Appendice terza Elenco dei formatori Scheda da compilarsi per ciascun soggetto

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1 Appendice terza Elenc dei frmatri Scheda da cmpilarsi per ciascun sggett Dati persnali Cgnme Nme Sess: M F Data di nascita Lug di nascita Stat di nascita C.F. Partita. IVA Cittadinanza _ Residenza dmicili Via/Piazza, n. Cmune e Prvincia C.A.P. Stat di residenza Psta elettrnica Requisiti per i dcenti dei crsi terici: a) pubblicazini di almen tre cntributi scientifici materia di mediazine, cnciliazine e risluzine alternativa delle cntrversie aventi almen diffusine nazinale e dtate di cdice identificativ ISBN per i libri e ISSN per le pubblicazini in serie, vver pubblicazini scientifiche, giuridiche specializzate, ufficiali edite prdtte da rgani dell Stat, Regini, Prvince, Cmuni ed Enti Pubblici, ivi cmprese le università pubbliche private ricnsciute, ad esclusine delle pubblicazini nline ; b) svlgiment di attività di dcenza in crsi, seminari in materia di mediazine, cnciliazine risluzine alternativa delle cntrversie press rdini prfessinali, enti pubblici lr rgani, università pubbliche private ricnsciute, nazinali straniere; c) impegn a partecipare quale discente ai crsi di aggirnament nel crs di un bienni ai sensi dell art.18, cmma terz, lett.a) del decret ministeriale 18 ttbre 2010 n.180; Requisiti per i dcenti dei crsi pratici: a) avere perat in qualità di mediatre press rganismi di mediazine cnciliazine in almen tre prcedure: ; b) svlgiment di attività di dcenza in crsi, seminari in materia di mediazine, cnciliazine risluzine alternativa delle cntrversie press rdini prfessinali, enti pubblici lr rgani, unità pubbliche private ricnsciute, nazinali straniere;

2 c) impegn a partecipare quale discente ai crsi di aggirnament nel crs di un bienni ai sensi dell art.18, cmma terz, lett. a) del decret ministeriale 18 ttbre 2010 n.180; Ulteriri requisiti per i dcenti dei crsi terici e pratici: a) titl di studi pssedut (laurea universitaria triennale) vver b) iscrizine ad un rdine cllegi prfessinale: Rapprti cn l ente e/ l rganism Rapprt giuridic ed ecnmic Requisiti persnali art. 4, cmma terz, lett. c) del decret ministeriale 18 ttbre 2010 n. 180 Requisiti di nrabilità, cme da allegat Cnsens alla pubblicazine Il frmatre dichiara di cnsentire alla pubblicazine dei prpri dati sul sit Internet del Minister della Giustizia a pubblicità e garanzia della qualità del servizi ffert Allegati Il frmatre allega: autdichiarazine relativa alla pubblicazine di almen tre cntributi scientifici in materia di mediazine, cnciliazine e risluzine alternativa delle cntrversie aventi almen diffusine nazinale e dtate di cdice identificativ ISBN (ad esclusine delle pubblicazini n line), cn precisa indicazine del titl, numer di pagine, smmaria illustrazine del cntenut, cn allegazine di cpia cnfrme della cpertina iniziale, pagina iniziale del cntribut, e cpertina finale da cui evincere il cdice ISBN; autdichiarazine relativa all svlgiment di attività di dcenza in crsi, seminari in materia di mediazine, cnciliazine risluzine alternativa delle cntrversie press rdini prfessinali, enti pubblici lr rgani, università pubbliche private ricnsciute, nazinali straniere; autdichiarazine di pssess del titl di studi nn inferire al diplma di laurea universitaria triennale vver di iscrizine ad un rdine cllegi prfessinale; dichiarazine di impegn a partecipare quale discente ai crsi di aggirnament nel crs di un bienni ai sensi dell art.18, cmma terz, lett.a) del decret ministeriale 18 ttbre 2010 n.180; autdichiarazine dei requisiti di nrabilità di cui all art.4, cmma terz, lett.c) del decret ministeriale 18 ttbre 2010 n.180 dichiarazine di dispnibilità ad assumere le funzini di frmatre per l ente di frmazine; cpia del dcument di identità in crs di validità; Data e sttscrizine del mediatre

3 PARTE RELATIVA AGLI ALLEGATI Allegat alla scheda dei frmatri: all.1) ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ASSENZA DI CONDANNE PENALI (resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) relativa al pssess dei requisiti di nrabilità per i frmatri previsti dall 4, cmma 3 lettera C) del decret ministeriale 18 ttbre 2010 n.180) Il/La sttscritt/a. C.F., nat/a e residente in in qualità di dell ente di frmazine Cnsapevle delle sanzini penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in cas di dichiarazini mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base di dichiarazini nn veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citat D.P.R. 445/2000, stt la prpria respnsabilità 1. di nn avere riprtat cndanne definitive per delitti nn clpsi a pena detentiva nn sspesa; 2. di nn essere incrs nell interdizine perpetua tempranea dai pubblici uffici; 3. di nn essere stat sttpst a misure di prevenzine di sicurezza; 4. di nn aver riprtat sanzini disciplinari diverse dall avvertiment; Lug, data Si allega cpia dcument d identità in crs di validità

4 all. 2) ZIONE DI DISPONIBILITA DEL FORMATORE Il/la sttscritt/a (cgnme e nme) nat/a prv. il C.F. Residente in C.A.P. prv. Via n. Tel. Cell. Fax di essere dispnibile all svlgiment dell attività di frmatre per l ente Data

5 all. 3) ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ASSENZA DI CONDANNE PENALI (resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) pssess dei requisiti di nrabilità previsti per il rappresentante legale, sci, assciati, amministratri degli enti privati, ai sensi dell art 13 del DLgv 24/02/1998, n. 58 Il/La sttscritt/a. C.F., nat/a e residente in in qualità di dell ente di frmazine Cnsapevle delle sanzini penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in cas di dichiarazini mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base di dichiarazini nn veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citat D.P.R. 445/2000, stt la prpria respnsabilità di nn trvarsi in una delle cndizini di ineleggibilità decadenza previste dall art del cdice civile; di nn esser stat sttpst a misure di prevenzine dispste dall autrità giudiziaria ai sensi della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, dalla legge 31 maggi 1965, n. 575 e successive mdificazini ed integrazini, salvi gli effetti della riabilitazine; di nn esser stat cndannat cn sentenza irrevcabile, salvi gli effetti della riabilitazine: a pena detentiva per un dei reati previsti dalle nrme che disciplinan l attività bancaria, finanziaria, mbiliare, assicurativa e dalle nrme in materia di mercati e valri mbiliari, di strumenti di pagament; alla reclusine per un dei delitti previsti nel titl XI del libr V del cdice civile e nel regi decret del 16 marz 1942, n. 267; alla reclusine per un temp nn inferire a un ann per un delitt cntr la pubblica amministrazine, cntr la fede pubblica, cntr il patrimni, cntr l rdine pubblic, cntr l ecnmia pubblica vver per un delitt in materia tributaria; alla reclusine per un temp nn inferire a due anni per un qualunque delitt nn clps; di nn essergli stata applicata su richiesta delle parti una delle pene previste nel punt 3 lettera a), salv il cas dell estinzine del reat; le pene previste dal punt 3 lettera a) e lettera b), nn rilevan se inferiri a un ann. Lug, data Si allega cpia dcument d identità in crs di validità