MANUALE QUALITA Doc. 13 Preparazione del paziente al prelievo venoso e raccomandazioni per la raccolta dei campioni biologici

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2 Prelievo venoso 1) PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PRIMA DEL PRELIEVO E importante che il paziente conosca: - le modalità di raccolta di eventuali campioni a domicilio; - eventuali diete e le norme igieniche da seguire nei giorni precedenti; - interferenze di eventuali farmaci; - data e orario più opportuno per l'esecuzione del prelievo. Alimentazione prima del prelievo E sempre da tener presente che molti esami di laboratorio non necessitano di un digiuno prolungato e quindi, dopo aver chiesto al proprio medico o al personale del Laboratorio se l esame da effettuare rientri in questa categoria, è possibile eseguire la prestazione anche in tarda mattinata. Un digiuno di circa 8 ore è raccomandato per i seguenti analiti: apolipoproteina A1, apolipoproteina B, colesterolo, colesterolo HDL, colesterolo LDL, osmolarità sierica, glucosio, trigliceridi. Il digiuno è consigliato per i seguenti analiti: acidi biliari, acido folico, amilasi, amilasi pancreatica, ammonio, bilirubina diretta e totale, insulina, lipasi, peptide C, vitamina B12. In casi particolari, anche per tali analiti, il digiuno può non essere indispensabile; sarà dirimente in molti casi l'utilizzazione clinica che si deve fare del dato analitico (es. la glicemia utilizzata come parametro pre-operatorio o come valutazione di tolleranza al glucosio). Anche l eccessivo digiuno, oltre le 24 ore, è da evitare per la conseguente diminuzione della glicemia ed aumento della bilirubina. Per la determinazione di Tiroxina Libera, Triiodoritonina Libera evitare cibi a base di tiocianati (senape) Le buone regole da seguire prima del prelievo : essere stati a riposo da almeno 15 minuti; evitare possibilmente l'esercizio fisico e lo stress nei giorni precedenti il prelievo; in particolare per Aldolasi, CK, LDH non assumere farmaci, esclusi ovviamente i farmaci salva-vita o le terapie che non possono essere interrotte. astenersi dal fumo di sigaretta almeno nelle ore che precedono il prelievo: fra gli effetti acuti da segnalare l'aumento del cortisolo e delle catecolamine (effetto della nicotina) l'aumento dei granulociti e dei monociti e la diminuzione degli eosinofili; il fumatore cronico metabolizza alcuni farmaci (es. teofillina) con velocità molto superiore ai soggetti non fumatori; inoltre, il fumatore cronico può avere valori falsamente elevati di alcuni marcatori oncologici (es. CEA) e cardiaci (es. CK). Nella determinazione dell'ammonio il fumo di sigaretta del paziente o presente nell'ambiente causa l'elevazione dei valori. E comunque opportuno segnalare ogni eventuale situazione che si ritenga utile al fine delle indagini diagnostiche al momento del prelievo.

3 Alcuni analiti il cui valore risente dell interferenza dei farmaci: Analita Tipo di interferenza Farmaco interferente GOT diminuzione metronidazolo GPT diminuzione metronidazolo Trigliceridi diminuzione acido ascorbico Glucosio diminuzione ac. ascorbico,acetaminofene Colesterolo diminuzione acido ascorbico Fenobarbitale diminuzione teofillina Fosfatasi alcalina diminuzione teofillina LDH diminuzione teofillina, salicilati Albumina aumento eparina Alcool aumento isopropanololo Bilirubina aumento propanololo, metildopa Creatinina aumento acido ascorbico, cefalosporine Proteine totali aumento carbenecillina Fosfatasi alcalina aumento acido valproico, metotrexate, tetraciclina, anfotericina B GOT aumento nitrofurantoina GPT aumento clordiazepossido,l- dopa Calcio aumento acido ascorbico,teofillina, acido valproico Colesterolo aumento tolbutamide Gamma-GT aumento acido ascorbico, meprobamato LDH aumento fenobarbitale Trigliceridi aumento carbenicillina,salicilati I seguenti analiti, Adrenocorticotropo Ormone (ACTH), Prolattina, cortisolo, ferro, calcio, catecolamine urinarie, sono soggetti ad importanti variazioni circadiane ed il loro monitoraggio può avere diversi significati. 2) PREPARAZIONE DEL PAZIENTE CHE DEVE EFFETTUARE LA CURVA DA CARICO GLUCIDICO (TEST DI TOLLERANZA AL GLUCOSIO) Premessa: Valori di glicemia basale uguali o superiori a 126 mg/dl in almeno due determinazioni, effettuate dopo 12 ore di digiuno, in assenza di altre condizioni interferenti sono sufficienti per porre la diagnosi di Diabete. Tale determinazione non va effettuata, senza la preventiva assunzione di responsabilità del Medico richiedente, nel caso in cui il paziente abbia un diabete conclamato o assuma una terapia ipoglicemizzante orale o parenterale; E necessaria una condizione di riposo e non aver fumato.

4 ( Dopo il primo prelievo il paziente dovrà bere un apposita bevanda a base di glucosio, dopodiché verranno effettuati i prelievi successivi a tempi stabiliti. Nel caso di vomito manifestatosi immediatamente dopo la somministrazione della bevanda, la prova dovrà essere interrotta, se invece sono trascorsi almeno min, la prova può essere continuata. Il protocollo prevede l effettuazione di più prelievi e quindi il paziente dovrà rimanere presso il punto prelievo anche per più ore. a) OGTT DIAGNOSTICO Prelievo a tempo 0 Prelievo a tempo 120 Il paziente almeno nei tre giorni precedenti l esame non deve seguire terapia dietetica (deve assumere almeno 150 g di carboidrati/die) Durante l esame deve stare seduto, non deve dormire, mangiare, bere, fumare Effettuare primo prelievo al tempo 0 quindi somministrare 75 gr di glucosio da bere in pochi minuti Al tempo 120 effettuare secondo ed ultimo prelievo Per questa curva glicemica non è necessario utilizzo di sol.fisiologica per mantenere l accesso venoso. Meglio ago-cannula con preventivo lavaggio e conseguente aspirazione di pochi cc di sangue per evitare prelievo diluito Se posizionata sol. fisiologica, prima di ogni prelievo aspirare pochi cc di sangue per evitare prelievo diluito Non è necessario effettuare lo stick per la glicemia di base b) OGTT GLICO INSULINEMICO Prelievo in doppio a tempo 0 Prelievo in doppio a tempo 30 Prelievo in doppio a tempo 60 Prelievo in doppio a tempo 90 Prelievo in doppio a tempo 120 Prelievo in doppio a tempo 180 Il paziente almeno nei tre giorni precedenti l esame non deve seguire terapia dietetica (deve assumere almeno 150 g di carboidrati/die) Durante l esame deve stare seduto, non deve dormire, mangiare, bere, fumare Effettuare primo prelievo a tempo 0 quindi somministrare 75 gr di glucosio da bere in pochi minuti Per questa curva glicemica è utile ma non indispensabile, soluzione fisiologica per mantenere l accesso venoso. Meglio ago-cannula con preventivo lavaggio e conseguente aspirazione di pochi cc di sangue per evitare prelievo diluito Se posizionata sol. fisiologica, prima di ogni prelievo aspirare pochi cc di sangue per evitare prelievo diluito Non è necessario effettuare lo stick per la glicemia di base

5 / c) OGTT GLICO INSULINEMICO per sospetta IPOGLICEMIA REATTIVA Prelievo in doppio a tempo 0 Prelievo in doppio a tempo 30 Prelievo in doppio a tempo 60 Prelievo in doppio a tempo 90 Prelievo in doppio a tempo 120 Prelievo in doppio a tempo 180 Prelievo in doppio a tempo 240 Prelievo in doppio a tempo 300 Il paziente almeno nei tre giorni precedenti l esame non deve seguire terapia dietetica (deve assumere almeno 150 g di carboidrati/die) Durante l esame deve stare seduto, non deve dormire, mangiare, bere, fumare Effettuare primo prelievo a tempo 0 quindi somministrare 75 gr di glucosio da bere in pochi minuti Per questa curva glicemica è utile ma non indispensabile, soluzione fisiologica per mantenere l accesso venoso. Meglio ago-cannula con preventivo lavaggio con eparina e conseguente aspirazione di pochi cc di sangue per evitare prelievo diluito Se posizionata sol. fisiologica, prima di ogni prelievo aspirare pochi cc di sangue per evitare prelievo diluito Se durante l OGTT, il paziente dovesse presentare una sintomatologia caratterizzata da sudorazione, tremore, disorientamento spazio-temporale, disturbi della vista, irritabilità o altri sintomi ascrivibili ad ipoglicemia effettuare stick glicemico. Se questo risultasse essere < 40 mg/dl, eseguire prelievo per glicemia ed insulinemia e chiamare immediatamente il medico responsabile 2) GLICEMIA POST-PRANDIALE La glicemia post-prandiale è un parametro che viene rilevato misurando la glicemia prima e 2 ore dopo ilpasto mediante prelievo venoso. Prelievo T 0 personale infermieristico PPU Pranzo Prelievo 120 dopo il pasto personale infermieristico presso UOS Diabetologia N.B. Si consiglia l utente di consumare un pasto completo contenente circa 100 grammi di glucosio e preparato secondo le normali abitudini.

6 1 ESAMI ELEMENTARI CURVE GLICEMICHE ESAMI ELEMENTARI CURVE INSULINEMICHE CODICE TD-Sinergy TEMPO CODICE TD-Sinergy TEMPO CCG1 0' I1 0' CCG2 30' I2 30' CCG9 45' I9 45' CCG3 60' I3 60' CCG7 90' I7 90' CCG4 120' I4 120' CCG5 180' I5 180' CCG6 240' I6 240' CCG8 300' I8 300' 60(3(6" $'+, $+-'*-.+" $'+, $'9 +:13/461( 6041'*-.$%&* $% +, $'1# +$%'*&$-+$+.$ 463/ 0&( &/ ) TEST AL GLUCAGONE (ESEGUITO PRESSO LA UOC DIABETOLOGIA) Prelievo a tempo 0 Prelievo a tempo 6 Il paziente, se esegue terapia insulinica, non deve effettuare la somministrazione di insulina ad azione prolungata la sera precedente Non eseguire test se glicemia a digiuno > 180 mg/dl La somministrazione deve essere effettuata da un medico Eseguire primo prelievo a tempo 0 per glicemia e C-peptide, quindi somministrare 1 mg di glucagone e.v. lentamente Dopo 6 eseguire secondo prelievo per glicemia e C-peptide Per questa curva glicemica è utile ma non indispensabile, soluzione fisiologica per mantenere l accesso venoso. Meglio ago-cannula con preventivo lavaggio con eparina e conseguente aspirazione di pochi cc di sangue per evitare prelievo diluito Se posizionata sol. fisiologica, prima di ogni prelievo aspirare pochi cc di sangue per evitare emodiluizione N. B. non eseguire più test al glucagone lungo!

7 2 4) DONNE IN GRAVIDANZA 1. Al primo appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non riportano determinazioni precedenti, va offerta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza. Sono definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le donne con valori di glicemia plasmatica a digiuno 126 mg/dl (7.0mmol/l), di glicemia plasmatica random 200 mg/dl (11.1mmol/l), di HbA1c (standardizzata ed eseguita entro le 12 settimane) 6.5%. Indipendentemente dalla modalità utilizzata, è necessario che risultati superiori alla norma siano confermati in un secondo prelievo. 2. Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale, eseguito utilizzando fattori di rischio definito A settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni: - diabete gestazionale in una gravidanza precedente - indice di massa corporea (IMC) pregravidico 30 kg/m 2 - riscontro, precedentemente o all inizio della gravidanza, di valori di glicemia plasmatica compresi fra 100 e 125 mg/dl ( mmol/l) deve essere offerta una curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75 g) e un ulteriore OGTT 75 g a 28 settimane di età gestazionale, se la prima determinazione è risultata normale. Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate in tabella A settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni: - età 35 anni - indice di massa corporea (IMC) pregravidico 25 Kg/m 2 - macrosomia fetale pregressa (4,5 Kg) - diabete gestazionale in una gravidanza precedente (anche se con determinazione normale a settimane) - anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con diabete tipo 2) - famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Asia meridionale (in particolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (per la popolazione di origine africana), Medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto) deve essere offerto un OGTT effettuando il prelievo di base prima della somministrazione di 75 gr di glucosio, quindi effettuare il prelievo a 60 e 120 minuti. Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate in tabella. Tab. Valori soglia per la diagnosi di diabete gestazionale glicemia plasmatica mg/dl mmol/l digiuno 92 5,1 dopo 1 ora ,0 dopo 2 ore 153 8,5 Carico glucidico: si raccomanda di somministrare 75 grammi di glucosio sciolti in 300 ml di soluzione acquosa 3. Per lo screening del diabete gestazionale non devono essere utilizzati la glicemia plasmatica a digiuno, glicemie random, glucose challenge test (GCT) o minicurva, glicosuria, OGTT 100 gr.

8 3 4. I professionisti devono informare le donne in gravidanza che: - nella maggioranza delle donne il diabete gestazionale viene controllato da modifiche della dieta e dall attività fisica - se dieta e attività fisica non sono sufficienti per controllare il diabete gestazionale, è necessario assumere insulina; questa condizione si verifica in una percentuale compresa fra il 10% e il 20% delle donne - se il diabete gestazionale non viene controllato, c è il rischio di una aumentata frequenza di complicazioni della gravidanza e del parto, come pre-eclampsia e distocia di spalla - la diagnosi di diabete gestazionale è associata a un potenziale incremento negli interventi di monitoraggio e assistenziali in gravidanza e durante il parto - le donne con diabete gestazionale hanno un rischio aumentato, difficile da quantificare, di sviluppare un diabete tipo 2, particolarmente nei primi 5 anni dopo il parto 5. Alle donne cui è stato diagnosticato un diabete gestazionale deve essere offerto un OGTT 75 gr non prima che siano trascorse sei settimane del parto. 5) PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PER IL DOSAGGIO DELLA PROLATTINA Il Paziente deve stare in assoluto riposo per 30'prima del prelievo. Se il paziente è in terapia con biotina, il prelievo deve essere effettuato almeno dopo 8 ore dall ultima somministrazione; bisogna anche valutare l interferenza di alcuni farmaci e della terapia estroprogestinica. Qualora i valori del primo prelievo fossero al di sopra della norma e opportuno ripetere l'esame dopo che il paziente è rimasto steso sul lettino per almeno 30 minuti. 6) PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PER IL DOSAGGIO DEI FARMACI NEL SIERO Farmaci: acido valproico, carbamazepina, difenilidantoina, etosuccimide, fenobarbitale, litio, amikacina, vancomicina, gentamicina, digossina, teofillina. E buona regola eseguire il prelievo al mattino o immediatamente prima della dose successiva poiché in tali condizioni il livello ematico e'più riproducibile. Qualora si desiderino avere indicazioni utili riguardo la comparsa di effetti tossici transitori e'opportuno eseguire il prelievo in corrispondenza del livello di picco. 7) PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PER IL DOSAGGIO DEI FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI Ciclosporina: prelievo prima della somministrazione del farmaco, prelievo 2 ore dopo la somministrazione del farmaco Everolimus: prelievo prima della somministrazione del farmaco Micofenolato: prelievo prima della somministrazione del farmaco Sirolimus: prelievo prima della somministrazione del farmaco Tacrolimus: prelievo prima della somministrazione del farmaco

9 4 Raccolta dei materiali a) ESAME DELLE URINE STANDARD O ESTEMPORANEO (SPOT) E necessario che il paziente consegni una piccola quantità di urina raccolta in occasione della prima minzione del mattino, dopo aver scartato la prima parte. E consigliato un periodo di 8 ore di riposo prima della raccolta a meno che non si tratti di esame su campione casuale. In ogni caso devono essere osservate le seguenti norme: a. pulizia delle mani e dei genitali prima della minzione; b. utilizzo di provette riempite a livello e con etichetta idonea a contenere le informazioni necessarie; le provette sono fornite dai punti prelievo. Per i bambini piccoli il campione può essere raccolto negli appositi sacchetti reperibili nelle farmacie. c. consegna dei campioni il più presto possibile. b) RACCOLTA DELLE URINE DELLE 24 ORE Per questo esame va utilizzato un contenitore di litri a bocca larga munito di tappo a vite e di chiusura ermetica. Per la raccolta si procede nel seguente modo: - iniziare la raccolta al mattino e al tempo prescelto per l inizio della raccolta, svuotare la vescica scartandone le urine; - annotare il tempo di inizio della raccolta; - durante le 24 ore successive raccogliere tutte le urine, trasferire immediatamente nel contenitore e mantenute in luogo fresco; tappare sempre bene il contenitore. - allo scadere delle 24 ore, cioè alla stessa ora in cui è stata iniziata la raccolta, svuotare completamente la vescica ed aggiungere questa urina al contenitore; - Leggere la quantità di urina dal contenitore graduato - Scrivere la quantità sulla provetta da urine - omogeneizzare tutta la quantità di urine e travasare un aliquota di circa 10 ml nella provetta a perfetta tenuta. - consegnare la provetta appropriatamente identificata indicando la diuresi delle 24 ore, al Punto Unico Prelievi. Se una parte delle urine andasse perduta, oppure si fosse verificata una parziale contaminazione con le feci, la raccolta va interrotta e ripresa dall'inizio impiegando un nuovo contenitore.

10 6 c) RACCOLTA DELLE URINE DELLE 24 ORE PER DOSAGGIO CATECOLAMINE (ADRENALINA, NORADRENALINA) E NEFRINE (METANEFRINE, NORMETANEFRINE) Preparazione: 1. Non ingerire nelle 48 ore precedenti la raccolta: banane, avocado, frutta secca, ananas, pomodori, melanzane. 2. Evitare l uso di caffeina, nicotina, alcool. 3. Non ingerire sciroppi contenenti glicerilguaiacolato o Naproxen. 4. Stress psico-fisici rappresentano fattori in grado di condizionare l attendibilità dei risultati. Raccolta delle urine: Per il dosaggio delle catecolamine e delle nefrine si seguono le stesse istruzioni delle urine di 24 ore con le seguenti modifiche: aggiungere al recipiente il necessario conservante (10 ml di HCl 6M) che può essere ritirato in Laboratorio. Fare attenzione al liquido! Non rovesciarlo o toccarlo con le mani perché è caustico. Tenere il contenitore lontano dalla portata dei bambini. Tenere le urine al riparo dalla luce Dopo la raccolta, consegnare la provetta al PPU dalle ore 8,00 alle ore 13,00 d) RACCOLTA DELLE FECI PER LA RICERCA DEL SANGUE OCCULTO. Per la raccolta di campioni di feci, sono determinanti la collaborazione del paziente e le modalità di raccolta ed invio in funzione del tipo di indagine che si vuole eseguire. Il contenitore è specifico per l esame e deve essere ritirato presso PPU o i distretti Estrarre il tappo verde dal tubo, quindi strisciare l asticella sopra le feci più volte in orizzontale e verticale. Inserire l asticella nel contenitore, riavvitare e agitare. È consigliabile raccogliere un campione del primo mattino, ma, qualora non fosse possibile, possono essere consegnate feci del giorno prima, conservate in frigo fra 2 C e 10 C. Si raccomanda di non raccogliere le feci durante il periodo mestruale e di evitare la commistione con le urine. In caso di stipsi le feci vanno raccolte dopo clistere di sola acqua. In circostanze particolari ed in pazienti particolari, come nei neonati, negli adulti debilitati con stitichezza, per screening di massa in caso di epidemie, il campione può essere raccolto tramite il tampone rettale. In tali casi la zona anale va pulita con acqua calda, senza usare soluzioni disinfettanti; il tampone deve essere inserito attraverso lo sfintere anale per 2 centimetri e ruotato contro le pareti mucose.

11 e) RACCOLTA DELLE FECI PER LA DETERMINAZIONE DELLA CALPROTECTINA. Le feci vanno raccolte con l apposito dispositivo che deve essere ritirato presso PPU. Il dispositivo deve essere conservato in frigo (2-8 C). Descrizione del dispositivo Il dispositivo è costituito da una provetta contenente 2,5 ml di soluzione di estrazione (liquido trasparente) e da una astina sagomata con quattro scanalature radiali per la raccolta del campione di feci. Procedura d uso per la raccolta delle feci normali 1. Raccogliere un campione di feci in un contenitore sterile. 2. Estrarre l astina sagomata del dispositivo ruotando il tappo a vite azzurro in senso antiorario. 3. Immergere la parte sagomata dell astina nel campione di feci, precedentemente raccolto. 4. Ruotare ripetutamente l astina nel campione di feci finché tutte le scanalature siano riempite di materiale fecale. 5. Reinserire l astina sagomata, all interno della provetta contenente il liquido di estrazione e chiudere bene NB: Attenzione a NON eccedere nella raccolta del materiale altrimenti il campione non è idoneo per la determinazione quantitativa. Procedura d uso per la raccolta delle feci liquide o dure Feci liquide 1. Raccogliere un campione di feci in un contenitore sterile 2. Con una siringa da i1 ml prelevare 0,05 ml di feci 3. Estrarre l astina sagomata del dispositivo ruotando il tappo a vite azzurro in senso antiorario. 4. Dispensare direttamente le feci liquide all interno del dispositivo 5. Reinserire l astina sagomata, all interno della provetta e chiudere bene Feci dure 1. Raccogliere un campione di feci in un contenitore sterile 2. Reidratare il campione di feci all interno del contenitore con 0,05 ml- 0,1 ml di soluzione fisiologica 3. Lasciare reidratare per circa 1 ora a temperatura ambiente. 4. Procedere al punto 2 secondo la modalità standard Conservazione e trasporto del dispositivo dopo l utilizzo Dopo la raccolta, il dispositivo può essere conservato in frigo a 2-8 C per un massimo di 24 ore entro le quali deve essere consegnato al PPU. Se il trasferimento al Laboratorio Analisi implica un tempo di 1-2 h, è opportuno preparare una spedizione con confezione refrigerata (scatola con ghiaccio). f) PRELIEVO O RACCOLTA CAMPIONI PARTICOLARI Per l'esecuzione di prelievi o raccolte particolari occorre che il paziente si rivolga direttamente, o tramite il Medico curante, alla Segreteria del Laboratorio che fornirà le informazioni necessarie.