Il gold standard dei marcatori nell infarto miocardico. Test Elecsys della troponina T cardiaca ad alta sensibilità

Transcript

1 Il gold standard dei marcatori nell infarto miocardico Test Elecsys della troponina T cardiaca ad alta sensibilità

2 La diagnosi precoce dell infarto miocardico acuto (IMA) è un esigenza clinica insoddisfatta: L IMA rappresenta la principale causa di morte e disabilità nel mondo, con una costante tendenza all aumento dell incidenza. 1 Ogni anno negli Stati Uniti e in Europa circa 15 milioni di pazienti giungono in Pronto Soccorso con dolore toracico o altri sintomi indicativi di IMA. 1 Una diagnosi rapida di IMA è cruciale per poter instaurare efficacemente una terapia medica e un trattamento del paziente basati sull evidenza. 1

3 Test Elecsys della troponina T cardiaca ad alta sensibilità In che modo questo test innovativo può essere d ausilio nella diagnosi dell IMA? Rispetto ai test convenzionali, evidenzia una maggior sensibilità consentendo: - Una diagnosi più precoce - Una più rapida esclusione (rule-out) dell IMA - Una miglior predittività degli outcome avversi La diagnosi di IMA si basa attualmente sulla determinazione della troponina, un biomarcatore della necrosi miocardica. Purtroppo, l attuale generazione di dosaggi della troponina è in grado di rilevarla solo 6-9 ore dopo l insorgenza della sintomatologia. 2 Il test Elecsys della troponina T cardiaca ad alta sensibilità (ctnt-hs) è in grado di individuarne e determinarne con precisione le concentrazioni a livelli fino ad ora non rilevabili dai dosaggi ctn convenzionali, consentendo in tal modo di diagnosticare o escludere l infarto miocardico con ST non sopraslivellato (NSTEMI) al momento dell osservazione del paziente. 3-5 Oltre alla sindrome coronarica acuta (SCA), questo nuovo test contribuisce a predire la mortalità cardiovascolare nei pazienti con coronaropatia stabile, insufficienza cardiaca cronica e insufficienza renale cronica. 6-9 Il test evidenzia un coefficiente di variazione (CV) inferiore al 1% al 99 percentile del limite superiore di riferimento (URL) ed è conforme alle recenti raccomandazioni del Comitato della European Society of Cardiology e dell American College of Cardiology (ESC/ACC) per la ridefinizione dell infarto miocardico e alle raccomandazioni della National Academy of Clinical Chemistry 5, 1-13 e dell American Association of Biochemistry (NACB/AACC).

4 Diagnosi di IMA all ammissione Livello superiore di sensibilità e accuratezza del test La superiorità del nuovo test ctnt-hs è risultata più evidente nei pazienti con dolore toracico a esordio recente. Un ampio studio multicentrico (APACE) condotto su 718 pazienti con sintomatologia indicativa di IMA ha confermato che il nuovo test ctnt-hs ha significativamente migliorato la precocità della diagnosi di IMA.3 Nei pazienti ammessi al Pronto Soccorso entro meno di 3 ore dall esordio del dolore toracico, l area sotto la curva della caratteristica operativa del ricevitore (AUC-ROC) è risultata più elevata del 21% rispetto a quella dei test ctnt convenzionali. Utilizzando un solo prelievo all ammissione e un valore di cut-off corrispondente al 99 percentile, il test ctnt-hs ha evidenziato una sensibilità del 95% e un valore predittivo negativo del 99% per la diagnosi di IMA. Test ctnt convenzionale Roche (AUC.9) Test ctnt-hs Roche (AUC,92) 1, 1,,8,8,6 ctnt-hs: + 6,6% di miglioramento nella diagnosi di IMA,4,2,,,2,4,6 1 - Specificità,8 Fig. 1: Superiorità del test ctnt-hs Roche per una diagnosi rapida dell IMA. Tutti i pazienti (n = 718). TroponinaT-stampa.indd 4 1, Sensibilità (%) Sensibilità (%) Test ctnt-hs Roche (AUC.96),6 Test ctnt convenzionale Roche (AUC,76) ctnt-hs: + 21% di miglioramento nella diagnosi di IMA,4,2,,,2,4,6 1 - Specificità,8 1, Fig. 2: Superiorità del test ctnt-hs Roche per una diagnosi rapida dell IMA. Pazienti ricoverati entro <3 h (n = 222). 9/4/215 14:46:56

5 Vantaggio chiave Diagnosi più precoce dell IMA Il nuovo test migliora considerevolmente la possibilità di escludere l IMA. Una recente pubblicazione, che ha valutato la ctnt-hs per verificarne la predittività precoce di NSTEMI in evoluzione nei pazienti che all osservazione presentavano sospetta SCA ma risultavano negativi ai test convenzionali, riporta una sensibilità del 1% e un valore predittivo negativo del 1%. Il prelievo seriale migliora considerevolmente la possibilità di confermare o escludere l IMA.4 Positività del risultato (%) ctnt convenz. Roche Rispetto al test ctnt convenzionale, i risultati del test ctnt-hs per NSTEMI dimostrano5: - Una riduzione di circa 3 ore nel tempo necessario per la diagnosi - Un aumento del 2% nel numero di pazienti con diagnosi definitiva di NSTEMI Test ctnt-hs Roche Tempo alla diagnosi: inferiore di circa 3 ore con ctnt-hs 2 Ricovero Ore dopo il ricovero Fig. 3: Percentuale di casi di NSTEMI con valore di ctnt-hs > 99 percentile. Tutti i pazienti con NSTEMI (n = 115). TroponinaT-stampa.indd 5 9/4/215 14:47:2

6 La definizione universale dell infarto miocardico raccomanda: Per valore elevato della troponina cardiaca si intende un elevazione del marcatore al di sopra del 99 percentile ottenuto nella popolazione di riferimento. 11 Il riscontro di un aumento e/o di una diminuzione nella misurazione è fondamentale per la diagnosi di infarto miocardico acuto. 11 Deve essere verificata la coerenza delle variazioni delle concentrazioni al fine di differenziare un elevazione dei livelli di troponina riconducibile ad altre cause di danno cardiaco, come ad esempio nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica, rispetto a quella indicativa di infarto miocardico. 11 Importanza della presentazione clinica e delle modificazioni dinamiche nei livelli di ctnt-hs Esiste una solida evidenza a supporto della scelta del 99 percentile come cut-off ottimale per l IMA. Oltre questo cut-off, gli studi clinici hanno dimostrato che i livelli rilevabili di ctnt sono già tali da rappresentare un ottimo discriminante per l end-point combinato di 6, morte e IM a 3 giorni. Benché la ctn individui accuratamente la presenza di una necrosi miocardica, non chiarisce le cause della necrosi, che possono essere multifattoriali. Talvolta, il riscontro di una concentrazione elevata di ctn può essere indicativo di un area di necrosi miocardica microscopica La definizione universale di IMA pone l accento sul contesto clinico e sulle modificazioni dinamiche nei livelli di ctn Per determinare la severità della patologia del paziente ed escludere l IMA si raccomanda di eseguire un test all ammissione e 17, 18 di ripetere il test nel follow-up. Conc. troponina (ctnt-hs) Esordio del dolore toracico IMA massivo IMA Cut-off dell OMS 1 ng/l Cut-off per IMA al 99 percentile: 14 ng/l Limite del bianco: 3 ng/l Tempo dall esordio del dolore toracico Fig. 4: Superiorità del cut-off al 99 percentile dell URL per una diagnosi rapida di IMA.

7 Predittività degli eventi cardiovascolari nella coronaropatia stabile Innalzamenti anche modesti dei livelli circolanti di ctnths, non rilevabili con i test convenzionali, presentano un valore prognostico significativo. Quartile 1 1 Incidenza cumulativa di morte cardiovascolare (%) Nella coronaropatia stabile, lo studio PEACE, che ha analizzato i livelli circolanti di ctnt-hs in pazienti con follow-up mediano di 5,2 anni, ha confermato che l aumento dei quartili di ctnt-hs presenta una forte correlazione indipendente con il rischio di morte cardiovascolare (P <,1 per la tendenza).7 Quartile 2 Quartile 3 Quartile Mesi Fig. 5: Incidenza di morte cardiovascolare in base ai quartili dei livelli di ctnt-hs nel test Roche (n = 3.679). TroponinaT-stampa.indd 7 Livelli di ctnt-hs (ng/l) Quartile 1 Quartile 2 Quartile 3 Quartile 4 Maschi 4,2 2,7 4,3-6,2 2,8-4,5 6,3-9,5 4,6-7,3 9,6 Femmine 7,4 9/4/215 14:47:22

8 Valore prognostico nell insufficienza cardiaca cronica Livelli di ctnt precedentemente non rilevabili ma misurabili con il nuovo test ctnt-hs possono avere un valore prognostico importante nel contesto clinico dei pazienti con ICC stabile. Mortalità Ospedalizzazione per IC 1 Hazard ratio [95 % CI] Nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica (ICC), un ampio studio multinazionale (Val-HeFT, n = 4.53, follow-up di 23 mesi) ha confermato che il tasso di mortalità e di ospedalizzazione diminuisce con l aumentare dei decili di ctnt-hs Decili Fig. 6: Hazard ratio relativo alla mortalità e all ospedalizzazione per IC in base ai decili dei livelli di ctnt-hs nel test Roche (n = 4.53). TroponinaT-stampa.indd 8 9/4/215 14:47:27

9 Indicazione di outcome avversi nell insufficienza renale cronica Rispetto ai biomarcatori comunemente utilizzati nei pazienti nefropatici, il nuovo test ctnt-hs è risultato il più efficace ai fini della classificazione prognostica. Test ctnt-hs Roche <24,15 ng/l Sopravvivenza cumulativa Alcuni dati recenti ottenuti in pazienti dializzati affetti da insufficienza renale cronica indicano inoltre un aumento delle concentrazioni di ctnt-hs al basale nei soggetti ad alto rischio per un outcome avverso. Il cut-off fissato a 24,15 ng/l ha evidenziato un accuratezza di predittività negativa pari al 1%. 9 Test ctnt-hs Roche >24,15 ng/l Tempo (giorni) Fig. 7: Curva di Kaplan-Meier del test ctnt-hs Roche per l incidenza di morte nei pazienti nefropatici dializzati (n = 143). TroponinaT-stampa.indd 9 9/4/215 14:47:32

10 Il nuovo test ctnt-hs soddisfa i requisiti delle linee guida Il nuovo test ctnt-hs evidenzia un CV inferiore al 1% in corrispondenza del 99 percentile dell Upper Reference Limit (URL) e rappresenta la generazione più evoluta di test oggi disponibili. 19 Il nuovo test ctnt-hs è in grado di rilevare e misurare con precisione concentrazioni di ctnt non rilevabili con i dosaggi ctn convenzionali; la distribuzione dei valori nei soggetti sani ha mostrato un andamento Gaussiano. 5 Test Elecsys ctnt-hs 4, 9 Limite del bianco 3 ng/l Limite di rivelazione 5 ng/l Limite di quantificazione (CV 1%) 13 ng/l 99 percentile dell URL 14 ng/l Frequenza percentile 14 ng/l Roche Elecsys ctnt-hs (ng/l) Fig. 8: Distribuzione dei livelli di ctnt-hs misurati con il test Roche in soggetti sani (n = 533).

11 Dal Point Of Care al laboratorio Il continuum diagnostico POCT Laboratorio 1 provetta Troponina T cardiaca CK-MB Mioglobina D-dimero Dalla sindrome coronarica acuta all insufficienza cardiaca Troponina T cardiaca ad alta sensibilità CK e CK-MB Mioglobina D-dimero NT-proBNP NT-proBNP Proteina C reattiva ad alta sensibilità e altro Roche...per una miglior cura del paziente cardiopatico

12 Bibliografia 1 Twerenbold, R., Reichlin, T., Mueller, C. (21). Clinical application of sensitive cardiac troponin assays: potential and limitations. Biomarkers Med; 4(3), Shand, J., Menown, I., & McEneaney, D. (21). A timely diagnosis of myocardial infarction. Biomarkers Med;4(3), Reichlin, T., Hochholzer, W., Bassetti, S., Steuer, S., Stetlzig, C., Hartwiger, S., Biedert, S., Schaub, N., Buerge, C., Potocki, M., Noveanu, M., Breidthardt, T., Twerenbold, R., Winkler, K., Bingisse, R., Mueller, C. (29). Diagnosis of acute myocardial infarction using more sensitive troponin assays. N Engl J Med, 361(9), Giannitsis, E., Becker, M., Kurz, K., Hess, G., Zdunek, D., Katus, H.A. (21). High sensitivity cardiac Troponin T for early prediction of evolving non-st segment elevation myocardial infarction in patients with suspected acute coronary syndrome and negative troponin result on presentation. Clin Chem, 56 (4), Giannitsis, E., Kurz, K., Hallermayer, K., Jarausch, J., Jaffe, A.S., Katus, H.A. (21). Analytical Validation of a High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay. Clin Chem, 56(2), Lindahl, B.,Venge, P., & James, S. (21). The new high-sensitivity cardiac troponin T assay improves risk assessment in acute coronary syndromes. Am Heart J 16 (2), Omland, T., de Lemos, J.A., Sabatine, M.S., Christophi, C.A., Rice, M.M., Jablonski, K.A., Tjora, S., Domanski, M.J., Gersh, B.J., Rouleau, J.L., Pfeffer, M.A., Braunwald, E; the Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition (PEACE) Trial Investigators. (29). A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. New Engl J Med, 361(26), Latini, R., Masson, S., Anand, I., Missov, E., Carlson, M., Vago, T., Angelici, L., Barlera, S., Parrinello, G., Maggioni, A.P., Tognoni, G., Cohn, J.N.; Val-HeFT Investigators. (27). Prognostic value of very low plasma concentrations of troponin T in patients with stable chronic heart failure. Circ., 116(11), McGill, D., Talaulikar, G., Potter, J.M., Koerbin, G., Hickman, P.E. (21). Over time, high-sensitivity TnT replaces NT-proBNP as the most powerful predictor of death in patients with dialysis-dependent chronic renal failure. Clin Chim Acta, 411(13-14), Elecsys Troponin T-high sensitive package insert. 11 Thygesen, K., Alpert, J.S., White, H.D.; Joint ESC/ACCF/AHA/ WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. (27). Universal definition of myocardial infarction, Eur Heart J, 28, Morrow, D.A., Cannon, C.P., Jesse, R.L., Newby, L.K., Ravkilde, J., Storrow, A.B. et al. (27). National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Clin Chem, 53(4), Thygesen, K., Mair, J., Katus, H,, Plebani, M., Venge, P., Collinson, P., Lindahl, B., Giannitsis, E., Hasin, Y., Galvani, M., Tubaro, M., Alpert, J.S., Biasucci, L.M., Koenig, W., Mueller, C., Huber, K., Hamm. C., Jaffe, A.S.; the Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care (21). Recommendations for the use of cardiactroponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J, Aug. 3 (Epub of print). 14 Sabatine, M.S., Morrow, D.A., McCabe, C.H., Antman, E.M., Gibson, C.M., Cannon, C.P. (26). Combination of quantitative ST deviation and troponin elevation provides independent prognostic and therapeutic information in unstable angina and non-st-elevation myocardial infarction. Am Heart; 151(1), James, S., Armstrong, P., Califf, R., Simoons, M.L., Venge, P., Wallentin, L., Lindahl, B. (23). Troponin T levels and risk of 3-day outcomes in patients with the acute coronary syndrome: prospective verification in the GUSTO-IV trial. Am J Med; 115(3), Lindahl, B., Venge, P., Wallentin, L., (1997). Troponin T identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit from long-term antithrombotic protection. Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease (FRISC) Study Group. J Am Coll Cardiol; 29(1), Giannitsis, E., Katus, H.A. (29). Current recommendations for interpretation of the highly sensitive Troponin T assay for diagnostic, therapeutic and prognostic purposes in patients with a Non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome. Eur Cardiol 5(2)5, White, H. (21). Higher sensitivity troponin levels in the community: What do they mean and how will the diagnosis of myocardial infarction be made? Am Heart J. Editorial; 159(6), Apple, F.S. (29). A new season for cardiac troponin assays: It s time to keep a scorecard. Clin Chem, 55(7), Stampato il 2 aprile 215 RD21 Materiale dedicato esclusivamente ai Professionisti Sanitari. Impegnata per un ambiente migliore, Roche utilizza carta riciclata. Roche Diagnostics SpA Viale G.B. Stucchi, Monza (MB) Troponina T è un dispositivo medico-diagnostico in vitro CE