Il nuovo modello proattivo per l integrazione servizi sanitari e sociali

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Regina Pinto
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1 Federazione delle Aree interne Novembre Telese Terme A cura di Amalia Palumbo e Pasquale Falasca Il nuovo modello proattivo per l integrazione servizi sanitari e sociali Strategia area a Basso Sangro-Trigno

2 Primary Health Care: Now More Than Ever WHO 2008 E molto più importante conoscere quale tipo di persona ha una malattia piuttosto che quale tipo di malattia ha una persona. William Osler Infermiere Team Specialisti Persona MMG Centrale di Coordinamento e Operativa Cure Transazionali Registro Epidemiologico Fragilità Assistenziale Centro di Ascolto Care Giver Modello di assistenza centrato sulla persona

5 Il contributo della professione infermieristica della Asl2 Lanciano-Vasto-Chieti

7 Interventi sanitari Interventi socio-sanitari Potenziamento dei Presidi Territoriali Assistenziali (PTA) 2. Unità Complesse di Cure Primarie per la presa Tutoraggio Domiciliare in carico clinica dei soggetti fragili Volontariato in rete 3. Centrale di Coordinamento Cure Transazionali 4. L ambulatorio Infermieristico della Fragilità Monitoraggio elettronico ADI 5. Servizio di emergenza-urgenza (118) 6. Potenziamento del PUA Call Center (centro di Ascolto) 7. Farmacie di Comunità e dei servizi 8. Tecno Assistenza (Tele-Salute) Telesorveglianza e Telecontrollo 9. Formazione e riqualificazione dei professionisti 10. Registro epidemiologico fragilità assistenziale Sistema informativo sociale e socio-sanitario (REFA) 11. Montessori nel Percorso nascita e per la Palestra della mente Demenza 1.

Uno dei problemi relativi alla realizzazione di prassi di lavoro integrato nel sistema dei servizi sociosanitari trasmissione e condivisione di informazioni sugli interventi, le prestazioni, le

11 Uno dei problemi relativi alla realizzazione di prassi di lavoro integrato nel sistema dei servizi sociosanitari trasmissione e condivisione di informazioni sugli interventi, le prestazioni, le condizioni sociali e di salute relative ai singoli utenti; S I S T E MA I N F O R MAT I V O T E R R I TO R I A L E Definizione e misurazione delle attività sociali e sanitarie svolte sul territorio (in termini di persone, minuti e ore) Coordinamento Socio Sanitario Condivisione di informazioni cliniche, percorsi e procedure che consentano ai professionisti di seguire in modo continuativo un paziente cronico e/o multi-patologico Modello socio-sanitaro integrato e di cooperazione assistenziale

12 Cure Transazionali CCOTC Ospedale Coordinamento cure Persona Fragile Servizi Sociali Degenza Cure Transazio nali Distretto

14 Presa in carico assistenziale in funzione del livello di rischio PROATTIVITÀ EMPOWERMENT DEL PAZIENTE Aderenza alla terapia Self-care Adozione corretti stili di vita Servizio di monitoraggio domiciliare Gestione integrata pazienti fragili TELEMEDICINA Nuovo approccio assistenziale pro-attivo per le malattie croniche

15 Modello Predittivo Epidemiologico Multivariato Rischio di Fragilità Ambulatorio Infermieristico Coordinamento Socio--Sanitario Socio Presa in Cura Fragilità

16 Riceve segnalazioni da cittadini, MMG e Ospedale Si attivaper prenderein carico i pazienti fragili (REFA) AMBULATORIO INFERMIERISTICO 1 incontro Valutazione bisogno assistenziale Integrazione eventuali altri professionisti/percorsi Scelta percorso Cure Domiciliari; Ospedale di Comunità; Ambulatorio Infermieristico; Sociale Case Managment Valutazione aderenza alla terapia e Self-care Attivazione Community Care Desease Managment Telemedicina Educazione al Self-care, Supporto alla aderenza alla terapia e promozione ai corretti stili di vita Monitoraggio e Verifica del Setting Assistenziale

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