Andrea Giusti Ente Ospedaliero Ospedali Galliera, Genova. CASO CLINICO: Quando il paziente non risponde

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Giorgia Oliva
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1 Andrea Giusti Ente Ospedaliero Ospedali Galliera, Genova CASO CLINICO: Quando il paziente non risponde

2 Anagrafici e Anamnesi Familiare/Fisio Paziente A: Donna 77 aa, MP 50 aa, 2 gravidanze Peso 65 Kg, BMI 27, Alimentazione regolare, Attività fisica scarsa, Calcio dieta 750 mg/die circa No fumo, No Alcool, Familiarità negativa Paziente B: Donna 78 aa, MP 48 aa, 1 gravidanza Peso 55 Kg, BMI 26, Alimentazione regolare, Attività fisica scarsa, Calcio dieta 1020 mg/die circa No fumo, No Alcool, Familiarità negativa

3 Anamnesi Patologica/Farmacologica Paziente A: Demenza Alzheimer (diagnosticata circa 3 anni prima) Artrosi e Spondiloartrosi Ipertensione (nebivololo 5 mg/die) TVP (coumadin) Paziente B: Demenza Alzheimer (diagnosticata circa 4 anni prima) Artrosi e Spondiloartrosi (paracetamolo 1 gr x 2 vv/die) Ipertensione (ramipril 10 mg/die) Ernia iatale (pantoprazolo 20 mg/die)

4 Anamnesi Osteometabolica Paziente A: Fratture: D9, Costali Mai assunti BPs Inizia Alendronato 70 mg./sett. No Calcio, No Colecalciferolo Paziente B: Fratture: L5, Colles Alendronato 10 mg/die per 2 mesi dieci anni fà (ernia iatale) Inizia Alendronato 70 mg./sett. Colecalciferolo 50,000 UI ogni due sett.

5 Question Time (1) Cosa avreste o non avreste prescritto al/ai pazienti/e? a. Prescritto Colecalciferolo al Paziente A b. Prescritto Calcio a entrambi c. Non prescritto Alendronato d. Prescritto Calcio ma non Colecalciferolo a entrambi

6 Riepilogo I Paziente A: Osteoporosi Senile Severa Demenza Alzheimer Fratture Multiple Alendronato Paziente B: Osteoporosi Senile Severa Demenza Alzheimer Fratture Multiple Alendronato

7 Esame Densitometrico Paziente A Paziente B 0,85 0,85 0,75 0,75 0,65 TH-BMD FN-BMD TH-BMD LS-BMD FN-BMD 0,65 LS-BMD 0,55 Baseline 6-month 12-month 18-month 0,55 Baseline 6-month 12-month 18-month Frattura L5 e Colles

8 Question Time (2) Il Paziente A: a. E un Non-Responder b. E un Responder c. Non ha dimostrato l atteso incremento della BMD d. Ha eseguito come il paziente B troppe Dxa

9 Esami Sierologici (Basale) Paziente A (circa 15 mesi prima inizio ALD): - PTH = 110,7 pg/ml - Calcio (non corretto per albumina) = 8,7 mg/dl - P = 2,5 mg/dl - 25OHD < 4 ng/ml - IgG-lambda = 0,46 gr/dl VES = 85 Paziente B (inizio ALD): - PTH = 45,3 pg/ml - Calcio (corretto per albumina) = 9,5 mg/dl - P = 4,1 mg/dl - 25OHD = 18 ng/ml - Emocromo, Elettroforesi, VES, creatinina e TSH: NN

10 Esami Sierologici (Presa in Carico Bone Clinic) Paziente A: - PTH = 94,8 pg/ml - Calcio (corretto per albumina) = 9,2 mg/dl - P = 2,9 mg/dl - 25OHD = 6 ng/ml - IgG-lambda 0,47 gr/dl VES = 108 Paziente B: - PTH = 18,2 pg/ml - Calcio (corretto per albumina) = 9,8 mg/dl - P = 3,7 mg/dl - 25OHD = 42 ng/ml - Emocromo, Elettroforesi, PCR, creatinina e TSH: NN

11 Riepilogo II Paziente A: Osteoporosi Post-menopausale Severa ALD Iperparatiroidismo Secondario Severa Deficienza Vitamina D «Non Responder» Paziente B: Osteoporosi Post-menopausale Severa ALD Stato Vitaminico D Desiderabile Risposta Clinica Attesa sulla base dei RCTs

12 Question Time (3) Il Paziente A: a. Non ha risposto per la carenza di Vitamina D b. E un Responder c. Non ha risposto per la mancata prescrizione del Calcio d. Ha eseguito come il paziente B troppe Dxa

13 Può l insufficienza di Vitamina D ridurre l effetto anti-catabolico dei Bisfosfonati?

14 Anamnesi Patologica/Farmacologica Paziente A: Demenza Alzheimer (diagnosticata circa 3 anni prima) Già Effettuati 2 anni di terapia con Donepezil Inizia Terapia con Memantina (in concomitanza con ALD) Paziente B: Demenza Alzheimer (diagnosticata circa 4 anni prima) Già Effettuati 2 anni di terapia con Donepezil Iniziata Terapia con Memantina 6 mesi prima

15 Risposta alla Terapia con Memantina Paziente A: Demenza Alzheimer MMSE basale (corretto per età): 16 MMSE dopo sei mesi di terapia (corretto per età): 12 In sei mesi perde 15 punti Indice di Bartel Paziente B: Demenza Alzheimer MMSE basale (corretto per età): 15 MMSE dopo sei mesi di terapia (corretto per età): 18 In sei mesi guadagna 5 punti Indice di Bartel

16 Question Time (4) La mancata risposta clinica del Paziente A può essere attribuita a: a. Ipovitaminosi D persistente in corso di terapia con Memantina b. Ha risposto bene c. Non ha risposto per la mancata prescrizione del Calcio d. Ha eseguito troppo presto il MMSE

17 Diagramma Flusso dello Studio Pazienti Totali Considerati N=53 Pazienti Esclusi per terapia in atto/pregressa con Vitamina D N=4 25OHD 10ng/ml N=28 25OHD > 10 ng/ml N=21 Giusti A et al., European Geriatric Medicine 2015

18 Caratteristiche dei Pazienti Variabili 25OHD 10 ng/ml 25OHD > 10 ng/ml P Età media, anni (DS) 80.4 (5.2) 80.8 (5.0).790 Numero Maschi (%) 7 (25%) 4 (19%).733 MMSE basale, score medio (DS) 14.3 (5.5) 14.4 (3.6).925 Indice Katz, N medio funzioni perse (DS) Indice Lawton, N medio funzioni perse (DS) 3.4 (1.2) 3.7 (1.7) (2.0) 5.2 (1.8).158 MMSE 6 mesi, score medio (DS) 13.7 (4.9) 16.4 (3.8).041 Calcio, valore medio mg/dl (DS) 8.9 (0.1) 9.0 (0.2) OHD, valore medio ng/ml (DS) 6.0 (2.4) 21.8 (9.6) <.001

19 Variazione MMSE a 6 mesi 3 P =.007 Delta MMSE sei mesi OHD </= 10 ng/ml 25OHD > 10 ng/ml

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