SULLA REGOLAZIONE DEI TEMPI DI ELOQUIO E LA SEGMENTAZIONE NEL TRATTAMENTO DELLA BALBUZIE.

Transcript

1 SULLA REGOLAZIONE DEI TEMPI DI ELOQUIO E LA NEL TRATTAMENTO DELLA BALBUZIE. Articolo pubblicato sulla rivista I care n. 26:4, pag anno 2001 Mario D Ambrosio La regolazione dei tempi di eloquio è uno degli elementi di maggiore valore terapeutico che si impiega nel trattamento della balbuzie, nei favori della comunità scientifica, ma anche del senso comune. In ciò trovano origine molte tecniche di cura orientate alla regolazione/rallentamento del ritmo di eloquio, le quali si mostrano più o meno efficaci nel migliorare la fluenza del balbuziente (metronomo, prolungamento vocalico, ecc...). In questo senso, anche programmi di trattamento nati su altri presupposti teorici, come il feedback uditivo ritardato (DAF dal nome inglese di delayed auditory feedback), nel tempo, sono rientrati sotto una più comune chiave esplicativa che ne attribuisce l efficacia al rallentamento del ritmo di eloquio che segue l alterazione del controllo uditivo (Wingate, 1976). Stuart & Kalinowski, (1996), presentando un punto di vista discordante, asseriscono che il rallentamento del linguaggio non può essere considerato l unico responsabile dell incremento di fluenza. A loro sostegno richiamano uno studio (Kalinowski, Armson, Roland-Meiszowski, Stuart & Gracco, 1993) dove fu controllato l incremento della fluenza in soggetti balbuzienti sotto particolari alterazioni del feedback uditivo (DAF, mascheramento, alterazioni della frequenza fondamentale della voce) con l impiego di ritmi di eloquio normali o rapidi. I risultati indicarono che la frequenza della balbuzie decresceva significativamente, sia con il feedback uditivo ritardato e sia con l alterazione della frequenza fondamentale della voce, per entrambi i ritmi di eloquio. L evidenza di questi elementi, più che distogliere dalla ricerca e lo sviluppo di tecniche e training orientati al rallentamento e alla regolazione del ritmo di eloquio, pone la necessità di operare nella chiarezza che tale rallentamento, pur restando un fattore molto importante, è da considerarsi un elemento aspecifico nella riduzione della disfluenza. Rallentando l eloquio, la fluenza è facilitata da altri fattori che in tal modo possono emergere. Infatti, la disponibilità di tempi maggiori: i) permette al balbuziente di impiegare più ampie risorse attentive nei processi sottostanti l eloquio; ii) aumenta il peso degli elementi informazionali aggiuntivi derivanti dal feedback propriocettivo; iii) favorisce l aumento dei cicli di controllo della performance, facilitando gli interventi correttivi (per un più completa illustrazione della gestione delle risorse attentive nel trattamento della balbuzie vedi D Ambrosio, 2000a). In pratica, i ritmi più lenti agevolano l integrazione dei processi che ricorrono nella pianificazione del linguaggio e l esecuzione motoria dello stesso, e questa è una condizione essenziale per la produzione di un eloquio fluente. Nel modello di Perkins Kent e Curlee (1991) un ritardo di elaborazione degli elementi segmentali, ad esempio delle componenti fonetiche, può determinare una vera e propria desincronizzazione tra i livelli di pianificazione ed esecuzione che può avere come esito l insorgere della disfluenza, la quale in condizioni di pressione temporale è percepita come destrutturazione dell enunciato e perdita di controllo dell eloquio. Pur sviluppando un modello teorico della balbuzie alquanto differente, anche Postma e Kolk (1993) sono giunti alla conclusione che la velocità di elaborazione dei balbuzienti nella codificazione fonologica è minore rispetto alle persone fluenti. Secondo gli autori questo renderebbe la pianificazione del linguaggio particolarmente vulnerabile all azione di tentativi di autoriparazione interni che interromperebbero il flusso di fonazione. Bosshardt (1990), confrontando i tempi di lettura subvocalica di soggetti balbuzienti e non balbuzienti, ha potuto verificare che i tempi utilizzati dai primi sono significativamente più lunghi rispetti al gruppo di controllo. Su questi elementi si innestano una

2 serie di effetti contestuali che accompagnano l elaborazione fonologica nel suo sviluppo. I modelli di produzione del linguaggio fondati sulla spreading activation (Collins & Loftus, 1975; Dell, 1986) assumono che le unità linguistiche (morfemi, sillabe, gruppi consonantici, ecc...) costituiscono i nodi di un ampia rete dove ogni elemento, a seconda del modello, è collegato semanticamente o fonologicamente ad altri, nei vari gradi di costruzione. L attivazione di uno dei nodi automaticamente comporta la diffusione dell attivazione agli altri nodi collegati, aumentandone la probabilità di emersione. Tale effetto è molto studiato nella psicologia sperimentale attraverso il paradigma del priming effect dove, in una coppia di stimoli linguistici, il secondo elemento (target) può avvantaggiarsi della facilitazione o subire l inibizione del primo stimolo (prime), influenzando i tempi del soggetto nella risposta attesa. Tutto ciò varia in rapporto a caratteristiche semantiche, fonologiche, ortografiche, e le modalità di presentazione del prime. Wijnen & Boers, in uno studio che impiegava il paradigma del priming effect fonologico (per un illustrazione del paradigma vedi Meyer 1990), portarono a nuova evidenza la minore abilità di codificazione fonologica dei balbuzienti. Nel loro esperimento i soggetti dovevano produrre una risposta verbale successiva alla presentazione visiva di alcune parole. Gli autori compararono i tempi di risposta per due condizioni in cui furono utilizzati materiali fonologicamente omogenei ed eterogenei. É di notevole interesse che, nei soggetti balbuzienti tale effetto risultava minore. Ciò suggerisce che questi effetti potrebbero avere una relazione con la balbuzie, soprattutto per quanto riguarda i tempi di decadimento dei processi in atto che, per i balbuzienti, potrebbero essere maggiori. Ciò non solo li priverebbe della possibile facilitazione, ma, a nostro avviso li esporrebbe all interferenza del materiale che anticipa o segue il segmento di eloquio in output. Riferendoci a fenomeni osservabili nella vita quotidiana, possiamo farci un idea di come gli elementi contestuali influenzino la fluidità dell eloquio, semplicemente attingendo dall esperienza comune degli scioglilingua, dove l accostamento di alcune sillabe disposte in particolari sequenze può peggiorare sensibilmente la fluenza, anche di esperti professionisti della voce. Inoltre, qualsiasi unità di enunciato non è mai prodotta isolatamente, ed anche se nell ascolto delle conversazioni si odono le parole del parlante come unità percettive distinte, in realtà a livello acustico, nella maggior parte delle volte, non vi è separazione fisica tra esse. La produzione/percezione della parola come evento separato dal contesto avviene attraverso elaborazioni riguardanti le componenti semantiche, sintattiche, fonologiche e prosodiche del linguaggio, esercitate su tutto il segmento di enunciato considerato, la cui struttura fisica si sviluppa su un continuum di onde sonore con una quantità di interruzioni molto inferiore al numero degli eventi percepiti. Nella costruzione di unità di linguaggio di ordine minore si evidenziano addirittura delle sovrapposizioni degli elementi costituenti. Il fenomeno è evidente nella composizione della sillaba dove la trasmissione dei suoni avviene attraverso processi paralleli (Liberman, Cooper, Shankweiler & Studdert-Kennedy, 1967). È chiaro che, al fenomeno acustico corrisponde uno analogo nella pianificazione/esecuzione motoria, per cui i movimenti articolatori di un fonema finiscono per influenzare la pronuncia del fonema successivo (MacNeilage & DeClerk, 1969; Guenther, 1995). In pratica i movimenti dei singoli fonemi si sovrappongono nell esecuzione e le informazioni acustiche dei suoni non si presentano ordinate in sequenza netta nell onda fisica che stimola gli organi dell udito. Inoltre, la consistenza dell adattamento esecutivo delle parole è ulteriormente gravata dalle caratteristiche del materiale elaborato che le anticipa o le segue. In precedenti comunicazioni (D Ambrosio, 2000a; D Ambrosio, 2000b; D Ambrosio, ) ho illustrato un programma di trattamento della balbuzie, la Lettura Regolata, che interviene sui processi di pianificazione dell eloquio gerarchicamente subordinati. Con tale tecnica l esecuzione della parola si ottiene pianificando i singoli fonemi in una presentazione a scansione delle lettere, le quali nella lingua italiana corrispondono ai fonemi con sufficiente regolarità. La scansione degli stimoli è attuata con procedure informatizzate, presentando brani le cui lettere sono mostrate in sequenza su un monitor per un tempo controllato. La presentazione separata delle lettere, favorisce

3 la costruzione dei fonemi isolandoli dal contesto (i fonemi adiacenti) riducendo, quindi, la coarticolazione dei suoni. In tal modo il linguaggio è pianificato con maggiore impiego dei processi sequenziali, favorendo una più ordinata successione degli atti motori dell eloquio del balbuziente. Proseguendo in tale direzione, in questo lavoro presento un ulteriore tecnica di regolazione della lettura. Questa è orientata a facilitare la pianificazione delle parole attraverso una sensibile riduzione degli effetti contestuali, sostenendo la segmentazione dell eloquio che nei balbuzienti appare disfunzionale (Moore & Haynes, 1980). La tecnica regola i tempi di eloquio presentando su un monitor testi le cui parole sono esposte singolarmente in sequenza. Questo tipo di lettura induce a pronunciare le parole singolarmente intervallate da brevi pause. A differenza delle lettura libera, dove il soggetto tende ad introdurre in memoria di lavoro un congruo numero di parole, le quali sono elaborate e pianificate all interno della stessa struttura, con questa procedura si elabora e pianifica una sola parola per volta con una sensibile riduzione dell interferenza degli elementi contestuali. L esperimento presentato analizza l efficacia di tale tecnica ed esplora la relazione tra il rallentamento dei tempi di lettura e l incremento di fluenza. L ipotesi sperimentale prevede che, la tecnica della segmentazione, faciliterà i soggetti nello sviluppo dell eloquio in lettura con una minore interferenza degli elementi linguistici contestuali sull elaborazione fonologica, conseguendo la riduzione del numero delle disfluenze emesse. L ipotesi alternativa prevede che la segmentazione non svolgerà alcuna funzione facilitante nella composizione della struttura fonologica dell enunciato. In tal caso è attesa una stabilità nella performance dei balbuzienti o addirittura un aumento del numero delle disfluenze dovuto all eventuale interferenza del compito aggiuntivo (attività di digitazione sulla tastiera del computer) presente nelle prove sperimentali. La seconda ipotesi sperimentale prevede che, l eventuale aumento dei tempi di eloquio in lettura segmentata, non opererà direttamente nella riduzione della delle disfluenze, ma sarà una condizione di azione dei differenti percorsi di elaborazione fonologica attivati nell impiego della tecnica. Per verificare tale ipotesi si valuterà la significatività statistica delle variazioni temporali e la correlazione tra l aumento dei tempi di eloquio e la percentuale di riduzione delle disfluenze. Un alta correlazione tra l incremento dei tempi e il decremento della disfluenza indicherà un azione diretta dei tempi di eloquio nella riduzione della disfluenza. Viceversa, una bassa correlazione si accorderà con la nostra ipotesi di un azione positiva, ma aspecifica, della variabile tempo nella riduzione della disfluenza. Metodologia Soggetti All esperimento hanno partecipato dieci soggetti balbuzienti bambini e adolescenti (età in anni 8, 9, 9, 10, 10, 14, 16, 16, 16, 18 - età media anni 12,6 - dev. st. 3,7) nove M una F. Tutti i soggetti, al momento della ricerca erano in trattamento logopedico e psicoterapeutico presso il centro di riabilitazione AIAS di Angri (Sa) e il centro di riabilitazione CFR di Nola (Na) entrambi convenzionati con il SSN. Strumenti Per la conduzione delle sperimentazioni è stato utilizzato un computer con processore MHz, monitor 15, programmato per la presentazione dei brani e la registrazione automatica dei tempi di risposta dei soggetti. Procedure La ricerca è stata impostata su un piano sperimentale con campioni correlati costituiti da misure effettuate sugli stessi soggetti, rispettivamente con e senza le condizioni sperimentali.

4 Ogni soggetto ha svolto un breve training di circa quaranta minuti nel quale ha familiarizzato con la tecnica sperimentale e con le procedure di controllo. Successivamente, a distanza di una settimana dalla prima seduta, è stata condotta la sperimentazione. I soggetti hanno dovuto svolgere due prove di lettura, attraverso il monitor, di un brano ispirato ad una favola di Esopo, composto da 338 parole e 1792 caratteri. Nelle due prove il brano è stato presentato secondo modalità differenti. Nella condizione sperimentale, le parole sono state mostrate singolarmente in sequenza, per cui la lettura del brano è stata sviluppata su 338 presentazioni. Nella condizione di controllo il testo è stato mostrato scomposto in 16 presentazioni mostrate in sequenza. Entrambe le prove erano a tempo libero ed i soggetti hanno gestito i tempi di presentazione avanzando la sequenza con la digitazione sulla barra spaziatrice della tastiera del computer. Per bilanciare i possibili fattori interferenti, i soggetti sono stati distribuiti in due gruppi. Questi, hanno seguito iter sperimentali con gli ordini di presentazione delle prove sperimentali e di controllo opportunamente invertite. Sono stati rilevati i tempi di lettura e il numero delle parole disfluenti per ogni prova effettuata. I tempi sono stati registrati direttamente dal computer misurando l intervallo intercorrente tra la digitazione di avvio e quella di chiusura delle prove. Le disfluenze sono state rilevate da un osservatore indipendente ed esperto in terapia del linguaggio. Sono state computate come disfluenti tutte le parole disturbate dalle anomalie del flusso di eloquio che rientravano nelle seguenti categorie: i) ripetizioni di suoni, sillabe e parole; ii) prolungamento dei suoni; iii) interiezioni; iv) interruzioni di parole; v) blocchi udibili e silenti; vi) parole emesse con eccessiva tensione fisica. Le parole disfluenti sono state computate come singolo evento anche se disturbate da ripetizioni e disfluenze multiple. 160 N disfluenze emesse CON SENZA S 1 S 2 S 3 S 4 S 5 S 6 S 7 S 8 S 9 S Figura 1 - Numero delle disfuenze emesse durante le prove di lettura con e senza segmentazione Risultati Come riportato in Fig. 1 tutti i soggetti nel corso delle prove sperimentali hanno migliorato sensibilmente le loro prestazioni. La riduzione delle parole disfluenti con l impiego della lettura

5 segmentata oscilla in un range ampio compreso tra il 12% per il soggetto n. 10, e il 90% per soggetto n. 5. Complessivamente i soggetti hanno prodotto nelle prove di controllo 678 disfluenze (media 67,8; dev. st. 54,13) contro le 307 (media 30,7; dev. st. 32,12) presentate nelle prove sperimentali riducendo il numero di disfluenze del 55 %. L analisi statistica effettuata con la t di Student (monodirezionale), ha indicato che la riduzione delle disfluenze delle prove sperimentali confrontate con le prove di controllo, è significativa (t = 2,87; p < 0,01). tempi di lettura in secondi CON SENZA Fig. 2 Tempi di lettura impiegati nelle prove con la segmentazione e senza la segmentazione. L istogramma della Fig. 2 riporta per ogni soggetto il confronto dei tempi di lettura impiegati nelle condizioni sperimentali e di controllo. La variazione delle durate con l impiego della lettura segmentata oscilla in un range ampio compreso tra il -15% per il soggetto n. 5, e il 81% per soggetto n. 8. In particolare è da osservare che due soggetti (5 e 10) hanno riportato valori negativi in controtendenza rispetto al resto del campione. Complessivamente i soggetti sono stati impegnati per la lettura nelle prove sperimentali per sec (media 410,3; dev. st 175,34) contro i sec (media 343,9; dev. st. 192,16) impiegati nelle prove di controllo con una differenza dei tempi di lettura pari al 16 %. L analisi statistica effettuata con la t di Student (monodirezionale), ha indicato che l incremento dei tempi di lettura delle prove sperimentali confrontate con le prove di controllo, è significativo (t = 2,85; p < 0,01). I dati relativi alle distribuzioni dell incremento di fluenza e dell incremento dei tempi di lettura, espressi in percentuale, risultano non correlati (r = 0,02). Discussione e considerazioni conclusive L interpretazione dei risultati presentati in questo studio è per alcuni aspetti semplice e per altri un po più complessa. Procediamo quindi per ordine, analizzando quali elementi di conoscenza che si aggiungono a quanto già detto sulla balbuzie. Il suggerimento di maggiore evidenza è che, con la

6 lettura segmentata, si ottiene una chiara riduzione della frequenza delle disfluenze che può opportunamente essere impiegata nei programmi di trattamento della balbuzie. In questo senso, presenta alcuni vantaggi che stiamo apprezzando proprio nell uso clinico della procedura. In primo luogo, i soggetti apprendono facilmente a rispondere al compito. Dopo pochi minuti di training tutti i soggetti impegnati nella ricerca hanno ottenuto un eloquio più fluente durante l impiego della lettura segmentata. Inoltre, la veloce e consistente riduzione degli errori di fluenza può diventare un punto di forza per sostenere gli elementi motivazionali dei soggetti in trattamento che, frequentemente, di fronte a training rieducativi lunghi e complessi, che rinviano il conseguimento dei risultati a fasi successive, non convogliano opportunamente le risorse utili a produrre modificazioni significative del disturbo. L analisi degli elementi terapeutici va estesa all intervento di diversi fattori. I risultati della ricerca sono in accordo con la nostra ipotesi che una riduzione dell influenza contestuale può facilitare l elaborazione fonologica con una relativa riduzione degli errori di fluenza. Alla luce dei modelli della spreading activation, l uso della segmentazione comporta un decadimento maggiore dell attivazione dei nodi attivati nei tempi precedenti, e se per i balbuzienti ne consegue una riduzione della disfluenza, il fenomeno si spiega solo interpretando come interferenti tali attivazioni. Anche se nel corso delle prove di lettura segmentata i soggetti hanno complessivamente rallentato i tempi di lettura bisogna ricordare che hanno regolato autonomamente la presentazione degli stimoli e che nessuno di loro è stato istruito a rallentare il ritmo di eloquio. In questo caso, il rallentamento appare essere più il contesto nel quale si espleta l azione di altre variabili, che una causa diretta dell incremento di fluenza. Questo punto di vista è ulteriormente sostenuto dal fatto che i soggetti n 5 e n 10 hanno addirittura presentato tempi più rapidi nella lettura segmentata rispetto alle prove di controllo, riducendo in uguale modo la frequenza delle disfluenze. Va considerata nella stessa direzione l assenza di correlazione tra incremento di fluenza e incremento dei tempi di eloquio. In effetti, se i soggetti che hanno rallentato di più, non sono automaticamente quelli che hanno migliorato maggiormente la fluenza, appare emergere un ulteriore conferma a quanto detto. Un discorso a parte va introdotto per la possibile azione di gesti di regolazione. Infatti, nel corso delle prove, i soggetti hanno regolato direttamente la presentazione degli stimoli facendo avanzare la sequenza delle schermate, digitando sulla barra spaziatrice della tastiera del computer. Si ricorda che nelle prove di controllo i soggetti dovevano effettuare questa operazioni solo per sedici volte mentre nelle prove sperimentali il gesto era ripetuto per ogni parola per un totale di 338 eventi. L abbinamento di gesti semplici allo sviluppo dell eloquio, può avere una funzione facilitante, così come spontaneamente succede per qualche balbuziente, o così come avviene in alcuni programmi di trattamento della balbuzie basati sui gesti di regolazione (D Ambrosio, 2001; Dinville, 1980). Questo è parso accadere almeno per una piccola parte dei soggetti impegnati nella ricerca, i quali hanno impiegato un ritmo di digitazione tendente alla sovrapposizione con l accentazione delle parole pronunciate. In conclusione, la tecnica presentata nasce soprattutto per esplorare nuove strade di cura della balbuzie, e i fattori che agiscono in questa direzione appaiono essere diversi. L analisi della loro azione non può essere esaurita in questo studio il cui scopo principale è la verifica dell efficacia della tecnica. Ciò malgrado appare evidente che la procedura sviluppata non è uno dei tanti modi di rallentare l enunciato ma, piuttosto, si mostra come un programma che interviene sui processi di elaborazione sottostanti la sua esecuzione motoria. La segmentazione semplifica la pianificazione, sia riducendo l interferenza del materiale in elaborazione e sia offrendo maggiori risorse all esecuzione accurata delle parole. Questi elementi possono diventare spunti per lo sviluppo di trattamenti efficaci in contesti più ampi, dove la tecnica diventa un valore aggiunto da utilizzare per obiettivi mirati con i soggetti in trattamento, in rapporto alle loro caratteristiche e condizioni individuali.

7 Bibliografia Bosshardt H.G.: Subvocalization and reading rate differences, between stuttering and nonstuttering children and adults. Journal of Speech and Hearing Research, 33, Collins A.M., Loftus E.F.: A Spreading-Activation Theory of Semantic Processing. Psicological Review, D Ambrosio M.: La Lettura regolata: una procedura informatizzata per la gestione dell attenzione nel trattamento della balbuzie. I Care. Vol. 25:3, , 2000a. D Ambrosio M.: La facilitazione della fluenza verbale del balbuziente nel contesto della Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale: presentazione di un caso. I Care. Vol. 25:1, 30-33, 2000b. D Ambrosio M.: Trattamento della balbuzie in lettura con un training strutturato: presentazione di un caso. Psicologia e Scuola, n.102, D Ambrosio M.: La scrittura simulata - una tecnica di facilitazione della fluenza verbale in soggetti balbuzienti. I Care. Vol. 26, 18-23, Dell G. S.: A spreading activation theory of retrivial in sentence production. Psicological Review, 93, , Dinville C: (1980)Le Bégaiement. Symptomatologie, traitement. Masson, Paris. Ed it. La Balbuzie. Masson, Milano, Guenther F. H.: Speech Sound Acquisition, Coarticulation, and Rate Effects in a Neural Network Model of Speech Production. Psicological Review, 102:3, , Kalinowski J.S., Armson J., Roland-Meiszowski M., Stuart A. & Gracco V.L.: Effect of alterations in auditory feedback and speech rate on stuttering frequency. Language and Speech, 36, 1-16, Liberman A., Cooper F.S., Shankweiler D.P. & Studdert-Kennedy M.: Perception of the Speech Code. Psichological Review, 74, , I967. MacNeilage P.F., DeClerk J.L: On the Motor Control of Coarticulation in CVC Monosyllables. Journal of Acoustical Society of America, 45:1, , Meyer A.S.: The Time Course of Phonological Encoding in Language Production: The Encoding of Successive Syllables of a Word. Journal of Memory and Language, 29, , Moore W.H.J., Haynes W.O.: Alpha hemispheric asymmetry and stuttering: some support for a segmentation dysfunction hypothesis. Journal of Speech and Hearing Research, 23, , Perkins W.H., Kent R.D., Curlee R.F.: A Theory of Neuropycholinguistic Function in Stuttering. Journal of Speech and Hearing Research, 34, , Postma A. Kolk H.: The covert repair hypothesis: Prearticulatory repair processes in normal and stuttered disfluencies. Journal of Speech and Hearing Research, 36, Stuart A, Kalinowski J.: Fluent speech, fast articulatory rate, and delayed auditory feedback: creating a crisis for a scientific revolution?. Perceptual and Motor Skills, 82, , Wingate M.E.: Stuttering: theory and treatment. New York, Irvington, Wijnen F.N.K., Boers I.: Phonological priming effect in stutterers. Journal of Fluency Disorders, 19, 1-20, 1994.