Follow up nel post IMA: il ruolo dell attività fisica

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1 Barabino & Partners Attività fisica nel paziente ad alto rischio cardiovascolare Follow up nel post IMA: il ruolo dell attività fisica Rho, 27 settembre 2012 Dr Michela Palvarini U.O.S.D. Cardiologia Riabilitativa Presidio di Passirana

2 Barabino & Partners ATTIVITA FISICA E INFARTO Nel 1912 James B.Herrick descrisse per primo in un case report il legame tra trombosi coronarica e infarto miocardico da allora il riposo a letto prolungato ha rappresentato la prima tappa per la riabilitazione dei pazienti nel periodo post-infartuale; essi venivano inoltre invitati a limitare l attività fisica indefinitamente. Dal punto di vista fisiopatologico si riteneva infatti che l ipossia da sforzo potesse determinare la formazione di aneurisma ventricolare, rottura di cuore, aritmie maligne, recidiva di infarto o morte improvvisa. 2U.O.S.D. Cardiologia

3 ATTIVITA FISICA Barabino & Partners E INFARTO 1937, Lewis: 8 settimane di riposo a letto 1945, White: 4 settimane 1951, Levine e Lown dimostrarono che il riposo a letto prolungato dopo infarto rallentava il recupero funzionale e contribuiva ad aumentare le complicanze e proposero la teoria della sedia che sosteneva il ruolo benefico di una limitata attività fisica dopo infarto. 3U.O.S.D. Cardiologia

4 Barabino & Partners EVOLUZIONE DELLA RIABILITAZIONE CADIOLOGICA Dal 1970 in poi si afferma il concetto di mobilizzazione precoce come elemento chiave della riabilitazione cardiologica nel paziente infartuato, con lo scopo di ottenere il reinserimento del paziente nella vita quotidiano dopo la dimissione. I primi sforzi, che miravano ad una progressiva ripresa dell attività fisica, sono poi confluiti in programmi riabilitativi veri e propri. Nel 2007 si arrivò ad affermare che il rischio relativo di coronaropatia correlabile all inattività fisica aumenta dell 1,5-2,4% ed è paragonabile a quello indotto dall ipertensione arteriosa, dall ipercolesterolemia e dal fumo di sigaretta. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, guidelines, U.O.S.D. Cardiologia

5 Barabino & Partners INDICAZIONI ALL ATTIVITA FISICA Secondo le LG EUROPEE per la prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (2012) I pazienti con precedente infarto miocardico, By pass aorto coronarico, PCI, angina stabile e scompenso cronico stabile dovrebbero sottoporsi a un allenamento fisico aerobico di intensità da moderata a vigorosa per 3 o più volte la settimana e per 30 minuti a seduta. I pazienti sedentari dovrebbero essere fortemente incoraggiati a cominciare una programma di esercizio di intensità leggera dopo un adeguata stratificazione del rischio in relazione all esercizio. INDICAZIONE DI CLASSE I, livello A,grado forte EHJ 2012:33; U.O.S.D. Cardiologia

6 Barabino & Partners L impegno cardiocircolatorio durante lo sforzo fisico 1) Può essere : -Costante nel tempo (attività aerobiotiche prolungate come camminata, ciclismo, maratona) -Intermittente (giochi con la palla, tennis, calcio) 2) Dipende dalla intensità dello sforzo, a sua volta proporzionale alle richieste metaboliche dei muscoli impegnati. (unità di misura il MET) 1 MET è pari all ossigeno consumato per le funzioni basali dei vari organi da un uomo in condizioni di riposo (3.5ml 02/Kg/m). 6U.O.S.D. Cardiologia

7 Barabino & Partners SFORZO LIEVE 3 METs Camminare o nuotare normalmente SFORZO MODERATO 3-6 METs Camminare velocemente o in salita SFORZO ELEVATO > 6 METs Correre VO2 21/ml/Kg/m 7U.O.S.D. Cardiologia

8 Classificazione Barabino ATTIVITA & Partners FISICHE E SPORTIVE ATTIVITA DINAMICHE o AEROBICHE Gesto tecnico ciclico, forza muscolare non elevata Se di intensità lieve-moderata: lipidi Se di intensità elevata: carboidrati (Glicogeno) Aumento della fc proporzionale all intensità dello sforzo Vasodilatazione periferica con modesto o nessun aumento della PA Il miocardio aumenta il suo consumo di O2 in propozione all aumento della portata cardiaca. Possono essere dosate su parametri semplici (FC) Possono anche essere di elevata intensità ( e come tali da evitare per la pratica a fini terapeutici.) Zeppilli P., e altri

9 Classificazione Barabino ATTIVITA & Partners FISICHE E SPORTIVE ATTIVITA STATICHE o DI POTENZA, ANAEROBICHE I muscoli utilizzano la fosfocreatina e solo in parte i carboidrati, attraverso la glicolisi anaerobia, con produzione di acido lattico. Importante aumento di PA media per aumento della resistenza vascolare periferica Potenzialmente pericolosa per ipertesi e patologie dell aorta. Zeppilli P., e altri

10 Benefici dell esercizio fisico - Da 5 a 20 piani di scale/giorno invece dell ascensore in soggetti giovani sani per tre mesi - Riduzione del BMI, massa grassa, del LDL_C, circonferenza addominale, PA,>tolleranza allo sforzo

11 Barabino & Partners Salire le scale rappresenta uno sforzo fisico di intensità vigorosa che raggiunge un consumo di ossigeno circa dell 80% dei valori massimali in una popolazione giovane corrispondente a 10 metabolico-equivalenti (METS) di energia impegnata 11U.O.S.D. Cardiologia

12 Benefici dell esercizio fisico

13 Benefici dell esercizio fisico Barabino & Partners 1)Riduce l ansia derivata dalla malattia potenzialmente mortale 2)Riduce del 26% la mortalità nei paziente con CAD * a)migliora la funzione endoteliale b)riduce il rischio trombogenico c)favorisce la formazione di collaterali d)riduce la progressione della lesione coronarica 3) Migliora la capacità di esercizio e la fitness cardio circolatoria *Taylor RS e al. Am J Med 2004;116: ESC Guidelines for management of acute myocardial infarction in ST elevation U.O.S.D. Cardiologia

14 14U.O.S.D. Cardiologia Barabino & Partners

15 Exercise training intervention after coronary angioplasty: Barabino & Partners Attività fisica -3 volte la settimana, -submassimale, <60% di picco di Vo2 -per tre mesi Risultati Tolleranza allo sforzo :+26% Qualità della vita: + 27% Riduzione della stenosi residua -30% Riduzione a tre anni degli eventi cardiaci 32% vs 12% e delle riospedalizzazioni ( 18% vs 40%) 15U.O.S.D. Cardiologia the ETICA trial Copyright The American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2001;37(7): All rights reserved.

16 Exercise training intervention after coronary angioplasty: Barabino & Partners Attività fisica -3 volte la settimana, -submassimale, <60% di picco di Vo2 -per tre mesi Risultati Tolleranza allo sforzo :+26% Qualità della vita: + 27% Riduzione della stenosi residua -30% Riduzione a tre anni degli eventi cardiaci 32% vs 12% e delle riospedalizzazioni ( 18% vs 40%) 16U.O.S.D. Cardiologia the ETICA trial Copyright The American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2001;37(7): All rights reserved.

17 PALESTRA RIABILITATIVA Barabino & Partners Training fisico: Intensità frequenza durata modalità

18 Barabino & Partners Prescrizione dell esercizio Allenamento al cicloergometro permette: Esercitarsi con carichi di lavoro anche molto bassi Esatta riproducibilità del carico di lavoro prescritto Controllo continuo della frequenza, del ritmo cardiaco e della pressione arteriosa Facilità di esecuzione in ambiente ospedaliero Buona accettabilità dell esercizio

19 Prescrizioni dell esercizio Barabino & Partners L allenamento calistenico permette: Miglioramento della flessibilità muscoloscheletrica Miglioramento della coordinazione del movimento Miglioramento della forza muscolare Miglioramento della capacità respiratoria Miglioramento nell affrontare le attività giornaliere 19U.O.S.D. Cardiologia

20 VALUTAZIONE FUNZIONALE E PRESCRIZIONE ESERCIZIO Barabino & Partners Tipo di esercizio. Camminare, cyclette, tapis roulant. Intensità. In base a walking test iniziale nei pz ospedalizzati o test da sforzo iniziale nei pz ambulatoriali. frequenza allenante tra il 70 e 85% di quella massima. Frequenza. Durante il ricovero allenamento tutti i giorni, ambulatorialmente almeno tre volte a settimana. Durata. Si inizia con 10 min al dì fino ad arrivare ad almeno 30 min al dì. Spesa energetica totale. Incremento progressivo e giornaliero. Aumento prescrizione. In base a risposta clinica e a valutazione con scala di Borg. 20U.O.S.D. Cardiologia

21 Correlazione dei livelli di allenamento con la percezione dello Barabino & Partners sforzo e la fc 21U.O.S.D. Cardiologia

22 VALUTAZIONE FUNZIONALE E PRESCRIZIONE ESERCIZIO Barabino & Partners Test da sforzo fino al massimo carico tollerato (Syntom-limited) 7-14 giorni dopo PCI per STEMI 24 ore dopo PCI elettiva Test da sforzo sottomassimale 6 minutes Walking test se anemia, decondizionamento, rivascolarizzazione incompleta, Disfunzione ventricolare sinistra o altri motivi di instabilità clinica. Durante l esercizio allenante la fc deve essere tra il 70-85% della fc massima raggiunta se il test è stato negativo, della fc a cui si è manifesta l ischemia se il test è stato positivo. ESC Guidelines for management of acute myocardial infarction in ST elevation U.O.S.D. Cardiologia

23 Barabino & Partners ESERCIZIO COME FARMACO Le sessioni di esercizio dovrebbero avere: un periodo di riscaldamento di 15 minuti; una fase di condizionamento aerobico di minuti (un allenamento di resistenza, se appropriato, dovrebbe essere incluso dopo la fase di condizionamento); un periodo di raffreddamento di 10 minuti; 5-10 minuti di rilassamento e stretching. 23U.O.S.D. Cardiologia

24 Strategia di prevenzione Barabino & Partners secondaria Gestione copatologie Ottimizzazione terapia Valutazione prognostica Counselling Stili di vita Intervento Multidisciplinare Gestione FR Training fisico Gestione psico-sociale

25 Barabino & Partners ELEMENTI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA - training fisico e miglioramento delle capacità funzionali - ottimizzazione terapeutica per la prevenzione secondaria - counseling motivazionale per modificare lo stile di vita e supportare l aderenza alla terapia - follow- up clinico e strumentale 25U.O.S.D. Cardiologia

26 CRITICITA Barabino & Partners Negli ultimi 10 anni sono aumentate: -l età media del paziente in Riabilitazione Cardiologica -la complessità del malato sia in termini di comorbilità sia in termini di quadro cardiologico dei sopravvissuti all IMA (PCI, Disfunzione ventricolare sinistra, terapia antiaggregante /anticoagulante) ecc. 26U.O.S.D. Cardiologia

27 Il rischio relativo di coronaropatia correlabile all inattività fisica aumenta dell 1,5-2,4% ed è paragonabile a quello indotto dall ipertensione arteriosa, dall ipercolesterolemia e dal fumo di sigaretta pazienti arruolati (STEMI e NSTEMI) 27

31 Barabino & Partners INDICAZIONI ALLA CR IN ITALIA: Studio ISYDE su 190 centri in Italia

32 MEDPAR (Medicare Provider Analysis and Review) Barabino & Partners ,6 intra osp 10,1 4,3 6 a 30 giorni MEDPAR (Medicare Provider Analysis and Review) Krumholtz HM et al. JAMA 2009; 302 (7):

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34 Barabino & Partners MONDO REALE Molti pz passano direttamente dai reparti per acuti alle cure primarie con una definizione parziale del Rischio coronarico residuo con una terapia non titolata rispetto ai target Senza alcun intervento strutturato che assicuri aderenza alla terapia e agli stili di vita

35 Cardiologia Barabino & Partners Riabilitativa La sua efficacia, in termini di costi per anno di vita salvata è, nel trattamento della cardiopatia ischemica e dello SCC paragonabile se non superiore, ad altri interventi preventivi e terapeutici, quali i farmaci ipocolesterolemizzanti, la trombolisi, l angioplastica coronarica, la chirurgia coronarica o l impianto di device Quaderno Ministeriale La centralità della persona in riabilitazione, nuovi modelli organizzativi, gestionali. Gazzetta Ufficiale Marzo 2011

36 EVOLUZIONE DELLA RIABILITAZIONE CADIOLOGICA Barabino & Partners Trattare una sindrome coronarica acuta senza garantire un adeguato programma di prevenzione secondaria è come affrontare le rapide di un fiume senza una scialuppa di salvataggio THOMAS RJ, Circulation 2007

37 Barabino & Partners 37U.O.S.D. Cardiologia