Rischio ambientale e attività dell Osservatorio Epidemiologico nella Regione Sicilia

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1 Rischio ambientale e attività dell Osservatorio Epidemiologico nella Regione Sicilia

2 Introduzione L OER in Sicilia Gestione flussi informativi verso il Ministero della Salute per la programmazione sanitaria nazionale ed elaborazione dati regionali (*) OER (1981) DOE (2001) Gestione Sistema Informativo Sanitario regionale (SIS) (**) Promozione di adeguati strumenti di osservazione epidemiologica periferica per la conoscenza delle condizioni di salute della popolazione e dei relativi determinanti (*) Supporto alla Regione nell'attività di programmazione sanitaria, di valutazione dell'efficacia e dell'efficienza in materia sanitaria, di controllo di qualità del prodotto sanitario (*) (*) L.R. 6/81; (**) LL.RR. 30/93; 33/94; 10/00 DASOE (2009) 2

3 Piattaforma informativa regionale per il monitoraggio dello stato di salute sistemi informativi correnti (mortalità e morbosità) integrazione tra basi dati infrastrutture informative locali Strumenti Sistemi informativi e dati correnti SIM Base dati mortalità istat Registro Regionale Cause Morte Base dati SDO CEDAP Prestazioni ambulatoriali Specialistica Farmaceutica Anagrafe sanitaria Censimento 2001 Applicazioni: 1)Valutazione del rischio 2)Valutazione dei bisogni 3)Valutazione della qualità Sistemi di sorveglianza e registri di patologia Sistema di sorveglianza su fattori di rischio comportamentale (PASSI) Progetto PON ATAS (Riorganizzazione Sistema Informativo Sanitario Regionale (SIR)) Registri Regionali Mesotelioma AIDS Talassemie Registri Tumori Territoriali Ragusa, RTP Siracusa, Palermo, RTI Catania-Messina, Trapani Indagini ad hoc Indagine multiscopo 3

4 DOE e Rischio ambientale sin dall avvio dell attività pervengono al DOE numerose richieste e sollecitazioni da comunità locali, istituzioni, cittadini su temi riguardanti la tutela della salute nelle aree industriali della Sicilia la convinzione diffusa presso autorità, enti e popolazione è che in Sicilia non vi siano strumenti per la sorveglianza epidemiologica in questi contesti Il rafforzamento della sorveglianza epidemiologica nel rischio ambientale ha costituito un obiettivo prioritario del DOE, sin dall avvio della sua attività in tale direzione sono state pertanto orientate gran parte delle risorse umane e professionali 4

5 Background Aree a rischio ambientale per la presenza di poli industriali AUGUSTA-PRIOLO: raffinazione di greggio, produzione di prodotti chimici di base, MgO, cementerie, discarica di rifiuti industriali (ex Eternit) GELA: estrazione e raffinazione di greggio, produzione di polietilene, S fuso, H 2 SO 4, H 3 PO 4, NH 3, concimi, cementerie, area di stoccaggio oli, discarica rifiuti industriali MILAZZO: raffinazione di greggio, acciaieria, centrale termoelettrica, recupero Pb da batterie usate 5

6 Fonti informative correnti per la sorveglianza epidemiologica nel rischio ambientale in Sicilia Livello Livello Regionale OER Livello Aziendale 6

7 Sistema Informativo di Mortalità In Sicilia Base dati regionale mortalità ISTAT (anonima) (nominativa) Registro nominativo delle Cause di Morte della Regione (ReNCaM). Copertura totale a partire dati anno 2004 Tempestività Dati individuali nominativi fini valutativi Sistema Informativo Geografico per la gestione e l analisi dei dati georeferenziati (dati mortalità ISTAT, ReNCaM e SDO) Nove Unità ReNCaM aziendali Una per ciascuna provincia con sede presso i rispettivi Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie territoriali dell isola, e, per la sola provincia di Siracusa, presso il Registro Territoriale di Patologia 7

8 Atlante sanitario della Sicilia Base dati ISTAT Aggiornamento Dettaglio distrettuale/ comunale Stime Bayesiane SMR, anni di vita persi, andamento nel tempo Mortalità evitabile Mortalità per livello socioeconomico Piattaforma Interrogazione rapida via web www doesicilia.it Re.N.Ca.M

9 Evidenze relative ad aumenti della mortalità nelle aree a rischio Augusta Gela Biancavilla Milazzo cause codice ICD IX M F M F M F M F mortalità totale tumori totali stomaco colon retto fegato e dotti ; trachea, bronchi, polmoni maligno pleura utero ; vescica prostata sist. nervoso centrale ; linfomi non-hodgkin 200,202 + mal.sistema circolatorio mal.apparato respiratorio traumatismi e avvelenamenti SMR significativamente>100 in almeno uno studio ++ SMR significativamente>100 in almeno due studi Fonte: Stato di salute della popolazione residente nelle aree ad elevato rischio ambientale e nei siti di interesse nazionale della Sicilia: analisi della mortalità (aa ) e dei ricoveri ospedalieri (aa ) Notiziario OE, Suppl. Luglio

10 Il flusso SDO in Sicilia archivio SDO è gestito direttamente dal DOE a partire dal 2000 che da tale periodo garantisce il controllo logico-formale Il mantenimento operativo e strumentale del sistema Di particolare rilevanza promozione della qualità del dato (formazione per codificatori SDO) verifica della validità (studio di valutazione della accuratezza per specifiche ICD (sensibilità, specificità, VPP) utilizzo a fini valutativi attraverso strumenti di record linkage(esiti delle prestazioni) utilizzo per il monitoraggio dello stato di salute 10

11 Studi geografici basati su SDO in epidemiologia ambientale In Italia il sistema informativo ospedaliero è stato utilizzato per stimare i tassi standardizzati indiretti di ricovero per cause specifiche potenzialmente legate a esposizione ambientale o professionale. Area industriale di Civitavecchia (1) Aree a rischio e siti di bonifica in Sicilia (2) Aree a rischio Sardegna (3) Attribuzione dei casi diagnosi principale tutte le diagnosi Ricoveri o persone ricoverate Abitudini locali nella modalità di ricovero e di codifica Popolazione di riferimento Qualità della codifica 1 Fano V, Forastiere F, Papini P, Tancioni V, Di Napoli A, Di Lallo D, Perucci CA. Analisi della mortalità e dei ricoveri ospedalieri nel comprensorio di Civitavecchia, (Epidemiol Prev,in stampa). 2 Cernigliaro a. et al, Stato di salute delle popolazione reidente nelle aree a rischio e nei siti di bonifica in Sicilia, Notiziario OE, supll ) Biggeri A. et al.,

12 Qualità della codifica SDO Programma Regionale Valutazione della qualità della codifica nella SDO : ampi margini di miglioramento, sotto il profilo dell accuratezza della codifica della diagnosi e dell intervento principale La scelta di utilizzare la diagnosi principale (ovvero la patologia principale trattata nel corso del ricovero che ha comportato il maggior assorbimento di risorse diagnostiche e/o terapeutiche) è riconducibile all attendibilità dell informazione contenuta nella SDO I dati sulla qualità della codifica specie in diagnosi non principale, suggeriscono cautela nell utilizzo di campi di diagnosi secondaria per possibili problemi di specificità che potrebbero indurre a ritenere come possibili casi eventuali falsi positivi. 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Fig. 1 Percentuali di conferma per la diagnosi principale nelle cartelle cliniche 39,4% 39,4% 63,5% 40,3% 55,3% 88,8% 36,4% 38,1% 49,7% 37,6% 42,3% 60,3% Tumori maligni del colon e del retto Infarto del miocardio Malattie cerebrovascolari Totale regionale Codifica identica Conferma alla 4ª cifra Conferma alla 3ª cifra Da A. Nicolosi et al., XXX Congresso AIE, 4-6 ottobre

13 Indagini regionali nelle aree a rischio ambientale in Sicilia Luglio 2005 Luglio

14 Indagini regionali nelle aree a rischio ambientale in Sicilia Aggiornamento studio OMS svolto nell area di Augusta e Gela (periodo di osservazione aa ) (Martuzzi et al., Epidemiol Prev 2002; 26(6), suppl:1-53) Per la prima volta in Sicilia dato di morbosità ricavato dalla fonte delle Schede Dimissione Ospedaliera, (insieme alla mortalità) base dati a livello regionale garantita completezza (es. ricoveri in mobilità extra regionale in residenti) inclusione delle aree di Biancavilla e Milazzo Luglio

15 Indagini regionali nelle aree a rischio ambientale in Sicilia Luglio 2005 Disegno dello studio Studio Geografico: Permette di evidenziare eccessi di mortalità e/o di morbosità Utilizza fonti sanitarie correnti e dati aggregati (gruppi di popolazione) Fornisce ipotesi eziologiche, ma non nessi di causalità Problemi di validità SDO 15

16 Indagini regionali nelle aree a rischio ambientale in Sicilia Aggiornamento: Mortalità: ISTAT Morbosità: SDO ricoveri ordinari, (escluso DH, riabilitazioni e lungodegenze) -Analisi per Ricoverati: solo primo ricovero nel periodo per la stessa causa Luglio 2008 Integrazione: Cause analizzate (26 Tumorali e 27 non tumorali) Analisi comunale Deprivazione 16

17 Metodi confronti: rapporti standardizzati di mortalità e morbosità vs fascia 2 (interno) e vs regione (esterno) - Regione - Comuni limitrofi fascia 1 Area di riferimento Area in studio Fascia 2 Priolo e Gela: Martuzzi et al Biancavilla: Biggeri et al.e Pasetto Milazzo: Artemisia esposizione (stime conservative) - stile di vita (confondente) - stato socio-economico (confondente) - accesso alle cure (confondente) SMR / SHR (IC 95%) per sesso, patologia 17

18 confronto fra aree e scelta del riferimento fascia 2, provincia, regione fascia 1 Enna Catania fascia 2 confine provinciale Caltanissetta Augusta-Priolo fascia 1 vs fascia 2: Gela Siracusa + somiglianza socioeconomiche e di accesso ai servizi + popolazione esposta Ragusa - potenza statistica 18

19 Fonti dei dati mortalità indicatore: decessi fonte: Schede di Morte (ISTAT) periodo: anni Morbosità indicatore: ricoveri e ricoverati fonte: Flusso delle Schede Dimissione Ospedaliera (SDO) periodo: anni Tutti i ricoveri ordinari, con ICD-9-CM in diagnosi principale (escluso DH, riabilitazioni e lungodegenze) Analisi per Ricoverati: solo primo ricovero nel periodo per la stessa causa 19

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22 Alcuni risultati 22

23 Area di Augusta Priolo Rapporti standardizzati indiretti di mortalità (SMR), di morbosità (SHR) e intervalli di confidenza al 95% per cause selezionate nel periodo per i morti, nel periodo per i ricoverati. Confronto locale Uomini 23

24 morti ricoverati tutte le cause m. infettive Area di Augusta Priolo tutti i tumori t.m. fegato Rapporti standardizzati indiretti di mortalità (SMR), di morbosità (SHR) e intervalli di confidenza al 95% per cause selezionate nel periodo per i morti, nel periodo per i ricoverati. Confronto locale Donne t.m. tr. br. polmoni t.m. pleura t.m. ossa, connettivo t.m. vescica mieloma m. psichiatriche m. sist. nervoso m. isch. del cuore m. cerebrovascolari m. app. respiratorio m. resp. acute m. app. digerente cirrosi epatiche traum., avvelenamenti

25 tutti i tumori morti ricoverati tutti i tumori 0-14 Area di Gela t.m. stomaco t.m. colon e retto Rapporti standardizzati indiretti di mortalità (SMR), di morbosità (SHR) e intervalli di confidenza al 95% per cause selezionate nel periodo per i morti, nel periodo per i ricoverati. Confronto locale Uomini Cause tumorali t.m. laringe t.m. tr. br. polmoni t.m. pleura t.m. ossa, connettivo sarcomi me lanoma t.m. prostata t.m. vescica t.m. SNC t.m. tiroide linfomi non-hodgkin mieloma

26 morti ricoverati tutti i tumori tutti i tumori 0-14 Area di Gela t.m. stomaco Rapporti standardizzati indiretti di mortalità (SMR), di morbosità (SHR) e intervalli di confidenza al 95% per cause selezionate nel periodo per i morti, nel periodo per i ricoverati. Confronto locale Donne Cause tumorali t.m. colon e retto t.m. laringe t.m. tr. br. polmoni t.m. pleura sarcomi me lanoma t.m. prostata t.m. vescica t.m. SNC t.m. tiroide linfomi non-hodgkin mieloma

27 tutte le cause morti ricoverati m. infettive m. tiroide Area di Gela diabete m. sangue Rapporti standardizzati indiretti di mortalità (SMR), di morbosità (SHR) e intervalli di confidenza al 95% per cause selezionate nel periodo per i morti, nel periodo per i ricoverati. Confronto locale Uomini Cause non tumorali m. psichiatriche m. sist. nervoso m. sist. circolatorio m. isch. del cuore m. cerebrovascolari m. app. respiratorio m. resp. acute m. resp. croniche asma asma 0-14 pneumoconiosi m. app. digerente m. app. urinario insufficien za renale segni, sint. maldefiniti traum., avvelenamenti

28 tutte le cause morti ricoverati m. infettive Area di Gela m. tiroide diabete m. sangue Rapporti standardizzati indiretti di mortalità (SMR), di morbosità (SHR) e intervalli di confidenza al 95% per cause selezionate nel periodo per i morti, nel periodo per i ricoverati. Confronto locale Donne Cause non tumorali m. psichiatriche m. sist. nervoso m. sist. circolatorio m. isch. del cuore m. cerebrovascolari m. app. respiratorio m. resp. acute m. resp. croniche asma asma 0-14 pneumoconiosi m. app. digerente m. app. urinario insufficien za renale segni, sint. maldefiniti traum., avvelenamenti

29 morti ricoverati tutti i tumori Area di Milazzo tutti i tumori 0-14 Rapporti standardizzati indiretti di mortalità (SMR), di morbosità (SHR) e intervalli di confidenza al 95% per cause selezionate nel periodo per i morti, nel periodo per i ricoverati. Confronto locale Uomini t.m. laringe t.m. tr. br. polmoni t.m. ossa, connettivo m. tiroide m. cerebrovascolari m. app. respiratorio m. resp. acute insufficien za renale segni, sint. maldefiniti

30 morti ricoverati tutti i tumori Area di Milazzo tutti i tumori 0-14 Rapporti standardizzati indiretti di mortalità (SMR), di morbosità (SHR) e intervalli di confidenza al 95% per cause selezionate nel periodo per i morti, nel periodo per i ricoverati. Confronto locale Donne t.m. laringe t.m. tr. br. polmoni t.m. ossa, connettivo m. tiroide m. cerebrovascolari m. app. respiratorio m. resp. acute insufficien za renale segni, sint. maldefiniti

31 Mortalità/SDO Alcune patologie in talune aree presentano diversa tendenza Caratteristiche intrinseche della malattie alta-bassa letalità/alta-bassa frequenza di ricovero Caratteristiche estrinseche diversi stili di codifica diversa assistenza nel territorio appropriatezza del ricovero diversa sensibilità al rischio diverso periodo in studio Mortalità eventi remoti fonte consolidata Morbosità eventi recenti fonte da validare per ciascuna specifica patologia 31

32 Tasso di prestazioni ambulatoriali (per ab.) e di ricoveri ospedalieri ordinari (per ab.) nei residenti delle province Siciliane PA TP AG ME SR RG CT EN CL prestazioni ambulatoriali ricoveri ordinari 32

33 Cause tumorali di morte e di ricovero (SMR e SHR significativi* nel confronto locale) Augusta-Priolo Morti Ricoverati Morti Ricoverati Morti Ricoverati Cause Tumorali Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Tutti i Tumori Tutti i Tumori (0-14 anni) T.M. dello Stomaco _ T.M. del Colon e del Retto T.M. del Fegato e dotti extraepatici T.M. della Laringe T.M. della Trachea, Bronchi e Polmoni _ T.M. della Pleura T.M. delle Ossa e del Connettivo _ Sarcomi _ Melanoma _ T.M. della Mammella T.M. dell'utero T.M. del Collo dell'utero T.M. del Corpo dell'utero T.M. dell'ovaio T.M. della Prostata _ T.M. del Testicolo T.M. della Vescica _ T.M. del Sistema Nervoso Centrale _ T.M. della Tiroide T.M. del Sistema Linfoematopoietico Linfomi non Hodgkin _ Morbo di Hodgkin Mieloma multiplo Leucemie Gela Milazzo p-value<0.05, SMR >100, SMR<100. non stimato, 33

34 Cause non tumorali di morte e di ricovero (SMR e SHR significativi* nel confronto locale) Augusta-Priolo Morti Ricoverati Morti Ricoverati Morti Ricoverati Cause non tumorali Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Tutte le Cause _ M. Infettive e Parassitarie M. delle Ghiandole Endocrine M. della Tiroide _ Diabete Mellito _ M. del Sangue e degli Organi Ematopoietici M. Psichiatriche _ M. del Sistema Nervoso M. del Sistema Circolatorio M. Ischemiche del Cuore M. Cerebrovascolari _ M. dell'apparato Respiratorio _ _ M. Acute dell'apparato Respiratorio M. Croniche dell'apparato Respiratorio _ Asma Asma (0-14 anni) Pneumoconiosi _ M. dell'apparato Digerente _ Cirrosi Epatica _ M. dell'apparato Urinario Nefrosi Insufficienza Renale _ Sintomi, Segni Maldefiniti _ Traumatismi ed Avvelenamenti Overdose Gela Milazzo p-value<0.05, SMR >100, SMR<100. non stimato, 34

35 Indice di deprivazione Fonte: ISTAT Censimento 2001 Dataset: record individuali Variabili: (*) Istruzione (obbligo, laurea) Occupazione (disoccupati, posizione) Abitazione (affollamento) Famiglia (componenti, 1 genitore, anziani) Immigrazione (stranieri) Edifici (condizione) Uomini Tutte le cause Donne Uomini Tutti i tumori Donne Malattie del sistema circolatorio Uomini Donne Malattie dell'apparato respiratorio Uomini Donne Livello Socioeconomic o Tasso standardizzato x RR Tasso standardizzato x RR Tasso standardizzato x RR Tasso standardizzato x RR Tasso standardizzato x RR Tasso standardizzato x RR Tasso standardizzato x RR Tasso standardizzato x RR * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Metodo in Cesaroni G. et al. ; epidemiol. Prev. 2006; 30 (6):

36 Indice di deprivazione Nella realtà della Sicilia l uso della popolazione regionale come riferimento (con aggiustamento per deprivazione) rispetto all uso della popolazione locale comporta stime del SMR più basse. In ogni caso, per molte associazioni riportate permane nel confronto con la realtà regionale l eccesso e la sua significatività statistica già segnalata dal confronto locale 36

37 Area di Augusta-Priolo Mortalità per tumore maligno della pleura nei comuni dell area a rischio uomini donne Augusta Augusta Melilli Priolo Augusta-Priolo comune Osservati SMR IC 95% Augusta 9 607,7 * 277,3 1153,6 Floridia 5 579,4 * 186,7 1352,2 Melilli 1 202,4 2,6 1125,9 Priolo Gargallo 3 675,0 * 135,7 1972,1 Solarino 1 315,0 4,1 1752,3 SMR>100 p<.05, SMR<100 p<.05 Osservati SMR IC 95% Augusta-Priolo Augusta 3 360,8 72, Floridia 1 211,9 2, Melilli 0 0,0 0,0 0 Priolo Gargallo 0 0,0 0,0 0,0 Solarino 0 0,0 0,0 0,0 comune 37

38 Registro Regionale Mesoteliomi fig.1 distribuzione SIR significativi. Maschi tutte le sedi Cases Cases Exact citta Observed Expected SMR Confidence Interval augusta [ , ] biancavilla [ , ] gela [ , ] palermo [ , ] priolo [ , 1.7e+01] Fontre: La distribuzione geografica in Sicilia del mesotelioma Nicita C1, Dardanoni G 2, Scondotto S2, Di Giorni M2 e Tumino R1 XXX Congresso AIE

39 Area di Milazzo Mortalità - Analisi comunale Malattie Cerebrovascolari (ICD ) Uomini Donne Milazzo comune Osservati SMR IC 95% Condrò 6 138,1. 50,4 300,6 Merì ,4. 59,0 211,9 Milazzo ,9. 99,5 136,6 Pace del Mela ,2. 76,2 159,3 San Filippo del Mela ,6 * 127,4 221,2 Milazzo comune Osservati SMR IC 95% Condrò ,7. 83,1 298,3 Merì ,9. 90,3 223 Milazzo ,9. 99,8 129,4 Pace del Mela ,2. 90,3 166,8 San Filippo del Mela 39 95,6. 68,0 130,7 39

40 Salute riproduttiva Sex ratio Sicilia Augusta-Priolo Biancavilla Gela Milazzo Sicilia Augusta-Priolo Biancavilla Gela n % n % OR IC n % OR IC n % OR IC n % OR IC nati vivi , ,47 1, ,39 1, ,48 1, ,38 1,00 - nati morti , ,53 0,87 0,78-1, ,61 1,00 0,73-1, ,52 0,88 0,72-1, ,62 1,02 0,78-1,33 età materna (anni) < , ,36 1, ,27 1, ,25 1, ,84 1, , ,06 0,84 0,81-0, ,38 0,52 0,48-0, ,43 0,97 0,92-1, ,72 1,13 1,03-1, , ,36 0,84 0,81-0, ,15 0,38 0,35-0, ,70 0,67 0,64-0, ,95 1,00 0,92-1,10 > , ,22 0,74 0,71-0, ,2 0,41 0,37-0, ,62 0,55 0,52-0, ,49 0,93 0,84-1,04 peso alla nascita (gr) > , ,99 1, ,83 1, ,95 1, ,74 1,00 - < , ,01 0,97 0,93-1, ,17 0,99 0,88-1, ,05 0,74 0,68-0, ,26 1,04 0,94-1,16 età gestazionale (settimane) > , ,52 1, ,99 1, ,33 1, ,36 1,00 - < , ,48 0,81 0,77-0, ,01 0,70 0,60-0, ,67 0,63 0,57-0, ,64 2,99 2,79-3,19 SGA* no , ,37 1, ,89 1, ,7 1, ,34 1,00 - sì , ,63 0,87 0,81-0, ,11 1,10 0,92-1, ,3 0,69 0,60-0, ,66 0,89 0,76-1,06 Milazzo Rif. E. Tavormina et al ;Salute riproduttiva nelle aree ad elevato rischio ambientale in Sicilia aa ; XXX Congresso Italiano Associazione Italiana Epidemiologia; Terrasini (Palermo); 4-6 ottobre

41 Conclusioni In Sicilia da alcuni anni sono disponibili tutte le principali fonti per il monitoraggio dello stato di salute e dei determinanti nelle aree a rischio ambientale I dati del sistema informativo ospedaliero forniscono una risorsa aggiuntiva per la valutazione epidemiologica ma vanno utilizzati con attenzione rispetto ai problemi di validità in relazione lalle specifiche categorie diagnostiche I risultati relativi alle tre aree confermano gli studi precedenti e sono da interpretare alla luce delle conoscenze già disponibili sul complesso delle aree di bonifica in Italia (alterazione selettiva del profilo di mortalità o morbosità specifico per ciascuna area) L interessamento prevalente del sesso maschile per alcune condizioni suggerisce di indagare per esposizioni professionali e lavorative legate a impianti e lavorazioni (come nel caso del tumore della laringe). 41

42 Raccomandazioni Prosecuzione sorveglianza epidemiologica con dati correnti sul territorio per valutare l andamento futuro anche in funzione degli interventi adottati Approfondimenti analitici per problemi (per indagare possibili aspetti eziologici) Le diverse indagini epidemiologiche già disponibili in Sicilia in aree a rischio ambientale pur se in grado di evidenziare i problemi di salute possono rimanere inefficaci in assenza di interventi di contenimento dell esposizione

43 Raccomandazioni Approccio globale di promozione della salute, partendo dalla sorveglianza continua dei principali fattori di rischio, che consenta di migliora l adesione e la consapevolezza della popolazione verso azioni di contrasto e riduzione delle conseguenze negative sulla salute di tutti i possibili e rilevanti determinanti del territorio raccordo con gli organi di sanità pubblica locali ASL Distretto Dipartimento di prevenzione Unità Educazione alla salute Registro Tumori sviluppare forme partecipate di politica della prevenzione e in questo modo preceda l esplodere della paura e delle emozione, offrendo canali di discussione e orientamento E. Paci XXXII Congresso AIE Milano 2008

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