nella persona di (solo per le persone giuridiche) residente/con sede in via CAP C.F. P.IVA Tel Cell

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1 Data di deposito Istanza Ora del deposito Sede di Organismo di Mediazione a norma dell'articolo 16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28) ISTANZA DI MEDIAZIONE PROCEDURA OBBLIGATORIA GRATUITO PATROCINIO Tribunale territorialmente competente (è responsabilità delle parti indicare il Giudice territorialmente competente a conoscere la controversia) PARTE ISTANTE* residente/con sede in via CAP Tel *Altre parti istanti N (compilare anche l allegato 1) DIFENSORE O CONSULENTE MUNITO DI PROCURA con studio in via CAP Fax cell. DICHIARO di voler ricevere le comunicazioni inerenti la presente procedura al seguente o ai seguenti indirizzi di posta elettronica: PREMESSO CHE LA PARTE ISTANTE INTENDE ESPERIRE IL TENTATIVO DI MEDIAZIONE IN MATERIA: (Si prega di barrare con una X la casella corrispondente) 1. OBBLIGATORIA condominio affitto di aziende diritti reali divisione comodato successioni ereditarie contratti assicurativi patti di famiglia contratti bancari e finanziari locazione risarcimento danno da responsabilità medica e sanitaria risarcimento danno da diffamazione a mezzo della stampa o altro mezzo di pubblicità 1

2 2. DELEGATA DAL GIUDICE Giudice Dott., Sezione, Tribunale di,ruolo Generale prossima udienza,in materia di (allegare il provvedimento del Giudice); 3. CLAUSOLA CONTRATTUALE a seguito di apposita clausola contenuta nel contratto/atto in materia di 4. VOLONTARIA (ogni controversia civile e commerciale vertente su diritti disponibili può essere oggetto di mediazione. Per diritti disponibili si devono intendere tutti i diritti soggettivi di cui il titolare può disporre liberamente, anche rinunciandovi o trasferendoli con effetto anche nei confronti di terzi, invece sono diritti indisponibili quando richiedono l intervento di un Giudice, al quale solo è concessa la disponibilità degli stessi nei confronti delle parti coinvolte); NEI CONFRONTI DI (AVVERTENZA: si prega di indicare con precisione l esatto indirizzo della parte o delle parti nei cui confronti si intende esperire la mediazione. E gradita l indicazione dell indirizzo di posta elettronica o un numero di fax) PARTE INVITATA * residente/con sede in Via CAP *Altre parti invitate N ( compilare anche l allegato 2) DIFENSORE O CONSULENTE MUNITO DI PROCURA con studio in via CAP o pec Fax RAGIONI DELLA PRETESA 2

3 (Eventuali memorie e documenti aggiuntivi possono essere allegati alla presente o inviate successivamente alla Segreteria Tecnica dell Organismo). l istante pertanto ritiene di aver diritto a PREMESSO di aver preso atto che il limite massimo di reddito per accedere al patrocinio a spese dello Stato è attualmente pari a Euro ,16 e che, nella determinazione del reddito, occorre sommare tutti i redditi del nucleo familiare, tenendo in ogni caso conto, oltre che del reddito imponibile annuo ai fini dell imposta personale sul reddito risultante dall ultima dichiarazione, anche dei redditi che sono esenti dall imposta delle persone fisiche (IRPEF) o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta ovvero ad imposta sostitutiva. CHIEDE Di essere esonerato dal pagamento delle spese di avvio e dell indennità spettante a codesto Organismo di Mediazione escluse eventuali spese di spedizione documentate dall Organismo. INDICARE IL VALORE DELLA CONTROVERSIA Fino ad da A da A da A da A da A da A da A da A OLTRE VALORE INDETERMINABILE ( in base al valore indicato verrà determinato l importo dell indennità ai sensi del DM 180/2010) TANTO PREMESSO CHIEDE Al Responsabile di codesto Organismo di nominare il Mediatore e di avviare la procedura. Il sottoscritto in proprio/in qualità di rappresentante della parte istante dichiara: di conoscere e di accettare integralmente il Regolamento di codesto Organismo ed i relativi allegati pubblicati sul sito ; di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di Mediazione né di essere stato chiamato ad aderire ad un tentativo di mediazione per lo stesso oggetto; di essere a conoscenza che in caso di mancata adesione e/o partecipazione, senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il dettato del DLGS 28/2010, il Giudice può desumere argomenti di prova nell eventuale giudizio, ai sensi dell art. 116, seconda comma del c.p.c; di essere a conoscenza che alle parti è riconosciuto, in caso di successo della mediazione, un credito d imposta commisurato all indennità stessa, fino a concorrenza di euro 500. In caso di insuccesso della mediazione, il credito d imposta è ridotto della metà; di essere a conoscenza che agli incontri di mediazione potranno essere presenti uno o più tirocinanti come previsto anche dal Regolamento di procedura; Prende atto che il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all organizzazione ed all esecuzione del procedimento di mediazione, avverrà ai sensi della Informativa della quale dichiara di aver preso visione sottoscrivendola. 3

4 Di comunicare l avvenuto deposito della presente istanza di mediazione alla parte convocata, ai sensi e per gli effetti degli articoli 5, comma 6, e 8, comma 1, del D. Lgs. 28/2010, in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e di decadenza. CHIEDO ALLA SEGRETERIA TECNICA DELL ORGANISMO DI INVITARE LA CONTROPARTE NELLE SEGUENTI MODALITA : Via a Via Pec Con raccomandata a.r (in questo caso la parte istante versa all Organismo le spese vive documentate per ogni parte da convocare) ALLEGATI (segnare con una X i documenti che si allegano all istanza) : Modulo altre parti istanti; Modulo altre parti invitate; Informativa sulla privacy; documento di identità in corso di validità e codice fiscale del richiedente; Dichiarazione dei redditi dell anno precedente del richiedente e dei componenti il nucleo familiare(o modello ISEE); Documenti ( autorizzandone/non autorizzandone la comunicazione, anche mediante rilascio di copie) 1. autorizzo non autorizzo 2. autorizzo non autorizzo 3. autorizzo non autorizzo 4. autorizzo non autorizzo lì Firma Per Autentica Avv. ************** Delega all Avvocato Io sottoscritto/a delego ad assistermi nel presente procedimento l Avv. Del Foro di e dichiaro di eleggere domicilio presso il suo studio in CAP via n. Delego altresì l Avv. Agli adempimenti riguardanti il deposito della presente istanza a codesto Organismo di Mediazione Firma parte istante Firma Avvocato 4

5 Organismo di Mediazione a norma dell'articolo 16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n marzo 2010 n. 28 Parte Istante (Persona fisica/azienda) Difensore o consulente munito di procura ALLEGATO 1 lì Fax cell mail Parte Istante (Persona fisica/azienda) Difensore o consulente munito di procura Fax cell mail Parte Istante (Persona fisica/azienda) Difensore o consulente munito di procura Fax cell mail Per Autentica Avv. 5

6 Organismo di Mediazione Sede Legale Via dei Monti Parioli, Roma a norma dell'articolo 16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28 ALLEGATO 2 lì Firma Per Autentica Avv. 6

7 Organismo di Mediazione Sede Legale Via dei Monti Parioli, Roma a norma dell'articolo 16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28 INFORMATIVA SULLA PRIVACY La presente informativa, ha l'obiettivo di rendere noto agli interessati che i trattamenti dei dati, anche di quelli sensibili, di loro pertinenza, verranno effettuati nel pieno rispetto delle disposizioni del Dlgs. 196 del 30 Giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e successive modificazioni e autorizzazioni del Garante per la protezione dei dati personali. Ai sensi dell articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il conferimento dei dati personali che Le saranno richiesti è necessario onde permettere l erogazione del servizio di mediazione/conciliazione e l eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del servizio e, quindi, la conseguente mancata prosecuzione del rapporto LUOGO DEL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati sono trattati all'interno dell'organismo dai collaboratori e dai dipendenti che sono stati designati responsabili e/o incaricati del trattamento e che hanno ricevuto le necessarie ed adeguate informazioni in materia. Il trattamento dei Suoi dati viene effettuato in modo lecito e secondo correttezza, per scopi determinati, espliciti e legittimi, non eccedenti rispetto alle finalità. MODALITÀ DI TRATTAMENTO Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: a mano su cartaceo e/o informatizzato per mezzo di software specifici. SOGGETTI A CUI POTRANNO ESSERE COMUNICATI I DATI I dati, saranno comunicati esclusivamente a soggetti specificatamente incaricati dal Titolare per lo svolgimento delle attività inerenti il servizio di mediazione/conciliazione. Nessun altro soggetto può accedere ai dati. IL TITOLARE E IL RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO È Arcadia Concilia srl, via di Tor Fiorenza n ROMA, in persona del suo rappresentante in carica. DIRITTO DI ACCESSO AI DATI PERSONALI ED ALTRI DIRITTI L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. Ha inoltre diritto di conoscere l origine dei dati personali, la logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici, gli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2. L interessato può inoltre richiedere l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati, l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L interessato ha diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, al trattamento dei dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Consenso dell interessato al trattamento, comunicazione e diffusione dei propri dati personali Il sottoscritto interessato, con la firma apposta alla presente attesta il proprio libero consenso affinché il titolare proceda ai trattamenti di propri dati personali come sopra riportati, nonché alla loro comunicazione, nell ambito dei soggetti summenzionati. Prende altresì atto che l eventuale esistenza di dati sensibili fra quelli raccolti è indicata in modo chiaro e, conscio di ciò, estende il proprio consenso anche al trattamento ed alla comunicazione di tali dati vincolandolo comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge. FIRME 7