Fratture vertebrali in osteoporosi: trattamento
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- Leonzio Baldi
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1 Martedì Salute GAM 3 dicembre 2013 Fratture vertebrali in osteoporosi: trattamento Dott. Antonio Bruno Chirurgia i Vertebrale Clinica Cellini, Torino Resp. Dott J. Demangos
2 OSTEOPOROSI Disordine scheletrico caratterizzato da una compromissione della resistenza meccanica dell osso che predispone ad un aumentato rischio di frattura - NIH Consensus development conference, L osteoporosi NON causa dolore finchè non si verifica una frattura
3 Fratture da Compressione del Corpo Vertebrale (VCF) Depressione della/e limitante Normale cuneizzazione Frattura Rachide cifotico Diminuzione statura
4 Biomeccanica delle VCF Centro di gravità si sposta anteriormente Aumenta il lavoro dei muscoli posteriori per bilanciare la cifosi La colonna anteriore sopporta maggiori forze in compressione per via del braccio di leva
5 ASPETTI CLINICI DELLE VCF Evento acuto Evento cronico (Un terzo del totale dei casi) Improvvisa comparsa di dolore al rachide anche senza trauma Limitazione funzionale Dolore che nel % dei casi tende progressivamente a risolversi in giorni Assenza di danni neurologici Dolore persistente oltre i giorni i Interessa particolarmente il passaggio toracolombare (T 11 - L 2) Deformità della colonna (cifosi)
6 ASPETTI CLINICI DELLE VCF Prima diagnostica quando: Subito, se vi è il sospetto clinico Una delle caratteristiche che permette di differenziare il dolore da probabile frattura è l esacerbazione parossistica nei passaggi posturali. Che esame chiedere: Radiografia Per la prima diagnosi e per impostare il trattamento è spesso più che sufficiente, inoltre è il punto zero per il controllo dell evoluzione. Diagnostica ulteriore quando: RMN se l RX non chiarisce il quadro a sufficienza Datazione della frattura (lesione recente o postumi di pregressa? La diagnosi sia dubbia (Frattura o crollo in lesione secondaria?) Casi in cui la notevole artrosi o pregresse fratture rendono impossibile la diagnosi con la radiografia E possibile per confermare la diagnosi anche ripetere la radiografia a distanza di 8-10 gg Importante il controllo con precedenti RX ma non da informazioni sul momento di insorgenza della frattura
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8 TRATTAMENTO Come va curata una frattura da osteoporosi Da chi? Le opzioni di trattamento sono molteplici Chi si occupa di questi pazienti DEVE conoscerle e poterle utilizzare tutte! FRATTURA VERTEBRALE dell anziano VERTEBROPLASTICA La vertebroplastica NON è l unico trattamento delle VCF La vertebroplastica NON è la terapia del dolore delle VCF
9 TRATTAMENTO Obiettivi: i Trattare il sintomo o dolore o Portare a guarigione la frattura Prevenire le complicanze possibili Deformità per cuneizzazione di uno o più corpi vertebrali e comparsa di cifosi Vertebra plana Complicanze da allettamento (cardiopolmonari, trombotiche, cutanee, etc.) Un certo grado di cuneizzazione del corpo vertebrale nelle VCF dell anziano è da considerarsi fisiologico e del tutto accettabile. E importante il mantenimento delle curve sul piano sagittale evitando in particolare la cifosi al passaggio toracolombare.
10 TRATTAMENTO Riposo Conservativo Terapia Farmacologica Corsetto Controlli radiografici seriati Tecniche mini invasive Cifoplastica Vertebroplastica Chirurgico Stabilizzazione vertebrale
11 TRATTAMENTO ORTESI Trattamento di prima scelta Non invasivo Minori rischi Aiuta a prevenire la deformità A volte scarsamente tollerato
12 TRATTAMENTO DOLORE Il dolore comporta oltre alla sofferenza psicofisica del paziente, una ridotta mobilità o addirittura l allettamento. Tali eventualità vanno evitate. Il trattamento del dolore è dunque fondamentale e deve essere EFFICACE Le VCF comportano dolore per una durata di circa 1-3 mesi Il dolore può essere severo Spesso insufficienti i FANS Non sono giustificate remore nell uso di oppioidi maggiori Step 3 Oppioidi forti morfina, ossicodone, idromorfone, metadone, fentanyl, buprenorfina Il rischio di tali farmaci è inferiore a quello di una procedura invasiva Step 1 Step 2 Oppioidi deboli codeina, tramadolo Non-oppioidioppioidi Paracetamolo ASA, FANS, COX-2 Inib
13 LINEE GUIDA SIGOT nel paziente anziano con dolore moderato-severo (NRS > 4), non è raccomandabile l impiego i di oppioidi idid deboli, gravati ida troppi effetti indesiderati ai dosaggi terapeutici è invece consigliabile iniziare il trattamento con un oppioide maggiore a basso dosaggio Il dosaggio va aumentato fino al livello di analgesia necessario La soministrazione DEVE essere ad orario fisso e non al bisogno Dovrebbe essere prevista una rescue dose Gianni W, Madaio AR, Ceci M, et al. The pharmacological management of persistent/chronic non cancer pain in the elderly complex patient. Ann Ist Sup Sanità SIGOT: società italiana Geriatria
14 TRATTAMENTO DOLORE OSSICODONE - NALOXONE Non presenta effetto tetto Maneggevole Ben tollerato Ridotto rischio di stipsi Iniziare con 5 mg X 2 (equivalente a tramadolo 50 mg ovvero 20 gocce) Aumentare a 10 mg X2 se necessario
15 Vertebroplastica - Cifoplastica QUANDO? IL TRATTAMENTO MIRA ALLA PREVENZIONE DEGLI ESITI Cifosi Dolore cronico Problemi intercorrenti Alcune fratture presentano caratteristiche che le rendono a rischio di sviluppare tali esiti Inizialeparziale cuneizzazione Progressiva cuneizzazione Pregressa deformità Vertebre del passaggio toracolombare (T11 T12 L1 L2) Dolore non controllato Intolleranza al busto IN QUESTI CASI SELEZIONATI VENGONO POSTE INDICAZIONI A CIFOPLASTICA O VERTEBROPLASTICA
16 Vertebroplastica - Cifoplastica
17 Vertebroplastica - Cifoplastica Intervento t più semplice e veloce Riduzione i della deformita????? Accesso monolaterale Anestesia locale Eseguibile in sala angiografica Costi inferiori Accesso bilaterale Riempimento della cavita con con cemento Necessaria anestesia generale I RISULTATI CLINICI SONO GLI STESSI
18 Controindicazioni Frattura del muro posteriore Vertebra Plana Età < 50 Coagulopatie Instabilita Sintomi neurologici Osteomielite La vertebroplastica NON è il trattamento per la lombalgia in genere ed in particolare NON e il trattamento per le discopatie o la spondiloartrosi. Un alterazione di segnale RM dei corpi vertebrali nella discopatia degenerativa non deve essere confusa con una frattura vertebrale
19 Controindicazioni
20 Paziente: Donna 60 anni Diagnosi: Intervento: Crollo osteoporotico L3 Cifoplastica
21 Paziente: Uomo 67 anni, Epatopatia ti Diagnosi: Frattura somatica L2 amielica Intervento: Cifoplastica
22 Paziente: Donna 69 anni, caduta in casa Diagnosi: Frattura somatica L1 amielica Intervento: Vertebroplastica
23 Abbiamo trattato la frattura ed il paziente è guarito Il nostro lavoro è finito? OSTEOPOROSI La frattura è l epifenomeno dell osteoporosi che in quanto malattia di base va trattata. Lo scopo è quello di prevenire nuovi crolli vertebrali o altre fratture da fragilità ossea. Da notare che le fratture in osso osteoporotico consolidano come nell osso normale.
24 OSTEOPOROSI Paziente già in trattamento Verificare la terapia Rivalutare a distanza Paziente non in terapia Escludere osteoporosi secondaria Eseguire MOC Instaurare un trattamento Rivalutare a distanza
25 GRAZIE
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