La terapia antiaggregante piastrinica: indicazioni, durata e rischi della sospensione

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1 Parma, 18 marzo 2014 Ordine dei Medici di Parma GESTIONE DELLA TERAPIA ANTITROMBOTICA NEI PAZIENTI CANDIDATI A PROCEDURE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA PROCEDURA INTERDIPARTIMENTALE P01 E24A, B58A, B62A, B64A GESTIONE DELLA TERAPIA ANTITROMBOTICA NEI PAZIENTI CANDIDATI A PROCEDURE DI ENDOSCOPIA TORACICA PROCEDURA AZIENDALE La terapia antiaggregante piastrinica: indicazioni, durata e rischi della sospensione Alberto Menozzi Unità Operativa di Cardiologia Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Unità Operativa di Cardiologia Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

2 Platelet and Thrombus formation Normal platelets in flowing blood Platelets adhering to damaged endothelium and undergoing activation Aggregation of platelets into a thrombus Platelets Platelets adhering to subendothelial space Platelet thrombus Endothelial cells Subendothelial space Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp

3 Multiple pathways of platelet inhibition Deasai NR and Bhatt DL JACC Intv 2010;3:571-83

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5 Persistent platelet hyperactivity after ACS *p<0.05 ** p<0.001 Platelet activation ** * 5 0 Controllo Basale Giorno 7 Giorno 28 Ault K. et al. J Am Coll Cardiol 1999; 33:

6 Acute Coronary Syndromes Clinical outcomes at 1 year post-discharge Total population STEMI NSTEMI Patient percent Death Montalescot G. et al,. Eur Heart J 2007; 28: Rehosp for CAD PCI CABG

7 Antiplatelet therapy in PCI Early and Long-Term Risk of Ischemic Events Peri-procedural MI and acute stent thrombosis Subacute stent thrombosis and spontaneous MI Death or MI! Within 48 hours! Incidence: 6-8%! Within 30 days! Incidence: %! 1 year! Incidence: 10-12%% Complications of PCI / Stent Placement Complications of Atherothrombotic Disease

8 EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY GUIDELINES MYOCARDIAL REVASCULARIZATION 2010 Recommended duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention: a) 1 month after BMS implantation in stable angina; b) 6 12 months after DES implantation in all patients.

9 ASPIRIN Dose and Efficacy Indirect comparisons of aspirin doses in high-risk patients Aspirin dose No. of trials Percent Odds ratio for vascular events mg mg mg < 75 mg 3 13 Any aspirin P < Antiplatelet better Antiplatelet worse Antithrombotic Trialist Collaboration BMJ 2002; 324:71-86

10 CURE Early and Late Effects of Clopidogrel ,562 patients hospitalized for NSTE-ACS, with hig risk profile Primary End Point (MI/IS/CV Death) 0-4 days 31 days to 12 months 1.00 p = p = Proportion event free No. At Risk Clopidogrel 6259 Placebo 6303 Placebo+ASA Clopidogrel+ASA Proportion event free Placebo+ASA RR: 0.79 ( ) RR: 0.82 ( ) The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345: Clopidogrel+ASA

11 PCI - CURE Early and Late Effects of Clopidogrel N = 2658 subgroup of CURE, recieving PCI Primary Endpoint (CV Death or MI from PCI to end of follow-up) 0.15 Placebo + ASA* 12.6% Cumulative Hazard Rate Clopidogrel + ASA* 8.8% * In combination with standard therapy 31% RRR P = Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. Lancet. August Days of follow-up

12 Prasugrel Metabolism and mechanism of action Pro-drug, no resistance or variability in response Rapid onset of antiplatelet effect Irreversible effect with slow offset of antiplatelet effect Efficacy endpoint (more potent than clopidogrel) Safety endpoint

13 The TRITON-TIMI 38 trial Prasugrel vs clopidogrel in ACS undergoing PCI Endpoint percent Clopidogrel Prasugrel CV Death / MI / Stroke 12.1 HR 0.81 ( ) P = NNT = 46 TIMI Major NonCABG Bleeds events 35 events HR 1.32 ( ) P = 0.03 NNT = Days Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007; 357:

14 Ticagrelor Metabolism and mechanism of action Active drug, no resistance or variability in response Rapid onset and offset of antiplatelet effect Reversible effect Efficacy endpoint Safety endpoint Nature Review Cardiology 2009;6:737-8

15 The PLATO trial Ticagrelor vs clopidogrel in ACS with a planned invasive strategy Primary endpoint: CV death, MI or stroke P= Secondary endpoint: CV death P=0.025 Rates of major bleeding Cannon CP., et al. Lancet 2010;375:283-93

16 Antiplatelet Therapy in ACS Events (%) ASA -22% ASA+ Clopidogrel -20% ASA+ Prasugrel -19% Reduction In Ischemic Events Increase in major bleeding +60% +38% +32% Placebo APTC CURE TRITON-TIMI 38 Single Dual Higher Antiplatelet Rx Antiplatelet Rx IPA

17 Adverse Events after Stopping Clopidogrel after Acute Coronary Syndrome 80 Time distribution of death or MI in 268 of 3137 patients after stopping DAT ( mean DAT duration 302 ±151 days ) Percent of death / MI ,8 58,9 21,3 23,4 Medical treatment PCI 9,7 6, days days days HO PM et al. JAMA 2008; 299 (5):

18 Discontinuation of antiplatelet therapy after coronary stenting and Prognosis Pts who discontinued antiplatelet therapy had a higher incidence of death, MACE and stent thrombosis % MACE Rossini R et al. Am J Card 2011, 107:

19 Coronary Stent Thrombosis

20 Time Frame of Stent Thrombosis Early < 1 month Late 1 month - 1 year Very Late < 1 year Acute ( < 1 day) Subacute (1 day 1 month) Adapted from Windecker, Circulation 2007;116:

21 Cumulative Mortality after Stent Thrombosis 20.3 % Cumulative Mortality, % Early ST Late ST 10.4 % Months Wenaweser P. et al JACC 2008; 52:

22 Premature Discontinuation of Antiplatelet Therapy as Predictor of Stent Thrombosis OR=89.8 ( ) HR=19.2 ( ) OR=4.8 ( ) HR=13.7 ( ) Odds/Hazard Ratio Iakovou et al JAMA 2005 Park et al Am J CARD 2006 Kuchulakanti et al Circulation 2006 Airoldi et al Circulation 2006

23 Lakovou I et al JAMA, 2005;296: Predictors of Stent Thrombosis

24 Cumulative Risk in patients on Dual-Antiplatelet Therapy and in patients who discontinued 0,16 0,14 0,12 Patients who discontinued thienopyridine therapy Event rates 0,1 0,08 0,06 0,04 0, Patients on thienopyridine therapy Airoldi F et al. Circulation 2007; 116:

25 Rotterdam-Bern Registry Long-term incidence of DES thrombosis 8146 patients treated with DES (sirolimus or paclitaxel-eluting stents) followed for a mean of 1.7 years (up to 3) Early stent thrombosis Late stent thrombosis Cumulative events 0.6 % per year Events (%) Stent thrombosis Cumulative incidence - > 2.9 % rate Late thrombosis - > costant 0.6 % yearly rate 0 0 Daemen J. et al. Lancet 2007; 369: Days after PCI 1074

26 Incidence of ST and Discontinuation of Thienopyridine or ASA up to 2 yrs post SES 3.0 n=10778, 22% ACS Incidence of stent thrombosis (%) < 30 days days days days days APT = antiplatelet therapy SES = sirolimus eluting stent Kimura T et al. Circulation 2009;119:

27 1358 consecutive pts treated with DES discharged on ASA (100 mg/day) + clopidogrel (75 mg/day) Clopidogrel was to be maintained for 12 months Pts were followed-up for 32.4±11.3 months 8,8% 4,8% 86,4% No discontinuation Early discontinuation Late discontinuation Discontinuation Causes: Surgery 34.5% Bleeding 21% Medical decision 17.6% Dental interventions 7.6% Economic/burocratic reasons 5.9% Anticoagulant therapy 5.0% Rossini R et al. Am J Card 2011, 107:

28 Causes of premature antiplatelet discontinuation Patient decision 18% Medical decision 32% Surgery/ Bleeding 50% Side effects other 9% Medical decision 32% Surgery/ Bleeding 59% Ferreira-Gonzalez, I. et al. Circulation 2010;122: G. Parodi et al. Am J Cardiol 2012;109:

29 Events as stratified by time from PCI to surgery % p=0.04 p= Events Anwaruddin S. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:542 9

30 % MACE at 30 days in patients with coronary stent undergoing elective surgery RCRI 4: 9.7% RCRI 3 : 6.3% RCRI 2: 3% RCRI 1: 1.1% Wijeysundera D N et al. Circulation 2012;126:

31 EXCELLENT TRIAL 6 vs 12 months DAPT after coronary stenting 1443 patients undergoing PCI (52% w/acs); 75% EES In 6-month arm, median duration of DAPT was 190 days 6 6 months DAPT 12 months DAPT Cardiac death or MI, percent HR 1.14 ( ) Primary endpoint HR 2.00 ( ) Target vessel MI HR 6.02 ( ) Stent thrombosis Cardiac death, MI, ischemia-driven target vessel revascularization Death or MI, percent Stent thrombosis, percent P = 0.99 P = months DAPT 12 months DAPT P = 0.25 P = Days since randomization months DAPT 12 months DAPT Gwon H. et al. Circulation 2012; 125:

32 PRODIGY 6 vs 24 months DAPT after coronary stent 1970 all-comers patients undergoing PCI (75%ACS) 50% EES or ZES, 25% PES, 25% BMS Death, Death, MI, or MI Stroke or stroke (%) % m DAPT 24 m DAPT HR % CI HR 0.98 ( ); P= Days p= Valgimigli M, Campo G, Monti M et al. Circulation 2012, 125:

33 PRODIGY Bleeding Events and RBC Transfusion P= P= % P=0.037 P=0.041 P= TYPE 5, 3 or 2 TYPE 5 or 3 TYPE 3 or 2 Timi Major RBC trasfusion Valgimigli M, Campo G, Monti M et al. Circulation 2012, 125:

34 THE PRODIGY study Should duration of DAPT depend on the type of implanted stent? Valgimigli M, et al. Eur Heart J 2013

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41 Pazienti in terapia antiaggregante Devono essere considerate condizioni ad elevato rischio trombotico: Recente (< 30 giorni) impianto di qualsiasi stent coronarico Impianto di stent medicato negli ultimi 12 mesi Sindrome coronarica acuta nei ultimi 12 mesi In questi pazienti, qualora sia necessaria la sospensione della duplice terapia antiaggregante, essa andrà discussa con lo specialista cardiologo in relazione alla necessaria valutazione del bilanciamento tra il rischio emorragico e quello trombotico.

42 Pazienti ad alto rischio trombotico Nei pazienti in cui è necessaria la sospensione del tienopiridinico, tale interruzione andrà programmata almeno 5 giorni prima della procedura nel caso del clopidogrel o ticlopidina o ticagrelor (7 giorni prima nel caso del prasugrel) In questi pazienti dovrà essere obbligatoriamente mantenuta la terapia con aspirina In quei pazienti con elevato rischio trombotico in cui è necessaria la sospensione della duplice terapia antiaggregante in vista di una procedura interventistica urgente, si potrà considerare la sospensione del clopidogrel 5 giorni prima e l inizio di trattamento con un farmaco inibitore del recettore piastrinico GP2b/3a da sospendersi 4 ore prima dalla procedura La sostituzione della duplice terapia antiaggregante con eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare è da considerarsi inefficace

43 Pazienti ad basso rischio trombotico Devono essere considerate condizioni a basso rischio trombotico: a) Cardiopatia ischemica cronica dopo 1 mese dopo stent metallico b) Impianto di stent medicato più di 12 mesi prima c) Sindrome coronarica acuta più di 12 mesi prima In questi pazienti è possibile sospendere la duplice antiaggregazione con relativa sicurezza, proseguendo la sola terapia con ASA.

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49 The strongest risk factor for bleeding is the surgeon. A good surgeon is a dry surgeon Dr. Freek Verheugt (Cardiologist)

50 GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE

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