B.Castiglioni SS Cardiologia Interventistica U.O. Cardiologia 2 Dipartimento Cardiovascolare Ospedale di Circolo Fondazione Macchi - Varese

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1 B.Castiglioni SS Cardiologia Interventistica U.O. Cardiologia 2 Dipartimento Cardiovascolare Ospedale di Circolo Fondazione Macchi - Varese

2 Epidemiologia e Dimensioni del problema Indicatori di rischio (pazienti-procedure) Meccanismi fisiopatologici dell infarto miocardico postoperatorio Timing Diagnosi Terapia Prognosi

3 DIMENSIONI DEL PROBLEMA pazienti / anno sottoposti a chirurgia non cardiaca morti / anno a 30 giorni da chirurgia non cardiaca COMPLICANZE VASCOLARI MAGGIORI IMA (5.7% VISION) Arresto cc Eventi cerebrovascolari

4 Incidenza di ischemia miocardica perioperatoria in pazienti con o ad alto rischio di CAD % Incidenza di eventi cardiaci postoperatori (IMA non fatale SCA- Scompenso Morte ) % Incidenza infarto miocardico postoperatorio % Ischemia miocardica piu frequente nel postoperatorio che nel pre o intraoperatorio (rapporto 3:1/5:1 rispettivamente ) Infarto miocardico postoperatorio aumenta il rischio di eventi cardiaci a lungo termine di 20 volte

5 INCIDENZA DI MORTE DA CAUSA CARDIACA ACCERTATA 0.5% - 1.5%, COMPLICANZE NON FATALI 2% - 3.5% circa complicanze cardiache all anno di pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca nel contesto della popolazione europea.

6 Sottostima per difficolta diagnostica Scarsa conoscenza e cultura del problema? Non esistono Registri dedicati Valutazione sistematica solo per i pazienti «piu gravi» IMPATTO NEGATIVO PROGNOSI

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8 Clinical Predictors of Increased Perioperative Cardiovascular Risk American Heart Association Fighting Heart Disease and Stroke Major Unstable coronary syndromes Decompensated CHF Significant Arrhythmias Intermediate Mild angina pectoris Prior MI Compensated or prior HF Diabetes Mellitus (particularly taking insulin) Renal insufficiency Minor Advanced Age. Abnormal ECG. Rhythm other than sinus. Low functional capacity. History of stroke. Uncontrolled systemic hypertension 2003 by the ACCF and the AHA, Inc. All rights reserved. Unauthorized use prohibited.

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10 RELATIONSHIP OF AGE TO PERIOPERATIVE COMPLICATIONS % Complication Rate Polanczyk CA et al. Ann Intern Med 2001:134:637. Age

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12 Epidemiologia e Dimensioni del problema Indicatori di rischio (pazienti-procedure) Meccanismi fisiopatologici dell infarto miocardico postoperatorio Timing Diagnosi Terapia Prognosi

13 Definizione infarto miocardico

14 Perioperative Myocardial Infarction by Giora Landesberg, W. Scott Beattie, Morris Mosseri, Allan S. Jaffe, and Joseph S. Alpert Circulation Volume 119(22): June 9, 2009 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

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16 Perioperative Myocardial Ischaemia and Infarction-a Review Indian Journal of Anaesthesia 2007; 51 (4) :

17 Figura 6. Fisiopatogenesidell ischemia perioperatoria. CRP = proteina C-reattiva; FFA = acidi grassi liberi; HR = frequenza cardiaca; IL = interleuchina; PA = pressione arteriosa; PAI = inibitore dell attivatore del plasminogeno; TNF = fattore di necrosi tumorale. Da Devereaux et al. (Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiacsurgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ 2005; 173: ), modificata.

18 STEMI dopo chirurgia non cardiaca % STE Da Landsberg, mod

19 Emergenza Ospedaliera e Progetto CIELO

20 NSTEMI dopo chirurgia non cardiaca % Presenza o assenza monitoraggio ECG in continuo Da Landsberg, mod

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23 Figure 3. The probability of type 1 and 2 MI as a function of the severity of CAD. Adapted from Landesberg G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: facts and perspectives. Landesberg G et al. Circulation. 2009;119: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

24 Landesberg G, J Am Coll Cardiol 2001 mod

25 ISCHEMIA inizia nella maggior parte dei pazienti (67%) al termine della chirurgia e al risveglio anestesia Aumento frequenza cardiaca Aumento pressione arteriosa Rilascio catecolamine Stato protrombotico ore dopo fine intervento

26 Infarto postoperatorio % Periodo studio 1 (CK-MB) Periodo studio 2 (Troponina)

27 Perioperative Myocardial Ischaemia and Infarction-a Review Indian Journal of Anaesthesia 2007; 51 (4) :

28 The Pathophysiology of Perioperative Myocardial Infarction: Facts and Perspectives Giora Landesberg, MD, DSc, MBA

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30 IMA postoperatorio : diagnosi Definizione ESC/ACC Incremento e graduale discesa concentrazione Troponina associata ad almeno uno seguenti criteri Dolore toracico tipico Modificazioni ECG ( ST sopra o sottoslivellato) Sviluppo onde Q patologiche Ma nel postoperatorio Alterazioni ECG transitorie Dolore non percepito per effetto iatrogeno Alterazioni degli enzimi cardiaci modeste o non rilevate Danno muscolare chirurgico

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33 Myocardial Injury After Noncardiac Surgery VISION study Rev Esp Cardiol. 2014;67(10): > pazienti MINS (myocardial injury after noncardiac surgery) The incidence of MINS in the VISION cohort was 8%, and 87.1% of MINS occurred in the first 2 days after surgery

34 Figure 4. Long-term survival of patients after major vascular surgery divided according to their highest troponin elevation obtained in the first 3 after days. Landesberg G et al. Circulation. 2009;119: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

35 IMA postoperatorio : terapia Rischio trombotico Rischio emorragico

36 Figure 5. Treatment and prevention of postoperative myocardial ischemia and MI. Landesberg G et al. Circulation. 2009;119: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

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38 POISE TRIAL Long acting metoprolol vs placebo, begun 2-4 h preop; 400 mg in 1 st 24 h CV death, MI, cardiac arrest reduced in beta blocker group Total mortality and stroke increased in beta blocker group (HR 1.33) Hypotension and bradycardia more in metoprolol group Lancet 2008; 371:1839 N-4174 metoprolol, 4177 placebo 43% CHD, 41% PAD; Vascular surgery in 42%

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41 PLACCA VULNERABILE

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43 Trombosi di stent correlata a sospensione DAPT TROMBO TROMBO STENT STENT Tipo 4 B Infarto miocardico correlato a trombosi di stent TROMBO TROMBO

44 Tipo 4 B Infarto miocardico correlato a trombosi di stent

45 DOCUMENTO DI POSIZIONE Stent, Terapia Antiaggregante e Chirurgia

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48 IMA postoperatorio : conclusioni L infarto perioperatorio rappresenta un entità clinica relativamente frequente, destinata ad assumere un peso epidemiologico sempre maggiore, correlato all invecchiamentodellapopolazione e all innalzamento dell età media dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca. I quadri silenti o comunque non diagnosticati rendono l infarto perioperatorio un quadro clinico subdolo ma con effetti non irrilevanti in termini prognostici. I trial clinici sinora condotti sono tutt oggi insufficienti e talora controversi, soprattutto per quanto riguarda la terapia farmacologica profilattica e la gestione postoperatoria. Adeguata Valutazione Preoperatoria Corretto Management Postoperatorio

49 SURGEON Anesthesiologist Mod.