al concetto di "soddisfazione del paziente" tengono aperto il dibattito tra operatori sanitari, ricercatori e manager. Negli ultimi anni, nuovi approcci 139

140 sono stati oggetto di valutazione e adottati al fine di introdurre maggiore oggettività nella misurazione della qualità del servizio sanitario. Una delle criticità insite nelle tecniche di misurazione della soddisfazione del paziente è che i modelli e gli strumenti adottati, tendono a riflettere il "punto di vista degli erogatori dei servizi piuttosto che dei pazienti (Calnan, 1988). Per esempio, la capacità del paziente di valutare la competenze dei professionisti è spesso messa in discussione (Ben-Sira, 1976; Rao et al, 2006), anche quando questi elementi ricevono una valutazione positiva. I pazienti, infatti, a causa dell asimmetria informativa sono meno in grado di giudicare le competenze tecniche dei medici. Come conseguenza, quando si osservano elevati livelli di soddisfazione, questi possono dipendere dalla fiducia nelle capacità dei medici. La misurazione della soddisfazione dei pazienti viene generalmente utilizzata per fornire ai ricercatori, manager e professionisti della salute informazioni utili per comprendere l'esperienza dei pazienti, promuovere l accondiscendenza del paziente al trattamento, individuare le carenze dei servizi e valutare le prestazioni del servizio sanitario, (Fitzpatrick, 1984; Sitzia e Wood, 1997). Infatti, un paziente soddisfatto è più consapevole del suo percorso di cura e più disposto a seguire le prescrizioni del medico. Negli ultimi anni, gli utenti sono molto più consapevoli ed informati, di conseguenza sono maggiormente propensi alla libera scelta del provider. Per questo motivo, le organizzazioni sanitarie dipendono sempre di più dalla volontà dell utente; vale a dire che la quota di mercato servita è molto più legata alla patient satisfaction di quanto fosse in passato (Zabada et al, 2001). Inoltre, la soddisfazione del paziente risulta essere tra i tre indicatori di valutazione più importanti che vengono presi in considerazione dai consumatori di servizi sanitari (Roberts e Philp, 1996). Quindi la patient satisfaction è riconosciuta come una delle variabili che può aiutare le organizzazioni sanitarie a raggiungere un vantaggio competitivo. ( Gilbreath et al., 1996) Come detto in precedenza, il livello di soddisfazione dipende da numerosi elementi. Per esempio, le persone sane tendono ad essere più soddisfatte quando ricevono informazioni generali sui servizi sanitari e sulla loro qualità; al contrario, le persone con 140

141 patologie croniche sono maggiormente soddisfatte quando vengono coinvolte nel processo decisionale relativo al percorso di cura (Cleary, 1997). Esiste inoltre una relazione tra livello di partecipazione e soddisfazione: una corretta partecipazione da parte dell utente, secondo Bitner, Faranda, Hubbert e Zeithaml (1997), permette di aumentare la probabilità di soddisfare i bisogni attesi. La traduzione di questa affermazione in ambito sanitario conferma la relazione positiva tra educazione/formazione e livello di soddisfazione (Faranda, 1994). Negli studi, si è riscontrato che i pazienti educati ed informati ad una previsione realistica del servizio percepiscono minore ansia, hanno un maggiore controllo sulla situazione e traggono più soddisfazione dall esperienza. Si richiedono, in definitiva, azioni diverse a seconda del profilo del paziente. In letteratura esistono numerosi studi volti a determinare la soddisfazione del paziente in termini di aspettative, stato di salute, caratteristiche socio-economiche e demografiche e anche delle caratteristiche del servizio. In particolare, è stato osservato che le aspettative non spiegano del tutto il grado di soddisfazione rispetto il servizio, ma possono influenzare positivamente la soddisfazione dei pazienti (Abramovitz et al., 1987). Molti studi evidenziano l esistenza di una relazione positiva tra età e livello di soddisfazione (Bruster et al., 1994) mentre un alta formazione incide negativamente sul tasso di soddisfazione (Pilpel, 1996). Da tali studi emerge la forte soggettività del concetto di soddisfazione e la pluralità delle sue determinanti. In questo contesto complesso, il feedback del paziente diventa una fonte importante per valutare la capacità dei sistemi sanitari di rispondere alle loro esigenze. Infatti, essendo gli attori principali del percorso di cura, la valutazione attraverso il loro punto di vista è determinante. Negli ultimi anni i sistemi sanitari hanno adottato sistemi multidimensionali per valutare i risultati raggiunti in termini di out come e performance organizzative, includendo anche indicatori relativi all esperienza del paziente e alla sua soddisfazione (Veillard et al., 2005) (Arah et al., 2006) (Nuti, 2008). 141

142 Anche la produzione legislativa nazionale sta andando in questa direzione, promuovendo l attenzione per la valutazione della qualità e della soddisfazione degli utenti. In tal senso, è da segnalare quanto delineato nel Libro Verde sul futuro del modello sociale del Luglio 2008 in materia di quantificazione degli obiettivi, circa la prospettiva di costruzione di un nuovo Welfare capace di avvalersi di un costante monitoraggio e di un approccio per obiettivi, in modo da consentire ai decisori e ai loro interlocutori sociali di misurare continuamente l avvicinamento ai risultati attesi, l effettiva utilità delle politiche adottate, l opportunità di correzioni nel caso di scostamenti, il confronto con i sistemi degli altri Paesi. Entrando però nel merito delle principali produzioni normative nazionali che hanno posto le basi dell introduzione dei principi di valutazione, responsabilità e trasparenza nel servizio sanitario nazionale, è opportuno citare l articolo 14 del Decreto Legislativo n. 502/1992 che si riferisce agli indicatori della qualità, identificando i seguenti aspetti: umanizzazione del servizio e del contesto, personalizzazione dell assistenza (privacy e relazione paziente-personale), comfort alberghiero, diritto all informazione sul servizio offerto, prevenzione. Recentemente, anche in Italia sono stati introdotti sistemi di valutazione delle performance complessive delle organizzazioni sanitarie comprensive della prospettiva del paziente. Un esempio eccellente è il sistema di valutazione delle performance adottato dalla Regione Toscana. Il sistema di valutazione delle performance (Nuti et al., 2009) rappresenta un esempio di approccio multidimensionale di misurazione della qualità comprendente indicatori dell esperienza del paziente. Una breve introduzione è descritta di seguito, Nel 2004 la sanità toscana ha introdotto un sistema di valutazione delle performance multidimensionale per valutare i risultati raggiunti dalle istituzioni sanitarie. Il sistema sanitario toscano fornisce assistenza a circa cittadini, è articolato in una rete formate da 12 aziende sanitarie locali (ASL) e cinque cliniche universitarie, di cui uno pediatrica. Le ASL forniscono servizi di assistenza, dalla prevenzione alle cure di lungo 142

143 termine, comprese le cure acute, alla popolazione presente nel territorio di riferimento, mentre i cinque ospedali universitari forniscono cure complesse. In Toscana esistono in totale 35 ospedali pubblici, 30 dei quali sono gestiti dalle 12 ASL, mentre i restanti 5 sono cliniche universitarie. Il sistema di valutazione delle performance, sviluppato dal Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant'Anna di Pisa, si basa su 50 indicatori sintetici ad albero, sviluppati in 130 indicatori, organizzati in sei dimensioni: (a) valutazione della salute della popolazione, (b) perseguimento orientamenti regionali, (c) qualità della cura, (d) grado di soddisfazione del paziente, (e) grado di soddisfazione del personale, (f) valutazione economico finanziaria ed efficienza operativa (Nuti, 2008; Nuti et al, 2009). Nella dimensione della soddisfazione del paziente sono stati introdotti i seguenti indicatori sull esperienza del paziente in relazione a: medici di medicina generale, dipartimento di emergenza, ospedale, cure territoriali, cure domiciliari, cure materno-infantili. Nel complesso sono misurati la qualità, l'accessibilità, l umanizzazione, il coinvolgimento del paziente, la comunicazione, la fiducia negli operatori sanitari, ecc,. Tutti gli indicatori sono calcolati utilizzando i dati sistematicamente raccolti con indagini campionarie. La valutazione delle performance è suddivisa in cinque classi (molto buone, buone, medie, scarse, molto scarse). Ciascuna Autorità Sanitaria può in questo modo confrontare i suoi risultati con le altre del sistema regionale. Tutti i risultati sono disponibili e consultabili anche per i cittadini nel sito web Dal 2008 in poi altre sette Regioni italiane (Liguria, Umbria, Piemonte, Val d'aosta, Trento, Bolzano, Basilicata) hanno adottato questo sistema di valutazione delle performance. 143

144 3.8 Relazione tra SIM e Sistema Informativo Geografico Il sistema informativo di marketing, attraverso le sue componenti tradizionali, costituisce uno strumento a supporto del processo decisionale delle organizzazioni orientate al mercato. Abbiamo in precedenza utilizzato il modello concettuale proposto da Kotler per analizzare le quattro componenti del SIM, precisando le convergenze e le interrelazioni tra esse. Infatti, nel momento in cui il manager si trova prendere delle decisioni, ottiene le informazioni necessarie e il supporto per l analisi dalle quattro componenti del SIM. In questo contesto, un nuovo strumento può inserirsi a supporto del processo decisionale. Si tratta del Sistema Informativo Geografico (GIS), che da una parte può migliorare l utilità delle quattro componenti del SIM nella fase di sviluppo delle informazioni e dall altra, attraverso le sue funzionalità di integrazione, può contribuire a sostenere le interrelazioni tra i quattro elementi del SIM. La tecnologia, Geographic Information Systems (GIS), utilizza i dati memorizzati per creare le mappe personalizzate computer-based che mostrano la posizione e le informazioni relative agli attributi degli oggetti di interesse per il decisore. Infatti, il GIS permette di presentare le informazioni in maniera appropriata ed efficace, creando mappe che mostrano le relazioni esistenti tra dati di natura differente, utilizzando come base comune il dato geografico. Questa capacità può rappresentare un vantaggio competitivo derivante dalla possibilità di sfruttare dati interni e conoscenze specifiche relative al mercato attraverso la facile applicazione di tecniche di visualizzazione grafica e l integrazione con dati esterni. Il GIS è a ragione strettamente connesso al marketing in quanto gran parte delle informazioni che vengono raccolte ed elaborate hanno una componente geografica. Per questo motivo, appare naturale aspettarsi che una tecnologia in grado di elaborare l elemento spaziale possa essere di grande aiuto nel processo decisionale. La composizione del GIS e il suo funzionamento verranno esaminate nel capitolo seguente, insieme alle possibili applicazioni di questo strumento in campo sanitario. Ci si limita, in questo paragrafo, a delineare come il GIS possa integrare ciascuna delle 144

145 componenti del SIM per comprendere meglio il comportamento del consumatore, anche nel settore sanitario. Una delle funzionalità più utilizzate del GIS nel marketing è la capacità di effettuare analisi di mercato per identificare i clienti migliori, i loro luoghi di residenza e la concentrazioni di potenziali clienti con caratteristiche omogenee. A questo fine, vengono utilizzati i dati provenienti dal sistema delle rilevazioni interne all azienda. Il sistema delle rilevazioni interne raccoglie le informazioni generate dalla relazione tra azienda e cliente. In sanità, ad esempio, le informazioni relative alla residenza degli utenti o il comune di residenza permettono una localizzazione degli stessi su una mappa territoriale. Questa elaborazione permette di impostare la campagna di comunicazione in maniera più efficace con riferimento alla localizzazione geografica. Diverse applicazione del software consentono di elaborare la distribuzione di clienti attuali e potenziali. Per esempio, possono essere rappresentati tutti gli utenti di una struttura sanitaria che si trovano a differenti distanze. Tale rappresentazione viene fatta attraverso la creazione di aree geografiche concentriche equidistanti dalla struttura (isocrone) ed individuando la percentuale di utenti residenti in ciascuna di essa. La creazione di mappe di questo tipo permette anche di effettuare le opportune indagine di valutazione relative al posizionamento di un nuovo punto di accesso alle cure sanitarie. Le informazioni raccolte dalla Marketing Intelligence, ovvero relative all ambiente esterno e ai competitors, possono essere rappresentate geograficamente in una mappa. Si possono rappresentare, per esempio, i competitors e le loro caratteristiche (tipologie di servizi sanitari, orari di apertura, ecc..) in modo da individuare aree eventualmente sotto servite o servite in maniera non efficace. Le ricerche di marketing sono progettate per rispondere a specifici problemi dell organizzazione quando i dati disponibili non sono sufficienti. Nel caso delle interviste, inserendo anche il dato geografico dell intervistato, si possono elaborare i dati anche in funzione della localizzazione. Ad esempio, un questionario somministrato in una struttura sanitaria potrà far emergere la distribuzione dei rispondenti per aree geografiche, facendo emergere considerazioni 145

146 non altrimenti disponibili (ad esempio aspetti legati all utilizzo di una prestazione sanitaria in una particolare area del proprio territorio di riferimento). Ancora, si possono evidenziare aree di non utilizzatori o utilizzatori scarsamente propensi all intervista e, di conseguenza, declinare in maniera appropriata gli strumenti di comunicazione. I GIS moderni, inoltre, possono essere utilizzati come strumenti di sviluppo di Decision Support System (DSS). Infatti, i GIS più evoluti includono modelli analitici predefiniti. Possono fornire supporto per l analisi della distribuzione, in campo sanitario possono calcolare attraverso un algoritmo il percorso più breve per un utente dalla sua residenza ad un centro di assistenza sanitaria, calcolare i tempi di guida sulla rete stradale ed eventualmente anche con l utilizzo dei mezzi pubblici. Si pensi all importanza di queste applicazioni in particolare per i servizi di emergenza. In definitiva, si osserva che sempre più aziende in diversi settori stanno abbracciando questa tecnologia e sviluppando soluzioni innovative per utilizzare GIS. Tale strumento costituisce un ottimo supporto al processo decisionale e costituisce un investimento non troppo oneroso. 146

147 4 CAPITOLO IL SISTEMA INFORMATIVO GEOGRAFICO E LE OPPORTUNITÀ DI APPLICAZIONI NELLA SANITÀ PUBBLICA 4.1 L'integrazione tra informazione geografica e marketing Per le aziende appartenenti ai vari settori (beni e servizi pubblici, manifattura, commercio), per le amministrazioni pubbliche e le istituzioni, la localizzazione geografica-territoriale ha assunto una notevole importanza, poiché tali realtà si inseriscono in un contesto sempre più connesso a sistemi territoriali identificati e definiti. Inoltre, la possibilità di avere informazioni a livello locale fornisce una base di conoscenza indispensabile per tutte le organizzazioni operanti, pubbliche e private, che erogano servizi in diversi settori. In questo contesto, si inseriscono i sistemi geografici informativi (GIS), i quali costituiscono la componente tecnologica innovativa per la raccolta, l elaborazione e l utilizzo di dati su base geografica. Tale strumento, molto utilizzato in molti paesi e in ambiti diversificati, ha trovato negli ultimi anni applicazioni anche in Italia. In particolare, si è registrato un utilizzo da parte degli enti pubblici (stato, regioni, enti locali, istituzioni territoriali) che, di fatto, dispongono del dato geografico. I GIS hanno dimostrato di essere validi strumenti di supporto alle decisioni grazie alla capacità di elaborare differenti livelli di informazione e di poter essere interrogati in tempo reale. Si può affermare che circa l 80% dell informazione gestita all interno dei flussi informativi esistenti possiede una componente spaziale, è dotata cioè delle caratteristiche proprie di localizzazione univoca all interno di uno spazio geografico. Il dato geografico è di fatto utilizzato, esplicitamente o implicitamente, nella maggior parte delle attività delle organizzazioni pubbliche e private, intervenendo globalmente a tutti i livelli di interesse, dal processo decisionale alla realizzazione operativa. In tal 147

148 senso, la sua codifica costituisce un importante, se non fondamentale, estensione e integrazione delle basi di conoscenza, arricchite dall efficacia delle mappe digitali. Il GIS è un sistema informativo che ci permette di posizionare ed analizzare oggetti e loro attributi (caratteristiche qualitative o quantitative, proprietà descrittive, valori classificatori e simili) collocandoli, attraverso il procedimento di georeferenziazione, in qualunque posizione (punto o zona) della superficie terrestre (Tombari, 2006). Ciò che differenzia il GIS dagli altri sistemi di gestione di basi di dati, è la capacità di combinare i dati descrittivi con la posizione geografica, rispettando le proprietà topologiche. Il GIS consente di eseguire la gestione dei dati e la loro ricerca su base geografica, evidenziando le relazioni spaziali esistenti. Da questa funzione del GIS, che permette di eseguire analisi in funzione della dimensione spaziale-territoriale, derivano le applicazioni di geomarketing. Il geomarketing può essere definito come il «complesso delle applicazioni di marketing condotte su dati georeferenziati, ossia su tutti quei dati che sono riconducibili a precise porzioni di territorio e rappresentabili su mappa» (Fiaschi G.,1998). Il geomarketing fornisce ad imprese, organizzazioni e istituzioni un patrimonio informativo vasto, basato sull intreccio della cartografia, di mappe della popolazione, di profili dei residenti, di presenza di strutture in uno specifico territorio. In definitiva, questo strumento evidenzia la dimensione geografica dei fenomeni sociologici, economici, politici, di marketing e commerciali. Esso diventa un vero e proprio sistema di supporto alle decisioni, in grado di orientare le scelte di marketing operativo, fornendo informazioni sulla domanda attuale e potenziale, sul posizionamento rispetto alla concorrenza, sul grado di copertura della rete commerciale, ecc. Il geomarketing è un modo di analizzare dati, è la scelta di nuove forme semplificative di rappresentazione degli stessi che lasciano maggiore spazio alle capacità intuitive tipiche dell uomo. Questo avviene attraverso l utilizzo delle mappe tematiche che permettono di fondere, in maniera efficace, i dati geografici o cartografici ai dati socio-economici a disposizione del marketing dell azienda. Fare geomarketing significa quindi: 148

149 - rappresentare dati aziendali sopra delle mappe geografiche; - confrontare ed integrare dati di fonte ed aggregazione diverse come informazioni di mercato, indicatori socio-economici, localizzazione di clienti e concorrenti; - aggiornare i criteri di valutazione e decisione, introducendo concetti prettamente geografici come la distanza, l adiacenza ed il bacino d utenza. Le tecniche del geomarketing risultano utili in tutte le attività per le quali l utilizzo efficace del dato territoriale consente di compiere analisi che non si otterrebbero con i tradizionali strumenti di valutazione. Trovano applicazione nella riorganizzazione delle reti di vendita o di assistenza, nella redazione dei piani di comunicazione orientati ad aree territoriali specifiche, nella delimitazione delle zone di interesse in cui approfondire una ricerca di mercato. È uno strumento molto utile anche alle organizzazioni pubbliche che operano nel settore delle utilities, offrendo servizi sia agli individui che abitano o transitano in un territorio, sia alle imprese ubicate nello stesso territorio. In generale, trova buona applicazione in studi riferiti a piccole porzioni del territorio. Il micromercato diventa l oggetto centrale del geomarketing. È evidente che il geomarketing si basa su un sofisticato sistema di analisi, perciò deve comprendere tutte le variabili nel maggior dettaglio possibile. Le ricerche di mercato sui clienti attuali e potenziali, la loro geocodifica, la mappatura delle zone e delle coordinate base, sono indispensabili per la pianificazione mirata del marketing nelle microaree. Attese, soddisfazione dei bisogni, motivazioni devono essere misurate puntualmente in ogni area di attrazione. L utilizzo della dimensione geografica dei dati nelle aziende è stato reso possibile dalle innovazioni introdotte negli ultimi anni dall informatica. Sono, infatti, i sistemi informativi geografici e i software in grado di trattare la cartografia elettronica in modo efficace ed efficiente che hanno agito da impulso per questa disciplina. In questo modo, viene sfruttata la componente territoriale delle informazioni presenti in azienda, ma il vero punto di forza delle mappe geografiche deriva dall integrazione tra dato geografico, dato interno dell azienda e la disponibilità di dati rilevanti di origine esterna. Si fa riferimento a tutti quei dati statistici che arricchiscono l analisi, quali 149

150 quelli su popolazione residente, pendolarismo, reddito prodotto e speso, infrastrutture e così via. L elemento chiave per un analisi di tipo geografico è la disponibilità delle coordinate spaziali, quindi tutti i dati vengono geo-referenziati, vale a dire ricevono coordinate che ne consentono la localizzazione su mappa; se non si dispone direttamente delle coordinate spaziali, vi si può facilmente risalire tramite l indirizzo. Il territorio di riferimento viene diviso in sub-aree secondo un grado di dettaglio che dipende dagli strumenti a disposizione, dalla tipologia dei dati esaminati, dalla finalità dell analisi: possono essere intere nazioni, regioni,comuni oppure zone censuarie, che sono il livello massimo in Italia di disaggregazione spaziale dei dati dei censimenti ISTAT. Questa suddivisione del territorio in sub-aree è di grande importanza per comprendere le manifestazioni locali dei fenomeni di mercato e, in seguito, per compiere sintesi intelligenti. In definitiva, le componenti fondamentali di un sistema di geomarketing possono essere schematizzate nella tabella 3. In sostanza i dati socio-economici ed aziendali sono rappresentati su base cartografica attraverso l utilizzo di un software geografico. Questo non significa che un sistema di geomarketing è un semplice software per visualizzare dati, ma un sistema che integra tecnologie, processi e metodologie per gestire informazioni e conoscenza a supporto del processo decisionale. In un sistema così concepito, il GIS riveste un ruolo chiave. Non si entra volutamente nei dettagli tecnici sugli strumenti GIS, ma si ritiene comunque utile illustrare brevemente le caratteristiche principali della tecnologia e delle applicazioni principali che ne hanno caratterizzato lo sviluppo, in particolare le opportunità offerte dai GIS nell utilizzo dell informazione e dei database geografici in campo sanitario. Saranno conseguentemente tralasciate le problematiche strettamente connesse con la produzione cartografica e con le relative applicazioni di natura geologica o ambientale. 150

151 Tabella 3 Componenti di un sistema di geomarketing Componenti di un sistema di Geomarketing Applicativi GIS (Geographical Information System) ed i suoi strumenti software Le banche dati interne ed esterne all azienda I dati cartografici digitali Fonte: elaborazione propria 4.2 Sviluppo e caratteristiche del sistema informativo geografico Lo sviluppo del GIS ha avuto origine da due esigenze parallele, ma essenzialmente indipendenti, entrambe risalenti al La prima, deriva dalla crescente importanza riposta sulle nuove questioni ambientali e il riconoscimento da parte del governo della necessità di iniziare a gestire le risorse naturali (Marble et al, 1990). La seconda, nasceva dalla necessità di gestire i registri cartografici cartacei in maniera efficiente. Queste condizioni hanno portato alla nascita del primo GIS 70. Sono seguiti altri sistemi che hanno trovato applicazioni di successo. Tuttavia, l utilizzo del GIS nelle scienze sociali e nella salute è relativamente nuovo, perché ha cominciato a svilupparsi intorno al 1980 (Scholten et al 1995, Martin 1996). Diverse discipline hanno contribuito alla 70 Il primo GIS, Canada Geographic Information System (CGIS), è nato in Canada nel 1964, come progetto del Rehabilitation and Development Agency Program del governo canadese (Tomlinson, 1990). 151

152 nascita della GIS Science : la tradizione cartografica ha concorso con l istituzione delle regole e degli strumenti per la rappresentazione delle caratteristiche del mondo reale; le scienze informatiche hanno fornito il contesto per l archiviazione e la gestione dell informazione geografica e, insieme alla matematica, contribuiscono alla definizione degli strumenti per la rielaborazione degli oggetti geometrici, che rappresentano le caratteristiche geografiche del mondo reale. Un Sistema Informativo Geografico richiede un insieme organizzato di regole, di risorse umane e strumentali che, interagendo dinamicamente, consentono le diverse funzioni di raccolta, archiviazione, gestione, recupero, conversione, analisi dei dati; nonché modellizzazione, visualizzazione e comunicazione di informazioni che hanno una specifica connotazione geografica. La complessità della natura del GIS fa sì che non sia possibile arrivare ad una definizione universalmente accettata. Tuttavia, esiste una concorde visione su ciò che un GIS dovrebbe fare (Marble 1990, Martin 1996, Chrisman, 1997). Va segnalata la definizione, da molti condivisa, del Dipartimento dell'ambiente del governo britannico del 1987 che include le caratteristiche principali di un GIS: «Un sistema per l'acquisizione, la memorizzazione, il controllo, la manipolazione, l'analisi e visualizzazione di dati spazialmente riferiti alla terra» (Chorley R.R.E., 1987). L OMS definisce un sistema informativo geografico (GIS) come una «tecnologia volta all organizzazione e gestione di cartografie digitali e basi dati informatiche, che organizza e archivia ampie quantità di informazioni per una pluralità di scopi; un GIS aggiunge la dimensione dell analisi geografica alla tecnologia informatica, attraverso un interfaccia tra i dati e la cartografia. Ciò rende agevole presentare informazioni ai decisori in modo rapido, efficiente ed efficace». In sostanza, significa prendere un oggetto a cui può essere attribuito un luogo fisico attraverso le sue coordinate spaziali, immagazzinarle nel GIS e fare elaborazioni su di esso. Un luogo fisico può essere qualunque cosa: una casa, una strada, un fiume, un palo del telegrafo, una zona di pascolo per esempio. Questi sono oggetti "reali", ovvero esistono nella realtà e sono geograficamente osservabili; ma soprattutto all'interno di un GIS è anche possibile incorporare informazioni che non rappresentano oggetti geografici individuabili nella realtà, ma sono informazioni significative in senso astratto 152

153 e sono riferibili ad un determinata porzione di territorio. Sono un esempio l indice di deprivazione di un territorio o il tasso di criminalità. Il GIS ha la capacità di immagazzinare ed elaborare i fenomeni socio-economici, così facendo li rende utilizzabile per l'analisi. Per questo motivo il GIS è uno strumento che ben si adatta all uso nella pianificazione e nella ricerca sanitaria. Per esempio, alcuni aspetti del contesto socio-economico, come la posizione delle città, la concentrazione dei servizi nel territorio, i collegamenti stradali, sono direttamente osservabili. Inoltre, altri elementi del nostro ambiente, quali la povertà o l incidenza delle malattie, che non sono così direttamente osservabili, sono presenti ed hanno una precisa distribuzione spaziale. Tuttavia, un GIS è molto di più di un semplice sistema di archiviazione e visualizzazione di mappe grafiche elettroniche. Il cuore di un GIS, la sua caratteristica distintiva rispetto ai sistemi automatizzati di rappresentazione grafica, è la sua capacità di manipolare e analizzare i dati spazialmente distribuiti (Worboys, 1995). Il GIS è costruito attorno a due tipi di dati: i dati spaziali (oggetti geografici); i dati attributi (i dati descrittivi sugli oggetti spaziali). I dati spaziali sono generalmente rappresentati su carte topografiche e tematiche. Il modo più comune di generare dati digitali di qualsiasi tipo è partire da un originale d autore cartaceo (o da una immagine di qualunque genere), generare un file raster a risoluzione adeguata attraverso una operazione di scansione, imporre delle coordinate geometriche all immagine ottenuta sistemandola nello spazio, creare delle features disegnando con gli strumenti che i moderni software mettono a disposizione, secondo una legenda adatta al tipo di cartografia digitale che si sta realizzando. Gli oggetti geografi e le informazioni possono essere rappresentati principalmente attraverso tre modi: con immagini raster, con file vector o con grid e sono strettamente connessi al loro rapporto di scala di rappresentazione (comunemente definito scala) 71 con la realtà. 71 La scala è il rapporto esistente tra la misura di un oggetto nella realtà e la dimensione della sua rappresentazione cartografica. Ad esempio, una strada lunga 250m rappresentata in una cartografia alla 153

154 Vector In un Sistema Informativo Territoriale, gli oggetti spaziali vengono codificati attraverso la loro rappresentazione geometrica detta feature; a seconda della scala di rappresentazione essi vengono principalmente tradotti in punti, linee e poligoni. In un banale esempio che non tenga conto della scala di rappresentazione, possiamo identificare una sorgente come feature puntuale, un fiume come feature lineare, un lago come feature poligonale. Ad esempio, un punto è rappresentato come una coppia di coordinate x,y,; una linea è memorizzata come una serie ordinata di coordinate x,y,; un area (poligono) è memorizzata come una serie ordinata di coordinate che definiscono i segmenti perimetrali della figura chiusa (figura 17). Il modello vettoriale è utile per descrivere fenomeni discreti. Figura 17 Rappresentazione vettoriale Fonte: elaborazione propria Un dato di tipo raster è essenzialmente rappresentato da qualsiasi tipo di immagine digitale composta da elementi quadrangolari minimi, sistemati in righe e colonne a scala 1: (tipica delle basi cartografiche italiane prodotte dall Istituto Geografico Militare), avrà la lunghezza di 1cm. 154

155 dimensione costante, definiti comunemente pixel o più correttamente celle. Ad ognuna di queste celle è associata una informazione di base relativa alla composizione cromatica, quest ultima variabile nei suoi parametri a seconda del modo di rappresentare il colore. L area all interno della cella non è ulteriormente suddivisa, per cui gli attributi della cella si applicano ad ogni suo punto. In altre parole, ad ogni pixel sono associate le informazioni che si riferiscono a ciò che esso rappresenta sul territorio. Quindi, un immagine raster è composta di un insieme di celle e risulta simile ad una foto scannerizzata. Il grid può essere definito come un particolare tipo di dato raster, alle quali celle elementari possono essere collegate informazioni complesse quanto quelle relative ai dati vector. Ognuna delle geometrie descritte è collegata a una riga nel database 72 che descrive i loro attributi. Ad esempio, un database che descriva la topografia di una data area geografica, per esempio delle dimensioni di una Provincia, conterrà informazioni relative al grafo stradale, al reticolo idrografico, alla toponomastica, all orografia del territorio, etc. come la denominazione di una via, una piazza, il nome di una montagna, la portata di un fiume, la dimensione di un lago, la quota di una vetta. 72 Nel campo dei Sistemi Informativi Territoriali, il termine database (o banca dati) indica una quantità di dati georeferenziati e non, archiviati secondo uno schema logico formato da livelli informativi e tabelle in relazione fra loro 155

156 Figura 18 Rappresentazione raster Fonte: elaborazione propria I dati spaziali rappresentano le unità di scomposizione del territorio prescelte per l analisi. In ordine decrescente d ampiezza, in Italia abbiamo : - Regioni (Istat) ; - Province (Istat) ; - Aggregazioni di comuni (Sistemi di lavoro (Istat) e Poli di attrazione (Somea)) ; - Comuni (Istat) ; - Sezioni di censimento (Istat) ; - Aree prefissi telefonici (Telecom) ; - Aree Cap (Poste Italiane). Il livello di dettaglio territoriale è solitamente più particolareggiato per quanto attiene ai dati interni. Questi fanno riferimento all indirizzo dei clienti, è quindi possibile individuare con precisione la loro localizzazione nello spazio ed impostare un analisi di tipo puntiforme (Point Pattern Analysis), che permette di calcolare valori quali distanza fra due punti, tempi di percorrenza, eventuali problematiche di percorso, ecc. Da questo punto di vista vengono trattati i dati spaziali più semplici, quelli che nell astrazione di una mappa sono assimilati a punti e rappresentati come tali. 156

157 In merito ai dati di fonte esterna, non si ha lo stesso livello di dettaglio. Queste informazioni sono ormai ottenute, nella maggioranza dei casi, da indagini campionarie, lo strumento più diffuso di conoscenza dei fenomeni socio-economici riferiti alla popolazione d interesse. Le indagini fanno riferimento a territori più ampi, che nella migliore delle ipotesi possono essere ricondotti alle province. Per avere un analisi più particolareggiata possibile, visto soprattutto il livello di competizione attuale, dove la più piccola opportunità di mercato deve essere individuata e sfruttata, è necessario scendere ad un maggiore livello di dettaglio; per fare questo sono necessari modelli statistici di stima per piccole aree, che permettono di stimare i valori di variabili d interesse anche a livello comunale e sub-comunale a partire da studi di mercato riferiti a territori più ampi. I dati attributo sono i dati su cui viene effettuata l'analisi. Questi dati possono essere raccolti, manipolati e analizzati con le stesse tecniche che vengono utilizzate in assenza di utilizzo di un GIS, ma devono avere una caratteristica ulteriore: devono avere una georeferenziazione, ossia devono poter essere collegati ad un territorio reale rappresentabile in una mappa. I dati attributo sono le informazioni che qualificano il dato spaziale, in pratica danno un senso economico ai dati geografici riferiti al medesimo territorio. Ne sono esempio le caratteristiche socio-economiche, demografiche, geodemografiche del dominio spaziale d interesse. Per fare quanto sopra, è necessario che i dati attributo abbiano una chiave di collegamento, di unione (matching) con il dato spaziale che viene utilizzato nell analisi. L assegnazione della chiave di matching prende il nome di geocodifica e consente la proiezione dei dati su mappe cartografiche. La geocodificazione (geocoding) o georeferenziazione è il processo con cui il GIS associa un riferimento geografico univoco a un oggetto, posizionandolo univocamente in una mappa, in modo esplicito attraverso coordinate (x, y) o in modo implicito, attraverso, per esempio, l indirizzo, il codice postale, etc. 157

158 In definitiva, perché una serie di oggetti vettoriali, raster e grid possano essere definiti comunemente Sistema Informativo Geografico, è necessario che siano soddisfatte almeno tre condizioni minime: i dati debbono appartenere alla stessa area di interesse (AOI) comunemente definita dominio, identificata da almeno due coppie di coordinate spaziali; i dati contenuti nella precedente area di interesse debbono essere georeferenziati (o georiferiti) e cioè debbono contenere implicitamente o esplicitamente l informazione relativa al sistema di coordinate al quale fanno riferimento; ai dati precedentemente citati deve essere possibile collegare (e di conseguenza editare, interrogare, analizzare) una serie di informazioni più o meno complesse, sotto forma di tabelle degli attributi o esterne relazionate. È evidente che la geografia non si limita ad essere una componente estetica, ma diventa un motore che continuamente alimenta il sistema informativo di marketing e, più in generale, tutto il processo aziendale. Un aspetto peculiare e estremamente versatile dei GIS è dato dalla possibilità di sovrapporre strati o livelli informativi (layers), ciascuno dei quali descrive una categoria di informazioni (per esempio strade, posizione di ospedali e centri sanitari, morbosità, mortalità); tale processo consente lo svolgimento di diversi tipi di analisi e la costruzione di mappe digitali (figura 19). 158

159 Figura 19 Schema di sovrapposizione di strati informativi in un sistema sociosanitario Fonte: elaborazione propria Le principali funzioni presenti in un GIS sono riassunte brevemente di seguito. a) Overlay topologico Le funzioni di overlay sono state le prime ad essere implementate in un GIS e rimangono ancor oggi le funzioni base in questi sistemi. Concettualmente si tratta di funzionalità molto semplici, che consistono nella capacità di sovrapporre, non solo visualmente ma a livello di attributi, diversi livelli informativi. Gli overlay possono essere suddivisi in tre categorie principali: punti su poligoni, linee su poligoni e poligoni su poligoni; comune a tutte le operazioni di overlay è che almeno uno dei due tematismi considerati sia di tipo poligonale. b) Buffering Le funzioni di buffering permettono di determinare delle aree di rispetto intorno a specifici elementi geografici. La possibilità di modulare questa operazione a seconda delle necessità dell'operatore dà modo di risolvere problemi altrimenti difficilmente risolvibili. Ad esempio è possibile eseguire, con pochi passaggi, buffering asimmetrici oppure buffering parametrizzati secondo le caratteristiche degli elementi considerati. Una volta creata la fascia di rispetto, sia essa intorno ad un punto, ad una 159