Modello n. 1 istanza di partecipazione e schema di dichiarazione

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1 Modello n. 1 istanza di partecipazione e schema di dichiarazione Spett.le COMUNE DI BOLOGNA UI GARE BOLLO DA 16,00 ISTANZA di partecipazione alla gara, mediante procedura aperta, per l acquisizione FORNITURA DI DERRATE ALIMENTARI (ESCLUSO PANE FRESCO) OCCORRENTI AI NIDI DI INFANZIA PER LA PREPARAZIONE DI PASTI E MERENDE. VALORE COMPLESSIVO DELL APPALTO: Euro ,62 netti IMPORTO A BASE DI GARA: Prezzo a pasto crudo Euro 1,72 CIG: D4C Il/La Sottoscritto/a Nato/a a (Prov. ) C.F. che in relazione alla procedura in oggetto, in qualità di dell Impresa/Operatore Economico: con sede in (Prov. ) CAP Via n. C.F. n. P.I. n. Tel. n. / Fax n. / codice di attività Indirizzo PEC individuato per tutte le comunicazioni di cui al presente procedimento ai sensi dell art. 76 del D.Lgs 50/2016 : Pec (posta elettronica certificata): PRESENTA ISTANZA DI PARTECIPAZIONE alla procedura in oggetto alla quale l impresa/operatore economico sopraindicata/o partecipa nella seguente modalità (barrare l ipotesi che interessa e se del caso completare) : 1 in forma singola 2 in forma associata (costituita o costituenda ATI/consorzio) (da compilare solo in caso di associazione temporanea di cui all art. 48 del D.L.gs 50/2016 e ss.mm.ii.): che l associazione temporanea sarà composta come sottoindicato, e che le parti di servizio/fornitura che i singoli componenti del raggruppamento intendono assumere sono le seguenti: (capogruppo/mandataria) (mandante) che le percentuali di partecipazione al raggruppamento sono le seguenti: 1

2 (capogruppo/mandataria) % (mandante) % e in quanto costituenda ATI di cui all art. 48 co. 8 del D.lgs 50/2016 di impegnarsi in caso di aggiudicazione della gara a riunirsi e a conformarsi alla disciplina prevista dal citato D.lgs 50/ (barrare l ipotesi che interessa e completare) a in quanto consorzio di cui all art. 45 comma 2 lett. b) o lett. c) del D.L.gs 50/2016, di individuare, in qualità di consorziata/e esecutrice/i dell'attività di cui trattasi l Impresa / le Imprese: (qualora le imprese indicate siano a loro volta un consorzio di cui all art. 45 comma 2 lett b) o lett c), dovranno essere indicati i consorziati esecutori cui concorrono); b in quanto consorzio di cui all art. 45 comma 2 lett. b) o lett. c) del D.L.gs 50/2016 di volere eseguire in proprio le attività di cui trattasi; e DICHIARA QUANTO SEGUE: 1.a) l insussistenza, per la suddetta impresa, per sé e per tutti i soggetti muniti di poteri dell impresa stessa, di cause di esclusione previste dalla vigente normativa a contrattare con la Pubblica Amministrazione; 1.b) l insussistenza delle cause di esclusione di cui all art. 53 co. 16ter del D.lgs 165/2001 inerente il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione per i privati che hanno concluso contratti o conferito incarichi di attività lavorativa o professionale con i soggetti indicati nel citato comma 16 ter dell art 53; a tal fine dichiara che nel triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, non sono stati conclusi contratti o conferiti incarichi di attività lavorativa o professionale con i suddetti soggetti che negli ultimi 3 anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto del Comune di Bologna; 1.c.1) l insussistenza di cause di esclusione di cui all art 80 del D.Lgs 50/2016, così come indicate nel medesimo art 80 e fatto salvo quanto disciplinato dall art 110 del citato D.Lgs 50/2016: detta insussistenza opera sia nei confronti dell impresa sia nei confronti di tutti i soggetti elencati all art 80 co 3 del D.Lgs 50/2016 (ivi compresi, in caso di incorporazione/fusione/cessione d azienda o ramo di azienda o situazioni assimilabili così come indicate al punto D della presente dichiarazione, gli amministratori e i direttori tecnici che hanno operato presso la società cedente/incorporata o le societa fusesi nell ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando, ovvero i soggetti che sono cessati dalla relativa carica in detto periodo qualora l impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata) ad eccezione di quelli elencati al ss. punto C.2) 1.c.2) che per i seguenti soggetti : NOME/COGNOME QUALIFICA sono stati emessi i seguenti provvedimenti: (riportare tutti i provvedimenti penali comunque pronunciati nei propri confronti, tranne le condanne relative a reati depenalizzati ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero i reati dichiarati estinti dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima) 2

3 N.B. 1) In caso di Consorzi di cui all'art. 45 comma 2 lett. b) o c) del D.Lgs 50/2016 la dichiarazione deve essere resa anche dai consorziati "esecutori" per i quali il consorzio concorre; 2) la dichiarazione deve essere resa in caso di incorporazione/fusione/cessione d azienda o ramo di azienda anche dagli amministratori e dai direttori tecnici che hanno operato presso la soc. cedente/incorporata o le societa fusesi nell ultimo anno. 2) che l Impresa risulta iscritta al registro delle imprese presso la Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di al n, per la seguente attività: OVVERO al seguente Registro professionale o commerciale (indicare tipologia ed estremi di iscrizione) 3) di essere in possesso dei seguenti requisiti di capacità tecnica e professionale richiesti dal disciplinare di gara: Aver realizzato nel corso del triennio precedente la data di pubblicazione del bando (ANNI 2014, 2015, 2016), almeno un contratto di somministrazione di derrate alimentari, eseguito a favore di enti/istituzioni, sia pubblici sia privati (a titolo esemplificativo: scuole, strutture sanitarie o ospedaliere, ASP...) di importo netto non inferiore a Euro ,00 e della durata di almeno un anno: Oggetto del contratto Committente Importo Periodo 4) (barrare solo se interessa) che intende partecipare in forma di impresa AUSILIATA (impresa concorrente) e pertanto di allegare alla presente anche tutta la documentazione di cui all art 89 avvalimento del D.Lgs 50/2016 5) che ai fini dell acquisizione della certificazione ex L. 68/99 e degli accertamenti ex D.Lgs 159/2011 antimafia fornisce i seguenti dati: Impresa assoggettata ai disposti della legge 68/99 : Ufficio Provinciale competente al rilascio della certificazione Via/Piazza Cap Città Impresa esente dai disposti della legge 68/99 (indicare a fianco il motivo di esenzione) Motivo di esenzione: Iscrizione elenco Provinciale Prefettizio white list Prefettura di Estremi iscrizione: 3

4 6) di autorizzare il diritto di accesso alle informazioni fornite nell ambito delle offerte e/o a giustificazione delle medesime. ovvero di non autorizzare il diritto di accesso alle informazioni fornite nell ambito delle offerte ovvero a giustificazione delle medesime PER LE SEGUENTI PARTI/SEZIONI E RELATIVE SPECIFICHE MOTIVAZIONI (motivata e comprovata dichiarazione dell'offerente che le informazioni fornite costituiscono segreti tecnici o commerciali): 7) di accettare espressamente il Patto di Integrità in materia di Contratti Pubblici del Comune di Bologna, allegato alla documentazione di gara 8) Subappalto: 1 - che, relativamente a quanto in oggetto intende affidare in subappalto, nei limiti previsti dalla vigente normativa, le seguenti attività/prestazioni: 2 - che, relativamente a quanto indicato al suddetto punto 8.1 la terna di subappaltatori individuati per ciascuna delle sottoindicate prestazioni/attività, e per i quali non sussistono cause di esclusione di cui all art 80 del D.Lgs 50/2016, è la seguente: Prestazione/attività Terna di subappaltatori individuata : Ragione Sociale e Partita IVA 9) - di applicare integralmente i contratti collettivi nazionali di lavoro di settore, gli accordi sindacali integrativi, le norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci, nonché di adempiere, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; - di aver preso conoscenza di tutti gli elaborati posti a base di gara, delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione sugli infortuni, di condizioni di lavoro, di previdenza e di assistenza nel luogo dove deve essere eseguito l appalto di cui trattasi; di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel disciplinare di gara e nei documenti posti a base di gara, e comunque in tutta la documentazione di natura contrattuale in ogni modo resa disponibile; di accettare tutte le disposizioni, senza condizione o eccezione o riserva alcuna, contenute nel Capitolato speciale d appalto e comunque in tutta la documentazione di natura contrattuale in ogni modo resa disponibile; di avere preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed 4

5 eccettuata, che possano avere influito o influire sullo svolgimento dell appalto, sulla determinazione della propria offerta e di giudicare pertanto remunerativa l offerta complessivamente presentata; di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di ogni eventuale maggiorazione dei prezzi che dovesse intervenire durante lo svolgimento del contratto rinunciando, fin da ora, a qualsiasi azione, pretesa o eccezione in merito; di essere a conoscenza di quanto disposto dall art. 73 comma 4 e art. 216 comma 11 del d. lgs. n. 50/2016 circa il rimborso delle spese di pubblicazione del bando su GURI e giornali. 10) che ai fini della riduzione dell importo della garanzia provvisoria (ai sensi del D.Lgs 50/2016 art 93, comma 7) è in possesso di quanto segue: 1 : certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee serie UNI CEI ISO9000; 2 : registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS); 3 : in luogo di quanto indicato al punto N.2 e da barrare solo in alternativa allo stesso : certificazione ambientale ai sensi della norma UNI ENISO14001; 4: possesso, in relazione ai beni o servizi che costituiscano almeno il 50 per cento del valore dei beni e servizi oggetto del contratto stesso, del marchio di qualità ecologica dell'unione europea (Ecolabel UE); 5 : sviluppo di un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO o un'impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067); 6 : possesso del rating di legalità o della attestazione del modello organizzativo, ai sensi del decreto legislativo n. 231/2001 o di certificazione social accountability 8000, o di certificazione del sistema di gestione a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori, o di certificazione OHSAS 18001, o di certificazione UNI CEI EN ISO riguardante il sistema di gestione dell'energia o UNI CEI riguardante la certificazione di operatività in qualità di ESC (Energy Service Company) per l'offerta qualitativa dei servizi energetici e per gli operatori economici in possesso della certificazione ISO riguardante il sistema di gestione della sicurezza delle informazioni. - di essere consapevole che, ai sensi della normativa vigente, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia. Luogo a data IL DICHIARANTE _ (timbro e firma) ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA (IN CORSO DI VALIDITA') DEL SOTTOSCRITTORE Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/03 L Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/03, che: a) il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione sono finalizzati allo sviluppo del procedimento di gara in oggetto, nonché delle attività ad esso correlate e conseguenti; b) il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; c) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali; d) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l annullamento del procedimento per impossibilità a realizzare l istruttoria necessaria; e) i dati conferiti (anche sensibili) saranno comunicati, per adempimenti procedimentali, ad altre Pubbliche Amministrazioni; f) il dichiarante può esercitare i diritti di cui all'articolo 7 del D.Lgs 196/03 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.) avendo come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune, individuato nella dott.ssa Alessandra Biondi (Dirigente UI Gare); g) il titolare del trattamento è il Comune di Bologna, con sede in Piazza Liber Paradisus Bologna. il responsabile del trattamento è la dott.ssa Alessandra Biondi (Dirigente UI Gare); 5