FACSIMILE DICHIARAZIONE AGGIUNTIVA ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000. Pagina 1

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1 ALLEGATO 3 AL CAPITOLATO D ONERI APPALTO SPECIFICO PER LA FORNITURA, CON CONSEGNA A DOMICILIO DEGLI ASSISTITI, DI APPARECCHIATURE DI SOLLEVAMENTO (MONTASCALE) PER IL CENTRO PROTESI INAIL DI VIGORSO DI BUDRIO (BO) NELL AMBITO DEL SISTEMA DINAMICO DI ACQUISIZIONE DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE PER LA FORNITURA DI PRODOTTI E DI SERVIZI RELATIVI AGLI AUSILI TECNICI PER PERSONE DISABILI FACSIMILE DICHIARAZIONE AGGIUNTIVA ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 Pagina 1

2 DICHIARAZIONE AGGIUNTIVA PER LA PARTECIPAZIONE ALL APPALTO SPECIFICO PER LA FORNITURA, CON CONSEGNA A DOMICILIO DEGLI ASSISTITI, DI APPARECCHIATURE DI SOLLEVAMENTO (MONTASCALE) PER IL CENTRO PROTESI INAIL DI VIGORSO DI BUDRIO (BO) NELL AMBITO DEL SISTEMA DINAMICO DI ACQUISIZIONE DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE PER LA FORNITURA DI PRODOTTI E DI SERVIZI RELATIVI AGLI AUSILI TECNICI PER PERSONE DISABILI AI SENSI E PER GLI EFFETTI DI CUI AGLI ARTT. 46, 47 E 76 DEL DPR 445/2000 Il sottoscritto, nato a il C.F., domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, nella sua qualità di e legale rappresentante avente i poteri necessari per impegnare la nella presente procedura, con sede in, Via, iscritta al Registro delle Imprese di al n., codice fiscale n. e partita IVA n., ammessa al Sistema Dinamico di acquisizione per ed invitata a presentare offerta nel presente AS, con domicilio indicato nella domanda di ammissione/modifica dati, di seguito denominata Impresa, - ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, ed in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata; - stante le modifiche apportate dal d.lgs. n. 56/2017 al d. lgs. n. 50/2016 ed alla luce di quanto previsto nel Capitolato d Oneri; - ai fini della partecipazione alla presente procedura DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ 1) che: a) il/i soggetto/i munito/i di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo (ivi compresi gli institori e i procuratori ad negotia, ove esistenti), quale/i risulta/no dal certificato della C.c.i.a.a. è/sono:,, Pagina 2

3 b) che il/i direttore/i tecnico/i dell'impresa, quale/i risulta/no dal certificato della C.c.i.a.a., è/sono:,, c) che i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza (ivi compresi gli institori e i procuratori generali, ove esistenti) sono:,, d) che i membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza dell'impresa sono:,, e) che il/i socio/i di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci, è/sono:, Pagina 3

4 , f) che i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data della presente dichiarazione, sono:,, g) che non sussistono, a proprio carico, a carico dell'impresa e, per quanto di conoscenza, a carico dei soggetti sopra indicati i motivi di esclusione di cui all'art. 80, commi 1, 2, 4 e 5 del d.lgs. 18 aprile 2016, n. 50; h) che non sussistono a proprio carico le condizioni di cui all art. 53, comma 16 ter del d.lgs. 165/2001 e di non essere incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione; i) che l impresa non ha presentato nella procedura e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 80, comma 5, lett. f bis) del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.; j) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione o di altra documentazione, codesta Impresa - oltre a subire le conseguenze penali del caso e l esclusione dalla presente procedura ai sensi del comma 5, lett. f-bis dell art. 80 del d.lgs. 18 aprile 2016, n se risultata affidataria, decadrà dall affidamento medesimo che verrà annullato e/o revocato; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione o di altra documentazione fosse accertata dopo la stipula dell accordo, quest ultimo potrà essere risolto di diritto da Inail, ai sensi dell art c.c.; k) di essere consapevole che in caso di presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione, la stazione appaltante è tenuta a darne segnalazione all Anac, che procederà ai sensi e con le modalità descritte al comma 12 del predetto art. 80 d.lgs. 50/2016; l) di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del d.lgs. n.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nella documentazione relativa alla lettera di invito, che qui si intende integralmente Pagina 4

5 trascritto. Firma sottoscritta digitalmente Pagina 5