Spazio riservato a CSU SpA: COMUNE O STATO DI NASCITA CODICE FISCALE. Allegare in copia* DA COMPILARE IN STAMPATELLO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI

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1 (Deliberazine di Cnsigli Cmunale n. 24 del ) Timbr per ricevuta: Spazi riservat a CSU SpA: N. presentazine dmanda: N. Estrazine: Nte: COGNOME NOME COMUNE O STATO DI NASCITA PROV NATO IL CODICE FISCALE Allegare in cpia* RESIDENTE IN COMO IN VIA, TELEFONO CELLULARE PER EVENTUALI COMUNICAZIONI MAIL/PEC AUTORIZZO L INVIO TRAMITE MAIL CHIEDE Che nel settre urban n. gli venga assegnat n. 1 CONTRASSEGNO ANNUALE valid per la ssta nelle aree reglamentate cn segnaletica gialla del sl settre urban di appartenenza, individuate dall Amministrazine Cmunale mediante specifiche rdinanze, per il/i veicl/i seguenti: TARGHE CONTRASSEGNO: tutti di prprietà, nel pssess a titl di leasing d us di autveicli dell azienda. TARGHE: DICHIARA di aver pres visine del Reglament Cmunale per il rilasci di abbnamenti annuali per spazi di ssta riservat a titl ners per veicli privati dei sli residenti (STALLI GIALLI) cnsultabile sul nstr sit internet che il prpri nucle familiare ha già la dispnibilità, nel settre di residenza e/ nei settri ad ess cntigui: di n. psti aut privati (in autrimessa, in crtile, altr spazi privat); di n. cntrassegni di ssta riservata ai residenti validi per l ann in crs; che il prpri nucle familiare ha la prprietà, il pssess in leasing l us aziendale anche dei seguenti autveicli: ALLEGA NEL CASO IN CUI I DOCUMENTI SIANO CAMBIATI RISPETTO LO SCORSO ANNO: Ftcpia del dcument d identità del richiedente intestatari dell agevlazine; Ftcpia frnte/retr della/e Carta/e di Circlazine (se l aut è in leasing, cpia del cntratt stess,, in cas di utilizz di aut aziendale, delega permanente in carta intestata); Art. 76 DPR 28 dicembre 2000, n Nrme penali 1. chiunque rilasci dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal presente test unic è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia. 2. l esibizine di att cntenente dati nn più rispndenti a verità equivale ad us di att fals. 3. le dichiarazini sstitutive rese ai sensi degli articli 46 e 47 e le dichiarazini rese per cnt delle persne indicate nell articl 4, cmma 2, sn cnsiderate cme fatte a pubblic ufficiale. Dmanda di rinnv cntrassegn Psti aut Residenti delimitati da striscia GIALLA Pagina 1

2 (Deliberazine di Cnsigli Cmunale n. 24 del ) Dichiarazine di stat di famiglia (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il/La Sttscritt/a cnsapevle delle sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 Che la mia famiglia, residente in Via è csì cmpsta : D I C H I A R O COGNOME NOME NATO A IL 1) DICHIARANTE 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Dichiar di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Legislativ 196/2003 che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell'ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Cm lì Firma La presente dichiarazine nn necessita dell'autenticazine della firma e sstituisce a tutti gli effetti le nrmali certificazini richieste destinate ad una pubblica amministrazine nnché ai gestri di pubblici servizi e ai privati che vi cnsentn. Dmanda di rinnv cntrassegn Psti aut Residenti delimitati da striscia GIALLA Pagina 2

3 (Deliberazine di Cnsigli Cmunale n. 24 del ) Timbr per ricevuta: Spazi riservat a CSU SpA: N. presentazine dmanda: N. Estrazine: Nte: COGNOME NOME COMUNE O STATO DI NASCITA PROV NATO IL CODICE FISCALE Allegare in cpia* RESIDENTE IN COMO IN VIA, TELEFONO CELLULARE PER EVENTUALI COMUNICAZIONI MAIL/PEC AUTORIZZO L INVIO TRAMITE MAIL CHIEDE Che nel settre urban n. gli venga assegnat n. 1 CONTRASSEGNO ANNUALE valid per la ssta nelle aree reglamentate cn segnaletica gialla del sl settre urban di appartenenza, individuate dall Amministrazine Cmunale mediante specifiche rdinanze, per il/i veicl/i seguenti: TARGHE CONTRASSEGNO: tutti di prprietà, nel pssess a titl di leasing d us di autveicli dell azienda. TARGHE: DICHIARA di aver pres visine del Reglament Cmunale per il rilasci di abbnamenti annuali per spazi di ssta riservat a titl ners per veicli privati dei sli residenti (STALLI GIALLI) cnsultabile sul nstr sit internet che il prpri nucle familiare ha già la dispnibilità, nel settre di residenza e/ nei settri ad ess cntigui: di n. psti aut privati (in autrimessa, in crtile, altr spazi privat); di n. cntrassegni di ssta riservata ai residenti validi per l ann in crs; che il prpri nucle familiare ha la prprietà, il pssess in leasing l us aziendale anche dei seguenti autveicli: ALLEGA NEL CASO IN CUI I DOCUMENTI SIANO CAMBIATI RISPETTO LO SCORSO ANNO: Ftcpia del dcument d identità del richiedente intestatari dell agevlazine; Ftcpia frnte/retr della/e Carta/e di Circlazine (se l aut è in leasing, cpia del cntratt stess,, in cas di utilizz di aut aziendale, delega permanente in carta intestata); Art. 76 DPR 28 dicembre 2000, n Nrme penali 1. chiunque rilasci dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal presente test unic è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia. 2. l esibizine di att cntenente dati nn più rispndenti a verità equivale ad us di att fals. 3. le dichiarazini sstitutive rese ai sensi degli articli 46 e 47 e le dichiarazini rese per cnt delle persne indicate nell articl 4, cmma 2, sn cnsiderate cme fatte a pubblic ufficiale. Dmanda di rinnv cntrassegn Psti aut Residenti delimitati da striscia GIALLA Pagina 1

4 (Deliberazine di Cnsigli Cmunale n. 24 del ) Dichiarazine di stat di famiglia (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il/La Sttscritt/a cnsapevle delle sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 Che la mia famiglia, residente in Via è csì cmpsta : D I C H I A R O COGNOME NOME NATO A IL 1) DICHIARANTE 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Dichiar di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Legislativ 196/2003 che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell'ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Cm lì Firma La presente dichiarazine nn necessita dell'autenticazine della firma e sstituisce a tutti gli effetti le nrmali certificazini richieste destinate ad una pubblica amministrazine nnché ai gestri di pubblici servizi e ai privati che vi cnsentn. Dmanda di rinnv cntrassegn Psti aut Residenti delimitati da striscia GIALLA Pagina 2

5 (Deliberazine di Cnsigli Cmunale n. 24 del ) Timbr per ricevuta: Spazi riservat a CSU SpA: N. presentazine dmanda: N. Estrazine: Nte: COGNOME NOME COMUNE O STATO DI NASCITA PROV NATO IL CODICE FISCALE Allegare in cpia* RESIDENTE IN COMO IN VIA, TELEFONO CELLULARE PER EVENTUALI COMUNICAZIONI MAIL/PEC AUTORIZZO L INVIO TRAMITE MAIL CHIEDE Che nel settre urban n. gli venga assegnat n. 1 CONTRASSEGNO ANNUALE valid per la ssta nelle aree reglamentate cn segnaletica gialla del sl settre urban di appartenenza, individuate dall Amministrazine Cmunale mediante specifiche rdinanze, per il/i veicl/i seguenti: TARGHE CONTRASSEGNO: tutti di prprietà, nel pssess a titl di leasing d us di autveicli dell azienda. TARGHE: DICHIARA di aver pres visine del Reglament Cmunale per il rilasci di abbnamenti annuali per spazi di ssta riservat a titl ners per veicli privati dei sli residenti (STALLI GIALLI) cnsultabile sul nstr sit internet che il prpri nucle familiare ha già la dispnibilità, nel settre di residenza e/ nei settri ad ess cntigui: di n. psti aut privati (in autrimessa, in crtile, altr spazi privat); di n. cntrassegni di ssta riservata ai residenti validi per l ann in crs; che il prpri nucle familiare ha la prprietà, il pssess in leasing l us aziendale anche dei seguenti autveicli: ALLEGA NEL CASO IN CUI I DOCUMENTI SIANO CAMBIATI RISPETTO LO SCORSO ANNO: Ftcpia del dcument d identità del richiedente intestatari dell agevlazine; Ftcpia frnte/retr della/e Carta/e di Circlazine (se l aut è in leasing, cpia del cntratt stess,, in cas di utilizz di aut aziendale, delega permanente in carta intestata); Art. 76 DPR 28 dicembre 2000, n Nrme penali 1. chiunque rilasci dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal presente test unic è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia. 2. l esibizine di att cntenente dati nn più rispndenti a verità equivale ad us di att fals. 3. le dichiarazini sstitutive rese ai sensi degli articli 46 e 47 e le dichiarazini rese per cnt delle persne indicate nell articl 4, cmma 2, sn cnsiderate cme fatte a pubblic ufficiale. Dmanda di rinnv cntrassegn Psti aut Residenti delimitati da striscia GIALLA Pagina 1

6 (Deliberazine di Cnsigli Cmunale n. 24 del ) Dichiarazine di stat di famiglia (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il/La Sttscritt/a cnsapevle delle sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 Che la mia famiglia, residente in Via è csì cmpsta : D I C H I A R O COGNOME NOME NATO A IL 1) DICHIARANTE 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Dichiar di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Legislativ 196/2003 che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell'ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Cm lì Firma La presente dichiarazine nn necessita dell'autenticazine della firma e sstituisce a tutti gli effetti le nrmali certificazini richieste destinate ad una pubblica amministrazine nnché ai gestri di pubblici servizi e ai privati che vi cnsentn. Dmanda di rinnv cntrassegn Psti aut Residenti delimitati da striscia GIALLA Pagina 2

7 (Deliberazine di Cnsigli Cmunale n. 24 del ) Timbr per ricevuta: Spazi riservat a CSU SpA: N. presentazine dmanda: N. Estrazine: Nte: COGNOME NOME COMUNE O STATO DI NASCITA PROV NATO IL CODICE FISCALE Allegare in cpia* RESIDENTE IN COMO IN VIA, TELEFONO CELLULARE PER EVENTUALI COMUNICAZIONI MAIL/PEC AUTORIZZO L INVIO TRAMITE MAIL CHIEDE Che nel settre urban n. gli venga assegnat n. 1 CONTRASSEGNO ANNUALE valid per la ssta nelle aree reglamentate cn segnaletica gialla del sl settre urban di appartenenza, individuate dall Amministrazine Cmunale mediante specifiche rdinanze, per il/i veicl/i seguenti: TARGHE CONTRASSEGNO: tutti di prprietà, nel pssess a titl di leasing d us di autveicli dell azienda. TARGHE: DICHIARA di aver pres visine del Reglament Cmunale per il rilasci di abbnamenti annuali per spazi di ssta riservat a titl ners per veicli privati dei sli residenti (STALLI GIALLI) cnsultabile sul nstr sit internet che il prpri nucle familiare ha già la dispnibilità, nel settre di residenza e/ nei settri ad ess cntigui: di n. psti aut privati (in autrimessa, in crtile, altr spazi privat); di n. cntrassegni di ssta riservata ai residenti validi per l ann in crs; che il prpri nucle familiare ha la prprietà, il pssess in leasing l us aziendale anche dei seguenti autveicli: ALLEGA NEL CASO IN CUI I DOCUMENTI SIANO CAMBIATI RISPETTO LO SCORSO ANNO: Ftcpia del dcument d identità del richiedente intestatari dell agevlazine; Ftcpia frnte/retr della/e Carta/e di Circlazine (se l aut è in leasing, cpia del cntratt stess,, in cas di utilizz di aut aziendale, delega permanente in carta intestata); Art. 76 DPR 28 dicembre 2000, n Nrme penali 1. chiunque rilasci dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal presente test unic è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia. 2. l esibizine di att cntenente dati nn più rispndenti a verità equivale ad us di att fals. 3. le dichiarazini sstitutive rese ai sensi degli articli 46 e 47 e le dichiarazini rese per cnt delle persne indicate nell articl 4, cmma 2, sn cnsiderate cme fatte a pubblic ufficiale. Dmanda di rinnv cntrassegn Psti aut Residenti delimitati da striscia GIALLA Pagina 1

8 (Deliberazine di Cnsigli Cmunale n. 24 del ) Dichiarazine di stat di famiglia (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il/La Sttscritt/a cnsapevle delle sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 Che la mia famiglia, residente in Via è csì cmpsta : D I C H I A R O COGNOME NOME NATO A IL 1) DICHIARANTE 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Dichiar di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Legislativ 196/2003 che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell'ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Cm lì Firma La presente dichiarazine nn necessita dell'autenticazine della firma e sstituisce a tutti gli effetti le nrmali certificazini richieste destinate ad una pubblica amministrazine nnché ai gestri di pubblici servizi e ai privati che vi cnsentn. Dmanda di rinnv cntrassegn Psti aut Residenti delimitati da striscia GIALLA Pagina 2

9 (Deliberazine di Cnsigli Cmunale n. 24 del ) Timbr per ricevuta: Spazi riservat a CSU SpA: N. presentazine dmanda: N. Estrazine: Nte: COGNOME NOME COMUNE O STATO DI NASCITA PROV NATO IL CODICE FISCALE Allegare in cpia* RESIDENTE IN COMO IN VIA, TELEFONO CELLULARE PER EVENTUALI COMUNICAZIONI MAIL/PEC AUTORIZZO L INVIO TRAMITE MAIL CHIEDE Che nel settre urban n. gli venga assegnat n. 1 CONTRASSEGNO ANNUALE valid per la ssta nelle aree reglamentate cn segnaletica gialla del sl settre urban di appartenenza, individuate dall Amministrazine Cmunale mediante specifiche rdinanze, per il/i veicl/i seguenti: TARGHE CONTRASSEGNO: tutti di prprietà, nel pssess a titl di leasing d us di autveicli dell azienda. TARGHE: DICHIARA di aver pres visine del Reglament Cmunale per il rilasci di abbnamenti annuali per spazi di ssta riservat a titl ners per veicli privati dei sli residenti (STALLI GIALLI) cnsultabile sul nstr sit internet che il prpri nucle familiare ha già la dispnibilità, nel settre di residenza e/ nei settri ad ess cntigui: di n. psti aut privati (in autrimessa, in crtile, altr spazi privat); di n. cntrassegni di ssta riservata ai residenti validi per l ann in crs; che il prpri nucle familiare ha la prprietà, il pssess in leasing l us aziendale anche dei seguenti autveicli: ALLEGA NEL CASO IN CUI I DOCUMENTI SIANO CAMBIATI RISPETTO LO SCORSO ANNO: Ftcpia del dcument d identità del richiedente intestatari dell agevlazine; Ftcpia frnte/retr della/e Carta/e di Circlazine (se l aut è in leasing, cpia del cntratt stess,, in cas di utilizz di aut aziendale, delega permanente in carta intestata); Art. 76 DPR 28 dicembre 2000, n Nrme penali 1. chiunque rilasci dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal presente test unic è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia. 2. l esibizine di att cntenente dati nn più rispndenti a verità equivale ad us di att fals. 3. le dichiarazini sstitutive rese ai sensi degli articli 46 e 47 e le dichiarazini rese per cnt delle persne indicate nell articl 4, cmma 2, sn cnsiderate cme fatte a pubblic ufficiale. Dmanda di rinnv cntrassegn Psti aut Residenti delimitati da striscia GIALLA Pagina 1

10 (Deliberazine di Cnsigli Cmunale n. 24 del ) Dichiarazine di stat di famiglia (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il/La Sttscritt/a cnsapevle delle sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 Che la mia famiglia, residente in Via è csì cmpsta : D I C H I A R O COGNOME NOME NATO A IL 1) DICHIARANTE 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Dichiar di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Legislativ 196/2003 che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell'ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Cm lì Firma La presente dichiarazine nn necessita dell'autenticazine della firma e sstituisce a tutti gli effetti le nrmali certificazini richieste destinate ad una pubblica amministrazine nnché ai gestri di pubblici servizi e ai privati che vi cnsentn. Dmanda di rinnv cntrassegn Psti aut Residenti delimitati da striscia GIALLA Pagina 2

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