Pizzuto M & Corli O. Unità Operativa Cure Palliative, A. O. Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano o.corli@virgilio.it

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1 Il dolore nel malato oncologico terminale: valutazione delle scelte terapeutiche adottate prima e dopo la presa in carico da parte di una Unità di Cure Palliative domiciliari. 1/9 Pizzuto M & Corli O Unità Operativa Cure Palliative, A. O. Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano o.corli@virgilio.it Introduzione Il dolore cronico rappresenta un sintomo invalidante in grado di minare profondamente qualità di vita e autonomia di chi ne è affetto. In ambito oncologico i dati della letteratura riportano una prevalenza di dolore del 20-30% al momento della diagnosi fino al 70-80% in fase terminale con una intensità moderata-grave nel 40-50% dei casi e severa nel 25-30% ( 1-5 ). Nonostante anche in Italia nel corso dell ultimo decennio siano stati compiuti importanti passi in ambito formativo, informativo e legislativo, il dolore e il suo trattamento rappresentano ancora oggi un problema culturale, sociale ed assistenziale di considerevole importanza. A livello internazionale sono state redatte specifiche linee guida al fine di offrire uno strumento idoneo per fronteggiare il problema dolore, specie in ambito oncologico ( 6-8 ). E stato dimostrato che, rispettando le attuali conoscenze e attuando i principi espressi nelle linee guida, si può arrivare ad ottenere un adeguato controllo del dolore in oltre il 90% dei casi ( 9-11 ). D altra parte, alcuni studi hanno indagato l atteggiamento dei medici nei confronti della prescrizione degli oppioidi ed hanno rilevato come la decisione di impiegare tali farmaci fosse influenzata negativamente sia da limiti culturali (paura di dipendenza fisica, tolleranza ed effetti collaterali) che da vincoli normativi ( ). Se questi ultimi, nel corso degli ultimi anni, sono stati resi meno rigidi ( 15 ), è ancora evidente la lacuna di conoscenze specifiche che porta, ancora oggi, a vedere trascurato o sottostimato il problema. Una recente indagine relativa ai consumi e ai costi per la terapia farmacologia del dolore ha evidenziato come l approccio terapeutico adottato nel nostro Paese si discosti ancora notevolmente da quanto indicato dall Organizzazione Mondiale della Sanità ( 16 ). Ciò si traduce in una prevalenza del dolore in ambito ospedaliero che si attesta attorno al 50-70% con punte fino al 90% ( 17, 18 ). A domicilio la situazione non sembra essere migliore: se l attenzione al paziente nel suo complesso sia senz altro accurata, molti medici di medicina generale (MMG) non sembrano avere ancora compreso l importanza di una corretta diagnosi e di una adeguata impostazione della terapia antalgica, in particolare in pazienti oncologici in fase terminale. Secondo la nostra esperienza è stato evidenziato, per esempio, che quasi il 40% dei pazienti inviati alla nostra attenzione dal MMG riferiscono un dolore classificato come intenso o molto intenso ( 19 ). Una parte sempre più consistente di malati oncologici in fase terminale di malattia viene oggi affidata a Centri specializzati nelle cure palliative e nella terapia del dolore. In questi Centri il personale medico ha consuetudine e attitudine a trattare il dolore cancro-correlato e, sebbene la scelta della terapia antalgica sia indirizzata da linee guida, protocolli e pareri di esperti o opinion-

2 2/9 leaders, l applicazione di queste indicazioni è lasciata all esperienza del singolo terapista. Esaminare, pertanto, le decisioni terapeutiche assunte in un Centro di Cure Palliative, su di una specifica popolazione di malati oncologici in fase avanzata, aiuta a capire le eventuali differenze tra un setting sanitario generico ed uno specialistico nell impostazione della terapia antalgica e permette di analizzare il processo decisionale adottato in quest ultimo, in particolare per quanto riguarda il grado di adesione a protocolli e linee guida. Il presente studio intende, quindi, definire la prevalenza e le caratteristiche del dolore al momento della presa in carico da parte di una Unità specialistica di cure palliative domiciliari, valutando l adeguatezza dei trattamenti farmacologici precedentemente adottati e le decisioni terapeutiche adottate dal medico palliativista nel periodo immediatamente successivo. Obiettivi dello studio Gli obiettivi del presente studio sono di seguito sintetizzati: valutazione della prevalenza del dolore; analisi dei valori medi del dolore attuale, minimo e massimo delle ultime 24 ore in tre momenti successivi: alla prima visita del paziente a domicilio (situazione terapeutica precedente la presa in carico, T0), dopo 3-5 giorni (T1) e dopo altri 3-5 giorni di assistenza (T2); analisi dei trattamenti analgesici adottati precedentemente alla presa in carico ed eventualmente modificati nel corso dei primi dieci giorni di assistenza. Metodologia dello studio Sono stati considerati tutti i malati oncologici terminali consecutivamente afferiti alla nostra Unità Operativa di Cure Palliative domiciliari nell arco di 6 mesi. Per ciascun paziente, al momento della prima visita, sono stati raccolti i principali dati epidemiologici e clinici (età, sesso, sede della neoplasia, sede e numero di eventuali localizzazioni metastatiche, performance status), le informazioni relative alle caratteristiche quantitative del dolore eventualmente presente e alle scelte terapeutiche adottate prima e dopo la presa in carico (inclusa la situazione di nessuna terapia ): in particolare, nel corso della prima visita (T0) e in due successive visite di follow-up (T1 e T2) effettuate entro 10 giorni dalla presa in carico del malato, sono state registrate, mediante scala numerica ad 11 punti, l intensità del dolore al momento della visita (dolore attuale ), l intensità minima e massima delle ultime 24 ore, la terapia analgesica fissa e al bisogno prescritte e le eventuali modifiche terapeutiche apportate (figura 1). T0 - dolore (attuale, minimo e massimo delle ultime 24 ore) - terapia analgesica impostata precedentemente la presa in carico - conferma o modifica della terapia analgesica T1 (dopo 3-5 giorni) - dolore (attuale, minimo e massimo delle ultime 24 ore) - conferma o modifica della terapia analgesica T2 (dopo 3-5 giorni) - dolore (attuale, minimo e massimo delle ultime 24 ore) - conferma o modifica della terapia analgesica Figura 1. Disegno dello studio Al fine di valutare l adeguatezza dei trattamenti farmacologici adottati prima e dopo la presa in carico del paziente è stato scelto l Index of Pain Management (IPM), indice basato sul confronto tra

3 3/9 l intensità del dolore riportata dal paziente (0 = nessun dolore; 1-3 = dolore lieve; 4-7 = dolore moderato; 8-10 = dolore grave) e il livello (potenza) della terapia analgesica impostata (nessuna terapia, primo scalino, secondo scalino, terzo scalino WHO) ( 20 ). In base all incrocio tra queste due variabili (intensità del dolore e tipologia della terapia farmacologia), l IPM permette di ottene un punteggio che varia tra -3 e +3, dove i valori negativi indicano una condizione di approccio terapeutico insufficiente in relazione alla entità del dolore, mentre i valori zero e positivi identificano una condizione di appropriatezza della decisione terapeutica. Il terzo scalino, come si vede da quanto riportato nella tabella 1, viene considerato appropriato indipendentemente dall entità del dolore, quindi, anche in caso di intensità del dolore medioelevata: nei pazienti che presentavano tale condizione è stato valutato quale decisione è stata assunta dal medico palliativista tra aumento e rotazione dell oppioide forte. Nessun farmaco Primo scalino Secondo scalino Terzo scalino Nessun dolore (0) Dolore lieve (1-3) Dolore moderato (4-7) Dolore grave (8-10) Tabella 1. Index of Pain Management Risultati I 106 pazienti analizzati, omogenei per sesso (53 uomini e 53 donne), presentavano un età media di 72 anni (± 9.5, Deviazione Standard), con un performance status (Karnofsky Performance Status) di 55 (± 20, DS). La tabella 2 riporta i dati riguardanti la sede della neoplasia primitiva, la numerosità e la tipologia delle localizzazioni metastatiche. sede n % Apparato respiratorio Mammella Colon-retto Pancreas Apparato genito-urinario Testa-collo Origine non determinata Stomaco Prostata Fegato Ginecologico Altra sede numerosità Localizzazione delle n % delle metastasi n % metastasi (n = 100) Nessuna SNC sede Addome sedi Linfonodi o più sedi Polmone Ossa Fegato Altra sede Tabella 2. Sede della neoplasia primitiva, numerosità e tipologia delle localizzazioni metastatiche 1. Il dolore La presenza di dolore nel corso della prima visita domiciliare è stata riscontrata nell 81.1% dei casi: al momento della rilevazione (dolore attuale) l intensità risultava lieve (1-3 su 10) in 12 pazienti, moderata (4-7) in 54 e grave (8-10) in venti. L analisi dei valori minimi e massimi di intensità del dolore ha dimostrato una variabilità media nel corso delle ultime 24 ore di 3 punti (pari o superiore a 4 punti nel 43,8% dei pazienti). In tre pazienti il dolore era completamente controllato

4 4/9 in ragione di una corretta terapia analgesica. Nei variabilità media giornaliera dell intensità del rimanenti 20 pazienti non è stata registrata alcuna dolore (differenza tra valore massimo e minimo sintomatologia dolorosa in assenza di terapia delle ultime 24 ore) si è modificata nel corso delle specifica a partire dalla prima visita e per tutto il osservazioni, passando da 3,02 punti (±1,90, DS) follow-up: questi pazienti non sono stati presi in del T0 a 2,27 (±2,08) del T1 e 1,88 (±1,52) del T2. considerazione per le analisi successive. Nessuna differenza significativa è stata osservata confrontando i valori di intensità T0 T1 T2 del dolore (attuale, minimo e massimo) al momento della presa in carico con alcuni parametri epidemiologico-clinici come sesso, età, performance status e sede della neoplasia primitiva); la presenza di metastasi ossee è, invece, risultatati condizionare il valore massimo di intensità del dolore: la media di questo valore è risultata di circa 3 punti superiore nei pazienti con metastasi ossee rispetto a quelli senza (dati non mostrati). La figura 1 mostra l andamento dell intensità media del dolore al momento della presa in carico NRS ,37 ±2,28 2,23 ±1,88 1,42 ±1,40 3,10 ±2,15 6,11 ±2,38 3,18 ±2,09 0,91 ±1,21 0,46 ±0,83 0 attuale minimo/24 ore massimo/24 ore Figura 1. Entità media (± DS) del dolore su scala numerica a 11 punti al momento della presa in carico del paziente (T0) e nelle due successive visite di follow-up (T1 = 2-5 giorno; T2 = 6-8 giorno). del paziente e nelle due T0 T1 T2 successive valutazioni di Attuale follow-up; i dati, (3.4) (13.5) (60.6) (22.5) (30.3) (41.6) (28.1) (0.0) (39.3) (48.3) (12.3) (0.0) analiticamente Min/24h (19.1) (38.2) (40.4) (2.2) (53.9) (41.6) (4.4) (0.0) (68.5) (30.3) (1.1) (0.0) descritti nella tabella 3, Max/24h (2.2) (11.2) (56.2) (30.3) (13.5) (47.2) (37.1) (2.2) (16.8) (59.5) (23.6) (0.0) evidenziano come, per ogni Tabella 3. Distribuzione dei valori di intensità del dolore (attuale, minimo e massimo /24 ore) registrati parametro nel corso delle tre visite (T0, T1 e T2). Dolore lieve = 1-3 su scala a 11 punti; dolore moderato = 4-7; considerato dolore grave = (dolore attuale, minimo e massimo delle ultime L adeguatezza dei trattamenti analgesici ore), si sia verificata tra la prima e la seconda Attraverso l index of pain management (IPM) è stata, visita una riduzione media dell intensità poi, studiata l adeguatezza dei trattamenti compresa tra 2 e 3 punti su scala numerica a 11 farmacologici analgesici impostati: i punteggi punti; un ulteriore riduzione media dell intensità calcolati in base all incrocio tra tipologia della del dolore di poco inferiore ad un punto si è poi terapia (nessuna terapia, primo, secondo o terzo registrata alla visita successiva. Anche la scalino) e intensità del dolore (attuale) sono 2,34 ±1,67

5 5/9 analiticamente descritti nella tabella 4 e riassunti graficamente nella figura 2. Considerando T0 T1 T2-3 5 (5.6) 0 (0.0) 0 (0.0) (29.1) 0 (0.0) 0 (0.0) (18.0) 1 (1.1) 0 (0.0) 0 17 (19.1) 13 (14.6) 6 (6.7) (20.2) 21 (23.6) 20 (22.5) +2 4 (4.4) 46 (51.7) 47 (52.8) +3 3 (3.4) 8 (8.9) 16 (18.0) Tabella 4. Distribuzione dei punteggi dell index of pain management relativi ai tre punti di osservazione T0, T1 e T2. l intensità del dolore attuale, una condizione di inappropriatezza della terapia (punteggio negativo) è stata riscontrata nel 52,8% dei pazienti relativamente ai trattamenti prescritti precedentemente alla presa in carico; tale condizione si è ridotta all 1,1% dei casi al T1, delle due visite successive si è poi assistito ad un progressivo aumento del divario tra secondo e terzo scalino a favore di quest ultimo. Dal punto di vista delle molecole prescritte, relativamante ai farmaci oppioidi del secondo scalino, il tramadolo è risultato il farmaco maggiormente prescritto (con un rapporto di utilizzo rispetto alla codeina compreso tra 5:1 e 10:1 a seconda della fase di osservazione). La tabella 5 riassume, invece, i dati relativi agli oppioidi forti. Ad eccezione dell ossicodone (ma il dato potrebbe essere inficiato dalla diversa numerosità dei campioni) non si sono osservate significative differenze di utilizzo degli oppioidi nei diversi punti di osservazione: le formulazioni transdermiche (fentanyl TTS > buprenorfina TDS) sono risultate quelle maggiormente prescritte seguite, in ordine, dalla morfina orale, dall ossicodone e dalla morfina parenterale. azzerandosi al successivo controllo (T2). 3. La tipologia dei trattamenti analgesici neg 0 pos La figura 3 mostra la situazione terapeutica 28,1% registrata al momento della presa in carico e quelle derivanti dalle modifiche apportate nelle 19,1% 84,3% 93,2% visite successive: più di un quarto dei pazienti con dolore giungeva all osservazione senza 52,8% alcuna 14,6% 1,1% 6,7% terapia e nel 20% dei casi il trattamento analgesico era impostato esclusivamente con antinfiammatori non steroidei (intensità media del dolore attuale = 5,82); il rimanente 62% dei pazienti riceveva un trattamento di 2 e 3 scalino T0 T1 T2 Figura 2. Distribuzione dei punteggi negativi, eguale a zero e positivi dell index of pain management relativamente ai tre punti di osservazione T0, T1 e T2 (dolore attuale) (intensità media del dolore attuale = 4,62). In seguito alle modifiche apportate alla terapia già nel corso della prima visita, la quasi totalità dei pazienti è risultata assumere un oppioide debole (44,9%) o un oppioide forte (52,9%). Nel corso

6 6/9 Figura 3. Descrizione dei trattamenti farmacologici antalgici adottati prima e dopo la presa in carico (T0-pre = situazione registrata all avvio dell assistenza; T0-post = situazione derivante da conferma o modifica della terapia 4. Il decision making Una modifica della terapia analgesica si è resa necessaria nell 84,3% dei pazienti alla prima visita, nel 47,2% alla seconda e nel 31,5% alla terza: la tabella 5 descrive la numerosità delle principali modifiche apportate dal medico palliativista nel corso delle tre visite domiciliari. Il risultato più evidente è la scomparsa pressocchè totale già dalla prima modifica terapeutica della condizione di assenza di terapia, così come del 1 scalino. Come mostrato nella tabella 6, nel corso della prima visita, 42 modifiche terapeutiche hanno riguardato l introduzione di una molecola oppioide ex-novo in pazienti opioid-free: in 30 casi verso un oppioide debole e in 12 verso un oppioide forte. Nei pazienti per i quali si è deciso di instaurare un trattamento di 2 scalino l intensità media del dolore attuale risultava pari a 5,07 (±1,17, DS) mentre in quelli che hanno ricevuto un trattamento di terzo scalino l intensità media era di 3 punti almeno superiore (8,01 ± 0,63). T0-pre T0-post T1 T2 fentanyl TTS 11 (50,0) 18 (38,3) 19 (35,8) 19 (31,2) buprenorfina TDS 3 (13,6) 9 (19,1) 10 (18,9) 13 (21,4) morfina orale 5 (22,7) 10 (21,3) 13 (24,5) 16 (26,2) morfina parenterale 2 (9,1) 3 (6,4) 3 (5,7) 4 (6,5) ossicodone 1 (4,6) 7 (14,9) 8 (15,1) 9 (14,7) TOTALE Tabella 5. Distribuzione dei farmaci oppioidi forti prescritti prima e dopo la presa in carico. Riguardo ai pazienti in secondo scalino, nel corso della prima visita è stato necessario aumentare la dose dell oppioide debole nell 8% dei casi e, ancora, alla seconda e alla terza visita, rispettivamente, nel 40.5% e nel 25%. Relativamente ai pazienti che ricevevano un trattamento di terzo scalino, l opzione di aumentare la dose dell oppioide forte è stata registrata nel 14.7% alla prima visita, nel 42.8% alla seconda e nel 39.2% alla terza. Nel corso dei primi 10 giorni di assistenza, infine, una rotazione dell oppioide forte è stata adottata in soli 4 pazienti.

7 da nessuna terapia o 1 scalino a 3 scalino aumento dose oppioide forte switch oppioide forte da nessuna terapia o 1 scalino a 2 scalino aumento dose oppioide debole n(%) da 2 scalino a 3 scalino T0 (n = 75) 12 (16.0) 11 (14.7) 3 (4.0) 30 (40,0) 6 (8.0) 13 (17.3) T1 (n = 42) 1 (2.4) 18 (42.8) 0 (0.0) 1 (2.4) 17 (40.5) 5 (11.9) T2 (n = 28) 0 (0.0) 11 (39.2) 1 (3.6) 1 (3.6) 7 (25.0) 8 (28.6) Tabella 6. Principali modifiche della terapia analgesica condotte nel corso del follow-up 5. La terapia al bisogno Per quanto riguarda, infine, la consuetudine a prescrivere una terapia al bisogno in associazione con la terapia fissa, la tabella 7 descrive la situazione prima e dopo la presa in carico del paziente: in corso di assistenza un oppiode a immediato rilascio è stato prescritto nella quasi totalità dei casi (oppioide debole per pazienti in terapia di secondo scalino e oppioide forte per pazienti in terapia di terzo scalino). La oppioide oppioide nessuna FANS debole forte T0-pre 55 (61.8) 16 (18.0) 9 (10.1) 9 (10.1) T0-post 2 (2.2) 0 (0.0) 40 (44.9) 47 (52.9) T1 1 (1.1) 0 (0.0) 37 (41.6) 51 (57.4) T2 0 (0.0) 0 (0.0) 33 (37.1) 56 (62.9) Tabella 7. Terapia analgesica al bisogno situazione è un po più variegata riguardo alla situazione riscontrata alla presa in carico dei pazienti: 55 pazienti su 89 non avevano ricevuto alcuna indicazione di terapia analgesica al bisogno (18 casi in assenza di terapia fissa, 13 in trattamento fisso di primo scalino, 9 di secondo scalino e 9 di terzo). Sempre relativamente alla 7/9 situazione registrata alla presa in carico, in 16 pazienti era stata prescritta una terapia al bisogno con FANS (4 di questi erano in 2 scalino e 5 in terzo); 4 dei 9 pazienti in trattamento di 2 scalino avevano un oppiode debole al bisogno e, infine tutti i pazienti ai quali veniva prescritto un oppioide forte al bisogno ricevevano un trattamento di 3 scalino. Discussione Diversi studi nazionali e internazionali denunciano quanto il problema del dolore cronico sia ancora oggi fortemente sottostimato e uno dei motivi principali di tale condizione sembra essere correlato al mancato o inadeguato ricorso alla terapia analgesica farmacologica. Partendo da questo presupposto il presente studio ha voluto valutare, innanzitutto,come arrivano i malati oncologici alle cure palliative riguardo alla presenza di dolore ed ai relativi trattamenti adottati in setting non specialistici; secondariamente, lo studio ha indagato l atteggiamento terapeutico assunto dai medici palliativisti nel periodo immediatamente successivo la presa in carico dei pazienti. In linea con quanto già rilevato dalla letteratura, lo studio ha confermato l elevata prevalenza di dolore (81,1%) in pazienti oncologici seguiti in setting non specialistici. In una analoga indagine italiana multicentrica ( 21 ) la prevalenza risultava del tutto sovrapponibile (84.5%) con valori medi di intensità del dolore, misurata su scala numerica

8 8/9 a 11 punti, pari a 5.46 (± 2.45, DS): allo stesso modo, nel presente studio l intensità media del dolore alla presa in carico dei pazienti è risultata pari a 5.37 (± 2.28, DS) con una variabilità media di circa 3 punti tra i valori minimi e massimi di dolore registrati nel corso delle ultime 24 ore. A differenza di quanto rilevato da Cleeland e Coll. ( 20 ), nessuna differenza significativa è stata registrata nel confronto tra intensità del dolore ed alcuni parametri epidemiologico-clinici (età, sesso, performance status, sede della neoplasia primitiva) ad eccezione della presenza o meno di metastasi ossee: nei pazienti con metastasi ossee, infatti, si sono rilevati un più elevato valore medio di intensità massima del dolore così come un maggiore gap tra valore minimo e massimo relativamente alle ultime 24 ore. Tale situazione è verosimilmente da correlarsi alla presenza in questa tipologia di pazienti di frequenti episodi di dolore incidente di elevata intensità. Complessivamente, tuttavia, è lecito pensare che il principale fattore responsabile dell elevata prevalenza di dolore riscontrata sia la mancanza o l inappropriatezza dei trattamenti analgesici adottati. La media dell intensità del dolore si è, infatti, ridotta già tra la prima e la seconda visita operata dal medico palliativista di circa 3 punti (da 5.37 a 2.23) ed una ulteriore riduzione di un punto (media: 1.42) si è ottenuta, nel corso di una visita successiva, in ragione di un ulteriore aggiustamento della terapia farmacologica. A questo proposito, è interessante notare come anche la variabilità dell intensità del dolore (differenza tra valore minimo e massimo delle ultime 24 ore) si è progressivamente ridotta nel corso del periodo di follow-up. Questi dati sono evidentemente correlati al fatto che già nel corso della prima visita il medico palliativista decideva di adottare un trattamento di 2 o 3 scalino, evento che da solo determinava la scomparsa pressoché totale di valori negativi (indice di inappropriatezza del regime terapeutico) dell Index of Pain Management che venivano invece registrati alla prima visita in oltre la metà dei pazienti in funzione delle decisioni terapeutiche adottate precedentemente alla presa in carico dei pazienti. Da ultimo, per quanto riguarda la pratica di impostare, contestualmente ad una terapia fissa, un trattamento farmacologico al bisogno, questo sembra rientrare come una modalità di routine in ambito specialistico, al contrario di quanto emerge in ambito non specialistico. E, peraltro interessante notare come la prescrizione dei FANS come farmaci rescue da parte dei medici palliativisti venga di fatto abrogata a favore di oppioidi deboli e forti. Complessivamente, dunque, il presente studio, pur analizzando una popolazione numericamente contenuta, conferma come ancora oggi nel nostro Paese rimanga aperto, in particolare nei setting assistenziali non specialistici, il tema del controllo del dolore cronico come il dolore da cancro. Ulteriori sforzi dovranno essere effettuati in tal senso aumentando, da una parte, le conoscenza e l esperienza dei medici non specificamente addetti e ricorrendo, dall altra, con puntualità all opera degli specialisti del settore. Bibliografia ( 1 ) Chang HM. Cancer pain management. Med Clin North Am 1999; 83(3): ( 2 ) Lesage P, Portnoy RK. Trends in Cancer Pain Management. Cancer Control 1999; 6(2): ( 3 ) Hartmann LC, Zahasky KM, Grendahl DC. Managment of cancer pain. Safe, adeguate analgesia to improve quality of life. Postgrad Med 2000; 107(39): ,

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