SINDROME MARGINALE DA OCCHIO SECCO E LENTI A CONTATTO

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1 # SINDROME MARGINALE DA OCCHIO SECCO E LENTI A CONTATTO Gheller Pietro Ottico e Optometrista FIACLE-SOptI Docente di contattologia Istituto Statale di Ottica Reggio Emilia Istit. Sup. Ottica e Optometria Bologna OBIETTIVI: Il corso fornisce all ottico un valido aiuto nella conoscenza della sindrome marginale da occhio secco, analizzandone nel dettaglio le cause e, di conseguenza, gli strumenti più adatti per una gestione ottimale della patologia. ABSTRACT: Grazie ad un dettagliato esame delle cause e del test di lacrimazione, il corso si propone di fornire un efficace contributo alle persone, molte, che soffrono di sindrome marginale da occhio secco. Una patologia che ha origine da cause ambientali e da un uso improprio di lenti a contatto. Utili consigli saranno quindi proposti a tutti coloro che, portatori di lenti a contatto o no, presentano queste problematiche. luglio-agosto

2 Sindrome marginale da occhio secco e lenti a contatto La sindrome di occhio secco, cosiddetta dry eye sindrome è sempre più diffusa e costante. Non passa giorno che nei nostri studi o negozi non entri una persona che ne provi o ne abbia provato qualche sintomo. La cosa essenziale è conoscerne bene le diverse forme, per poter consigliare nel modo più corretto il nostro utente. Bisogna sapere, anzitutto, che la sindrome da occhio secco può essere la manifestazione di una patologia più complessa, come anche la rappresentazione di una più semplice alterazione del film, causata da interferenze esterne, come l ambiente o l uso di lenti a contatto. In quest ottica la collaborazione professionale con il medico oculista è fondamentale. L occhio secco è stato definito dal NEI (National Eye Institute) 1 come: Patologia del film lacrimale dovuta ad un deficit o eccessiva evaporazione, la quale causa danno alla superficie oculare esposta e si associa a sintomi e discomfort oculare. Quanto su scritto è molto generico, al proprio interno contiene diverse distinzioni, che NEI così chiarisce e riassume: Si desume chiaramente, che la manifestazione di questa patologia è molto specifica e palese: occhio secco. È una forma di irritazione costante, che può provocare dolore oculare bilaterale, accompagnato da sensazione di sabbia o di corpo estraneo. Dal momento che tale sindrome si presenta con diversi sintomi, sono stati introdotti criteri diagnostici appropriati per inquadrarla e forniti dei questionari convalidati, per la descrizione ed interpretazione delle sensazioni soggettive riferite dal paziente. # 42 l ottico

3 # LE CAUSE Di seguito verrà esposto come dovrebbe essere un occhio sano, ovvero una superficie oculare normale, che permetta di capire meglio da cosa origina un occhio secco. Le più attuali interpretazioni sulla fisiologia dell Unità Funzionale Superficie Oculare 2 stabiliscono, che si tratta di un sistema dinamico e che il mantenimento della sua integrità dipende da 5 importanti fattori, che si concatenano l un l altro: 1. gli epiteli della superficie oculare ed il film lacrimale funzionano come una entità sola e la loro interazione assicura la salute della superficie oculare, 2. il film lacrimale è una struttura stabile, costituita da una corretta composizione ed idrodinamica; ambedue gli aspetti dipendono dagli annessi esterni, che sono le ghiandole lacrimali e di Meibomio e dalle palpebre, che contribuiscono al meccanismo protettivo, 3. il meccanismo protettivo è controllato da una intatta ed efficace integrazione neuroanatomica, 4. gli epiteli congiuntivale e corneale derivano dalla proliferazione di cellule staminali. In particolare, quelle del secondo, sono collocate al limbus corneocongiuntivale, 5. il funzionamento delle cellule epiteliali della superficie oculare è agevolato dalla membrana basale e dai fibroblasti stromali. Le alterazioni del film lacrimale e della superficie oculare sono indotte da una disfunzione anche di uno solo di questi fattori. Per avere un quadro di insieme diventa, perciò, determinante valutare contemporaneamente quanti più fattori possibile. LA DIAGNOSI Come si può evidenziare, rivedendo le classificazioni del NEI, i fattori che scatenano l occhio secco e il percorso terapeutico sono molto articolati, anche a causa dell elevata multifattorialità di questa patologia. Questo fa capire la necessità di valutare il paziente secondo un ottica integrata, atta a disegnare un percorso diagnostico efficace. Dal punto di vista optometrico, il nostro ambito di competenza è quello disfunzionale, meglio conosciuto come marginale, cioè, richiamando la classificazione NEI, la componente riguardante l iper evaporazione. Dal punto di vista fisiologico, si può affermare che la secrezione lacrimale è normale, ma, per cause più o meno precise, l evaporazione è eccessiva. Iper evaporazione: A Deficit dello strato lipidico 1 primario (a) assenza delle ghiandole di Meibomio (b) distichiasi 2 secondario (a) blefariti anteriori e/o meibomiti (b) occlusione dei dotti delle ghiandole di Meibomio luglio-agosto

4 Sindrome marginale da occhio secco e lenti a contatto B Alterazione delle palpebre Es.: alterazione dell ammiccamento C Alterazioni di superficie Es.: xeroftalmia (deficit di vitamina A) D In seguito ad uso di lenti a contatto. Mc Monnies 3-4-5, nel 1987 e nel 1998, prepara un questionario, che viene di seguito proposto, per la valutazione dell occhio secco marginale, per meglio differenziarlo da quello patologico, indicato dal NEI come ipolacrimie (Sjogren e non Siogren). L attività contattologia concepisce il lavoro in presenza di occhio sano, quindi la non presenza di patologie dell ambito palpebrale e oculare è da evidenziare mediante la collaborazione, sempre indispensabile, del medico oculista. Grazie al presente questionario si possono, sostanzialmente, inquadrare quelle situazioni in cui il sintomo di occhio secco è già presente, mentre non ci sono ancora i segni di alterazione dell epitelio corneo-congiuntivale, dalle leggere (esfoliazioni); fino ai più pesanti segni metaplasici. In contattologia la presenza di occhio secco è ormai da molto tempo trattata, tanto che i numeri sono importanti. Già nel 1997 Dougthy 6, in uno studio condotto in Canada, rilevò che ben il 28,7% dei portatori di lenti a contatto riferirono i sintomi di questa disfunzione. Studi più recenti (Bron 2001) 7 indicano la presenza di sindrome da occhio secco nel 28% della popolazione americana. Questionario occhio secco marginale di McMonnies et al. (1998) 5 Età : q Sotto i 25 anni q anni q Sopra 45 anni q Non utilizza lenti a contatto q Usa lenti RGP q Usa lenti morbide 1 Ha mai provato uno dei seguenti sintomi? q Dolenza, pesantezza q Grattare q Secchezza q Secchezza e corpo estraneo q Dolore e bruciore 2 Ha avuto spesso questi sintomi? q Mai q Qualche volta q Spesso q Costantemente # 44 l ottico

5 # 3 Ha mai utilizzato colliri o altri trattamenti per l occhio asciutto? q Si q No q Non credo 4 Soffre di artrite? q Si q No q Non credo 5 Soffre di problemi alla tiroide? q Si q No q Non credo 6 Ha avuto esperienza di secchezza ad altre mucose oltre che agli occhi (Bocca, naso, organi genitali)? q Mai q Qualche volta q Spesso q Costantemente 7 Prova disagio e fastidio agli occhi se frequenta ambienti con atmosfera malsana (Fumo, smog, aria condizionata, termosifoni)? q Si q No q Qualche volta 8 I suoi occhi diventano spesso rossi o si irritano quando nuota in piscina o quando fa la doccia? q Non sono in relazione q Si q No q Qualche volta 9 Quali dei seguenti farmaci usa? q Antistaminici per via generale q Colliri antistaminici q Diuretici q Sonniferi q Tranquillanti q Contraccettivi orali q Anti-ulcera gastrica o problemi digestivi q Anti-ipertensivi luglio-agosto

6 Sindrome marginale da occhio secco e lenti a contatto 10 Dopo l assunzione di alcool tende a sentire gli occhi secchi? q Non in relazione q Si q No q Qualche volta 11 Sa se dorme con gli occhi aperti? q Si q No q Qualche volta 12 Al risveglio i suoi occhi le danno fastidio o sono irritati e rossi? q Si q No q Qualche volta OCCHIO SECCO: tabella di calcolo n Età sotto i 25 0 n Uomo n Donna n Uomo sopra 45 2 n Donna sopra 45 6 Domanda 2 Frequenza di sintomi n Mai 0 n Qualche volta 1 n Spesso 4 n Costantemente 8 Domanda 3 Trattamento precedente n Si 6 n Mai o non credo 0 Domanda 4 Artrite n Si 2 n No, non credo 0 Domanda 5 Problemi alla tiroide n Si 2 n No, non credo 0 Domanda 6 Secchezza alle mucose n Mai 0 n Qualche volta 1 n Spesso 2 n Costantemente 4 # 46 l ottico

7 # Domanda 7 Fastidio agli occhi in ambienti fumosi o caldi ecc. n No 0 n Qualche volta 2 n Si 4 Domanda 8 Irritazione quando va in piscina n No, o non in relazione 0 n Qualche volta 1 n Si 2 Domanda 9 Uso di medicinali n Antistaminici uso generale e topico, diuretici 2 n Sonniferi, contraccettivi, ipertensivi ecc. 1 Domanda 10 Alcool n No, non in relazione 0 n Qualche volta 2 n Si 4 Domanda 11 Dormire con gli occhi aperti n No, non in relazione 0 n Qualche volta 1 n Si 2 Domanda 12 Fastidio al risveglio n No 0 n Qualche volta 1 n Si 2 n Punteggio finale e diagnosi secondo Mc Monnies et al n Occhio normale 0-9 n Occhio secco marginale n Occhio secco patologico >20 L utilizzo di questo questionario, dev essere sempre accompagnato da tutti i test qualitativi e quantitativi del film lacrimale. Senza dilungarsi troppo sulla loro esecuzione, ecco alcuni valori di riferimento. TEST QUANTITATIVI TEST DI SCHIRMER 1 Risultati: I soggetti con una produzione lacrimale normale otterranno valori compresi tra 10 e 30 mm. Valori uguali o inferiori a 5 mm sono patologici e considerati come indice di iposecrezione lacrimale. luglio-agosto

8 Sindrome marginale da occhio secco e lenti a contatto Fonti di errore: Normalmente la maggior fonte d errore è rappresentata dalla lacrimazione riflessa, che produce la carta bibula; tanto che nel 1991 Cho e coll.8 hanno standardizzato nuovamente il test, riducendo i tempi d esecuzione ad 1. I risultati devono essere moltiplicati per tre (3) e quindi confrontati con quelli ufficiali definiti da Schirmer. In questo modo vengono ridotte le alterazioni introdotte dalla lacrimazione riflessa, imprevedibili e molto variabili. TEST DI SCHIRMER 2 Risultati: Dopo 2 minuti si effettua la misurazione: valori inferiori a 15 mm indicano una iposecrezione riflessa. TEST DELLA SECREZIONE BASALE DI JONES Risultati: Valori normali medi di secrezione basale bagnano almeno 15 mm in 5 minuti. Si possono considerare patologici valori inferiori a 3-4 mm. Limiti: Che l anestetico possa inibire la secrezione riflessa resta un concetto teorico. È stato, infatti, dimostrato che la stimolazione delle ciglia, che avviene durante l inserimento delle striscioline di carta bibula, possa scatenare, comunque, una lacrimazione riflessa. TEST DEI MENISCHI LACRIMALI 9-10 Risultati: È considerato normale uno spessore di 0,2-0,5 mm. È invece, anomalo se lo spessore è inferiore a 0,1 mm, quando presenta precipitati di muco, galleggianti sulla superficie, e quando vi è assenza di movimento, che indica un cattivo deflusso. TURN-OVER DELLA SECREZIONE LACRIMALE È un test poco invasivo e piuttosto semplice, che prevede l istillazione di fluoresceina e la valutazione del tempo necessario affinché il colorante al 2% scompaia. Attraverso la lampada a fessura si può evidenziare in quanto tempo avviene il completo ricambio del menisco lacrimale che, in un soggetto normale, si aggira intorno ai minuti. METODO DEL FILO DI COTONE (DI KURIASHI) 11 Risultati: La parte imbevuta sarà colorata di giallo e sarà lunga più di 25 mm nei soggetti normali. Limiti: Non può valutare l alto volume della lacrimazione prodotta in caso di forte epifora, a causa dello scarso assorbimento del filo. # 48 l ottico

9 # TEST QUALITATIVI Strato lipidico e menischi lacrimali sup e inf. BUT e staining arcuata inf. Stadio 1 CCLRU causa occhio secco marginale TEMPO DI ROTTURA o BREAK UP TIME Risultati: Un valore di B.U.T. superiore a 10 secondi è normale, mentre si può considerare clinicamente alterato se inferiore. Fonti d errore: I risultati del B.U.T. potrebbero essere falsati anche nei soggetti normali da: ventilazione del luogo di esecuzione del test; caratteristiche e ampiezza dell ultimo ammiccamento; grandezza della rima palpebrale. TEST VERDE DI LISSAMINA Interpretazione La colorazione dà lo stato di salute superficiale, ma non permette, come sottolinea Tseng, di emettere diagnosi come, invece, avviene con il test di rosa bengala. TEST DEL ROSA BENGALA Risultati: L apparizione di zone rosse indica abrasioni o desquamazioni dovute a una scarsa lacrimazione. La colorazione si evidenzia anche in soggetti normali nella zona nasale inferiore della congiuntiva bulbare, nella caruncola e nella linea di Marx, soprattutto in soggetti anziani. Fonti di errore: Il rosa bengala produce bruciore: più acuto è il dolore, più intensa è la colorabilità. Occorre, perciò, instillare un anestetico che, tossico per le cellule epiteliali, potrebbe falsare il risultato. TEST DELLA LINEA NERA (BLACK LINE) 19 Risultati: Una black line ampia e irregolare indica un ridotto spessore del film lacrimale e un alterata relazione di saturazione lipidico-mucoproteico luglio-agosto

10 Sindrome marginale da occhio secco e lenti a contatto FERNING TEST (TEST DELLA FELCIZZAZIONE) 19 Risultati: Il 1 e il 2 grado sono presenti nella grande maggioranza dei soggetti normali, mentre il 3 e 4 grado si riscontrano più frequentemente nei soggetti affetti da cheratocongiuntivite secca. Fonti di errore: Il problema di questo test è che la classificazione può risultare difficoltosa per i meno esperti, perché deve avvenire per confronto con schemi di riferimento e quindi occorrono conoscenze citologiche più approfondite. TEST DI DINAMICA LACRIMALE 14 È un test non invasivo che, attraverso la lampada a fessura, valuta il film lacrimale focalizzando le particelle in esso disperse. Più viscoso apparirà il film lacrimale, più lento sarà il movimento ascensionale delle particelle superficiali. Un buono strato acquoso determinerà un movimento più veloce e in discesa delle particelle più profonde. TEARSCOPE PLUS 20 Consiste nell osservazione dello strato lipidico. La stabilità di tale strato costituisce forse il più importante elemento per garantire un uso confortevole delle lenti a contatto. Il tearscope permette di classificare lo strato lipidico in: stabile, instabile, sottile, spesso. È necessario stabilire, oltre ai test di lacrimazione, due aspetti funzionali fondamentali: 1- la pervietà e secrezione delle ghiandole di Meibomio 21-22, 2- la frequenza d ammiccamento Un errata posizione e una possibile stenosi dei dotti di Meibomio possono essere causa di ristagno batterico, che porterà, in seguito, a fenomeni di meibomiti (trattabili in ambito medico con antibiotici) e una scarsa e povera distribuzione della fase lipidica (con una inevitabile processo di aumento di evaporazione). È stato valutato un aumento dell evaporazione della fase acquosa da un normale 33% fino al 75% 22. Una componente importante della funzione dell ammiccamento è quella di raccogliere la parte lipidica e distribuirla sulla superficie acquosa, quindi la sua frequenza può condizionare e influenzare l Indice di Protezione Oculare (IPO). Di norma si dovrebbe avere un ammiccamento completo ogni 9-12 sec, ma, come si è osservato, ben il 20% di quelli compiuti sono o incompleti o tentati. Come osserva Nally (2000), non appena il tempo di ammiccamento passa di 1 sec. quello del BUT, si innesca il processo di dry eye sindrome 25. Per organizzare una metodologia di recupero dell integrità e della qualità del film lacrimale è fondamentale, anzitutto, utilizzando i metodi di indagine appena osservati, redigere e stabilire quale fase della lacrimazione vada sostenuta e rinforzata, al fine di permettere l interruzione del processo perverso dell occhio secco. Utilizzando i test sul film lacrimale a disposizione, potremo fare le seguenti considerazioni: # 50 l ottico

11 # Legenda: rosso = valori alterati, critici, sotto la normalità verde = valori nella normalità TRATTAMENTO Il fine di ogni trattamento di recupero, farmacologico o semplicemente riabilitativo, è quello di restituire integrità anatomica e funzionale al distretto interessato; permettere, cioè, all area di interesse di tornare autonoma e capace di affrontare le normali situazioni della vita quotidiana. Nel nostro caso il film lacrimale deve tornare a proteggere la superficie oculare e, più precisamente, l epitelio corneo-congiuntivale dagli assalti ambientali, come il vento, la temperatura, le polveri, il VDT e da quelle locali, come l uso delle lenti a contatto. Come detto in precedenza è importante interrompere il ciclo vizioso dell occhio secco come sotto riportato: luglio-agosto

12 Sindrome marginale da occhio secco e lenti a contatto Se l iper-evaporazione è generata dalle lenti a contatto, il circolo può prendere anche le sotto esposte considerazioni: La perdita di idratazione nelle lenti morbide può portare una scarsa ossigenazione (Dk/t), con conseguente situazione ipoestesica e, secondaria a questa, una riduzione dello stimolo all ammiccamento 26. In merito a questo non tutti sono d accordo, in quanto si è visto che l utilizzo di lenti al siliconehydrogel hanno comunque presentato eguali problemi Nelle valutazioni inerenti a quali lenti a contatto siano opportune nei casi di sindromi marginali di occhio secco, è da sottolineare che, data la frequente innovazione nel campo dei polimeri, è difficile stabilire in generale quale lente sia indicata da applicare. La letteratura aggiornata facilita volta per volta la scelta del contattologo verso il materiale più appropriato. In linea di massima si tende a scegliere materiali a medio contenuto idrico, di tipo ionico o con polimero Omafilcon A, per le morbide; per le RGP, geometria sferiche, di diametro totale piccolo, oppure, applicazioni a tenuta palpebrale Trattamento funzionale del film lacrimale Come detto prima, la frequenza dell ammiccamento e la qualità del secreto lipidico, sono elementi essenziali per la buona distribuzione del film e della sua integrità. # 52 l ottico

13 # Relazione tra ammiccamento, secrezione e qualità lipidica. Da Lawerson J. Dry eye conditions comunicazione personale. Per quello che riguarda la valutazione del secreto lipidico, l operazione da eseguire è quella illustrata di seguito: Il secreto deve essere limpido, trasparente e fluido. Se appare giallo e/o molto denso è consigliabile inviare il soggetto esaminato al medico per una diagnosi. Nel caso, invece, sia un po opaco o alcuni dotti siano occlusi, è opportuno un ciclo di igiene palpebrale con spremitura ghiandolare 38. Operazione da eseguire, preferibilmente alla sera, facendo impacchi caldi con salina per fluidificare il sebo sul bordo palpebrale; quindi fare una spremitura ghiandolare, poi detergere con delle apposite salviettine il bordo delle palpebre. Ripetere l esecuzione per almeno gg., a giorni alterni. Se è la frequenza d ammiccamento che altera lo IPO, consigliare degli esercizi di stimolazione dell orbicolare e di controllo dell elevatore. Il primo consiste nel sollevare con i pollici le palpebre superiori e invitare il paziente ad ammiccare con forza, ripetere per almeno 2-3 minuti, due volte al giorno per gg. Questo serve a rinforzare lo stimolo e la forza dell orbicolare. Il secondo esercizio consiste nel porre gli indici ai canti esterni in prossimità delle palpebre, quindi si invita il paziente ad aprire e chiudere gli occhi. Non si devono percepire contrazioni del muscolo orbicolare e il movimento di apertura e chiusura deve essere dolce, delicato, lento e tutto a carico dell elevatore palpebrale. Quest ultimo, coordinato con il precedente, ripristina l ampiezza e la frequenza dell ammiccamento. Se invece il trattamento presuppone l uso di integratori o sostituti lacrimali: la prima considerazione deve essere la seguente: evitare i conservanti. Nel 1989 Gobbles M. & Spitzmas M. (in) Influence of artificial tears on corneal epithelium in dry-eye syndrome. Arch. Clinical Ophth. Feb ), valutati 40 pazienti con sindrome marginale di occhio secco e trattati con integratori lacrimali con conservanti rilevarono che: luglio-agosto

14 Sindrome marginale da occhio secco e lenti a contatto a la permeabilità dell epitelio era già di 2.8x più elevata nei pazienti con occhio secco rispetto alla norma, b in coloro che usavano integratori lacrimali contenenti BAK, la permeabilità epiteliale aumentava di 3x, c in coloro che usavano integratori lacrimali contenenti clorobutanolo, la permeabilità epiteliale aumentava di 7x. Ricordo che la permeabilità epiteliale è un indicatore dell integrità e resistenza epiteliale. In un altro importante e storico lavoro di Gobbels M. & Spitzmas M (in Corneal epithelial permeability of dry eyes before and after treatment with artificial tears. Ophth, June 1992 ) gli autori misurano la permeabilità epiteliale in 40 pazienti con occhio secco trattati con integratori lacrimali preservati e mono-dose. Nel gruppo a cui furono date soluzioni mono-dose, il 37% dei 40 soggetti riduceva la permeabilità epiteliale, nell altro, che utilizzava soluzioni preservate con BAK, il 21% incrementava la permeabilità epiteliale. Il BAK per sua natura chimica emulsiona i lipidi e i legami lipido-proteici cellulari con un evidente alterazione della fase lipidica. Si tratta di un incongruenza clinica. Ad oggi, è sicuramente vero, che il trattamento efficace della sindrome marginale di occhio secco è gestito da soluzioni monodose, multidose o con opportuna riduzione dei conservati presenti. GLI INTEGRATORI LACRIMALI Sono molteplici le classificazioni, di cui, una importante, è stata proposta dal gruppo di Murube 39-40, che ha distinto, per proprietà e formulazioni, gli integratori lacrimali oggi presenti. Innanzitutto è fondamentale sottolineare le caratteristiche generali di tali prodotti e la loro interazione col film lacrimale: 1) natura fisica dei liquidi: sono non newtoniani, cioè soluzioni che riducono la loro viscosità all aumentare della velocità o della forza di taglio; e newtoniani, ovvero che mantengono inalterata la loro viscosità anche all aumentare della forza di taglio. 2) Il ph. delle lacrime è da 7,2 a 7,4, ciò dipende dalla % di bicarbonato, proteine, fosfati ecc. Soluzioni alcaline sono meglio tollerabili delle neutre o acide. In situazione di PH alcalino l epitelio è più solido, mentre a ph > a 8,5 lo strato muco-proteico perde di solidità. 3) Osmolarità o pressione Osmotica: è la pressione esercitata da un solvente su di una membrana al fine di bilanciare due soluzioni. La pressione osmotica del film lacrimale è di mosm/l, plasma 290 mosm/l. Gli integratori lacrimali ipotonici (295 mosm/l) servono per equilibrare occhi secchi, con ipertonia 320 mosm/l. 4) Pressione Oncotica: pressione esercitata dalle macromolecole su di una membrana permeabile alle micro molecole. È una frazione della pressione osmotica. Film lacrimale 2mmHg, C.A. 0,1 mmhg, plasma 25 mmhg. Gli integratori composti da alto peso molecolare (eteri cellulosa, polimeri sintetici, destrano) hanno pressione oncotica fino a 65mmHg mantenendo bassa viscosità (27 mp) # 54 l ottico

15 # 5) Viscosità lacrimale: è la resistenza di un fluido al deflusso e si misura in Poises (Ps) e sottomultipli (cps e mps). Dipende dal peso molecolare, dalla concentrazione dei soluti, dalla temperatura e dal solvente usato: Lacrime naturali: 4 mps (millipoises) Lacrime artificiali: 9 mps (millipoises) Umettanti: dai 10 ai 40 mps Viscosanti: dai 60 ai mps Gel: dai ai cps Classificazione sulle proprietà Esteri della cellulosa Si tratta di gomme, derivati della cellulosa, sono stati uno dei primi sostituti lacrimali (Swan 1945). Hanno buona proprietà di assorbimento da parte dell epitelio. Non hanno relazione con l osmolarità e con la tensione superficiale. Presentano buona relazione oncotica. I polisaccaridi oggi usati in genere come viscosanti per opporsi alla disidratazione sono: Metilcellulosa, Idrossietilcellulosa, Idrossipropilmetilcellulosa, Carboxilmetilcellulosa. La percentuale e il peso del principio attivo, che agisce, determinano la viscosità del prodotto. La loro funzione rimane quella di intrappolare l acqua e di contenere l evaporazione. Muco-Polissacaridi con funzioni muco-mimetica Acido jaluronico: elevato peso molecolare, serie ripetitiva di acido D-glucuronico e di N-acetil-D-glucosamina (glicosaminoglicani) uniti da un legame 1-3_ 41. Il suo peso molecolare è compreso tra 104 e 108. Condroitin 6-solfato poco usato. Maggior principio attivo: ialuronato di sodio, un polisaccaride biologico ad identica struttura molecolare dei fluidi intraoculari, viscoelastico. Stimola la cicatrizzazione corneale come induttore di fibronectina. Può essere ricavato sia per via sintetica, che con modalità estrattiva e filtrativa. Tamarind seed xyloglucan: galattoxilgluconato, è costituito da una struttura ramificata simile a mucin1 (MUC1) del glicocalice epiteliale. Possiede un profilo reologico e proprietà viscoelastiche e muco-adesive simili 42. Umettanti Sono quei liquidi che possiedono una tensione superficiale inferiore a quella del solido e si stendono completamente sopra esso (Tensione sup.critica Zisman 1964). La tensione superficiale del liquido lacrimale in situ è 38 dyne/cm (tensione superficiale della cornea-epitelio 28 dyne/cm.). La pressione atmosferica e le mucoproteine fanno pareggiare la pressione superficiale. Il loro uso risale al Si presentano sulla base del numero di gruppi funzionali, sono idrosolubili, hanno buona pressione oncotica, tensione superficiale, proprietà di adsorbimento epiteliali e di stabilizzare il film lacrimale. Sono soluzioni atte ad abbassare la tensione superficiale del liquido lacrimale sulla cornea. Surfactanti non ionici: polietilenglicole (macrogol), poliossitilene-polipropilenglicole (poloxamer), acido poliacrilico (carbopol). luglio-agosto

16 Sindrome marginale da occhio secco e lenti a contatto PVA (polivinilalcol) è uno dei primi umettanti. Utilizzato fin dal 1964, all 1,4%, tiene bassa la viscosità ma rimane adsorbito all epitelio fino a 30 e, aggiunto al povidone, aumenta ulteriormente la sua funzione idratante. Efficacie funzione mucomimetica. Polivinilpirrolidone: ottimo mucomimetico con l epitelio, tende ad aumentare la viscosità del prodotto. Acido poliacrilico: il 56-68% della sua struttura è composta da COOH (Carbopol 934 P e Carbopol 940). Usato come viscosante per la sua composizione. Derivati dal polietilenglicole (per es. Macrogol): il loro peso molecolare stabilisce la viscosità, ottimi bioadesivi. Poloxamer, buone proprietà tensioattive, buon umettante Polisorbato: acidi grassi + sorbitolo copolimerizzato. Ottimo Mucomimetici sintetici HpGuar (idrossipropilguarpolisaccaride): a contatto con il ph lacrimale si forma una pellicola gommosa idrolizzata che si lega al glicocalice. Sostituisce e aiuta lo strato mucide nella sua funzione di bagnabilità di superficie dell epitelio 43. Diluenti e lubrificanti Sono integratori lacrimali utili per chi lavora in ambienti con polveri, nei casi di ipersecrezione mucosa (CPG) o nei periodi allergici (primavera). Diluiscono le istamine o gli addensamenti mucoidi. Non presentano principi attivi specifici, ma semplicemente soluzioni monodose di fisiologica con sali minerali disciolti. Funzione lipidica Tra gli integratori lacrimali, che hanno funzione lipidica, troviamo soluzioni che migliorano le catene lipidiche del film (gli esteri di acidi grassi, glicerolo), quali: Lanolina, Lecitina Parafina e Liposomi (in fase sperimentale che presentano acidi grassi+acido linolico+vit E+vit F) Integratori lacrimali minerali e vitaminici Potassio + Calcio + Sodio + Cloro + Magnesio + Fosfato di sodio + Bicarbonato; aumentano la densità delle cellule di Globet e il glicogeno corneale (Gilbard 1992) 44 Bicarbonato: normalizza il TJ (Tight Junctions) dell epitelio e il rapporto mucoepitelio (Edelhauser 1998) 40 Calcio: assieme al bicarbonato assicura la viscosità mucinica e i TJ epiteliali (Tsubota 1995). 45 Zinco: è la % più alta del siero e garantisce la copertura immunitaria è antiossidante (Shankar 1998) 40 Vit. A: rinforza l epitelio e ne facilita il trofismo. Migliora lo stato di salute delle cellule di globet. 40 Vit C: aumenta la produzione lacrimale (Sorby 1944) 46 Vit.D: trattamento dell haze e dei danni corneali (Itoh 1999) 40 Vit E. migliora le catene lipidiche del film pre-corneale, forte anti-ossidante, soprattutto degli acidi grassi (omega 3) e reidratante cellulare. Attenzione nei pazienti sottoposti a terapie per il colesterolo 47. # 56 l ottico

17 # Vit. B12: per la solidità dell epitelio Vit. B6 - C - Magnesio: utili per facilitare la conversione e il metabolismo degli acidi grassi Omega Igiene alimentare Alimenti come dolcificanti, zucchero raffinato, latte pastorizzato, grano o frumento trattato, carne rossa, grassi saturi, aumentano ritenzione idrica e facilitano le infiammazioni croniche e le risposte allergiche. Altre soluzioni alimentari per il sostegno e il trattamento dell occhio secco marginale Come sostenuto nella parte iniziale è indispensabile interrompere il ciclo vizioso, che conduce all occhio secco patologico, cioè si deve limitare ed impedire l iper evaporazione e, in contemporanea, anche la risposta infiammatoria, che giunge a causa dello scompenso lacrimale. Per quanto riguarda il sostegno lacrimale, si è parlato degli integratori lacrimali, per quello che concerne, invece, la riduzione dello stimolo infiammatorio, si può intervenire non solo per via farmacologia (riservata al medico), ma anche per sostegno alimentare. Quello che è utile verificare, è il rilascio dei mediatori infiammatori 48 e ciò può avvenire anche controllando l azione delle prostaglandine serie 1 (PGE1). Queste stimolano la secrezione della lacrimazione e della saliva, ma anche dei mediatori linfocitici. La sintesi delle PGE1 è regolata in primo luogo dai grassi essenziali (acido linoleico). Gli acidi grassi essenziali polinsaturi sono nutrienti indispensabili per il normale accrescimento e per l attività fisiologica di tutti i tessuti e, come le vitamine, vengono forniti dal cibo, poiché il nostro organismo non è in grado di produrli. Essi sono l acido linoleico (omega6 LA) presente nell olio di oliva e l acido alfa linoleico (omega 3 LNA) che si trova negli alimenti ittici. Pertanto, si presume che gli acidi grassi essenziali, riducendo le prostaglandine (PGE1) derivanti dall acido arachidonico, possano limitare l infiammazione, così come è stato appurato da alcuni studi sulle flogosi cutanee. Gli acidi grassi polinsaturi inoltre, sembra esplichino un ruolo importante nella costituzione delle cellule degli organismi subcellulari, partecipando alla struttura delle membrane che li delimitano. Da ciò emerge che un deficit di acidi grassi (LNA e LA) possa condurre ad una atrofia delle ghiandole lacrimali con conseguente perdita di omeostasi del film lacrimale e sofferenza funzionale ed anatomica della superficie. Incrementare l assunzione di acidi grassi essenziali di tipo Omega 3 Omega-3 - Acido Alfa-Linolenico (LNA): acido grasso essenziale a catena corta, incrementa le prostaglandine buone, Omega 6 - Acido Linoleico (LA): acido grasso essenziale a catena lunga. Un assunzione in eccesso causa un incremento di ritenzione idrica, aumento della pressione sanguigna e facilita la formazione trombinica. Le funzioni degli grassi essenziali Omega 3 sono: ridurre l infiammazione, aumentare e migliorare lo strato lipidico, stimolare la secrezione lacrimale. luglio-agosto

18 Sindrome marginale da occhio secco e lenti a contatto BIBLIOGRAFIA 1. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry Workshop on clinical trials in dry eyes. CLAO J 1995;21 : P. Versura. Appunti di Fisiologia lacrimale. Comunicazione interna Università di Bologna. 3. Mc Monnies CW. Key questions in a dry eye history. J Am Optom Assoc 1986;57 : Mc Monnies CW, Ho A. Patient history in screening for dry eye conditions. J Am Optom Assoc 1987;58 : Optimum dry eye classification using questionnaire responses. Adv Exp Med Biol. 1998;438: Doughty MJ et al. A patient questionnaire approach to estimating the prevalence of dry eye symptoms in patients presenting to optometric practices across Canada. Optom & Vis Sci 1997;74 (8): Bron AJ. Understanding dry eye disease : An update on etiology, diagnosis and treatment. Surv Ophthalmol 2001;45 :Supplement Cho P, Yap M. Schirmer test. I. A review. 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19 # Questionario 1. La valutazione di una sindrome marginale di occhio secco da una patologica è importante: a Per il confort del soggetto b Perché una è una disfunzione e l altra una patologia c Per una miglior visione d Tutte le risposte sopra sono corrette 2. Il BUT sostituisce lo schirmer 1: a Si, specie se il soggetto è giovane b Si, in quanto la misurazione qualitativa è fondamentale c No, il BUT valuta solo il lipidico, mentre lo schirmer 1 solo il mucinico d No, si tratta di tecniche differenti e non comparabili 3. Il questionario di McMonnies è consigliato per fare una valutazione di una sindrome marginale di occhio secco da uno di cheratocongiuntivite secca. a Falso, i sintomi sono uguali b Falso, perché il soggetto vede solitamente male con la compensazione totale c Vero, i sinonimi possono essere uguali, ma cambiano di intensità e quindi di punteggio d Vero, la correzione ottica influenza solo la refrazione e non la binocularità 4. Il soggetto con sindrome marginale di occhio secco può avere un BUT di 4 sec. d L affermazione è sia corretta che errata per la generica qualità del BUT 5. L indice di protezione oculare (IPO) identifica come 9-10 sec. il tempo medio per ogni riflesso d ammiccamento. d L affermazione è sia corretta che errata per una duplice natura 6. La spremitura delle ghiandole di Meibomio si devono fare la mattina e a freddo per poter esercitare più forza sulle ghiandole e aumentarne lo stimolo vascolare. d L affermazione è sia corretta che errata per una duplice natura luglio-agosto

20 7. Gli integratori lacrimali che presentano conservanti sono di dubbia utilità clinica in quanto ad es. il BAK riduce la qualità delle catene lipidiche e dello strato lipidico lacrimale. d L affermazione è sia corretta che errata per una duplice natura 8. Il ph delle lacrime normalmente è di 7,1 d L affermazione è sia corretta che errata per una duplice natura 9. Gli esteri della cellulosa servono come viscosanti, cioè trattengono la parte idrica alla loro matrice polimerica. d L affermazione è sia corretta che errata per una duplice natura 10. L acido Jaluronico è un ottimo integratore lacrimale per la parte lipidica. d L affermazione è sia corretta che errata per una duplice natura 11. Le soluzioni umettanti servono per trattenere la fase acquosa legata all epitelio. d L affermazione è sia corretta che errata per una duplice natura 12. L assunzione di molta carne di pesce è un ottima scelta di igiene alimentare per aiutare la soluzione di una sindrome marginale di occhio secco. d L affermazione è sia corretta che errata per una duplice natura # 60 l ottico

21 # 13. Nel trattamento della sindrome marginale da occhio secco è opportuno utilizzare gli integratori lacrimali d L affermazione è sia corretta che errata per una duplice natura 14. Gli Omega 6 riducono l infiammazione e la ritenzione idrica d L affermazione è sia corretta che errata per una duplice natura 15. Gli Omega 3 sono utili per la prevenzione dell infiammazione nella sindrome marginale dell occhio secco d L affermazione è sia corretta che errata per una duplice natura N.B. Il questionario deve essere inviato a OERRE EDIZIONI srl, Corso Venezia 8, Milano - Segreteria ECM Luogo e data firma DATI PARTECIPANTE Nome Cognome C.F. Luogo di nascita Data di nascita Indirizzo Città CAP Telefono Cellulare Diploma di ottico conseguito presso Data DATI FATTURAZIONE Ragione Sociale C.F. P. IVA Indirizzo Città CAP Telefono Cellulare luglio-agosto

22 E.C.M./ CPD Educazione continua in medicina Scheda di valutazione dell evento formativo da parte dei partecipanti SINDROME MARGINALE DA OCCHIO SECCO E LENTI A CONTATTO Barrare con una crocetta le voci di interesse. 1. Come valuta la rilevanza degli argomenti trattati rispetto alla sua necessità di aggiornamento? o Non rilevante o Poco rilevante o Abbastanza rilevante o Rilevante o Molto rilevante 2. Come valuta la qualità educativa/di aggiornamento fornita da questo evento? o Scarsa o Mediocre o Soddisfacente o Buona o Eccellente (non ho imparato (mi ha confermato che (mi ha stimolato a (mi ha stimolato a (mi ha stimolato a nulla per la mia non ho necessità di modificare alcuni cambiare alcuni cambiare in modo attività clinica) modificare la mia aspetti dopo aver elementi della rilevante alcuni attività clinica) acquisito ulteriori mia attività aspetti della mia informazioni) clinica) attività clinica) 3. Come valuta l efficacia dell evento per la sua formazione continua? o Inefficace o Parzialmente efficace o Abbastanza efficace o Efficace o Molto efficace Suggerimenti, commenti e proposte Firma del partecipante (leggibile) # 62 l ottico