TESTICOLO E ANNESSI TESTICOLARI

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1 Il testo che segue è un capitolo del nuovo manuale delle procedure che la Sezione Lombardia della SIAPEC-IAP intende compilare al fine di rendere omogenee e riproducibili le procedure di allestimento dei preparati cito-istologici e della fromulazione diagnostica. Il manuale potrebbe essere utilizzato anche nella valutazione della tariffa da applicare in rapporto alla complessità della prestazione, agganciandolo ad una proposta di revisione del tariffario che la stessa sezione Lombardia della SIAPEC- IAP sta promuovendo e che prevede una tariffa differenziata (Tariffa A e Tariffa B) in dipendenza dell'utilizzo o meno di procedure complementari o speciali. Il testo che fa riferimento alla tariffa da applicare risponde a questa filosofia. Si attendono ovviamente tutte le osservazioni ed integrazioni del caso da parte di tutti i colleghi. N.B.: I codici utilizzati sono quelli del tariffario regionale Lombardo che prevede 11 voci in più rispetto a quello nazionale. La classificazione OMS è quella del 1998 e andrebbe aggiornata a quella del 2004, così come la versione del TNM che è quella del 1997 e va aggiornata al TESTICOLO E ANNESSI TESTICOLARI Documento redatto da: dr. Filippo Crivelli Revisione di: Revisione in corso di: Specificare nel referto i seguenti dati: TIPO DI MATERIALE IN ESAME Testicolo Testicolo e annessi testicolari Testicolo e funicolo Epididimo Tuniche testicolari TIPO DI PEZZO OPERATORIO - Biopsia testicolare: mono o bilaterale NT gruppo 1 ( ) Biopsia annessi testicolari: NT gruppo 1 ( ) Orchiectomia bilaterale per castrazione terapeutica: NT gruppo 2 Orchiectomia semplice: NT gruppo 3 Orchifunicolectomia: NT gruppo 5 NT= Nomenclatore Tariffario MINIME INFORMAZIONI INDISPENSABILI DA OTTENERE DAL CLINICO Tipo di materiale in esame Procedura diagnostica o chirurgica adottata per la biopsia testicolare: eventuali valori ormonali di FSH, testosterone e ICSH, esito dello spermiogramma e dell eventuale esame citogenetico per le neoplasie: valori ematici di LDH, AFP e βhcg Precedenti diagnosi o trattamenti (ormono- o radio-terapia)

2 ESAME AL CONGELATORE Generalmente eseguito per conferma del sospetto di neoplasia, sebbene sia spesso evidente la natura neoplastica della lesione attraverso il dosaggio dei marcatori serici e la diagnostica ecografica. Viene effettuato anche per il management operatorio non demolitivo in caso di noduli di piccole dimensioni. Effettuare sezioni a più livelli con intervallo di µm. Utilizzare molta cautela nella diagnosi istologica poiché non è sempre possibile sulla base dell aspetto istologico al congelatore, la precisa classificazione dell istotipo di neoplasia che sarà pertanto precisato nell esame definitivo, riferendo al clinico solo la certezza della neoplasia maligna. Non utili colorazioni aggiuntive in corso di esame al congelatore Tariffa da appicare: NT gruppo 4 CITOLOGIA La citologia non svolge generalmente un ruolo importante nella diagnosi delle lesioni testicolari. E possibile tuttavia effettuare prelievi in agoaspirazione sia delle masse testicolari sia delle lesioni linfonodali a distanza. Mentre è di norma agevole distinguere la lesione seminomatosa, non è altrettanto facile distinguere sulla base del solo esame citologico, fra le varie forme di neoplasia germinale non seminomatosa. Difficoltosa è anche la diagnostica differenziale, soprattutto nelle lesioni metastatiche, con le neoplasie poco differenziate. In circa il 15% dei casi è infatti necessario eseguire colorazioni immunoistochimiche (in particolare Citocheratina, PLAP, bhcg, AFP o altro antigene secondo i casi) che permettano la diagnosi differenziale Per l agoaspirato: Codice A se monolaterale Codice A se bilaterale Codice B oppure B se si effettuano colorazioni immunoistochimiche BIOPSIA TESTICOLARE Viene generalmente eseguita per problemi di infertilità ed è quasi sempre bilaterale. Data la particolare fragilità del tessuto è obbligatorio che pervenga in fissativo di Bouin (link) immediatamente dopo il prelievo, raccomandando al chirurgo di evitare accuratamente le manipolazioni. Processare in giornata. Colorare con ematossilina-eosina, PAS. Se necessario Weigert o altra colorazione per le fibre elastiche e Van Gieson o simili per il collagene DESCRIZIONE MACROSCOPICA Precisare: se il materiale é giunto fresco o fissato numero e dimensioni delle biopsie lateralità DIAGNOSI MICROSCOPICA Precisare: se sterilità pre-testicolare; testicolare o post-testicolare, (link) anche in rapporto alle informazioni cliniche ricevute, quando possibile valutazione delle fibre elastiche e dello stato generale delle membrane tubulari presenza e valutazione della maturazione delle cellule germinali presenza e valutazione qualitativa delle cellule di Sertoli presenza e valutazione qualitativa delle cellule di Leydig valutazione qualitativa dei tessuti interstiziali paratubulari per il solo allestimento dei preparati e la diagnosi di patolohgia Codice A se monolaterale

3 Codice 2x A se bilaterale Per l allestimento di colorazioni supplementari e precisazione sulla valutazione dell epitelio germinale e dell interstizio, anche in rapporto alle notizie cliniche ricevute Codice B se monolaterale Codice 2x B se bilaterale BIOPSIA ANNESSI TESTICOLARI In generale processare in toto i frammenti pervenuti. Qualora il materiale inviato sia quantitativamente abbondante selezionare e campionare le aree significative. DESCRIZIONE MACROSCOPICA Precisare: se il materiale è giunto fissato, fresco, previamente sezionato. numero di frammenti inviati, dimensioni massime. descrivere diametri, peso, superficie di taglio (noduli, presenza di necrosi). DIAGNOSI MICROSCOPICA Non particolarità da segnalare per l allestimento dei preparati e la diagnosi di patolohgia Codice A se monolaterale Codice 2x A se bilaterale ORCHIECTOMIA BILATERALE PER CASTRAZIONE TERAPEUTICA IN CARCINOMA DELLA PROSTATA Generalmente perviene la sola polpa testicolare senza la tunica albuginea. Processare almeno 2 frammenti per lato DESCRIZIONE MACROSCOPICA Precisare: se il materiale è giunto fissato, fresco, previamente sezionato. peso e/o quantità in cc del materiale. distinguere correttaemente la lateralità DESCRIZIONE MICROSCOPICA Non particolarità da segnalare per l allestimento dei preparati e la diagnosi di patolohgia NT gruppo 2 - A ORCHIECTOMIA SEMPLICE E' consigliabile lasciare il pezzo a fissare in formalina per 24 ore, dopo aver aperto il testicolo lungo l asse maggiore sul lato opposto alla rete testis. Prelevare almeno due frammenti di parenchima testicolare, e uno ciascuno per l epididimo e la rete testis. Prelevare tutte le aree con lesioni macroscopicamente evidenti (noduli, aree di necrosi).

4 DESCRIZIONE MACROSCOPICA segnalare se il materiale è giunto fissato, fresco, previamente sezionato. descrivere diametri, peso, superficie di taglio (noduli, neoplasia, presenza di necrosi). DIAGNOSI MICROSCOPICA Non particolarità da segnalare In caso di neoplasia seguire le indicazioni successive (link): per l allestimento dei preparati e la diagnosi di patologia non neoplastica NT gruppo 3 - A per l eventuale allestimento di colorazioni speciali (es.: Ziehl-Neelsen per patologia tubercolare; Van Gieson per il collagene; Weigert per le fibre elastiche) per meglio precisare la patologia NT gruppo 3 B ORCHIFUNICOLECTOMIA Far inviare il pezzo a fresco entro 15 dall asportazione chirurgica. A causa della rapida autolisi del tessuto neoplastico testicolare, campionare immediatamente o porre immediatamente a fissare in volume adeguato di fissativo (circa 3 volte il volume del pezzo) vedi sucesivamente. Effettuare eventuali prelievi per materiale congelato. Porre molta attenzione nel campionamento tenendo presente che le neoplasie germinali testicolari sono molto friabili e suscettibili di trasporto con la lama del coltello di materiale neoplastico nel parenchima circostante e all interno dei vasi. Porre la massima attenzione durante il taglio da effettuarsi con lame nuove accuratamente pulite, rinnovandole spesso. Chinare il margine distale del funicolo E' consigliabile lasciare il pezzo a fissare in formalina per 24 ore, dopo aver aperto il testicolo lungo l asse maggiore sul lato opposto alla rete testis. In caso di patologia non neoplastica: prelevare almeno due frammenti di parenchima testicolare, e uno ciascuno per l epididimo e la rete testis. Prelevare tutte le aree con lesioni macroscopicamente evidenti (noduli, aree di necrosi). In caso di patologia neoplastica: prelevare un numero adeguato di sezioni delle lesioni macroscopicamente evidenti, che comprendano almeno una sezione per ogni area con aspetto macroscopico differente e almeno due frammenti di parenchima testicolare adiacente alla neoplasia per documentare eventuali aree di concomitante neoplasia germinale intratubulare. Va comunque previsto un minimo di un blocchetto per ogni cm. di neoplasia (diametro). Prelevare almeno due frammenti di epididimo (testa e coda), almeno un frammento degli annessi testicolari e delle tuniche. Se possibile prelevare una sezione completa dell ilo testicolare Funicolo: procedere con sezioni trasversali e prelevare almeno tre sezioni: una al 1/3 prossimale, una al 1/3 medio e una al 1/3 distale, accuratamente orientati. Prelevare eventuali lesioni macroscopicamente evidenti Se concomitante invio di linfoadenectomia: suddividere i linfonodi secondo le stazioni linfonodali e prelevare secondo le indicazioni della LINFOADENECTOMIA DESCRIZIONE MACROSCOPICA segnalare se il materiale è giunto fissato, fresco, previamente sezionato. descrivere diametri, peso, superficie di taglio (noduli, neoplasia, presenza di necrosi). Segnalare la mono- o plurifocalità della lesione riportando i diametri delle lesioni separate. Precisare l eventuale estensione della lesione all albuginea, alla tunica vaginale, all ilo, all epididimo e al funicolo. DIAGNOSI MICROSCOPICA In caso di patologia non neoplastica: non particolarità da segnalare per l allestimento dei preparati e la diagnosi di patologia non neoplastica

5 NT gruppo 3 A per l eventuale allestimento di colorazioni speciali (es.: Ziehl-Neelsen per patologia tubercolare; Van Gieson per il collagene; Weigert per le fibre elastiche) per meglio precisare la patologia NT gruppo 3 B In caso di neoplasia indicare: istotipo secondo classificazione OMS percentuale delle componenti istologiche principali: della componente non seminomatosa associata al seminoma della componente di carcinoma embrionale nei non seminomi delle varie componenti nelle forme miste dimensioni microscopiche dei singoli noduli in caso di multifocalità presenza di componente intratubulare (IGCN) associata Presenza di invasione vascolare linfatica e/o ematica Presenza di infiltrazione della tonaca albuginea Presenza di infiltrazione della rete testis, eventualmente pagetoide Presenza di infiltrazione dell epididimo Presenza di infiltrazione del funicolo e a che livello Per le neoplasie testicolari non si applica il grading citologico tutti gli altri eventuali dati necessari alla formulazione del ptnm riguardanti l'estensione della neoplasia i rapporti tra neoplasia e margini indicati in inchiostro di china segnalando quali e quanti sono i margini di resezione chirurgica positivi In caso di invio della linfoadenectomia: numero dei linfonodi metastatici estensione perilinfonodale delle metastasi, se presente la diagnosi finale deve essere comprensiva di ptnm, tranne in quei casi dove per la sua formulazione sono necessari dati clinici non disponibili per l allestimento dei preparati e la diagnosi di patologia e di stadio della neoplasia NT gruppo 5 A per l eventuale allestimento di colorazioni speciali (es.: Van Gieson per il collagene; Weigert per le fibre elastiche oppure di immunoistochimica) per meglio precisare la patologia (es.: valutazione dell attività proliferativi, precisazione delle componenti nel teratoma e nel teratocarcinoma) NT gruppo 5 B CLASSIFICAZIONE TUMORI DEL TESTICOLO (OMS) 1. Tumori a cellule germinali 1.1. Precursori - cellule germinali maligne intratubulari (IGCN) 1.2. Tumori di un solo tipo istologico (forme pure) Seminoma varianti - Seminoma con cellule del sinciziotrofoblasto Seminoma spermatocitico varianti - Seminoma spermatocitico con sarcoma Carcinoma embrionale Tumore del sacco vitellino (Yolk sac tumor) Poliembrioma Tumori trofoblastici Corioncarcinoma Tumore del sito placentare trofoblastico (Placental site trophoblastic tumor)

6 Teratoma * Teratoma maturo Cisti Dermoide Teratoma immaturo Teratoma con are di tipo maligno 1.3. Tumori con più di un tipo istologico (forme miste) 2. Tumori dei cordoni sessuali e dello stroma gonadico 2.1. Forme pure Tumore a cellule di Leydig Tumore a cellule di Sertoli Varianti Tumore a cellule di Sertoli a grandi cellule con calcificazioni Tumore a cellule di Sertoli lipid rich Tumore a cellule della granulosa tipo adulto tipo giovanile Tumori del gruppo tecoma / fibroma 2.2. Tumori dei cordoni sessuali e dello stroma gonadico a differenziazione incompleta 2.3. Forme miste 2.4. Tumori inclassificabili 3. Tumori contenenti Cellule Germinali ed elementi dei cordoni sessuali e dello stroma gonadico 3.1. Gonadoblastoma 3.2. Tumore misto a cellule germinali e dei cordoni sessuali e dello stroma gonadico, inclassificabile 4. Miscellanea 4.1. Carcinoide 4.2. Tumori derivanti dall epitelio ovarico 5. Tumori linfoidi e del tessuto ematopoietico 5.1. Linfoma 5.2. Plasmocitoma 5.3. Leucemia 6. Tumori dei dotti collettori e della rete testis 6.1. Adenoma 6.2. Carcinoma 7. Tumori delle Tuniche, dell Epididimo, del Funicolo Spermatico, degli Annessi e delle Appendici Testicolari 7.1. Tumore adenomatoide 7.2. Mesotelioma benigno maligno 7.3. Adenoma 7.4. Carcinoma 7.5. Tumore neuroectodermico melanomatoso 7.6. Tumore desmoplastico a cellule rotonde 8. Tumori dei tessuti molli * per la classificazione AFIP (Ulbright TM, Amin MB, Young RH - Tumors of the Testis, Adnexa, Spermatic Cord and Scrotum - Atlas of Tumors Pathology 3rd series, AFIP 1999): il carcinoide e il Tumore Neuroendocrino periferico (PNET) sono considerati teratomi monodermici.

7 9. Tumori inclassificati 10. Tumori secondari 11. Lesioni simil-tumorali Noduli di tubuli immaturi Lesioni testicolari nella sindrome adreno-genitale Lesioni testicolari nella sindrome da iposensibilità androgenica Maturazione precoce nodulare Orchite specifica Orchite aspecifica Orhite granulomatosa Malacoplachia Residuo di corteccia surrenalica Periorchite fibromatosa Funiculite Lesioni testicolari in Peritonite da meconio Granuloma spermatico Vasculite nodosa Lipogranuloma sclerosante Fusione spleno-gonadica Residui mesonefrici Endometriosi Cisti epidemoide Displasia cistica Citi mesoteliale ptnm TUMORI DEL TESTICOLO N.B. La classificazione è utilizzabile solo per i tumori da cellule germinali del testicolo. Deve essere accompagnata dalla conferma istologica della lesione e dalla divisione dei casi secondo l'istotipo. Il grading istopatologico non è applicabile. In queste malattie è molto frequente la presenza di livelli sierici elevati di marcatori tumorali, come 1'alfafetoproteina (AFP), la gonadotropina corionica urnana (hcg) e la lattato deidrogenasi (LDH). La stadiazione è quindi basata sia sull'estesione anatomica della lesione che sulla determinazione dei marcatori tumorali serici. Gli stadi sono identificati sulla base della presenza o dell'entita dell'aumento dei marcatori tumorali serici. Il dosaggio di questi ultimi dev'essere eseguito immediatamente dopo 1'orchiectomia e, se i livelli sono elevati, dev'essere eseguito periodicamente dopo 1'intervento, sulla base del decadimento naturale dell'afp (emivita 7 giorni) e della hcg (emivita 3 giomi), per individuare eventuale aumento dei marker nel siero. La classificazione S è basata sul valore nadir della hcg e della AFP dopo orchiectomia. Il livello sierico della LDH (ma non dei suoi livelli di emivita) ha valore prognostico nei pazienti con metastasi a distanza ed è quindi utilizzato nella stadiazione. Linfonodi regionali I linfonodi regionali sono quelli para-aortici addominali (periaortici), preaortici, interaorto-cavali, precavali, paracavali, retrocavali e retroaortici. I linfonodi lungo la vena spermatica de- vono essere considerati regionali. La lateralità non incide sulla classificazione N. I linfonodi intrapelvici e quelli inguinali sono considerati regionali se è stato eseguito intervento chirurgico scrotale o inguinale. Classificazione patologica PTNM pt - Tumore primitivo ptx. Tumore primitivo non definibile (se non è stata eseguita orchiectomia radicale deve essere indicato TX) pt0 Tumore primitivo non evidenziabile (ad esempio cicatrice istologica nel testicolo) ptis Neoplasia a cellule germinali intratubulare (carcinoma in situ)

8 pt1 Tumore limitato a testicolo ed epididimo senza invasione vascolare/linfatica; il tumore può invadere la tunica albuginea, ma non la vaginale pt2 Tumore limitato a testicolo ed epididimo con invasione vascolare/linfatica; il tumore si estende attraverso la tunica albuginea con interessamento della vaginale pt3 Tumore che invade il funicolo spermatico, con o senza invasione vascolare/linfatica pt4 Tumore che invade lo scroto, con o senza invasione vascolare/linfatica pn - Linfonodi regionali pnx Linfonodi regionali non valutabili pn0 Linfonodi regionali liberi da metastasi pn1 Metastasi in 1-5 linfonodi, nessuno dei quali delle dimensioni massime superiors a 2 cm. pn2 Metastasi in 1-5 o più linfonodi, ciascuno dei quali delle dimensioni cornprese fra 2 e 5 cm.; oppure estensione extra-linfonodale della neoplasia pn3 Metastasi con massa linfonodale superiore a 5 cm pm - Metastasi a distanza La categoria pm corrisponde alla categoria M M - Metastasi a distanza MX Metastasi a distanza non accertabili Metastasi a distanza assenti M1 Metastasi a distanza presenti M1a Metastasi in linfonodi non regionali o metastasi polmonari M1b Metastasi a distanza in altre sedi o strutture S - marcatori tumorali serici SX Dosaggi dei marcatori serici non disponibili o non eseguiti S0 Dosaggi dei marcatori serici nei limiti della norma LDH hcg (miu/ml) AFP (ng/ml) S1 < I,5xN e < e < S2 1,5-10 x N o o S3 > 10 x N o > o > N indica il limite superiore del valore normale del dosaggio della LDH SUDDIVISIONE IN STADI secondo UICC / TNM Stadio 0 ptis N0 S0, SX Stadio I pt1-4 N0 SX Stadio IA pt1 N0 S0 Stadio IB pt2 pt3 N0 S0 pt4 Stadio IS ogni pt / TX N0 S1-3 Stadio II ogni pt / TX N1-3 SX Stadio IIA ogni pt / TX N1 N1 S0 S1 Stadio IIB ogni pt / TX N2 N2 S0 S1 Stadio IIC ogni pt / TX N3 N3 S0 S1 Stadio III ogni pt / TX ogni N M1, M1a SX Stadio IIIA ogni pt / TX ogni N ogni N M1, M1a M1, M1a S0 SX Stadio IIIB ogni pt / TX N1-3 ogni N M1, M1a S2 S2

9 Stadio IIIC ogni pt / TX N1-3 ogni N ogni N M1, M1a M1b S3 S3 ogni S secondo Memorial Sloan Kettering Cancer Center A B B1 B2 B3 C testicolo e annessi testicolari metastasi linfonodali infradiaframmatiche metastasi di diametro < 5 cm metastasi di diametro compreso fra 5 e 10 cm metastasi di diametro > a 10 cm Diffusione oltre i linfonodi retropreitoneali

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