RICHIESTA DI FORNITURA IDRICA _l_ sottoscritt nat a il C.F. residente a in Via n. tel.

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1 Mod. PG Rev 04 RICHIESTA DI FORNITURA IDRICA _l_ sottoscritt nat a il C.F. residente a in Via n. tel. Per le Ditte o Società: Legale rappresentante della Ditta/Società con sede legale a in Via n. tel. P/ IVA nella qualità di indicare il titolo:proprietario/affittuario/ecc.:specificare dell immobile sito in Via n. recapito corrispondenza: la fornitura idrica ad uso: Domestico residente Domestico non residente Condominiale Commerciale/Produttivo/Artigianale CHIEDE Alberghiero/Agrituristico Pubblico Occasionale Con consumi notevoli Agricolo Zootecnico p (Barrare e compilare solo nel caso in cui si chiede nuovo allaccio a seguito distacco da utenza condominiale): Condominio sito a Via n Cod. Cliente p Per le Ditte/Società: Barrare nel caso in cui si richiede la fattura per spese di allacciamento. A tal fine si richiede un intervento da parte di un vostro tecnico per definire le spese necessarie per le opere di allacciamento e appresamento all acquedotto. Il richiedente si impegna a pagare il deposito cauzionale che gli sarà addebitato nella prima fattura. Si allegano i documenti elencati sul retro (pag. 2) della presente richiesta. lì ( IL RICHIEDENTE) Il sottoscritto esprime il consenso, ai sensi dell art.13 del D.Lgs.196/03, al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati qualificati come personali dalla citata legge nei limiti e per le finalità precisate nell informativa consegnata dal Gestore ( Firma ) Pag. 1 di 2

2 RICHIESTA DI FORNITURA IDRICA Documenti da allegare: - Fotocopia del documento di riconoscimento e del codice fiscale del richiedente; - Autocertificazione di residenza del richiedente (Mod PG Rev 01), allegare solo nel caso in cui si chiede il profilo Domestico residente ; - Copia comprovante il titolo in base al quale si richiede il nuovo allaccio o autocertificazione (es: contratto di affitto, atto di assegnazione di alloggio popolare,ecc); - Modulo di Esclusione Fognatura/Depurazione (Mod. PG Rev. 00), da allegare obbligatoriamente solo nel caso in cui l immobile non è allacciato alla fognatura comunale e lo scarico risulta regolarmente autorizzato secondo quanto previsto dalla legislazione vigente in materia; - Modulo Dati catastali (Mod. PG Rev.00); - Copia della concessione edilizia o autocertificazione ( Mod. PG Rev00). Per le opere che già usufruiscono di un servizio pubblico, in sostituzione della concessione edilizia, può essere allegata copia di una recente bolletta ( luce, gas, telefono) anche se intestata ad altri soggetti occupanti la medesima unità immobiliare per la quale è stata presentata richiesta di nuovo allaccio; - Modulo RID (Mod. PG Rev 00), da compilare e allegare alla richiesta solo nel caso in cui si voglia usufruire della domiciliazione bancaria che prevede l addebito automatico dell importo della bolletta sul conto corrente; Inoltre: - In caso di ditte o società: allegare copia del certificato della camera di commercio; - In caso di utenze agricole: allegare dichiarazione di attività prevalente; - In caso di utenze zootecniche: allegare copia registro di stalla; L incompletezza della documentazione presentata comporta l automatica sospensione del procedimento Tecnico / Amministrativo fino all avvenuto ricevimento degli allegati richiesti. Pag. 2 di 2

3 Mod. PG Rev 00 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETA (artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000) _l_ sottoscritt nat_ a il C.F. residente a Via n. tel. Per le Ditte o Società: Legale Rappresentante della Ditta/Società con sede legale a in Via n. tel. P/ IVA nella qualità di, indicare il titolo:proprietario/affittuario/ecc.:specificare dell immobile sito in Via n.. DICHIARA ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000 consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, Che gli estremi della licenza edilizia/d.i.a. per l immobile suddetto sono:n. del,rilasciata dal Comune di. Dichiara, inoltre, che il progetto consegnato è conforme a quello definitivo approvato in Commissione Edilizia ed allegato alla licenza edilizia/d.i.a. di cui sopra. Che è stata rilasciata concessione in sanatoria per l immobile suddetto n. del dal Comune di. Che è stata presentata domanda di concessione in sanatoria per l immobile suddetto di cui si allega copia corredata dalla prova di pagamento delle somme dovute a titolo di oblazione. Che la costruzione del suddetto immobile è iniziata in data anteriore al 30 gennaio 1977 e che non sono state apportate successive modifiche. lì / / IL DICHIARANTE Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi dell art.13 D.Lgs.196/03 ed esprime il consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati qualificati come personali dalla citata legge nei limiti e per le finalità precisate nell informativa. ( Firma )

4 Mod. PG Rev 00 INFORMATIVA SULLA PRIVACY La informiamo, ai sensi dell art.13 del D.Lgs n. 196, che ACQUAENNA procederà al trattamento dei dati da Lei forniti nel rispetto della normativa in materia di tutela del trattamento dei dati personali. Il mancato conferimento dei dati che siamo obbligati a conoscere comporta l impossibilità di instaurare o proseguire il rapporto, nei limiti in cui tali dati sono necessari all esecuzione dello stesso. I dati da Lei forniti sono raccolti con modalità telematiche e trattati, anche con l ausilio di mezzi elettronici, direttamente e/o tramite terzi delegati esclusivamente per finalità connesse all esecuzione del servizio di fornitura idrica. I dati potranno essere comunicati a: - soggetti ai quali la facoltà di accedere ai dati stessi sia accordata da disposizioni di legge o regolamentari; - istituti di credito per la gestione degli incassi e dei pagamenti, istituti finanziari, assicurativi e di revisione contabile; - soggetti esterni che svolgono funzioni connesse all esecuzione del contratto; - consulenti, collaboratori o imprese di servizi esterni; Ai sensi dell art.7 del D. Lgs. 196/2003, Lei ha diritto in qualsiasi momento di ottenere a cura del Responsabile del trattamento informazioni sul trattamento dei Suoi dati, sulle sue modalità e finalità e sulla logica ad esso applicata nonché: 1. la conferma dell esistenza dei dati e la comunicazione degli stessi e della loro origine; 2. gli estremi identificativi del Titolare e dei Responsabili nonché i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o incaricati; 3. l aggiornamento, la rettifica e l integrazione dei dati; 4. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei dati trattati in violazione di legge; 5. l attestazione che le operazioni di cui ai punti 3) e 4) sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati e diffusi, con l eccezione del caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; 6. di opporsi al trattamento dei dati, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, per motivi legittimi; al trattamento dei dati per fini di informazioni commerciale o per il compimento di ricerche di mercato. Per ricevuta (firma) IL RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO (Dott. Giuseppe Sanfilippo)

5 ACQUAENNA S.C.P.A Via S.Agata, Enna Mod. PG Rev00 Il/La SOTTOSCRITTO/A Cognome-Nome Persona Fisica Legale Rappresentante Codice Fiscale CON RIFERIMENTO ALL INDIRIZZO DI FORNITURA ACQUA (Contratto n. ) Comune Amministrativo (di fornitura del servizio) Comune Catastale (se diverso dal comune amministrativo) Codice comune catastale Toponimo Numero Civico Edificio Scala Piano Indietro COMUNICA CHE LO STESSO SI RIFERISCE ALL IMMOBILE COSI IDENTIFICATO IN CATASTO Nel caso di immobili urbani (**): / Sez.urbana (se presente) Foglio Subalterno (se presente) Particella.Segue Particella Nel caso di terreni agricoli e fabbricati rurali (**): / Sez.urbana (se presente) Foglio Subalterno (se presente) Particella.Segue Particella (*)compilare solo per gli immobili comuni per il quale vige il sistema del Catasto Tavolate. indicare in questo caso i 4 caratteri del denominatore (**) se la sezione dai catastali identificativi dell immobile non è stata compilata, indicare la motivazione barrando una sola delle seguenti caselle immobile non ancora catastato utenza non relativa ad un immobile ovvero immobile non iscrivibile a catasto altro 2 0 DATA FIRMA

6 Mod. PG Rev. 01 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETÀ (artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000) _l_ sottoscritt nat_ a il C.F. residente a in Via n. tel. Per le Ditte o Società: Rappresentante Legale della Ditta/Società con sede legale a in Via n. tel. P/IVA nella qualità di, (Proprietario/Affittuario/Altro) dell immobile sito in Via n. Matricola contatore Codice cliente Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia DICHIARA che l immobile sopra indicato non è allacciato alla fognatura comunale; e che lo scarico risulta regolarmente autorizzato, secondo quanto previsto dalla legislazione vigente in materia., lì / /_ IL DICHIARANTE Si allega alla presente copia fotostatica di un valido documento di riconoscimento ( che in mancanza rende nulla tale dichiarazione) Il sottoscritto esprime il consenso, ai sensi dell art.13 D.Lgs.196/03, al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati qualificati come personali dalla citata legge nei limiti e per le finalità precisate nell informativa consegnata dal Gestore. ( Firma )

7 Mod. PG Rev 00 AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN CONTO CORRENTE BANCARIO COORDINATE AZIENDA CREDITRICE: CODICE AZIENDA SIA A H 9 1 A 4 CODICE ASSEGNATO DALL AZIENDA CREDITRICE AL DEBITORE BANCA DEL DEBITORE: NOME BANCA AGENZIA DI COORDINATE BANCARIE DEL CONTO DA ADDEBITARE Codice IBAN: Cin ABI: CAB: NUMERO CONTO: DATI RELATIVI AL DEBITORE Sottoscrittore del modulo Nome e Cognome Indirizzo Località Tel./ Codice Fiscale: Intestatario del conto DA COMPILARE SOLO SE DIVERSO DAL SOTTOSCRITTORE Anagrafica Tel./ Codice Fiscale: ADESIONE Il sottoscrittore autorizza la Banca a margine ad addebitare sul c/c indicato, nella data di scadenza dell'obbligazione o data prorogata di iniziativa del creditore (ferma restando la valuta originaria concordata), tutti gli ordini di incasso elettronici inviati dall'azienda e contrassegnati con le coordinate dell'azienda creditrice su riportato (o aggiornate d'iniziativa dell'azienda), a condizione che vi siano disponibilità sufficienti e senza necessità per la banca di inviare la relativa contabile di addebito. Il sottoscrittore ha facoltà di opporsi all'addebito entro 5 giorni lavorativi dopo la data scadenza o la data prorogata dal creditore. Le parti hanno facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo, con un preavviso pari a quello previsto nel contratto di conto corrente per il recesso a quest ultimo rapporto, da darsi mediante comunicazione scritta. Il sottoscrittore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto fra le parti o, comunque, rese pubbliche presso gli sportelli della banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizioni, sono applicabili le Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi a suo tempo sottoscritte dalle parti, che formano parte integrante del presente contratto. Luogo e data Firma del sottoscrittore N.B. RESTITUIRE IL PRESENTE MODULO COMPILATO AD ACQUAENNA ACQUAENNA S.c.p.A. Via S. Agata 65/71 Enna Tel Fax Iscriz. registro Imprese di Enna n Capitale sociale ,00 i.v.

8 Mod. PG Rev 02 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETÀ (artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000) Il sottoscritto nato a il C.F. Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000 consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. DICHIARA Di essere residente in Via del Comune di dal Esente da imposta di bollo ai sensi dell art. 37 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, lì / / Firma del dichiarante (per esteso e leggibile) La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell impiegato dell Ente che ha richiesto il certificato.