ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE AREZZO

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1 Produrre 1 originale della domanda e dei documenti, tante copie per quante sono le controparti, 1 copia per il mediatore RICHIESTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE OBBLIGATORIA da parte del soggetto legittimato al patrocinio a spese dello stato Il/la sottoscritto/a nato a il C.F.: residente in prov. Piazza/Via n. CAP Tel. fax Cell. /pec Assistito da: Avv./Dott. Domicilio/sede/ studio in via/piazza n. Città prov. CAP tel. /pec fax 1) Da compilare solo nel caso in cui la domanda di conciliazione venga presentata da una società o altro soggetto collettivo, con l indicazione dei dati identificativi di questi ultimi, allegando certificato camerale o equipollente. in virtù di delega in calce al presente atto CONFERISCE l incarico a codesto Organismo affinché venga avviata la procedura di mediazione NEI CONFRONTI DI

2 Cognome e Nome Nato/a a il C.F.: residente in prov. Piazza/Via _ n. CAP Tel. fax Cell. /pec PRECISA - che la controversia ha come oggetto la seguente materia: DIRITTI REALI DIVISIONE SUCCESSIONI EREDITARIE PATTI DI FAMIGLIA LOCAZIONE COMODATO AFFITTO DI AZIENDE CONDOMINIO CONTRATTI ASSICURATIVI CONTRATTI BANCARI CONTRATTI FINANZIARI RISARCIMENTO DANNI DA RISARCIMENTO DANNI DA RISARCIMENTO DANNI DA DIFFAMAZIONE COLPA MEDICA RESPONSABILITA SANITARIA - che la controversia ha come oggetto: - che le ragioni della pretesa sono le seguenti: - che il valore indicativo della controversia ammonta ad. ed è stato determinato a norma del codice di procedura civile; - che i seguenti documenti, allegati al presente atto, sono accessibili anche alle parti:

3 DICHIARA - di essere a conoscenza del fatto che il presente modulo e la documentazione allegata e non riservata al mediatore saranno trasmessi, a discrezione della Segreteria di codesto Organismo di Mediazione, alla parte nei cui confronti il tentativo è proposto; - di aver letto la copia del Regolamento del procedimento di mediazione, presente nel sito dell Ordine degli Avvocati di Arezzo, che sarà applicato da codesto Organismo di Mediazione, nonché del Tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto; - di aver ricevuto informativa circa la norma recata dall art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e di esprimere consenso affinché i propri dati personali possano essere trattati, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati e gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati; - inoltre, di trovarsi nelle condizioni per l ammissione al patrocinio a spese dello Stato ex art. 76 D.P.R. 115/2002 e, pertanto, con il presente atto CHIEDE - di essere esonerato dal pagamento dell indennità spettante a codesto Organismo di Mediazione, come da allegata autocertificazione relativa al possesso dei requisiti di legge per l ammissione al patrocinio a spese dello Stato, che in copia deposita; - di ricevere le comunicazioni riguardanti e conseguenti alla presente istanza nel modo seguente: (barrare la casella interessata) al seguente indirizzo di posta elettronica certificata al seguente numero di fax, con obbligo del sottoscritto ricevente di comunicare l avvenuta ricezione a mezzo servizio postale direttamente al domicilio eletto, secondo le modalità indicate nel mandato conferito al Legale incaricato DICHIARA di essere a conoscenza che l O.d.M. non assume alcuna responsabilità in ordine alla tempestiva comunicazione della

4 domanda di mediazione ai fini dell interruzione dei termini di prescrizione e decadenza, di cui all art. 5, 6 comma, D. Lgs n. 28 e che, nei casi di urgenza l interessato può provvedere autonomamente alla notifica della domanda di mediazione. CONSENSO AI SENSI DEL D.LGS. N. 196/2003 Il sottoscritto, nel trasmettere i propri dati all Organismo di Mediazione Forense di Arezzo, acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente per l adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all organizzazione ed all espletamento del tentativo di conciliazione richiesto, dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti conferiti dall art. 13 del D.Lgs. 196/2003 nonché dei diritti che, in relazione al trattamento, cui espressamente acconsente, gli derivano dall art. 7 del medesimo Decreto Legislativo e prende atto che l organismo può richiedere, ai sensi dell art. 17 D.Lgs 04/03/2010 n.28, a pena di inammissibilità, ulteriore documentazione necessaria a comprovare la veridicità di quanto dichiarato. Arezzo, lì Firma della parte istante In caso di invio della presente domanda per posta o fax si allega: 1) copia di valido documento di identità personale (C.I. e/o Passaporto) 2) copia del documento attestante l ammissione al patrocinio a spese dello Stato

5 Procura speciale Il/La sottoscritto/a (C.F.: ), nato/a il a, ove risiede/residente in, Via/Piazza/Frazione n., NOMINA L Avv./ Il Dott (C.F.: ), nato/a il a, ove risiede/residente in, Via/Piazza/Frazione n., domiciliato/a presso il proprio Studio posto in, Via/Piazza n. (tel.: ; fax: ; e.mail: ; tel. cell.: ) a rappresentarlo/a nel procedimento di mediazione promosso da nei suoi confronti dinanzi all Organismo di Mediazione Forense di Arezzo, sedente presso la Segreteria dell Ordine degli Avvocati di Arezzo, Palazzo di Giustizia, Piazza Falcone e Borsellino n. 1 (tel.: 0575/23542; fax: 0575/259895; pec: odmforensearezzo@puntopec.it), conferendogli/le ogni più ampio potere inerente alla gestione del procedimento stesso ed anche alla formulazione di un accordo di conciliazione, in nome e per conto del sottoscritto mandante. Il/La mandatario/a prometterà, in tale stesso accordo, sotto la propria personale responsabilità, la ratifica del proprio operato da parte della mandante, rimossa e rinunziata sin d ora qualsivoglia eccezione al riguardo, impegnandosi a sottoscrivere l accordo personalmente e/o nelle forme di legge così come prescritto dal Regolamento dell O.D.M. di Arezzo. Lo scrivente, per quanto occorrer possa, dichiara di prorogare sin d ora il termine di 3 (tre) mesi stabilito dall art. 6 del D.Lgs. n. 28/2010 per la conclusione della procedura di mediazione. Il mandante allega copia del seguente proprio documento di identità:., lì Firma leggibile del delegante

6 Procura speciale La Società/Associazione/Fondazione, sedente in, Via/Piazza/Frazione n., iscritta al numero del REA presso la C.C.I.A.A. di Arezzo, distinta dal numero, che identifica sia quello di iscrizione al Registro delle Imprese di sia quello numero di codice fiscale sia quello di Partita Iva/con Partita Iva numero, in persona del Presidente del CdA/dell Amministratore Delegato/dell Amministratore Unico, Sig. (C.F.: ), suo legale rappresentante pro tempore, nato/a il a, ove risiede/residente in, Via/Piazza/Frazione n. nomina l Avv./ Il Dott. (C.F.: ), nato/a il a, ove risiede/residente in, Via/Piazza/Frazione n.,domiciliato/a presso il proprio Studio posto in, Via/Piazza n. (tel.: ; fax: ; e.mail: ; tel. cell.: ) a rappresentarla nel procedimento di mediazione promosso da nei suoi confronti dinanzi all Organismo di Mediazione Forense di Arezzo, sedente presso la Segreteria dell Ordine degli Avvocati di Arezzo, Palazzo di Giustizia, Piazza Falcone e Borsellino n. 1 (tel.: 0575/23542; fax: 0575/259895; pec: odmforensearezzo@puntopec.it), conferendogli/le ogni più ampio potere inerente alla gestione del procedimento stesso, inclusa la formulazione di un accordo di conciliazione, in nome e per conto della mandante medesima, ancorché il contenuto di tale accordo implichi l esercizio di poteri di straordinaria amministrazione. Il/La mandatario/a prometterà, in tale stesso accordo, sotto la propria personale responsabilità, la ratifica del proprio operato da parte della mandante, rimossa e rinunziata sin d ora qualsivoglia eccezione al riguardo, impegnandosi a sottoscrivere l accordo personalmente e/o nelle forme di legge così come prescritto dal Regolamento dell O.D.M. di Arezzo. La scrivente Società, per quanto occorrer possa, dichiara di prorogare il termine di mesi 3 (tre) stabilito dall art. 6 del D.Lgs. n. 28/2010 per la conclusione della procedura di mediazione. Il/La legale rappresentante della mandante allega copia del seguente proprio documento di identità:., lì Firma leggibile

7 MANDATO (in caso di incarico ad un professionista): Il/la sottoscritto/a _, come sopra identificato e domiciliato, DELEGA l Avv./Dott. con studio in ad assisterlo nella conciliazione instauranda, ed elegge domicilio presso Arezzo, lì Firma SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA Domanda N. Depositata in data A cura di Nato a il residente in Documento di identità N. Rilasciato da _