Nome dell Associazione, Nome e Cognome del Responsabile dell Associazione, Telefono ; Fax. (o indirizzo di posta elettronica certificata)

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1 Spett.le Comune di Trezzo sull Adda Servizio cultura, sport, politiche giovanili Via Roma Trezzo sull Adda OGGETTO: CENSIMENTO DELLE ASSOCIAZIONI LOCALI Nome dell Associazione, Nome e Cognome del Responsabile dell Associazione,, Sede legale Telefono ; Fax (o indirizzo di posta elettronica certificata) sito web

2 SETTORE DI INTERVENTO PER ASSOCIAZIONE 1. AREA DEL WELFARE ASSISTENZIALE SOCIALE (anziani autosufficienti, anziani non autosufficienti, minori o adolescenti con problemi, immigrati, individui in difficoltà economica, famiglie in difficoltà, donne, handicappati fisici, disagiati psichici, tossicodipendenti, nomadi, immigrati) SANITA 2. SETTORI DELLA PARTECIPAZIONE CIVICA CULTURA E TUTELA DEI BENI CULTURALI ISTRUZIONE-FORMAZIONE-EDUCATIVE ATTIVITA SPORTIVE TUTELA E PROMOZIONE DEI DIRITTI PROTEZIONE CIVILE DIFESA E VALORIZZAZIONE DEL PATRIMONIO AMBIENTALE, NATURALE E ANIMALE AMBITO TERRITORIALE IN CUI OPERA ABITUALMENTE L ASSOCIAZIONE COMUNE PIÙ COMUNI 2

3 QUALI SONO I CAMPI DI INTERVENTO PER ASSOCIAZIONI/ORGANIZZAZIONI CHE SVOLGONO ATTIVITA SOCIO-SANITARIE? SERVIZI O PRESTAZIONI DI ASSISTENZA DIRETTA ALLA PERSONA TUTELA DEI DIRITTI E PROMOZIONE SOCIALE DELLE PERSONE IN STATO DI BISOGNO TRASPORTO DI MALATI E INFERMI ATTIVITÀ DI SOSTEGNO, RELAZIONALI E DI ANIMAZIONE AGLI UTENTI DI STRUTTURE O SERVIZI INTERVENTI SPECIFICI DI PREVENZIONE RISPETTO A FENOMENI DI DISAGIO O PATOLOGIE ATTIVITÀ DI SENSIBILIZZAZIONE DELLA POPOLAZIONE IN GENERALE SOCCORSO DI EMERGENZA TUTELA DI UNA SINGOLA CATEGORIA DI MALATI E/O SOSTEGNO ALLE FAMIGLIE ATTIVITÀ DI FORMAZIONE ALL INTERVENTO SOCIO-SANITARIO ORGANIZZAZIONE DELLA RACCOLTA SANGUE ATTIVITÀ DI RICERCA, STUDIO E DOCUMENTAZIONE PROMOZIONE E/O COORDINAMENTO DI FORME DI AUTO-AIUTO DI UTENTI PROMOZIONE DI ADOZIONI E AFFIDI 3

4 QUALI SONO I CAMPI DI INTERVENTO PER ASSOCIAZIONI/ORGANIZZAZIONI CHE SVOLGONO ATTIVITA DI PARTECIPAZIONE CIVICA? SALVAGUARDARE LE AREE NATURALI TUTELARE L AMBIENTE E IL TERRITORIO TUTELARE E VALORIZZARE I BENI MATERIALI, LE RISORSE, LA CULTURA TUTELARE E PROTEGGERE GLI ANIMALI PROMUOVERE L EDUCAZIONE PERMANENTE INFORMARE E SENSIBILIZZARE LA POPOLAZIONE IN GENERALE FARE PREVENZIONE E/O SOCCORSO IN CASO DI CALAMITÀ FARE FORMAZIONE ALL INTERVENTO ALLARGARE LA FRUIZIONE DI BENI E SERVIZI PROMUOVERE INIZIATIVE DI SOCIALIZZAZIONE E AGGREGAZIONE PROMUOVERE LA PRATICA SPORTIVA FARE ATTIVITÀ DI RICERCA, STUDIO E DOCUMENTAZIONE 4

5 QUALI SONO LE UTENZE O LE CATEGORIE DI CUI SI OCCUPA L ASSOCIAZIONE IN MODO PRIORITARIO? BAMBINI (0-12 ANNI) ADOLESCENTI (13-17) GIOVANI (18-29 ANNI) ADULTI ANZIANI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI COPPIE E FAMIGLIE FAMIGLIE MONOGENITORIALI CON FIGLI DISABILI FISICI E SENSORIALI DISABILI INTELLETTIVI DONNE PER DISAGI E PROBLEMATICHE SPECIFICHE MALATI IN GENERALE MALATI MENTALI SIEROPOSITIVI E MALATI DI AIDS MALATI TERMINALI MALATI DI ALZHEIMER MALATI CON ALTRA PATOLOGIA SPECIFICA ALCOOLISTI TOSSICODIPENDENTI IMMIGRATI NOMADI DISOCCUPATI POVERI ALTRO (Specificare) 5

6 QUANTE SONO LE PERSONE ATTIVE NELL ORGANIZZAZIONE DI VOLONTARIATO? PERSONE ATTIVE - VOLONTARI CONTINUATIVI NUMERO - VOLONTARI NON CONTINUATIVI - OPERATORI IN SERVIZIO CIVILE - RETRIBUITI A RAPPORTO DI COLLABORAZIONE - RETRIBUITI ALLE DIPENDENZE A TEMPO PARZIALE - RETRIBUITI ALLE DIPENDENZE A TEMPO PIENO - PERSONE A CONSULENZA OCCASIONALE IN UNA SETTIMANA QUANTE ORE IL PERSONALE È ATTIVO? (Indicare il numero totale delle ore di impegno settimanale per ciascuna categoria) PERSONE ATTIVE - VOLONTARI CONTINUATIVI - VOLONTARI NON CONTINUATIVI - OPERATORI IN SERVIZIO CIVILE - RETRIBUITI A RAPPORTO DI COLLABORAZIONE - RETRIBUITI ALLE DIPENDENZE A TEMPO PARZIALE - RETRIBUITI ALLE DIPENDENZE A TEMPO PIENO -PERSONE A CONSULENZA OCCASIONALE MEDIA DELLE ORE SETTIMANALI NELLA ORGANIZZAZIONE DI VOLONTARIATO QUAL È LA CLASSE DI ETÀ PREVALENTE DEI VOLONTARI CONTINUATIVI? FINO A 29 ANNI DA 30 A 45 ANNI DA 46 A 65 ANNI DA 46 A 65 ANNI OLTRE I 65 ANNI NESSUNA PREVALENZA 6

7 QUALE PROFESSIONE SVOLGONO NELLA LORO QUOTIDIANITÀ I VOLONTARI CHE PRESTANO SERVIZIO PRESSO L ASSOCIAZIONE? CONDIZIONE PROFESSIONALE OCCUPATI DISOCCUPATI O IN CERCA DI 1^ OCCUPAZIONE STUDENTI CASALINGHE RITIRATI DAL LAVORO NUMERO VOLONTARI QUANTI DEI VOLONTARI CONTINUATIVI SONO IN POSSESSO DI: TITOLO TITOLO DI STUDIO SUPERIORE NUMERO VOLONTARI LAUREA SPECIALIZZAZIONE O ABILITAZIONI PROFESSIONALI (PAT. SPECIALI, BREVETTI ETC.) Specificare LA SEDE DELL ASSOCIAZIONE È: DI PROPRIETÀ IN AFFITTO PRESSO L'ABITAZIONE DI UNO DEI SUOI MEMBRI MESSA A DISPOSIZIONE DA ALTRO SOGGETTO/ORGANISMO (USO GRATUITO O IN COMODATO) IN CONCESSIONE D USO DAL COMUNE NELLA SEDE DELL ASSOCIAZIONE SONO PRESENTI: LINEA TELEFONICA FISSA UNA POSTAZIONE COMPLETA DI PERSONAL COMPUTER UN COLLEGAMENTO ATTIVO AD INTERNET UN FAX 7

8 QUAL È LA FONTE DELLE ENTRATE DICHIARATE IN BILANCIO? ENTRATE DERIVATE DA CONTRIBUTI DI SOCI O TESSERATI E/O DA ATTIVITÀ DI AUTOFINANZIAMENTO QUOTE ASSOCIATIVE ENTRATE DI FONTE PRIVATA ENTRATE DA VENDITA DI BENI E SERVIZI CONTRIBUTI DI ENTI LOCALI O REGIONE ENTRATE DA CONVENZIONI O PER PRESTAZIONI STABILI DI SERVIZI ENTRATE PER PROGETTI PROPOSTI DALL ORGANIZZAZIONE AD ENTI PUBBLICI E UNIONE EUROPEA A QUALE ORGANISMO A LIVELLO COMUNALE E PROVINCIALE PARTECIPA L ASSOCIAZIONE? NESSUN ORGANISMO O RETE LOCALE UN COORDINAMENTO UNA CONSULTA COME RITIENE IL RAPPORTO TRA L ASSOCIAZIONE E LE ISTITUZIONI PUBBLICHE? ASSENTE SCARSO DISCRETO ELEVATO 8

9 CON QUALI SOGGETTI L ASSOCIAZIONE HA STIPULATO PARTNERSHIP PER INIZIATIVE E PROGETTI COMUNI? ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO DIVERSE DALLA PROPRIA SIGLA DI APPARTENENZA SERVIZI O UFFICI DEL COMUNE O CONSORZIO ORGANIZZAZIONI NAZIONALI, REGIONALI O PROVINCIALI DELLA PROPRIA SIGLA DI APPARTENENZA STRUTTURE ECCLESIALI SCUOLE, CENTRI DI FORMAZIONE PROFESSIONALI, UNIVERSITÀ SERVIZI DELL AZIENDA SANITARIA LOCALE OD OSPEDALIERA ASSOCIAZIONI O MOVIMENTI DI IMPEGNO SOCIO CULTURALE SERVIZI O UFFICI DELLA PROVINCIA E/O DELLA REGIONE UNA COOPERATIVA SOCIALE FONDAZIONI GRUPPI O ASSOCIAZIONI AUTO AIUTO IMPRESE, BANCHE CON NESSUN SOGGETTO PUBBLICO, PRIVATO O DI TERZO SETTORE CALENDARIO INIZIATIVE (DESCRIVERE SINTETICAMENTE PROGRAMMI E INZIATIVE CHE SI VOGLIONO PUBBLICIZZARE ALLA DATA DI COMPILAZIONE DELLA SCHEDA) MATERIALE ILLUSTRATIVO (INDICARE CIÒ CHE PUÒ ESSERE MESSO A DISPOSIZIONE O È CONSULTABILE PRESSO LA SEDE DELL ASSOCIAZIONE) 9

10 Il Responsabile dell Associazione chiede di: 1. essere iscritto all Albo delle Associazioni di Trezzo sull Adda e di poter partecipare alla prima convocazione utile della Consulta delle Associazioni; 2. essere iscritto alla Sezione o alle Sezioni 1 : A Tutela dei diritti e promozione della persona; B Diffusione del principio di solidarietà e di affermazione dei diritti dei cittadini, senza distinzione di ceto sociale, religione e provenienza etnica; C Superamento delle situazioni di emarginazione, di disagio sociale ed economico; D Promozione delle pari opportunità e tutela della condizione femminile; E Tutela del diritto alla salute e alla sicurezza sociale e sostegno ai compiti di cura; F Promozione del dibattito, del confronto e dell iniziativa culturale, delle libere scelte educative e formative, produzione e divulgazione nei diversi campi delle arti e della cultura; G Tutela e valorizzazione dell ambiente, del paesaggio, dei monumenti del territorio, del patrimonio culturale, storico ed artistico; H Promozione della pratica sportiva e motoria, in particolare delle iniziative rivolte alle fasce giovanili e della popolazione anziana; promozione delle attività sportive, ludiche e ricreative in genere; I Promozione delle condizioni e della dignità del lavoro; L Cooperative sociali di cui alla L. 8 novembre 1991 nr. 381; M Organizzazioni iscritte nei registri di volontariato di cui all art. 6 della L. 11 agosto 1991 nr Ai sensi del comma 3, art. 3 del Regolamento per la costituzione ed il funzionamento della Consulta Permanente delle realtà associative locali, Delibera di Consiglio Comunale n. 42 del

11 A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara che: 1) l Associazione summenzionata e da lui rappresentata 2 : - svolge attività senza scopo di lucro; - garantisce il pieno rispetto della libertà e dignità degli associati; - possiede un ordinamento interno a base democratica; - possiede organismi rappresentativi regolarmente costituiti; 2) il nominativo della persona formalmente incaricata a rappresentare l'associazione è: Nome: Cognome: 3) l indirizzo dove si vuole che vengano inviate le comunicazioni è: Telefono: n. cellulare a cui inviare eventuali sms informativi Presa visione dell informativa di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara altresì di acconsentire al trattamento dei dati forniti per il perseguimento delle finalità istituzionali connesse al funzionamento di tale organismo di consultazione e partecipazione. Allega - relazione sull attività svolta e sui programmi che l Associazione o altro organismo ammesso intende realizzare; - Atto costitutivo e/o statuto e/o regolamento interno. Si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alle dichiarazioni rese nella presente richiesta di iscrizione all indirizzo oppure presso l Ufficio Protocollo del comune. Il Rappresentante Legale dell Associazione/ /Delegato Data, 2 Ai sensi dell art. 4, comma 2 del Regolamento per la costituzione ed il funzionamento della Consulta Permanente delle realtà associative locali, Delibera di Consiglio Comunale n. 42 del

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