Il dolore vertebrale. Il dolore vertebrale. Il dolore vertebrale. Dolore da cause vertebrali: SPONDILOLISTESI E SPONDILOLISI. Dr.

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1 U.O di Radiologia Ospedale Vittorio Emanuele Primario: Dott.C.Privitera Dr. Cristina Carboni Dolore da cause vertebrali: SPONDILOLISTESI E SPONDILOLISI Dal punto di vista clinico possono essere assenti sia sintomi che segni, sebbene si possano osservare dolore alla schiena e radicolare, iperestesia, andatura anormale e deficit neurologici. Il 3-7% delle colonne vertebrali rivela almeno un area di spondilolisi. La frequenza di tale anomalia risulta essere maggiore negli atleti e nel sesso maschile. Tipicamente la spondilolisi viene scoperta durante l infanzia o l adolescenza. Nella quasi totalità dei casi, rappresenta una frattura da stress, ma raramente un singolo episodio traumatico può esitare in spondilolisi Dolore da cause vertebrali: SPONDILOLISTESI E SPONDILOLISI. Spondilolistesi senza lisi istmica Consegue generalmente ad un artrosi delle faccette articolri e risulta spesso favorita da un orientamento anomalo delle stesse, i processi articolari inferiori della vertebra sovrastante scivolano su quelli superiori della vertebra sottostante. In pratica si realizza una sub-lussazione articolare posteriore. Questo tipo di spondilolistesi si riscontra più frequentemente a livello lombare ma non è inconsueta neppure nel tratto cervicale ed è responsabile di una instabilità del rachide. Al contrario di quanto accade nella spondilolistesi istmica, dove si determina aumento del diametro antero-posteriore del canale spinale, nella pseudolisi si verifica restingimento o stenosi del canale Dolore da cause vertebrali: SPONDILOLISTESI E SPONDILOLISI. Spondilolistesi senza lisi istmica Si verifica in circa il 4% dei pazienti anziani e, soprattutto di sesso femminile e prevalentemente a carico dello spazio compreso tra 4a e 5a vertebra lombare. In presenza di alterzini degenerative, la faccetta articolare inferiore di L4 scivola, erodendola, sulla faccetta superiore di L5, disposta anteriormente ed inferiormente, che ha perso la capacità di contenerne lo spostamento; si verifica in tal modo la spondilolistesi degenerativa. 1

2 Dolore da cause vertebrali: SPONDILOLISTESI E SPONDILOLISI. Dolore da cause vertebrali: SPONDILOLISTESI E SPONDILOLISI. Spondilolistesi senza lisi istmica Dal punto di vista clinico i quadri associati alla spondilolistesi anteriore degenerativa includono lombalgia con o senza dolore agli arti, sciatica con o senza lombalgia con segni di sofferenza radicolare e claudicatio intermittens della cauda equina. Spondilolistesi senza lisi istmica I reperti radiologici della spondilolistesi degenerativa anteriore comprendono l artrosi interapofisaria (riduzione dello spazio articolare, sclerosi ed osteofitosi), scivolamento anteriore della vertebra superiore sulla sottostante ed, in alcuni casi, osteocondrosi intervertebrale (vacuum phenomena, restringimento dello spazio discale, osteosclerosi del corpo vertebrale Dolore da cause vertebrali: SCOLIOSI Le scoliosi sono deviazioni laterali della colonna sul piano frontale. Possono essere causate da: Squilibrio congenito strutturale o crescita asimmetrica danni neoplastici traumatici Infettivi radiazioni rigidità riflessa secondaria ad irritazione nervosa displasie ossee o controllo neuromuscolare asimmetrico. Nella gran parte dei casi, tuttavia, la causa è sconosciuta (scoliosi idiopatica) con insorgenza nel corso della crescita piuttosto che alla nascita. Dolore da cause vertebrali: SCOLIOSI Dopo l esame clinico del paziente, l esame radiologico iniziale conferma l esistenza della curva spinale patologica, la sua morfologia e localizzazione e permette di rilevare eventuali altre anomalie correlate. Il rachide in toto viene radiografato con il paziente scalzo ed in stazione eretta. Si esegue poi la proiezione laterale utile per la valutazione della cifosi. Se è previsto un intervento chirurgico oppure un trattamento ortesico, allora può essere di aiuto una radiografia in flessione a paziente supino per valutare la correggibilità. 2

3 Dolore da cause vertebrali: SCOLIOSI IDIOPATICA La scoliosi idiopatica è stata classificata, in base all età del paziente ed al periodo in cui si manifesta, in tre gruppi: Infantile Giovanile Adolescenziale La scoliosi infantile viene scoperta prima dei 4 anni di età e si risolve nel 74% dei casi. La scoliosi giovanile si osserva tra i 4 e i 10 anni. Progredisce quasi inevitabilmente con la crescita ed è più comune nelle persone alte e più pesanti ed in quelle con minor maturità scheletrica. Dolore da cause vertebrali: SCOLIOSI IDIOPATICA La scoliosi dell adolescenza viene scoperta tra i 10 anni e la maturità scheletrica, è circa 8 volte più frequente nelle femmine, e colpisce soprattutto bambini che presentano una crescita in altezza veloce. Come regola generale, le curve inferiori a 25 gradi non devono essere trattate attivamente, almeno che non siano rapidamente progressive. In presenza di curve più gravi devono essere usati i corsetti con lo scopo di ridurre l entità della scoliosi. Il trattamento chirurgico è teso a ottenere una fusione ossea della colonna tramite un innesto osseo dopo decorticazione e fusione delle faccette. Dolore da cause vertebrali: SCOLIOSI La scoliosi deve anzitutto essere classificata come strutturata (non correggibile totalmente con la flessione laterale) e non strutturata (correggibile in buon allineamento con la flessione laterale). Le curve sopra e sottostante la curva principale strutturata sono considerate solitamente compensatorie e sono generalmente non strutturate potendo essere corrette con la flessione laterale. Ciò che si chiede all indagine radiologica della scoliosi è l identificazione della vertebra alle due estremità della curva (vertebra limite). La vertebra più ruotata e dislocata lateralmente è detta vertebra apicale ed è posta tra le due vertebre limite. A questo punto si può misurare l angolo della curvatura scoliotica. Dolore da cause vertebrali: SCOLIOSI La rotazione della colonna è maggiore a livello della vertebra apicale anche se vi è un assoluta variabilità; infatti curve scoliotiche di uguale ampiezza in pazienti diversi possono avere un diverso grado di rotazione vertebrale. Nella scoliosi grave vi è una diminuzione del grado di cifosi e lordosi con tendenza alla rettilinizzazione in proiezione laterale. E importante soprattutto nelle scoliosi lieve e moderate la valutazione della maturità scheletrica, per predire l evoluzione della curvatura scoliotica; ciò si ottiene valutando il grado di chiusura delle apofisi della cresta iliaca, e, qualora si richieda una più esatta definizione, è meglio studiare l età ossea con i metodi standard, quali rx di polso ed ossa del carpo. 3

4 Dolore da cause vertebrali: Degenerative ( protrusioni e/o ernie discali, patologia osteoartrosica, stenosi lombare e patologia delle faccette articolari) Dolore da cause vertebrali: protrusione e ernia discale Anatomia. Sez. sagittale. Il nucleo polposo è situato in posizione leggermente posteriore rispetto al punto medio del disco intervertebrale, circondato dalle fibre dell anello fibroso. Il L.L. posteriore è fisiologicamente fissato meno tenacemente del L.L Articolazione disco-vertebrale anteriore e rappresenta pertanto il locus minoris resistentia per la migrazione erniaria a b c Degenerazione discale Degenerazione discale: stadi progressivi della patologia. a) Situazione normale Af: anulus fibroso Np: Nucleo polposo b) Alterazione precoci, con fissurazioni del nucleo polposo, riduzione in altezza del disco intersomatico c) Alterazioni avanzate, con fissurazioni sia del n.p. che dell a.f., con sclerosi reattiva subcondrale Meccanismo fisiopatologico della degenerazione discale: A) I nutrienti diffondono dall osso spongioso vascolarizzato al disco attraverso i piatti cartilaginei. B) La sclerosi dei piatti cartilaginei ostacolata lo scambio metabolico ed il disco degenera 4

5 Dolore da cause vertebrali: protrusione e ernia discale In base alla tipologia si distinguono: Rigonfiamento discale, nel quale il disco si estende oltre il margine posteriore dei corpi vertebrali sopra e sottostante, ma con anulus fibroso intatto. Protrusione discale, nella quale il nucleo polposo penetra nelle fissurazioni dell anulus fibroso, ma non ne supera le fibre esterne. Ernia discale, nella quale il nucleo polposo supera le fibre esterne dell anulus fibroso deformando il profilo discale (può essere contenuta dal legamento longitudinale posteriore, espulsa se lo supera) Il frammento erniario libero, costituito da materiale discale isolato in continuità col disco stesso migrato cranialmente o caudalmente I primi segni di degenerazione del disco intervertebrale sono legati ai fenomeni di disidratazione, apprezzabile con indagine RM già negli stati precoci; si verifica infatti una perdita di acqua e proteoglicani soprattutto a carico del nucleo polposo, con conseguente perdita di segnale più evidente con sequenza T2. Ai fenomeni di disidratazione consegue spesso anche una riduzione di volume e quindi di spessore del disco che appare pertanto assottigliato ed ipointenso in T2. Negli stadi più avanzati della degenerazione discale si può rilevare, talora, la presenza i raccolte fluide nel contesto del nucleo polposo o, come più frequentemente si verifica soprattutto a livello lombare, si formano piccole raccolte di gas azotato all interno del nucleo polposo, nell anello fibroso e, più raramente, a livello della spongiosa vertebrale; queste raccolte vengono definite vacuum phenomena e si evidenziano all RX come aree lineari di ipertrasparenza e alla RM come focolai di ipontensità di segnale in T2 Ulteriori modificazioni di carattere degenerativo che si verificano a livello delle articolazioni disco-vertebrali, oltre la disidratazione discale con conseguente restringimento dello spazio discale ed i vacuum phenomena, ricordiamo la sclerosi subcondrale e gli osteofiti marginali. 5

6 Come conseguenza delle alterazioni degenerative dei piatti cartilaginei vertebrali si determinano i nodi od ernie intraspongiose di Schmorl, che rappresentano l estensione o penetrazione di materiale discale nucleare nella spongiosa vertebrale attraverso fissurazione dei piatti cartilaginei stessi. Possono essere multipli ed interessare una o entrambe le limitanti somatiche giustapposte al disco degenerato Il tratto lombare rappresenta la sede più frequente di insorgenza di ernia discale, seguito da quello cervicale, mentre a livello dorsale le ernie discali sono rare. Distinguiamo essenzialmente Ernia mediana Ernia paramediana Ernia del recesso laterale Ernia intraforaminale Quanto più l ernia è situata in sede centrale, quanto maggiore è il numero delle radici nervose interessate dalla compressione Sede ernia discale sul piano assiale 1) Mediana 2) Paramediana 3) Intraforaminale Sede ernia discale sul piano coronale Le ernie discali si sviluppano per lo più posteriormente, causando inizialmente la dislocazione del grasso e delle vene epidurali del canale rachideo, successivamente determinando compressione sul sacco durale e, a seconda del livello, sul midollo spinale o sulle radici nervose. Molto più rare sono le ernie discali anteriori, ma sono generalmente asintomatiche 6

7 La RM è sicuramente la tecnica di imaging che permette di ottenere il maggior numero di informazioni sull ernia discale: Livello Caratteristiche strutturali (molle, dura) Dimensioni (piccola, media, grande) Situazione topografica Direzione di sviluppo, compresa l eventuale migrazione caudale o craniale Grado di occupazione del canale rachideo, dei forami di coniugazione e dei recessi laterali Continuità o meno con il disco di origine (ernia estrusaernia espulsa Le ernie vengono distinte, in base ai rapporti con il legamento longitudinale posteriore ed in base alla integrità o meno di questa struttura, in: Sottolegamentose (più frequenti), in cui il LL posteriore integro, riesce a contenere il materiale nucleare erniato Extralegamentose (rare), in cui il LL posteriore si lacera ed il materiale erniato può farsi ulteriormente strada verso il canale rachideo, talvolta rendendosi indipendente ed andando a costituire il frammento libero od ernia espulsa Le alterazioni degenerative delle faccette articolari lombari sono una delle più comuni cause di lombosciatalgia e importante causa di stenosi del canale vertebrale. Il loro misconoscimento può indurre a erronee interpretazioni e a terapia infruttuosa di queste affezioni. L ipertrofia delle faccette articolari determina una riduzione della rima articolare se prevalgono fenomeni di sclerosi, mentre si rileva uno slargamento se è presente una reazione infiammatoria con raccolta fluida o gassosa nel contesto. La deformazione artrosica e l ipertrofia delle faccette articolari interapofisarie determinano, a qualunque livello, la stenosi del canale rachideo o anche dei canali di coniugazione dei recessi laterali. Per stenosi del canale vertebrale si intende la riduzione delle dimensioni dello stesso, di tipo concentrico o secondo i diametri antero-posteriore o latero-laterale. Le stenosi vertebrali si distinguono in: Congenite Acquisite Miste 7

8 La stenosi congenita ha sede prevalentemente nel tratto lombare e sono di solito idiopatiche; più raramente si associa ad altre patologie con disordini scheletrici (S. di Down, etc). Derivano generalmente da un difetto di sviluppo dell arco vertebrale, per cui si può realizzare un anomalo orientamento delle faccette articolari o riscontrare una brevità delle lamine e dei peduncoli. Nelle stenosi congenite, è sufficiente una lieve protrusione discale per determinare sindromi radicolari o mielopatia, a seconda del distretto interessato Le stenosi acquisite sono per lo più secondarie a deformazioni su base artrosica dei metameri vertebrali, sia margino-somatiche (osteofiti) che interapofisario, o a patologia degenerativa dei legamenti (gialli o dei legamenti longitudinali posteriori). A tali alterazioni possono associarsi, aggravando il quadro di stenosi, builging discali od ernie discali. Tale tipo di stenosi interessa prevalentemente il tratto cervicale e lombare, raramente il tratto dorsale. La stenosi mista deriva dalla sommatoria dei precedenti tipi di stenosi; pertanto ad una condizione congenita di anomalo orientamento delle articolazioni interapofisarie si associa una deformazione artrosica delle stesse, con riduzione del diametro antero-posteriore del canale spinale. 8