Domanda per il certificato di temporanea esportazione Certificato di temporanea esportazione n.

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1 Marca da bollo 16,00 Protocollo (riservato all Ufficio) Codice della marca da bollo telematica: Il richiedente dichiara che il relativo contrassegno viene utilizzato esclusivamente per il presente documento e verrà conservato per 3 anni ai sensi dell art. 37 del DPR n 642 del Alla Provincia Autonoma di Bolzano Alto Adige Ripartizione 13 Beni Culturali Via Armando Diaz Bolzano (BZ) Tel Fax beni.culturali@provincia.bz.it PEC: denkmalpflege.beniculturali@pec.prov.bz.it Domanda per il certificato di temporanea esportazione Certificato di temporanea esportazione n. del A. Il/La proprietario/a Progettista Persona privata Ente Ditta Parrocchia * Campi obbligatori! * o altri, p.es. onlus, associazioni ecc. Nome Cognome Luogo di nascita Provincia Stato Data di nascita.. Residente a CAP Nel comune di Via/Piazza Provincia Numero Telefono Fax / PEC Codice fiscale in qualità di: proprietario/a incaricato/a, rappresentante legale autorizzato/a speditore per conto di Altro: della ditta/società/ente/parrocchia: CAP Comune Prv. Via/Piazza Numero / PEC P. IVA. Cod. fiscale 2019 Provincia autonoma di Bolzano Alto Adige Certificato di temporanea esportazione Seite 1/8

2 B. Motivo dell esportazione C. Destinazione (persona/ente, domicilio) La presente licenza viene richiesta per un periodo di mesi. D. Altre dichiarazioni Si dichiara altresì che le cose descritte nella presente dichiarazione: che di esse non fu mai vietata l'esportazione; che è stato notificato l'importante interesse ai sensi della normativa vigente in data (1) Contro le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l uso di atti falsi secondo l art. 26 della legge del 4 gennaio 1968 n. 15, sono previste sanzioni penali Provincia autonoma di Bolzano Alto Adige Certificato di temporanea esportazione Seite 2/8

3 E. Natura e descrizione del bene culturale n. Natura e descrizione del bene culturale valore dichiarato 2019 Provincia autonoma di Bolzano Alto Adige Certificato di temporanea esportazione Seite 3/8

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6 (1) Contro le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l uso di atti falsi secondo l art. 26 della legge del 4 gennaio 1968 n. 15, sono previste sanzioni penali. F. Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003) Titolare del trattamento dei dati è la Provincia Autonoma di Bolzano. I dati forniti saranno trattati da personale incaricato dell Amministrazione provinciale anche in forma elettronica, per le finalità istituzionali oggetto della domanda. Responsabile del trattamento è il Direttore/la Direttrice della struttura organizzativa competente. Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate. In base agli articoli 7-10 del d.lgs. 196/2003 il/la richiedente ottiene con richiesta l accesso ai propri dati, l estrapolazione ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco. Data Firma 2019 Provincia autonoma di Bolzano Alto Adige Certificato di temporanea esportazione Seite 6/8

7 G. Relazione della commissione La commissione Approvato dal Direttore/dalla Direttrice di Ripartizione: Data: La cauzione ai sensi dell art. 71 del D.Lvo. Del , n. 42 non va applicata è stata esonerata con D.G.P è garantita La domanda di temporanea esportazione è approvata Provincia autonoma di Bolzano Alto Adige Certificato di temporanea esportazione Seite 7/8

8 Il Direttore/la Direttrice di Ripartizione: Bolzano, il 2019 Provincia autonoma di Bolzano Alto Adige Certificato di temporanea esportazione Seite 8/8