Manifestazioni orali da reflusso gastroesofageo

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1 Manifestazioni orali da reflusso gastroesofageo Olga Di Fede 1, Chiara Di Liberto 1, Francesco Di Nicola 1, Nicola Giannone 2, Giuseppe Occhipinti 1, Lorenzo Lo Muzio 2, Giuseppina Campisi 1 Vol. 96, N. 9, Settembre 2005 Pagg Riassunto. Il reflusso gastroesofageo (passaggio di parte del contenuto gastrico nell esofago) è il segno/sintomo essenziale nel determinismo della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), patologia diffusa nell ambito dei disturbi gastroenterologici: appare sempre più evidente come molti sintomi riferiti alla regione epigastrica e retrosternale, ed attribuiti abitualmente allo stomaco, siano in realtà l espressione del reflusso gastroesofageo; non solo, ma la risalita patologica di materiale acido in esofago è in grado di determinare la comparsa di sintomi e segni relativi ad altri distretti. Con riguardo all odontostomatologia, grande interesse è stato rivolto dalla letteratura internazionale alla valutazione dei tessuti duri nei pazienti affetti da GERD, laddove la valutazione dei tessuti molli è risultata scarsamente indagata. Parole chiave. Lesioni orali, malattia da reflusso gastroesofageo. Summary. Oral manifestations in gastroesophageal reflux disease. The gastroesophageal reflux (passage of gastric contents into the oesophagus and the mouth) is the main sign/symptom of a very frequent gastroesophageal reflux disease. Thus, acid regurgitation originates from stomach and it is responsible of the onset of tipical symptoms and mucosal injury. Also in oral cavity the noxious acid agent is able to injure oral cavity (soft and hard tissues). These involvementes are described from international literature, even if a greater interest has shown to date only for hard tissue injury. Key words. Gastroesophageal reflux disease, oral manifestations. Reflusso gastroesofageo e tessuti duri L associazione tra erosione dentale e reflusso gastroesofageo è stata approfondita da un gran numero di indagini scientifiche 1-29 : in particolare riguardanti gli aspetti riabilitativi protesici e/o restaurativi in presenza di tali lesioni 16, L erosione dentaria è stata definita da Pindborg come «la perdita superficiale dei tessuti duri del dente a mezzo di un processo chimico che non implica l azione di batteri» 41. La relazione tra erosione dentaria ed alterazioni gastrointestinali, Obiettivo del presente articolo è elaborare una sintesi della letteratura riguardante il coinvolgimento della cavità orale nei soggetti affetti da malattia da reflusso gastroesofageo. Attraverso la banca dati MEDLINE/Pub- Med, sono stati selezionati i lavori originali pubblicati in lingua inglese sull argomento fino al primo semestre del 2005 (key words: GERD AND oral disease, reflux AND oral mucosa, reflux AND hard tissues, reflux AND teeth, reflux AND saliva). Altre fonti sono state selezionate dai riferimenti bibliografici citati nelle revisioni della letteratura pubblicate in precedenza. come il vomito, il rigurgito o il reflusso gastroesofageo, è stata inizialmente presentata in letteratura da Bodecker nel , poi da Bargen e Austin nel e da Holst e Lange nel In accordo con Scheutzel 45, tutti i disordini associati col vomito, il rigurgito o il reflusso gastroesofageo possono sfociare in erosione dentaria a causa degli effetti degli acidi gastrici sulla superficie dentaria: l acido cloridrico (HCl), infatti, ha un valore di ph variabile tra 1,0 e 1,5, mentre il livello critico di dissoluzione dello smalto dentale è a ph 5,5 45,46. Diversi autori, oltre che con il GERD, hanno trovato un associazione tra l erosione dentaria e disordini alimentari come il vomito cronico 43,47-49, l anoressia nervosa 48,50-53, la bulimia 50,51,53-58 e l ulcera duodenale Dipartimento di Scienze Stomatologiche G. Messina, Università, Palermo; 2 Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università, Foggia. Pervenuto il 4 luglio 2005.

2 446 Recenti Progressi in Medicina, 96, 9, 2005 L erosione dentaria è stata anche associata al vomito causato dagli effetti collaterali di alcune droghe e da modificazioni metaboliche ed ormonali, come la gravidanza, lo stress psicogeno, e la ruminazione (figura 1) 52. Resta comunque il vomito, come confermato dai dati della letteratura, la più probabile causa di erosione Di certo, l erosione prodotta dal vomito è differente da quella determinata dal reflusso da GERD, a causa dell ineguale volume di materiale acido refluito in cavo orale, poiché il rigurgito del reflusso è quantitativamente minore rispetto a quello rilevabile nel corso del vomito. Figura 1. Patologie correlate alla produzione di HCl, determinanti erosione dentaria.. La migliore dimostrazione di un effettiva relazione fra reflusso gastroesofageo ed erosione dentaria è stata ottenuta da Schroeder et al. 24 : nel lavoro sulla misurazione del ph nell esofago prossimale e distale, essi sono riusciti a stabilire una connessione fra GERD ed erosione (r = 0,84 con P <,001) in presenza di reflusso prossimale in posizione eretta. Tabella 1. - Prevalenza di erosione dentaria in pazienti con GERD. Studio Prevalenza (%) Jarvinen et al. (1988) Meurman et al. (1994) Schoeder et al. (1995) Loffeld et al. (1996) Bartlett et al. (1996) 6 60 Silva et al. (2001) 27 3,2 Munoz et al. (2003) 62 47,5 Moazzez et al. (2004) 20 23,8 (53,4) 5,4 (18,5) 3,4 (15,6)* Dahshan et al. (2002) 11 83,3 (pazienti pediatrici) *valore medio (± DS) per score 2 score 3 score 4, secondo Smith e Knight. Nonostante sia stato ampiamente dimostrato che, a causa delle suddette patologie, la presenza dell HCl nel cavo orale è correlata con l erosione dentaria, vi sono, in letteratura, ampie divergenze riguardo alla prevalenza di queste lesioni dentarie in pazienti con GERD (tabella 1) 25. Silva et al. 27 hanno descritto un solo caso di erosione su un campione di 31 pazienti con GERD, il quale, peraltro, aveva una storia di vomito frequente, per oltre 10 anni, ed esofagite severa. Nello stesso studio viene riportata una percentuale di casi variabile dal 6,4% all 86,0% dei soggetti con GERD 4,19,24,28,60,61,63. Questo ampio range può essere spiegato da numerosi fattori presi in considerazione nei diversi studi, come la frequenza del rigurgito, la durata del GERD, il potere tampone della saliva e la frizione causata dalla lingua sui denti durante la masticazione, la deglutizione e la fonazione 4,19,60. Le difficoltà nel caratterizzare definitivamente la relazione GERD erosione dentaria, quantificandone la reale prevalenza, potrebbero essere dovute ad un frequente riscontro, negli studi, di una misura campionaria di dimensioni ridotte, positiva per le lesioni orali ed utile per potere riferire un dato di prevalenza statisticamente significativo 4,19,24,28,60,61,63 : ciò è giustificato dalla relativa rarità dell erosione dentaria, dalla difficoltà tecnica di individuare lesioni erosive iniziali e dalla difficoltà di dimostrare e quantificare la presenza dell acido nel cavo orale durante gli episodi di reflusso. Difatti, in accordo con Hellstrom 48, Ruff et al. 58 e Stafne e Lovestedt 46, la manifestazione clinica di erosione dentaria si ha solo quando l acido viene in contatto con i denti più volte nel corso della settimana e per almeno 1 o 2 anni, mentre i pazienti che giungono all osservazione del clinico sono sovente stati già ampiamente trattati con farmaci anti-reflusso sin dalla prima comparsa del sintomo, e soltanto una piccola percentuale di essi, con un reflusso particolarmente abbondante o resistente alle terapie farmacologiche, manifesta tali lesioni. Dal punto di vista epidemiologico, in letteratura non si evince una standardizzazione degli indici di valutazione dell erosione dentaria utilizzati 13,20,27,47,49, Essa rappresenta, pertanto, un altro elemento confondente nel determinare la reale gravità e la frequenza del fenomeno, per la diversa interpretazione che differenti autori hanno dato alle lesioni erosive in pazienti con GERD 13,20,27,47,49, Fra gli indici, è stato dimostrato che i sottoelencati rappresentano quelli più facilmente gestibili:

3 O. Di Fede, et al.: Manifestazioni orali da reflusso gastroesofageo 447 a. Versione modificata dell indice di erosione dentaria di Smith e Knight. Viene registrato un punteggio da 0 a 5 per le superfici cervicali buccali/labiali, occlusali/incisali e palatali/linguali di tutti i denti. Nell indice originale di Smith e Knight le superfici restaurate in seguito ad erosione erano incluse e considerate con punteggio 5. Tutte le altre superfici restaurate sono escluse 49. b. Criteri di Eccles e Jenkins per la valutazione dell erosione dentaria (tabella 2) 75. Tabella 2. - Indici per l erosione dentaria secondo Eccles e Jenkins. Rating Grado 0 Aspetto clinico Nessuna superficie interessata Grado 1 Perdita delle caratterizzazioni smaltee anatomiche, senza interessamento della dentina Grado 2 Esposizione della dentina inferiore ad 1/3 della superficie Grado 3 Esposizione della dentina superiore ad 1/3 della superficie L utilizzo degli indici di Smith e Knight 49 e di Eccles e Jenkins 75 si è dimostrato soddisfacente nel caso di una misura campionaria ampia, mentre risulta difficilmente applicabile per piccoli gruppi, poiché le differenze di giudizio intersoggettive sono maggiori. Per di più, la mancata considerazione della natura multifattoriale della condizione di usura dentaria da parte di questi indici, risulta svantaggiosa per la loro applicazione: anche se l erosione acida vera e propria è il fattore più importante nell usura dentaria di pazienti con reflusso, l attrito e l abrasione non possono essere ignorati; ché, anzi, deve essere eseguita un attenta diagnosi differenziale e devono essere escluse quelle superfici non evidentemente coinvolte dall erosione acida. Per questo motivo, Smith e Knight riportano separatamente il punteggio delle superfici palatali degli elementi dentari anteriori superiori (incisivi centrali e laterali), maggiormente coinvolti dai fenomeni di erosione acida 6,8,19,20,24,60,63, Infine, ulteriore limite di questi indici è la mancanza di parametri relativi ai pazienti portatori di protesi: il sestante anteriore superiore, difatti, è anche una delle zone più frequentemente sottoposte a protesizzazione, sia per l elevata valenza estetica e funzionale degli elementi anteriori superiori, sia per l alta incidenza di perdita, sovente traumatica, di questi elementi dentari 16, Anche la classificazione delle lesioni cervicali dello smalto non è univoca: taluni le considerano esclusivamente come esito di abrasione o di attrito, altri, di contro, includono queste superfici dentarie fra quelle coinvolte dall erosione acida 72. In tabella 3 vengono riassunti i fattori determinanti la variabilità di prevalenza dell erosione dentaria. Tabella 3. - Fattori determinanti la variabilità di prevalenza dell erosione dentaria. Variabili indipendenti dall operatore Frequenza del rigurgito Durata della patologia (GERD) Buffer ability salivare Frizione linguale sugli elementi dentari Deglutizione Fonazione Variabili dipendenti dall operatore Indice di valutazione utilizzato Dimensioni del campione di riferimento Difficile individuazione delle lesioni erosive Difficile diagnosi differenziale con attrito ed abrasione Presenza di restauri protesici La determinazione del reale impatto delle lesioni erosive da GERD sullo smalto dentario potrebbe trovare valido ausilio nell utilizzo dell ingranditore prismatico 27 in grado di identificare le lesioni smaltee iniziali, non visibili ad occhio nudo. La revisione della letteratura, dunque, non fornisce, ad oggi, dati certi concernenti la prevalenza delle lesioni dei tessuti duri determinate dal reflusso, sebbene la pur scarsa letteratura confermi una significatività statistica riguardo alla associazione ed alla relazione causa-effetto fra GERD ed erosione dentaria. Da qui la necessità di ulteriori indagini atte a confermare i dati esistenti. Inoltre, sarebbe utile pratica, da parte dell odontoiatra, applicare un protocollo valido per la fluoroprofilassi, ausilio fondamentale nel caso di lesioni smaltee Reflusso gastroesofaeo e tessuti molli Gli studi volti ad indagare l associazione fra GERD e cavo orale, fino ad oggi, si sono limitati quasi esclusivamente al coinvolgimento dei tessuti duri: ciò è dovuto probabilmente alle maggiori implicazioni nel campo dei trattamenti protesici e conservativi. Di contro, risulta carente in letteratura un interesse al coinvolgimento dei tessuti molli orali (figure 2 e 3 a pagina seguente), indagati solo da pochi autori. Järvinen et al. 60, in uno studio in cui sono stati approfonditi i disordini del tratto digerente superiore, hanno riscontrato sintomi quali bocca urente, lesioni aftose e raucedine. Altri autori hanno confermato la correlazione fra disordini alimentari e sensazione di bruciore orale 51,54,57,58,78. Sono ancora pochi i lavori di microscopia riguardanti lo studio della mucosa orale di pazienti con GERD. Silva et al. 27 nel 2001 hanno effettuato un analisi istopatologica e morfometrica di campioni bioptici prelevati dalla mucosa palatale di pazienti con conferma diagnostica di GERD.

4 448 Recenti Progressi in Medicina, 96, 9, 2005 Gli autori hanno osservato che, all esame istomorfologico esofageo, anche individui risultati idonei alla indagine endoscopica presentavano un grado microscopico di esofagite medio o moderato, così come riportato in letteratura 79, 80 e hanno supposto che lo stesso potesse verificarsi a livello della mucosa orale. Figura 2. Lesione eritematosa della mucosa palatale in paziente affetto da GERD (Settore di Medicina Orale, Università di Palermo). L obiettivo dell esame microscopico della mucosa palatale era quello di determinare la presenza di iperplasia epiteliale o di altri segni di discreta, moderata o intensa reazione infiammatoria. Nelle sezioni istologiche sono state prese in considerazioni alcune variabili: lo spessore dell epitelio, l interfaccia epitelio-connettivale 77 e la quota di fibroblasti presenti nel connettivo 84,85. Fra il gruppo dei pazienti con esofagite di stadio I ed il gruppo controllo, non sono state rilevate differenze significative, mentre i soggetti con reflusso più severo presentavano una maggiore atrofia epiteliale, sebbene il numero di fibroblasti fosse più alto. Questo risultato è rappresentativo della reattività della mucosa orale in risposta agli agenti irritanti locali 84 e dimostra che sono presenti alterazioni della mucosa palatale solo nei soggetti con reflusso severo. Sebbene le differenze fra i suddetti gruppi (esofagite severa vs controlli), considerate le variabili sopracitate, siano statisticamente significative (p< 0,05), gli alti valori di deviazione standard rilevati non hanno permesso di affermare con certezza che la patologia reflussiva sia in grado di causare alterazioni cliniche. D altra parte, nella casistica di Silva et al., non sono state riscontrate né iperemia, né lesioni di continuo della mucosa; dunque non è possibile determinare se l aggressione sia sufficiente a causare alcuna manifestazione clinica. Il motivo per cui la mucosa orale anche se certamente interessata dal materiale acido in misura eguale, se non superiore, agli altri distretti reagisce con una sintomatologia più o meno manifesta ed una clinica non evidente (tabella 4), è di certo ascrivibile al ruolo protettivo e tamponante della saliva (il flusso salivare e, di conseguenza, la quantità di saliva deglutita, sono aumentati in corso di stimolazione acida dell esofago distale per via del riflesso esofago-salivare) 14,20,64-68, Tabella 4. - Manifestazioni cliniche e sintomatologiche del cavo orale di pazienti con GERD. Erosione dentaria Bocca urente Lesioni aftose Eritema palato molle e uvula Glossite Atrofia epiteliale Aumento del numero di fibroblasti nel chorion Xerostomia Scialorrea Figura 3. Glossite in paziente affetta da GERD (Settore di Medicina Orale, Università di Palermo). D altra parte, lo stesso trattamento del GERD è responsabile del mancato reperimento di lesioni della mucosa orale, poiché si ha un incremento del flusso salivare conseguente all assunzione di farmaci antireflusso quali la cisapride, la quale, legandosi ai recettori per la serotonina, permette il rilascio di acetilcolina dai neuroni del plesso mioenterico 93. Invece, gli inibitori di pompa come l omeprazolo, incrementando i livelli sierici di gastrina, riducono il flusso salivare 94.

5 O. Di Fede, et al.: Manifestazioni orali da reflusso gastroesofageo 449 In conclusione: dalla revisione della letteratura non si evince un chiaro e definitivo rischio di associazione tra GERD e lesioni orali. Tuttavia è sempre auspicabile richiedere la consulenza dell odontostomatologo, già in prima battuta, durante l iter diagnostico condotto dallo specialista gastroenterologo; qualora il primo approccio avvenga presso un ambulatorio odontoiatrico, è fondamentale che l operatore riconosca precocemente sia le lesioni mucosali che quelle dei tessuti duri, e sappia porre una diagnosi differenziale basata, anche, sull anamnesi patologica prossima del paziente. Questi, in caso di sospetto GERD, dovrebbe essere indirizzato al gastroenterologo. Bibliografia 1. Ali DA, Brown RS, Rodriguez LO, et al. Dental erosion caused by silent gastroesophageal reflux disease. J Am Dent Assoc 2002; 133: 734-7; quiz Barron RP, Carmichael RP, Marcon MA, et al. 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