PALESTRE E ATTIVITÀ MOTORIE, RICREATIVE, SPORTIVE - AVVIO, VARIAZIONI, SUBINGRESSO

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1 PALESTRE E ATTIVITÀ MOTORIE, RICREATIVE, SPORTIVE - AVVIO, VARIAZIONI, SUBINGRESSO Al Suap del Comune di Seravezza (3 copie in carta semplice- ) DATI RELATIVI AL SOGGETTO Il sottoscritto Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Cittadinanza luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In via/p.zza n. C.A.P. Tel. Cell Fax In qualità di: [ ] Titolare dell omonima impresa individuale [ ] Legale rappresentante di Società [ ] Presidente di [ ] Circolo [ ]Associazione SEDE LEGALE Denominazione o ragione sociale C.Fisc P.IVA con sede legale nel Comune di Provincia In via/p.zza n. C.A.P. Tel. Cell. Fax. e.mail N. d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Codice ISTAT dell attività l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti COMUNICA PER LE SEGUENTI ATTIVITA : [ ] motorio-ricreativa: attività non disciplinate da norme approvate dalle federazioni sportive nazionali (specificare): [ ] sportiva: attività disciplinate da norme approvate dalle federazioni sportive nazionali e come tali riconosciute dal CONI, incluse quelle associate o praticate a supporto di dette attività ed inserite nel ciclo di preparazione atletica. (specificare): [ ] AVVIO Per l attività situata in località Via/piazza n. l unità immobiliare è individuata al N.C.E.U nel foglio di mappa n.

2 mappale n. sub. con una superficie complessiva di mq [ ] TRASFERIMENTO DI SEDE Per l'attività oggi situato in località Via/piazza n. Che sarà trasferita in località Via/piazza n. l unità immobiliare è individuata al N.C.E.U nel foglio di mappa n. mappale n. sub. con una superficie complessiva di mq [ ] MODIFICA DEI LOCALI In particolare saranno realizzate le seguenti modifiche: [ ] VARIAZIONE DELL ATTIVITA L attività subirà le seguenti variazioni: [ ] SUBINGRESSO Per l attività situata in località Via/piazza n. con una superficie complessiva di mq Descrivere la tipologia di attività che l esercizio era precedentemente autorizzato all esercizio dell attività con atto n. del a nome del Sig: Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (prov. ) Stato Legale rappresentante della Con sede in Via/P.zza n. CAP di aver titolo al subingresso per: (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto) [ ] compravendita [ ] affitto d azienda [ ] conferimento [ ] fusione [ ] altro che la disponibilità dei locali è a titolo di: (barrare solo la casella corrispondente al titolo) proprietà - affitto - comodato - Altro che l immobile e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanisticoedilizi, igienico-sanitari, di sicurezza per l esercizio dell attività, oltre che dei requisiti specifici e delle dotazioni di cui al D.P.G.R n. 7/R. che gli impianti installati (elettrico, idraulico, gas, riscaldamento, ecc.) sono conformi alle normative vigenti nella rispettiva materia; di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente istanza e dei relativi endoprocedimenti; che il sottoscritto e in possesso dei requisiti soggettivi previsti dagli artt. 11 e 92 del Regio Decreto , n, 773 (Approvazione del testo unico delle leggi di pubblica sicurezza); Lavoratori in servizio: Eventuali future assunzioni in servizio: Uomini n. Donne n. Uomini n. Donne n. Specializzati n. Apprendisti n. Specializzati n. Apprendisti n. Port. handicap n. Port. Handicap n.

3 DATI RELATIVI ALL IMMOBILE [ ] Agibilità n. del [ ] L'immobile è pre-esistente al in quanto realizzato nell'anno come risulta da: [ ] Sono in itinere procedimenti di autorizzazioni, concessioni, D.I.A. o altri atti di assenso tipo di atto n. del. (IN CASO DI CITTADINO STRANIERO) - di essere in possesso di permesso di soggiorno per (specificare il motivo del rilascio) n rilasciato da il con validità fino al - di essere in possesso di carta di soggiorno n per (specificare il motivo del rilascio) n rilasciato da il con validità fino al inoltre PER LE ATTIVITA' MOTORIO-RICREATIVE (PALESTRE): di rispettare quanto previsto dal D.P.G.R. 13 febbraio 2007, n. 7/R "Regolamento di attuazione della Legge Regionale 31 agosto 2000, n. 72 "Riordino delle funzioni e delle attività in materia di promozione della cultura e della pratica delle attività motorie"; che la capienza consentita ai sensi dell'art. 3 del Regolamento Regionale , n. 7/R è di n. utenti-accompagnatori (l'indicazione della capienza dev'essere esposta in modo ben visibile all'ingresso della struttura) (in caso in cui l esercente non sia persona fisica). che gestore è il sottoscritto stesso. che è stato nominato il Sig./Sig.ra che ha sottoscritto per accettazione la dichiarazione di cui all'allegato "B" alla presente; che Responsabile tecnico in possesso del titolo abilitativo, ai sensi dell art. 16, comma 1, del DPGR n.7/r del , è il Sig./Sig.ra che ha sottoscritto per accettazione la dichiarazione di cui all allegato c alla presente. che il Responsabile tecnico intende avvalersi, sotto la propria sorveglianza e responsabilità, dei seguenti operatori, di cui all art. 16, comma 2 lettere a, b, c del DPGR n. 7/R (indicare le generalità e requisiti professionali ): (l'elenco aggiornato degli istruttori deve essere esposto in modo ben visibile all'ingresso della struttura, unitamente ad una copia della presente Segnalazione di inizio attività) di essere in possesso di polizza assicurativa per danni cagionati a terzi e derivanti dalle attività praticate nella palestra (indicare gli estremi ovvero allegare copia) PER LE ATTIVITA' SPORTIVE (attività disciplinate da norme approvate dalle federazioni sportive nazionali e come tali riconosciute dal C.O.N.I., incluse quelle praticate a supporto di dette attività ed inserite nel ciclo di preparazione atletica): che i requisiti tecnici, igienico-sanitari e di sicurezza degli impianti e delle attrezzature è conforme alle norme vigenti in materia di impianti sportivi ed in particolare alle norme di sicurezza per la costruzione e l'esercizio degli impianti sportivi di cui al D.M. 18 marzo 1996, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana 11 aprile 1996, n. 85. [ ] di aver presentato la valutazione di impatto acustico in data prot. n

4 [ ] che presenterà successivamente la documentazione di impatto acustico e che pertanto l attività non avrà inizio prima della definizione di tale procedura ALLEGA [ ] attestazione di versamento dei diritti di istruttoria SUAP da effettuarsi sul CCP intestato a Unione dei Comuni della Versilia [ ] Planimetria in scala 1:100) dei locali, sottoscritta da un Tecnico iscritto all Albo Professionale, con le seguenti indicazioni: 1) destinazioni d uso locale per locale (i locali dovranno essere numerati) 2) quote dimensionali dei locali (larghezza, lunghezze,altezze) 3) dimensione (altezza e larghezza) delle ante delle porte intese quali vie di fuga in luogo sicuro 4) verso di apertura delle suddette 5) dimensioni delle superfici illuminanti trasparenti (finestre, porte, lucernari e simili) e indicazioni, locale per locale, del rapporto areoilluminotecnico 6) dimensioni delle scale fisse 7) indicazione delle posizioni delle attrezzature e degli arredi [ ] Relazione contenente una descrizione dettagliata delle attività che si intendono svolgere e delle attrezzature utilizzate. In particolare, dovranno essere descritte: - Capienza - Sistema delle vie d'uscita - Accessi - Spogliatoi per gli utenti e relativi servizi di supporto - Spogliatoi per gli istruttori e per gli addetti e relativi servizi di supporto - Pronto soccorso - Requisiti microambientali - Barriere architettoniche - Segnaletica - Descrizione di eventuali impianti di condizionamento / climatizzazione / ricambio d aria [ ] Certificazioni degli impianti tecnologici; [ ] Copia della polizza assicurativa [ ] (In caso di subingresso) Copia dell atto; [ ] Allegato "A" - dichiarazioni della sussistenza dei requisiti morali e antimafia degli altri soci e/o componenti l'organo di amministrazione; [ ] Allegato "B" dichiarazione di accettazione dell'incarico, della sussistenza dei requisiti morali e antimafia del gestore; [ ] Allegato "C" dichiarazione di accettazione del responsabile tecnico; [ ] lì (luogo) L'interessato Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. L'attività può essere iniziata IMMEDIATAMENTE DALLA DATA DI PROTOCOLLO DELLA PRESENTE COMUNICAZIONE

5 Allegato A AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI MORALI (a firma di tutti i soggetti che hanno potere di rappresentanza) - D.P.R. 252/1998 Art. 2 comma 3 Cognome Nome C. F. Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.Lgs. 8 agosto 1994 n. 490; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività; Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento Cognome Nome C. F. Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.Lgs. 8 agosto 1994 n. 490; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività; Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento

6 ALLEGATO B ACCETTAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE DEL GESTORE (Nel caso sia persona diversa dal legale rappresentante che ha presentato la segnalazione di inizio attività) Il sottoscritto Cognome Nome C. F. Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti - di accettare la nomina di gestore dell'impianto per attività motorio-ricreative (palestra) di cui alla presente denuncia di inizio attività; - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli articoli 11 e 92 del Testo Unico delle leggi di pubblica sicurezza approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). lì (luogo ) ( data) Il gestore Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

7 ALLEGATO C ACCETTAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE DEL RESPONSABILE TECNICO Il sottoscritto Cognome Nome C. F. Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti - di accettare la nomina di responsabile tecnico dell'impianto per attività motorio-ricreative (palestra) di cui alla presente denuncia di inizio attività; - di essere in possesso della laurea specialistica in scienze motorie conseguita in data presso l Università di, che unisce in copia. lì (luogo ) ( data) Il Responsabile tecnico Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.