S.I.M.G. società italiana di medicina generale 9 congresso mantova S.I.M.G lombardia maggio 2007 sessione professionalizzante

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1 S.I.M.G. società italiana di medicina generale 9 congresso S.I.M.G lombardia mantova maggio 2007 sessione professionalizzante il dolore neuropatico (il dolore come sintomo) francesco mazzoleni - SIMG sondrio

2 caso clinico Signora di 56 anni telefona al proprio medico per la comparsa didolore in regione lombare eall arto arto inferiore dx insorto da qualche giorno

3 anamnesi Due gravidanze a termine, menopausa, alvo irregolare da anni, stipsi negli ultimi tre mesi Madre di 75 anni, diabetica. Padre vasculopatico deceduto a 64 anni per morte improvvisa Insufficienza venosa cronica arti inferiori, dolori artrosici cervico-lombari da qualche anno controllati con FANS al bisogno

4 anamnesi da poco meno di una settimana lamenta dolore lombare e all arto inferiore i dx insorto un paio di giorni dopo le pulizie del garage di casa, inizialmente di intensità moderata e controllato da FANS ma ultimamente peggiorato

5 1 step?

6 1 step escludere cause gravi

7 1 step escludere cause gravi con quali strumenti?

8 1 step escludere cause gravi PNLG Programma Nazionale Linee Guida Raccomandazioni relative al ruolo di anamnesi ed esame clinico nella diagnosi di dolore lombare semplice o irradiato Il medico curante deve accuratamente raccogliere l anamnesi ed effettuare l esame obiettivo nel paziente con dolore lombare semplice o irradiato. Vanno in particolare ricercati quei sintomi (sciatica e dolore irradiato sotto il ginocchio) dotati di buona accuratezza diagnostica nei confronti della patologia radicolare lombare. Devono soprattutto essere ricercati sintomi e segni indicanti i semafori rossi suggestivi di malattie sistemiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive, e della sindrome della cauda equina (III / A)

9 raccomandazioni linee guida PNLG, Programma Nazionale Linee Guida Nelle LG, le raccomandazioni vengono qualificate con un certo grado di Livello di Prova (LDP) e di Forza della Raccomandazione (FDR), espressi rispettivamente in numeri romani (da I a VI) e in lettere (da A a E) Con LDP ci si riferisce alla probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi pianificati e condotti in modo tale da produrre informazioni i i valide e prive di errori sistematici ti i Con FDR ci si riferisce invece alla probabilità che l applicazione nella pratica di una raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione obiettivo cui la raccomandazione è rivolta

10 raccomandazioni linee guida PNLG, Programma Nazionale Linee Guida LDP - Livelli di Prova I Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato III Prove ottenute da studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi V Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo VI Prove basate sull opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus conference, o basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida

11 raccomandazioni linee guida PNLG, Programma Nazionale Linee Guida FDR Forza delle Raccomandazioni A L esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura/intervento debba sempre essere raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata/o C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l intervento D L esecuzione della procedura non è raccomandata. E Si sconsiglia fortemente l esecuzione della procedura

12 1 step escludere cause gravi PNLG, Programma Nazionale Linee Guida Raccomandazioni relative al ruolo di anamnesi ed esame clinico nella diagnosi di dolore lombare semplice o irradiato Il medico curante deve accuratamente raccogliere l anamnesi ed effettuare l esame obiettivo nel paziente con dolore lombare semplice o irradiato. Vanno in particolare ricercati quei sintomi (sciatica e dolore irradiato sotto il ginocchio) dotati di buona accuratezza diagnostica nei confronti della patologia radicolare lombare. Devono soprattutto essere ricercati sintomi e segni indicanti i semafori rossi suggestivi di malattie sistemiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive, e della sindrome della cauda equina (III / A)

13 semafori rossi - Deficit it neurologico esteso - Sospetto di malattie e/o progressivo sistemiche, infiammatorie, vascolari, neoplastiche - Sintomi i della cauda (anamnesi positiva per tumore, equina (anestesia a sella, calo ponderale non spiegabile, disturbi sfinterici, ipostenia t i t tt d l ti bilaterale) - Traumi recenti - Assunzione protratta di cortisonici, osteoporosi febbre, HIV, tossicodipendenza, astenia protratta, dolore continuo, ingravescente, a riposo e notturno) - Sospetto dolore lombare di origine infiammatoria (non meccanica) - Età < 20 anni > 55 in associazione ad altro semaforo rosso

14 semafori rossi tumore: età > 50 anni, storia di K, perdita peso, nessun miglioramento dopo 4-6 settimane, dolore ingravescente continuo, a riposo e notturno frattura: età avanzata, sesso femminile, dolore da carico, trauma, uso cronico di corticosteroidi, t idi precedenti fratture i d d ll d i it i i i t i sindrome della cauda equina: ritenzione urinaria, anestesia a sella, ridotto tono sfinterico, ipostenia muscolare bilaterale

15 semafori rossi aneurisma aorta: età > 60 anni, aterosclerosi, massa pulsante addominale, dolore notturno, a riposo, non correlato ad attività motoria infezione: febbre, recenti infezioni, tossicodipendenza, HIV, terapia immunosoppressiva, i dolore anche a riposo, notturno, area geografica di provenienza lombalgia infiammatoria: età < 45 anni, dolore notturno/mattutino, sensibilità ai FANS, migliora col movimento, inizio subdolo, rigidità

16 1 step escludere cause gravi semafori rossi strumenti - approfondimento anamnestico - esame obiettivo

17 1 step escludere cause gravi semafori rossi strumenti - approfondimento anamnestico - esame obiettivo

18 1 step approfondimento anamnestico definire le caratteristiche del dolore

19 1 step approfondimento anamnestico definire le caratteristiche del dolore Modalità di esordio Evoluzione Localizzazione Irradiazione Tipo Intensità Rapporto con la postura Altri fattori modificanti il dolore Sintomi associati Risposta a terapie

20 1 step approfondimento anamnestico caratteristiche del dolore Modalità di esordio: da meno di una settimana, non acuto Evoluzione: ingravescente

22 1 step approfondimento anamnestico caratteristiche del dolore Modalità di esordio: da meno di una settimana, non acuto Evoluzione: ingravescente Localizzazione: regione lombare e gluteo Irradiazione: zona mediale inferiore coscia fino al ginocchio, tibiale mediale

24 caratteristiche che definiscono il tipo di dolore in rapporto alla qualità: trafittivo, bruciante o urente, pulsante, a scossa elettrica o folgorante, perforante (tenebrante), dirompente in rapporto alla durata: - parossistico si ripete a intervalli o in salve ed è spesso folgorante - continuo o sub-continuo si presenta con modalità continue nel tempo o con brevi / brevissime interruzioni in rapporto alla topografia: tronculare / radicolare

26 intensità del dolore

27 1 step approfondimento anamnestico caratteristiche del dolore Modalità di esordio: da meno di una settimana, non acuto Evoluzione: ingravescente Localizzazione: regione lombare e gluteo Irradiazione: zona mediale inferiore coscia fino al ginocchio, tibiale mediale Tipo: trafittivo, urente, sub-continuo con parossismi; trafittivo lombare Intensità: forte, molto forte (8-10)

29 1 step approfondimento anamnestico caratteristiche del dolore Modalità di esordio: da meno di una settimana, non acuto Evoluzione: ingravescente Localizzazione: regione lombare e gluteo Irradiazione: zona mediale inferiore coscia fino al ginocchio, tibiale mediale Tipo: trafittivo, urente, sub-continuo con parossismi; trafittivo lombare Intensità: forte, molto forte (8-10) Rapporto con la postura: clinostatismo peggiora, ortostatismo migliora Altri fattori modificanti il dolore: - moderato miglioramento in decubito laterale sin - peggioramento alla deambulazione - esacerbazione con tosse e starnuti

31 1 step approfondimento anamnestico caratteristiche del dolore Modalità di esordio: da meno di una settimana, non acuto Evoluzione: ingravescente Localizzazione: regione lombare e gluteo Irradiazione: zona mediale inferiore coscia fino al ginocchio, tibiale mediale Tipo: trafittivo, urente, sub-continuo con parossismi; trafittivo lombare Intensità: forte, molto forte (8-10) Rapporto con la postura: clinostatismo peggiora, ortostatismo migliora Altri fattori modificanti il dolore: - moderato miglioramento in decubito laterale sin - peggioramento alla deambulazione - esacerbazione con tosse e starnuti Sintomi associati: parestesie zona mediale coscia, ginocchio, tibia Risposta a terapie: discreta a FANS

32 parestesie sensazioni anomale e spontanee di formicolio, pinzettamento, puntura di spilli, caldo / freddo, stringimento, bendaggio, acqua che scorre ecc. non hanno specificità e si riscontrano per lesioni di nervi periferici, fasci midollari sensitivi, talamo, corteccia acquistano valore diagnostico per la sede e il contesto clinico

33 1 step approfondimento anamnestico caratteristiche del dolore esordio da meno di una settimana in modo non acuto, ingravescente; localizzatoli in regione lombare e al gluteo; si irradia alla zona mediale inferiore della coscia fino al ginocchio, e in regione tibiale mediale; è di tipo trafittivo, urente, sub-continuo con parossismi; trafittivo a livello lombare; di intensità forte, molto forte (8-10), si modifica peggiorando in clinostatismo, migliora in ortostatismo e moderatamente in decubito laterale sin; peggiora alla deambulazione, viene esacerbato da tosse e starnuti, si associa a parestesie nella zona mediale della coscia, del ginocchio e della tibia; risponde in modo discreto alla terapia con FANS

34 1 step escludere cause gravi semafori rossi strumenti - approfondimento anamnestico - esame obiettivo i

35 1 step esame obiettivo EO Condizioni generali discrete BMI nella norma PA: 160/95 Edemi perimalleolari, reticoli venosi Accenno ad addome globoso, moderatamente dolente alla palpazione profonda in fosse iliache

36 1 step esame obiettivo EO postura e deambulazione antalgica rigidità alla flessione del rachide tono e trofismo muscolare normali non dolore alla pressione del sacro dolore alla pressione apofisi spinose vertebrali lombari

37 principali punti di riferimento anatomici per i livelli vertebrali la cresta iliaca, la cui estremità superiore è posta a livello dello spazio tra L4 e L5 i processi spinosi il sacro le spine iliache postero-superiori situate in corrispondenza di S2 tre sedi da indagare centralmente (processi spinosi fino al coccige) lateralmente, l t a destra e a sinistra i (1,5 cm dalla linea mediana) lateralmente ai processi spinosi

38 livello L4 - L5

39 1 step esame obiettivo EO postura e deambulazione antalgica rigidità alla flessione del rachide tono e trofismo muscolare normali dolore alla pressione apofisi spinose vertebrali lombari Lasègue negativo

40 manovra di Lasègue paziente supino flessione della coscia a 90 sul bacino estensione della gamba in linea con la coscia

41 manovra di Lasègue

42 manovra di Lasègue SLR test Nella pratica clinica viene spesso semplificata con un altro test erroneamente chiamato manovra di Lasègue test t del sollevamento dell arto esteso ( SLR test - Straight Leg Raising ) consente la misurazione dell angolo di sollevamento

43 SLR test

44 manovra di Lasègue SLR test omolaterale alta sensibilità : è presente nel 90% dei casi di EDD e la sua assenza tende perciò a escluderla bassa specificità : la sua presenza non è sufficiente per confermarne la diagnosi i controlaterale bassa sensibilità alta specificità negli anziani il test può essere normale anche in presenza di compressione radicolare

45 manovra di Lasègue SLR test Quando è da considerarsi i positiva? quando il dolore viene riferito it a una zona della gamba (proiezione radicolare) non per il dolore lombare perché questo può dipendere da altre cause di sofferenza lombo-sacrale

46 1 step esame obiettivo EO postura e deambulazione antalgica rigidità alla flessione del rachide tono e trofismo muscolare normali dolore alla pressione apofisi spinose vertebrali lombari Lasègue negativo Lasègue inverso positivo

47 segno di Lasègue inverso o di Wassermann

48 test del sollevamento dell arto esteso a paziente prono (Femoral Stretch Test)

49 1 step esame obiettivo EO Sensibilità Forza muscolare ROT

51 esame della sensibilità Semplice esecuzione Richiede - tempi accettabili - attrezzature semplici Fornisce informazioni importanti

52 1 step esame obiettivo EO Sensibilità - ipoestesia dolorifica zona tibiale mediale dx

54 1 step esame obiettivo EO Sensibilità Forza muscolare moderato deficit it di forza muscolo quadricipite i it femorale dx ROT riflesso rotuleo ridotto a dx

55 1 step esame obiettivo Deficit di forza muscolo quadricipite femorale paziente supino estensione della gamba contro resistenza

56 1 step esame obiettivo

57 1 step esame obiettivo EO Sensibilità Forza muscolare moderato deficit it di forza muscolo quadricipite i it femorale dx ROT riflesso rotuleo ridotto a dx

58 1 step esame obiettivo ROT paziente supino o seduto rilassamento muscolare applicare stimolazione massimale sempre valutazione bilaterale prove di facilitazione

59 1 step esame obiettivo prove di facilitazione

60 1 step esame obiettivo prove di facilitazione

61 1 step esame obiettivo EO Sensibilità - ipoestesia dolorifica zona tibiale mediale dx Forza muscolare - moderato deficit di forza muscolo quadricipite femorale dx ROT ROT - riflesso rotuleo ridotto a dx

62 disturbi sensitivi / motori

64 1 step esclusione di cause gravi semafori rossi

65 semafori rossi NO - Deficit it neurologico esteso - Sospetto di malattie e/o progressivo sistemiche, infiammatorie, vascolari, neoplastiche - Sintomi i della cauda (anamnesi positiva per tumore, equina (anestesia a sella, calo ponderale non spiegabile, disturbi sfinterici, ipostenia t i t tt d l ti bilaterale) - Traumi recenti - Assunzione protratta di cortisonici, osteoporosi febbre, HIV, tossicodipendenza, astenia protratta, dolore continuo, ingravescente, a riposo e notturno) - Sospetto dolore lombare di origine infiammatoria (non meccanica) - Età < 20 anni > 55 in associazione ad altro semaforo rosso

66 2 step percorso diagnostico

67 2 step percorso diagnostico dolore lombare e all arto inferiore dx con disturbi sensitivi e motori segni di coinvolgimento SNP

68 2 step percorso diagnostico segni di coinvolgimento SNP Disturbo Tronculare? Radicolare? Livello?

69 indicatori di disturbo tronculare / radicolare Sintomi?

70 disturbo tronculare / radicolare: sintomi comuni Sintomi POSITIVI MOTORI fascicolazioni distonie SENSITIVI parestesie disestesie - iperalgesia - allodinia Sintomi NEGATIVI MOTORI paresi paralisi SENSITIVI ipoestesia

71 disturbo tronculare disturbo radicolare Dolorabilità alla compressione del nervo lungo tutto il suo decorso ma specialmente dove si ifa più superficiale i o fuoriesce dai canali ossei (punti di Valleix) Negativa la ricerca dei punti periferici dolenti fatta eccezione per la pressione delle apofisi spinose o trasverse delle vertebre

72 indicatori di radicolopatia distribuzione metamerica dei sintomi sensitivi, motori e ROT

73 distribuzione sensitiva cutanea radicolare

74 livelli radicolari lombari ed esame obiettivo Wassermann / FS test Lasègue / SLR test radici L3-L4 radici L5-S1

75 livelli radicolari lombari ed esame obiettivo L4 L5 S1 IPOSTENIA MUSCOLARE QUADRICIPITI TIBIALE ANTERIORE ESTENSORE LUNGO DELL ALLUCE COMPLESSO SOLEO-GASTROCNEMIO DEFICIT SENSITIVO PARTE MEDIALE DELLA GAMBA POLPACCIO LAT. DORSO DEL PIEDE ALLUCE POLPACCIO POST. PIANTA E PORZIONE LATERALE DEL PIEDE CALCAGNO RIFLESSI ROTULEO - ACHILLEO

79 ipotesi diagnostica radicolopatia di livello L3-L4 L4 da quale causa più probabile?

80 approfondimento anamnestico caratteristiche del dolore Modalità di esordio: da tre settimane, non acuto Evoluzione: ingravescente Localizzazione: regione lombare e gluteo Irradiazione: zona mediale inferiore coscia fino al ginocchio, tibiale mediale Tipo: trafittivo, urente, sub-continuo con parossismi; trafittivo lombare Intensità: forte, molto forte Rapporto con la postura: clinostatismo peggiora, ortostatismo migliora Altri fattori modificanti il dolore: - moderato miglioramento in decubito laterale sin - peggioramento alla deambulazione - esacerbazione con tosse e starnuti Sintomi associati: parestesie zona mediale coscia, ginocchio, tibia Risposta a terapie: inizialmente discreta, poi scarsa / nulla a FANS

81 approfondimento anamnestico caratteristiche del dolore Modalità di esordio: da tre settimane, non acuto Evoluzione: ingravescente Localizzazione: regione lombare e gluteo Irradiazione: zona mediale inferiore coscia fino al ginocchio, tibiale mediale Tipo: trafittivo, urente, sub-continuo con parossismi; trafittivo lombare Intensità: forte, molto forte Rapporto con la postura: clinostatismo peggiora, ortostatismo migliora Altri fattori modificanti il dolore: - moderato miglioramento in decubito laterale sin - peggioramento alla deambulazione - esacerbazione con tosse e starnuti Sintomi associati: parestesie zona mediale coscia, ginocchio, tibia Risposta a terapie: inizialmente discreta, poi scarsa / nulla a FANS

82 segni e sintomi Distribuzione metamerica dei sintomi soggettivi i e obiettivi i Lasègue inverso positivo Peggioramento con attività fisica Esacerbazione con tosse e starnuti

83 ipotesi diagnostica radicolopatia di livello ll L3-L4 L4 da probabile EDD

84 2 step percorso diagnostico indagini diagnostiche si? no

85 2 step percorso diagnostico indagini diagnostiche Rx rachide lombare TAC / RMN EMG

87 Rx rachide lombare PNLG Programma Nazionale Linee Guida La radiografia della colonna non è raccomandata come esame di routine nel primo mese di sintomatologia in assenza di segni o sintomi di grave patologia spinale Non è altresì indicata per la valutazione di pazienti con lombalgia cronica in assenza di deficit neurologici o semafori rossi (LDP I)

88 Rx rachide lombare PNLG, Programma Nazionale Linee Guida La radiografia della colonna e del bacino è indicata nei pazienti con lombalgia e/o lombosciatalgia «tronca» (con irradiazione fino al cavo popliteo) da sospetta spondilite anchilosante infiammatoria (LDP III)

89 Rx rachide lombare La radiografia della colonna è indicata in pazienti di sesso femminile con età superiore ai 60 anni in cui la lombalgia sia comparsa dopo sforzo al fine di escludere microfratture vertebrali in osteoporosi

91 TAC - RMN PNLG, Programma Nazionale Linee Guida Anche in considerazione dell alta frequenza di ernie discali asintomatiche e la storia naturale dell ernia, si conferma opportuno raccomandare un periodo di attesa di 4-8 settimane [da stabilire quale più opportuno] dalla insorgenza dei sintomi (dolore lombare, sciatica, deficit funzionale) in assenza di semafori rossi prima di effettuare gli esami di imaging (LDP III)

92 TAC - RMN PNLG, Programma Nazionale Linee Guida TC e RM sono pressoché sovrapponibili in termini di sensibilità, specificità e accuratezza diagnostica per porre diagnosi di ernia del disco e di stenosi del canale spinale (LDP III) la RM non eroga radiazioni ionizzanti e visualizza meglio i tessuti molli e le alterazioni del tessuto osseo spongioso. Per le sue caratteristiche inoltre la RM è in grado di evidenziare eventuali patologie intradurali (causa della sintomatologia o riscontro occasionale) che non sono rilevate dalla TC (LDP VI)

93 TAC Rx rachide lombare Linee Guida Istituto Superiore di Sanità Informare il paziente sul rischio delle radiazioni ionizzanti Rx rachide lombare 65 rx torace TAC rachide lombare 255 rx torace

95 EMG Il termine elettromiografia indica un indagine diagnostica che comprende due metodiche distinte: - la valutazione della funzionalità elettrica del muscolo, a riposo e durante l attivazione volontaria, eseguita mediante ago-elettrodo (EMG propriamente detta) - la valutazione della funzionalità della conduzione nervosa motoria e sensitiva, eseguita mediante elettrodi di superficie (ENG - elettroneurografia)

96 EMG L EMG LEMG propriamente detta è una metodica invasiva perché prevede l inserimento di un ago-elettrodo nei singoli muscoli da esaminare sulla cui modalità di esecuzione è necessario fornire adeguate informazioni al paziente

97 EMG Nel caso di lesioni acute del nervo, pur in presenza di segni clinici di compromissione della trasmissione nervosa, i segni di denervazione elettromiografici i si evidenziano i non prima di 2-3 settimane dall evento E del tutto inutile richiedere l EMG prima che trascorra questo periodo di tempo

98 EMG Non èi indicata come indagine i routinaria i nelle radicolopatie lombari dove trova indicazione in caso di: - deficit motorio non accompagnato da sintomatologia dolorosa - discrepanza tra localizzazione di deficit sensitivi e motori - discrepanza tra sintomi, esame clinico ed esame per immagini - presenza di segni clinici i i bilaterali, li soprattutto con discrepanza tra deficit sensitivi e motori

99 EMG L EMG permette di ottenere dati sulla sede e sull estensione della lesione non sull eziologia

100 2 step percorso diagnostico consulenze si? no

101 2 step percorso diagnostico consulenze La maggior parte dei pazienti con disfunzione radicolare dovuta ad EDD recupera dopo 4-6 settimane con guarigione spontanea, quindi non è indicata la consulenza chirurgica prima che sia trascorso questo periodo di tempo Dopo 4-6 settimane di terapia conservativa è indicato l invio al chirurgo quando la sciatica è grave e disabilitante, continua, senza miglioramento o con peggioramento Quando ci sono prove cliniche di compressione radicolare è raccomandato l invio al chirurgo, prima di 4-6 settimane di terapia conservativa, solo se c è peggioramento neurologico o se il dolore è grave e resistente a qualunque trattamento conservativo o per comparsa di un semaforo rosso

102 3 step terapia

103 3 step terapia Il medico spiega alla signora che la diagnosi di EDD, anche se probabile, è solo un ipotesi e prescrive la terapia Quale?

104 3 step terapia FANS Benzodiazepine i Paracetamolo Amitriptilina Miorilassanti Gabapentin Paracetamolo + Pregabialin Codeina Lamotrigina Tramadolo Topiramato Oppioidi Duloxetina Steroidi Carbamazepina

105 3 step terapia terapia prescritta - codeina / paracetamolo 2 cpr x 3/die - steroide (desametasone fl 8 mg/die per 3gg 4 mg per 6 gg)

106 3 step terapia conservativa PNLG, Programma Nazionale Linee Guida l uso di paracetamolo o FANS è raccomandabile per ridurre la sintomatologia dolorosa, ma solo per periodi di tempo non prolungati. I FANS possono avere seri effetti collaterali, specialmente nei soggetti anziani i (II/B) il paracetamolo con oppiodi deboli e il tramadolo possono rappresentare un efficace alternativa ai FANS o a paracetamolo da solo (VI/B) gli steroidi per via sistemica possono essere utilizzati per brevi periodi (VI/B)

107 3 step terapia conservativa PNLG, Programma Nazionale Linee Guida In assenza di prove a favore dell uso di miorilassanti non se ne consiglia l utilizzo, in particolare negli uomini anziani per il rischio di ritenzione urinaria acuta (VI/D) Considerata l incertezza riguardante l efficacia, la somministrazione degli steroidi epidurali può essere praticata nell ambito di studi clinici controllati miranti alla valutazione di effetto (I/C)

108 3 step terapia conservativa Diagnosis and treatment of sciatica BMJ 2007;334; A.S.C.O. Numero 17 Articolo 2 Agosto Recensione a cura di Sara Storace Analgesici, FANS e miorilassanti non sembrano avere effetti superiori al placebo nel ridurre i sintomi Maggiore evidenza per gli oppioidi e vari composti analoghi Una revisione sistematica riporta che non esistono evidenze che FANS, steroidi intramuscolari i o tizanidina idi siano più efficaci del placebo

109 3 step terapia conservativa non farmacologica PNLG Programma Nazionale Linee Guida Pur in assenza di prove sull efficacia delle fisioterapie strumentali e dell agopunturag p nei pazienti con ernia del disco lombare sintomatica, il loro uso potrebbe essere preso in considerazione, a scopo antalgico, nell ambito di programmi riabilitativi multimodali (VI/C) Non ci sono elementi certi per raccomandare o sconsigliare le manipolazioni i i nel trattamento dell ernia discale sintomatica, i considerando le deboli e contraddittorie prove di efficacia e la remota possibilità di rischi (I/C) Si raccomanda di limitare il riposo a letto allo stretto tempo necessario e ritornare attivi non appena possibile (II/B)

110 3 step terapia chirurgica PNLG Programma Nazionale Linee Guida indicazioni alla terapia chirurgica dell EDD Per le indicazioni elettive deve esservi sempre congruità tra la sintomatologia riferita dal paziente (irradiazione del dolore e delle parestesie), il quadro clinico obiettivo (test clinici e riflessi) e la diagnosi i strumentale t per immagini i i che conferma il livello ll di interessamento discale. Se questa congruità è soddisfatta, si raccomanda di considerare l intervento chirurgico in presenza di tutti i seguenti criteri:

111 3 step terapia chirurgica PNLG Programma Nazionale Linee Guida indicazioni alla terapia chirurgica dell EDD durata dei sintomi superiore a sei settimane dolore persistente t che non risponde al trattamento tt t analgesico fallimento, a giudizio congiunto del chirurgo e del paziente, di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti

112 3 step terapia chirurgica PNLG Programma Nazionale Linee Guida indicazioni alla terapia chirurgica dell EDD E importante che il paziente sia coinvolto nel processo decisionale e informato adeguatamente sulla storia naturale della malattia e sulle alternative ti terapeuticheti Un elemento di ulteriore cautela per l indicazione all intervento chirurgico i è rappresentata t dall età avanzata del paziente, che rappresenta un fattore prognostico probabilmente sfavorevole dell esito esito postoperatorio La concomitante presenza di gravi patologie degenerative diffuse della colonna o di neuropatie periferiche rappresenta una controindicazione all intervento di discectomia

113 3 step terapia chirurgica PNLG, Programma Nazionale Linee Guida complicanze dell intervento chirurgico di EDD discite, danno alle radici nervose, complicanze vascolari immediate o tardive, instabilità vertebrale incidenza delle complicanze operatorie 3-6% rischio di reintervento 3-15%, rischio di mortalità a 30 giorni dall intervento 0,5-1,5 per pz. operati

114 3 step terapia conservativa / chirurgica PNLG, Programma Nazionale Linee Guida Considerando che l efficacia della discectomia a distanza di tempo è sovrapponibile al trattamento conservativo e che la maggior parte dei pazienti con ernia del disco lombare sintomatica guarisce spontaneamente, è necessario che i medici responsabili della gestione clinica informino il paziente in modo esaustivo sulla storia naturale della condizione, sull efficacia del trattamento chirurgico e sulle alternative terapeutiche per consentire una scelta del trattamento consapevole e appropriata rispetto al suo stile di vita e alle sue preferenze (II/A)

115 3 step terapia prescritta la terapia il medico programma la visita di controllo dopo quanto tempo?

116 3 step terapia prescritta la terapia il medico programma la visita di controllo dopo quanto tempo? giorni salvo complicanze

117 4 step visita di controllo / revisione diagnostica

118 4 step visita di controllo / revisione diagnostica la paziente ritorna per il controllo dopo 20 giorni e riferisce scarsa risposta alla terapia con sintomi sensitivi e motori stazionari

119 4 step visita di controllo / revisione diagnostica Il medico prescrive TAC rachide lombare livelli L1-L5 e dà l appuntamento per il controllo successivo

120 4 step visita di controllo / revisione diagnostica risultati imaging - protrusione discale L5-S1 paramediana dx con impronta sul sacco durale - spondilo-artrosi il2 L5 di lieve entità

121 4 step visita di controllo / revisione diagnostica non concordanza tra EO e imaging g EO livello L3 - L4 imaging livello L5 - S1

122 4 step visita di controllo / revisione diagnostica L EO conferma i disturbi sensitivi e motori evidenziati alla prima visita Segni aggiuntivi: stato di malessere e astenia calo ponderale peggioramento del deficit di forza al muscolo quadricipite femorale ROT rotuleo assente

123 radicolopatia L3 - L4 ingravescente da causa non nota

124 prima porta Con un percorso clinico corretto il MMG è stato in grado di: escludere cause gravi differenziare un disturbo tronculare da uno radicolare individuare il livello della radicolopatia formulare la diagnosi clinica instaurando la terapia appropriata riconsiderare la possibilità di cause gravi

125 semafori rossi - Deficit it neurologico - Sospetto di malattie esteso e/o progressivo sistemiche, infiammatorie, vascolari, neoplastiche - Sintomi della cauda (anamnesi positiva per tumore, equina (anestesia a sella, calo ponderale non spiegabile, febbre, HIV, tossicodipendenza, disturbi sfinterici, ipostenia astenia protratta, dolore continuo, bilaterale) ingravescente, a riposo e notturno) - Traumi recenti - Assunzione protratta di cortisonici, osteoporosi - Sospetto dolore di origine non meccanica - Età < 20 anni > 55 in associazione ad altro semaforo rosso

126 prima porta Realizzata la complessità del caso decide

127 prima porta seconda porta decide? Visita specialistica? Quale specialista? Ricovero in ospedale? Quale reparto?

128 seconda porta conclusione del caso

129 ipotesi diagnostiche eziologiche Sindrome paraneoplastica Neoplasia Altro

130 sindromi paraneoplastiche Sindromi neurologiche non imputabili all azione diretta del tumore o a localizzazioni metastatiche Patogenesi legata a fattori tossici, carenziali, metabolici, autoimmuni ecc. 1-7% dei casi di pazienti affetti da neoplasia 50% dei casi k polmone, mammella, stomaco, ovaio, retto, prostata La sintomatologia neurologica si può manifestare in qualsiasi momento del decorso e precedere anche di mesi le manifestazioni cliniche del tumore Sindromi neurologiche cerebrali, cerebellari, del tronco, mielopatiche, neuropatie periferiche, miopatie

132 neoplasia Primitive - rene, ovaio, colon, scheletro (vertebre) sistema sste linfatico atco Metastatiche - vertebrali da neoplasia prostata mammella, polmone

134 altre cause di neuropatia / radicolopatia Disco-artrosi Aneurisma addominale Farmaci (chemioterapici) Sostanze tossiche (solventi) Fattori carenziali, metabolici, endocrini, vascolari, traumatici, autoimmunitari

135 RNM rachide lombare e addome radicolopatia L3 L4 secondaria a linfoma non-hodgkin a localizzazione lombo-sacrale