Tecniche implantari mininvasive ed innovative

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1 matteo capelli - TIZIANO TESTORI Tecniche implantari mininvasive ed innovative co-autori Fabio Galli e Francesco ZUFFETTI Coordinatore scientifico prof. Roberto L. Weinstein Università degli studi di Milano IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi

2 Dopo molti anni di studio, di attività clinica in campo implantare, di passione e dedizione per la nostra professione, abbiamo compreso come il successo quotidiano in chirurgia sia legato non solo alla fase strettamente chirurgica ma a diversi fattori la cui mancata valutazione porta all insuccesso. L esperienza clinica e la letteratura scientifica ci dicono che in questi ultimi anni sono stati compiuti una moltitudine di errori implantari che la risposta biologica dei tessuti duri e molli ha impietosamente e inesorabilmente punito, elemento questo che ha sicuramente contribuito a determinare un numero di contenziosi medico legali in odontoiatria senza precedenti; da qui l esigenza di dedicare un corposo capitolo agli aspetti del contenzioso medico-legale nei trattamenti implantari, ponendo particolare attenzione agli aspetti di tutela preventiva e documentale. Abbiamo voluto pertanto tracciare con questo libro un percorso didattico che valutasse in modo razionale e consequenziale i più importanti fattori di rischio in terapia implantare unito ad una moderna fase diagnostica e progettuale. Per questa ragione, la parte centrale del libro analizza non solo le innovative procedure chirurgiche mininvasive atte ad aumentare il comfort post-operatorio del paziente ma anche gli aspetti strettamente biologici che influenzano il risultato clinico. Seguendo la filosofia del nostro gruppo implantare abbiamo voluto sviluppare un libro che potesse essere utile sia a coloro che si avvicinano per la prima volta alla chirurgia implantare sia agli operatori esperti che desiderano approfondire alcuni aspetti basilari della moderna implantologia, un mezzo didattico tradizionale nel concetto ma innovativo nel modo di porre i contenuti attraverso una grafica con disegni realistici per meglio spiegare le varie procedure. Ci auguriamo che quest opera possa essere un valido supporto per i clinici e permetta di curare al meglio i pazienti che affidano a noi la loro salute orale. Matteo Capelli Tiziano Testori Questo nuovo libro raccoglie in una sequenza didattica tutte le fasi della chirurgia implantare, dalla diagnosi al follow-up postchirurgico, offrendo utili consigli operativi ed evidenziando il grado di rischio e di difficolta di ciascuna fase. Il capitolo di apertura La determinazione del rischio in chirurgia implantare presenta il rischio come comune denominatore dell intero piano di trattamento chirurgico e traccia la linea che caratterizza il resto del libro. Nel testo viene esposta in dettaglio ogni fase del piano di trattamento, dalla diagnosi del sito implantare, allo strumentario necessario, all approccio chirurgico ed incisioni ottimali, fino alla sutura ed alle fasi finali. Questo libro è davvero contemporaneo, esaustivo, olistico e pratico. È un testo che si può consultare continuamente come riferimento, guida e fonte d ispirazione. Richard Lazzara DMD, MScD Associate Clinical Professor at the University of Maryland Periodontal and Implant Regenerative Center Associate Professor at the University of Miami Presentare un libro è sempre un momento molto bello, perché si affronta un attività del pensiero umano. In questo caso le motivazioni sono molto più complesse. Innanzitutto perché gli Autori sono tra coloro che dodici anni fa mi accompagnarono nella costruzione della nuova Clinica Odontoiatrica dell Università degli Studi di Milano presso l Istituto Ortopedico Galeazzi, inoltre, e questa è vera ragione di orgoglio, perché questo libro è un libro di Scuola. Libro di Scuola perché è il libro della Scuola del Galeazzi. Libro di Scuola perché vuol esser Scuola per coloro che si avvicinano all implantologia. Roberto Lodovico Weinstein Direttore Clinica Odontoiatrica IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi Università degli Studi di Milano

3 MASCELLARE MANDIBOLA MASCELLARE MANDIBOLA Anche il lavoro di Kawai e Almeida compresa tra i 3 e 4 mm, la papilla era del 2008 riporta valori in contrapposizione presente nel 71-82% dei casi. Quando la rispetto agli studi precedenti in quanto distanza era < 3 mm l assenza della papilla viene riscontrato che la distanza ottimale era pari al 100% delle volte, mentre se la dente-impianto risulta essere mm distanza era > 4 mm, la presenza della papilla e che la percentuale della presenza era presente nel 48% dei casi. papillare diminuisce se la distanza denteimpianto aumenta. Bisogna sottolineare la (Degidi et al. 2008) ha analizzato l influenza Uno studio recente condotto da Degidi particolarità dello studio in quanto effettuato della distanza interimplantare nelle zone su pazienti con delle schisi trattate in estetiche del mascellare superiore mediante seguito con innesti ossei e dove gli stessi impianti postestrattivi con protesizzazione Autori evidenziano la diversità dei risultati immediata. Sono stati inseriti 152 impianti rispetto a quelli dei lavori precedenti, ma (XiVE, Dentsply-Friadent, Mannheim, non viene fornita alcuna spiegazione per Germany) a connessione interna. La giustificare tali risultati. distanza tra gli impianti è stata determinata Dall analisi dei dati presenti nei lavori a livello radiografico e la valutazione sopra menzionati si evince che la distanza papillare è stata assegnata mediante l indice ottimale dente-impianto per ottenere un di Jemt eseguita su immagini digitali. buon risultato di riempimento papillare deve Gli Autori hanno sottolineato che la avere una dimensione variabile dai 2 ai 3 presenza della papilla viene a migliorare mm. Se questa distanza aumenta a valori col passare del tempo anche se le distanze > di 3 mm, la percentuale di riempimento > di 4 mm erano legate alla percentuale papillare interprossimale diminuisce più bassa di presenza papillare. Distanze significativamente. comprese tra i 2 e 3 mm davano i migliori risultati. Dopo 24 mesi la percentuale di successo papillare in relazione alla distanza DISTANZA IMPIANTO- era < 2, 2-3, 3-4 e > 4 mm era di 80,6%, IMPIANTO E RIEMPIMENTO 88,2%, 88,5%, e 72,7% rispettivamente. PAPILLARE I risultati dei due lavori precedenti Da un'analisi della letteratura, volendo appaiono simili tra loro. Gastaldo riporta prendere in considerazione solo studi su il maggior risultato di riempimento della modello umano che abbiano analizzato la papilla per distanze interimplantari distanza tra gli impianti con la presenza comprese tra mm. Nello studio di o l assenza della papilla interimplantare, Degidi il risultato ottimale è riscontrato per il numero di lavori a disposizione risulta distanze comprese tra 2-4 mm. La piccola estremamente ridotto. discrepanza potrebbe essere legata a delle Gastaldo (Gastaldo et al. 2004) in differenze nel protocollo chirurgico, al tipo di uno studio retrospettivo con 96 misurazioni impianti utilizzati oppure ai differenti criteri interimplantari eseguite in 48 pazienti con utilizzati per definire la papilla, che risultano restauri presenti da almeno 18 mesi fino ad meno chiari nello studio di Gastaldo. un massimo di 6 anni, hanno riscontrato Volendo prendere in considerazione che quando la distanza tra gli impianti era i risultati dei precedenti studi sia della MP age GPI CM affondare tutta la lama del bisturi per poter trovare il piano osseo. Questa manovra prende il nome anglosassone di bone sounding cioè "sondare il piano osseo". In presenza di una sella edentula intercalata, l incisione orizzontale dovrà iniziare dal margine mesiale della superficie del dente posto distalmente sino alla superficie distale del dente posto mesialmente alla sella edentula. Spesso quest ultima porzione presenta una difficoltà operativa in quanto non si riesce a raggiungere facilmente il margine gengivale con la punta del bisturi. Infatti, sia per l ingombro mesiodistale della lama del bisturi sia per la presenza del profilo di emergenza della corona dentale, la lama del bisturi non è in grado di terminare l incisione orizzontale fino alla gengiva marginale. In questo caso è possibile adottare due accorgimenti : Ruotare la lama del bisturi di 180 e inclinarla maggiormente verso il versante distale. In questo modo sarà possibile inserire il bisturi in corrispondenza del margine gengivale distale del dente ed eseguendo un movimento da mesiale verso distale sarà possibile raccordare l incisione effettuata precedentemente. Cambiare lama del bisturi. Se generalmente si utilizza una lama 15c, potremo utilizzare una lama 12 che, per le sue caratteristiche di maggior rotondità e per il fatto di avere una estremità appuntita, ci consentirà di proseguire l incisione precedentemente effettuata con la lama 15c sino al margine gengivale del dente posto più mesialmente. MG age GAC CM In presenza di una sella edentula distale, l incisione dovrà iniziare dalla porzione distale rimanendo sempre nel contesto della mucosa cheratinizzata. Questo accorgimento avrà un estrema importanza soprattutto a livello mandibolare in quanto l esecuzione dell incisione fino al trigono retromolare ci preserverà dal ledere strutture nervose importanti come il nervo linguale o buccale. Infatti i nervi non passano mai in corrispondenza della mucosa cheratinizza ma solo in corrispondenza delle mucose mobili non cheratinizzate. Incisioni in zona dentale Una volta eseguita l incisione orizzontale in corrispondenza della sella edentula, verrà estesa a livello degli elementi dentali posti sia mesialmente sia distalmente. Generalmente, secondo i principi di chirurgia orale, le incisioni potranno essere di due tipi: Intrasulculari Paramarginali La scelta tra le due sarà determinata da: stato di salute parodontale degli elementi dentali; situazione coronale (se ci troviamo di fronte a un dente naturale oppure se presenta un restauro protesico); posizione degli elementi dentali (settori ad alta valenza estetica oppure nei settori posteriori del cavo orale). INDICE 01 la DeteRmiNaZioNe Del RiScHio in chirurgia implantare: fattori che influenzano il grado di difficoltà operativa A. PARENTI, M. CAPELLI, M. DEFLORIAN DETERMINANTI GENERALI DEL RISCHIO CHIRURGICO DETERMINANTI LOCALI DEL RISCHIO CHIRURGICO 02 DiaGNoSi Della Sella edentula M. CAPELLI, L. FUMAGALLI, A. APPIANI, A. MOTRONI, F. GALLI VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA DEL PAZIENTE LA DIAGNOSI FOTOGRAFICA DELLA SELLA EDENTULA SEMIOLOGIA DENTALE: ISPEZIONE E PALPAZIONE STRUMENTI DIAGNOSTICI RADIOGRAFICI: ENDORALI, OPT E TC 03 la preparazione Della Sala chirurgica M. CAPELLI, M. DEFLORIAN, F. BIANCHI CONSIDERAZIONI GENERALI PREPARAZIONE DELLA SALA OPERATORIA STRUMENTARIO PER LA CHIRURGIA IMPLANTARE 04 la progettazione implantare S. GRACIS, L. VAILATI, F. GALLI LA RILEVAZIONE DELLE IMPRONTE PRELIMINARI E LO SVILUPPO DEI MODELLI DI STUDIO IL MONTAGGIO DEI MODELLI DI STUDIO IN ARTICOLATORE L ANALISI DEI MODELLI E LA CERATURA D ANALISI LA DIMA RADIOGRAFICA LA DIMA CHIRURGICA 05 incisione e ScollameNto Del lembo chirurgico M. CAPELLI, T. TESTORI PREVENZIONE DELL ISCHEMIA PREVENZIONE DELLA LACERAZIONE DEL LEMBO PREVENZIONE DELLA DEISCENZA INCISIONI DI USO COMUNE IN IMPLANTOLOGIA TECNICHE DI SCOLLAMENTO DEI TESSUTI MOLLI PREPARAZIONE DELLA BASE OSSEA IL DECORSO POST-OPERATORIO 06 aspetti BioloGici Della posizione implantare M. CAPELLI, T. TESTORI IL VOLUME OSSEO PERIMPLANTARE: REQUISITO FONDAMENTALE PER IL SUCCESSO IL VOLUME OSSEO PERIMPLANTARE: REVISIONE CRITICA DELLA LETTERATURA LA DIMENSIONE DELL OSSO INTERPROSSIMALE E IL RISULTATO ESTETICO 07 tecniche Di avanzamento e Di SUtURa Dei lembi M. CAPELLI, T. TESTORI ASPETTI ANATOMICI L AVANZAMENTO DEI LEMBI IN CHIRURGIA IMPLANTARE CHIUSURA DEI LEMBI TECNICHE DI SUTURA RIMOZIONE DELLE SUTURE LA GUARIGIONE DELLA MUCOSA ORALE 08 il DecoRSo post-operatorio M. CAPELLI, F. ZUFFETTI SEQUELE POST-OPERATORIE EFFICACIA DEGLI ANALGESICI NELLA GESTIONE DEL DOLORE GLI ANTIBIOTICI IN CHIRURGIA IMPLANTARE 09 il mantenimento Della SalUte perimplantare M. DEFLORIAN, M. CAPELLI, F. BIANCHI ANATOMIA DEI TESSUTI MOLLI PERIMPLANTARI LA MALATTIA PERIMPLANTARE VISITE DI CONTROLLO E MANTENIMENTO IMPLANTARE 10 aspetti comportamentali e procedure medico-legali in chirurgia implantare M. SCARPELLI, G. PECORELLI APPROCCIO PSICOLOGICO/COMPORTAMENTALE AL PAZIENTE INFORMAZIONE, COMUNICAZIONE E CONSENSO DOCUMENTAZIONE: PROPRIETÀ GIURIDICA E MODALITÀ DI GESTIONE CONSEGNA AL PAZIENTE O ALL AVENTE DIRITTO LA MODULISTICA DI STUDIO LA SALVAGUARDIA DELLA PRIVACY DEL PAZIENTE PREVENTIVO DEI COSTI LA RECIPROCA DISPONIBILITÀ DA PARTE DEGLI OPERATORI (TITOLARE, COLLABORATORE) UN APPROCCIO RAGIONATO E SCHEMATICO AL RAPPORTO TRA PAZIENTE, TITOLARE DELLO STUDIO ODONTOIATRICO E CHIRURGO-ORALE indice analitico

4 290 IMPLANTOLOGIA - Tecniche implantari mininvasive ed innovative Cap. 5 INCISIONE E SCOLLAMENTO DEL LEMBO CHIRURGICO a 6 b 7 6 c 6 a L'incisione verticale di rilasciamento deve essere eseguita con una direzione apico-coronale. Nella sua porzione apicale, l'incisione è superficiale in modo da non incidere il muscolo, mentre assumerà un andamento profondo sino al piano osseo nella sua porzione coronale. b, c L'incisione crestale viene raccordata con quella verticale mediante un'incisione intrasulculare vestibolare all'elemento dentale. L'inclinazione della lama del bisturi dovrà essere parallela all'asse radicolare in modo tale da terminare nella papilla chirurgica bisellata precedentemente eseguita. 7 Lo scollamento del lembo dovrà essere eseguito mantenendo lo scollatore contro il piano osseo. Lo scollamento del lembo nella porzione crestale sarà di tipo compressivo, mentre in corrispondenza dell'elemento dentale sarà per trazione. 364 CONTEMPORARY IMPLANTOLOGY - Tecniche implantari mininvasive ed innovative Cap. 6 ASPETTI BIOLOGICI DELLA POSIZIONE IMPLANTARE. 365 < 3 mm < 3 mm 4-5 mm < 3 mm < 3 mm A B 10 A, B Distanza interimplantare inferiore ai 3 mm. Si assiste a una sovrapposizione dei coni di riassorbimento orizzontali creando un riassorbimento della porzione di osso interimplantare che si posizionerà apicalmente alla spalla implantare. A B 11 A, B In presenza di una distanza interimplantare minore di 3 mm, si assiste alla perdita del picco osseo interimplantare. Per poter sostenere il tessuto molle interimplantare, è necessario eseguire delle procedure rigenerative con l obiettivo di creare un picco osseo vestibolare in grado di sostenere il tessuto molle.

5 188 IMPLANTOLOGIA - Tecniche implantari mininvasive ed innovative Cap. 2 DIAGNOSI DELLA SELLA EDENTULA a 20 Simulazione del posizionamento dell impianto mediante software di pianificazione (3Diagnosys 4.0-3DIEMME, Italia). La sezione dell impianto è visibile nelle ricostruzioni multiplanari (similpanoramica e sezioni trasversali) per valutarne l adiacenza alle strutture anatomiche circostanti (canale del nervo alveolare e denti). 21 Esempio di report radiologico in cui si evidenziano: a Sezione assiale su cui il radiologo ha tracciato la curva della panoramica (in alto a sinistra), immagini scout che evidenziano la posizione del piano di costruzione della panoramica rispetto all orientamento del paziente (in alto a destra), ricostruzioni similpanoramiche (al centro). Le linee numerate trasversali rimandano alle sezioni trasversali sulla pagina successiva. B Sezioni trasversali con riferimenti numerici alla posizione delle sezioni rispetto alle similpanoramiche ed evidenza della posizione del canale del nervo alveolare. C Ricostruzioni 3D con vari filtri di ricostruzione per visualizzare rispettivamente il decorso del nervo alveolare, la superficie dell osso o le radici dei denti. 402 Contemporary Implantology - tecniche implantari mininvasive ed innovative Cap. 6 aspetti BIologICI Della posizione Implantare. 403 g k h i l j 32 g-l Successivamente all'inserimento implantare si nota l'esigua quantità di tessuto osseo vestibolare all'impianto. Viene eseguita una procedura rigenerativa mediante del biomateriale eterologo e un doppio strato di una membrana riassorbibile in collagene. Tale procedura ha la finalità di creare un adeguato volume osseo vestibolare in modo da sostenere il tessuto molle perimplantare.

6 244 IMPLANTOLOGIA - Tecniche implantari mininvasive ed innovative Cap. 4 LA PROGETTAZIONE IMPLANTARE. 245 PIANO DI LAVORO ORIZZONTE LINEA INTERPUPILLARE ORIZZONTE C D 11 C, D Se, invece, la posizione delle orecchie del paziente è diversa (una è più alta dell altra), l arco facciale risulterà inclinato sul piano frontale rispetto all orizzonte e alla verticale (β < 90 ) (C). La mancata correzione manuale di questa inclinazione genererà una discrepanza fra l andamento del piano occlusale visibile sull articolatore (D) rispetto a quello osservato sul paziente. Il tecnico, se non è a conoscenza di questa alterazione posizionale dell arco facciale, mal interpreterà i dati forniti dal modello. 418 IMPLANTOLOGIA - Tecniche implantari mininvasive ed innovative Cap. 7 TeCNIChe di AvANzAMeNTO e di sutura dei LeMbI. 419 A b d e c F 5 A-F L arteria sottolinguale presenta un decorso posteroanteriore e a livello della superficie ossea linguale penetra nel contesto osseo mediante i forami spinali genieni. Una volta nel contesto osseo forma un astomosi vascolare con l arteria incisale.

7 AUTori Matteo capelli tiziano testori Laureato nel 1990 in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l Università degli Studi di Milano. Tutor presso il Reparto di Implantologia e Riabilitazione Orale (Responsabile: dr. Tiziano Testori) della Clinica Odontoiatrica (Direttore: prof. Roberto L. Weinstein), Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS - Istituto Ortopedico Galeazzi. Socio Attivo della Società Italiana di Endodonzia (SIE), Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia (SICOI), European Academy of Esthetic Dentistry (EAED), Accademia Internazionale di Piezosurgery (AIP). Socio Fondatore AISG. (Advance Implantology Study Group) e SISBO (Società Italiana Studio Bifosfonati Orali). Membro e della commissione scientifica dell Italian Oral Surgery (IOS) Elsevier - Masson. Libero professionista in Milano. Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1981, specialista in Odontostomatologia e Ortognatodonzia. Professore a contratto, Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Università degli Studi di Milano. Visiting Professor New York University, College of Dentistry. Responsabile del Reparto di Implantologia e Riabilitazione Orale, Clinica Odontoiatrica (Direttore: prof. Roberto L. Weinstein), Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS - Istituto Ortopedico Galeazzi. Membro dell Editorial Board di The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (IJOMI) e dell European Journal of Oral Implantology (EJOI). Past-President ( ) della Società Italiana di Chirurgia Orale ed Implantologia (SICOI). co-autori andrea PaRenti LUca FUMaGaLLi Matteo deflorian FRanceSca bianchi SteFano GRaciS LUca vailati antonello appiani alessandro MotRoni MaRco ScaRPeLLi GiULio PecoReLLi elia cairoli GabRieLe totaro LUiGi daverio PaoLo Racco RiccaRdo Scaini tommaso WeinStein Fabio GaLLi FRanceSco zuffetti

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