Padre legale di. Padre presunto di. Madre di. Figlio/Figlia di

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1 Md. PR 11.E rev.00 SCHEDA AUTORIZZATIVA PER ACCERTAMENTO DI. Il/La sttscritt/a Data di nascita Lug di nascita Residente a Via Dcument d identificazine Nella qualità di(barrare e cmpilare la casella crrispndente) Padre legale di Padre presunt di Madre di Figli/Figlia di Autrizz il labratri GENOMA Grup srl, via P nr ROMA Ad eseguire l analisi Per eseguire l accertament di paternità nei cnfrnti di: Dichiar inltre di essere stat adeguatamente infrmat da parte di persnale sanitari del Labratri GENOMA e di aver cmpres le finalità del test che mi accing ad eseguire, ed i relativi risultati ttenibili. All up frnisc il cnsens al suddett labratri per l espletament dell esame. (da cmpilare in cas di figli/a minrenne) Autrizz inltre, in qualità di esercente la ptestà genitriale, il suddett labratri ad eseguire l analisi nei cnfrnti del minre per l espletament del medesim accertament. Infrmat/a sui diritti e sui limiti di cui al D.lgs 196/2003 (cdice in materia di prtezine dei dati persnali) esprim il mi cnsens ed autrizz al trattament dei miei dati persnali il Labratri GENOMA, via P n ROMA.. Data,.

2 Md. PR 11.E rev.00 SCHEDA AUTORIZZATIVA PER ACCERTAMENTO DI Il/La sttscritt/a Data di nascita Lug di nascita Residente a Via Dcument d identificazine Nella qualità di(barrare e cmpilare la casella crrispndente) Padre legale di Padre presunt di Madre di Figli/Figlia di Figli/Figlia di Autrizz il labratri GENOMA Grup srl, via P nr ROMA Ad eseguire l analisi Per eseguire l accertament di paternità nei cnfrnti di: Dichiar inltre di essere stat adeguatamente infrmat da parte di persnale sanitari del Labratri GENOMA e di aver cmpres le finalità del test che mi accing ad eseguire, ed i relativi risultati ttenibili. All up frnisc il cnsens al suddett labratri per l espletament dell esame. (da cmpilare in cas di figli/a minrenne) Autrizz inltre, in qualità di esercente la ptestà genitriale, il suddett labratri ad eseguire l analisi nei cnfrnti del minre per l espletament del medesim accertament. Infrmat/a sui diritti e sui limiti di cui al D.lgs 196/2003 (cdice in materia di prtezine dei dati persnali) esprim il mi cnsens ed autrizz al trattament dei miei dati persnali il Labratri GENOMA, via P nr ROMA.. Data,

3 Md. PR 11.E rev.00 PARTE RISERVATA AL PERSONALE SANITARIO Il sttscritt Sanitari incaricat al preliev, dtt. dichiara di aver persnalmente cntrllat l identità delle persne registrate nei mduli per l esame di identificazine persnale. Esame di paternità richiest per le seguenti persne (si sttpngn al preliev): Sn presenti al preliev: La prcedura di cntrll è stata, per gni persna presente, la seguente: Scritti i nmi di chi richiede l esame sttpnendsi al preliev Esaminat il dcument di identità, ed eventuale certificat di nascita di famiglia e trascritt i dati persnali del dcument sul mdul per gni paziente Segnalat cn che qualifica partecipa per l esame e se si sttpne al preliev (presunt padre, figli/a, madre) Effettuat dirett cnfrnt tra la persna presente e la ftgrafia Fatt firmare il mdul al paziente in presenza dell addett al preliev Fatt cntrfirmare il mdul ai partecipanti all esame in presenza dell addett al preliev per la cnferma che le rispettive ft cincidan per tutti i partecipanti Cmpilat gni mdul cmpres il presente in gni sua parte Eseguit il preliev ai richiedenti l esame quand tutti abbian firmat il mdul Data Firma dell incaricat al preliev _ Firma pazienti per verifica dati Si prega di cmpilare attentamente e di allegare ftcpia dei dcumenti di identità (Stat di famiglia in cas di minre) dei partecipanti al Test, cmpres il persnale Sanitari.

4 Md. PR 11.E rev.00 SCHEDA AUTORIZZATIVA PER LA SPEDIZIONE DEL REFERTO Il/La sttscritt/a Residente a Via Dcument d identificazine (i dati persnali di cui spra sn richiesti sl a fini autrizzativi e sn trattati e tutelati secnd le direttive del D.lgs 196/2003) (cdice in materia di prtezine dei dati persnali). Richiede ed autrizza il Labratri Genma a frnire i risultati del test per: Psta priritaria, all indirizz _ ,all indirizz _ Telefnica, ai numeri On-line, all up indic cme user name e passwrd Data Firma

5 Md. PR 11.E rev.00 SCHEDA AUTORIZZATIVA PER RILIEVO FOTOGRAFICO I sttscritta.., nata a.. il. residente in alla via... Dcument identificativ. N.. in qualità di madre esercente la patria ptestà sul figli minre.. I sttscritt.., nat a.. il. residente in.. alla via.. Dcument identificativ.. N in qualità di padre esercente la patria ptestà sul figli minre.. Il medic prelevatre Dtt Autrizz ad effettuare e cnservare n.1 riliev ftgrafic (tip ritratt vis) sul minre.. nat/a a il.., ai sli fini identificativi per assicurare l appartenenza all stess del campine ematic/bilgic prelevat. Firma madre.. Firma padre Firma medic prelevatre.. Si allega n. 1 ftgrafia Rma,