Il ruolo della PET in oncologia

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1 Il ruolo della PET in oncologia Dott. Vincenzo Arena, centro PET Irmet, Torino Centro radiologico Varrengie, SALERNO, 19 novembre 2010 giovedì 25 agosto 2011

2 Sarcomi Tumori maligni propri dei tessuti connettivi in genere (muscoli, ossa, pareti vasali, membrane sierose, tessuto adiposo). I sarcomi vengono distinti in sarcomi blastici (che, pur presentando i caratteri generali della malignità, conservano analogie di struttura col tessuto d'origine) e sarcomi immaturi o anaplastici (formati da cellule indifferenziate), a loro volta distinti, a seconda della forma cellulare prevalente, in sarcomi a cellule rotonde, a cellule polimorfe e a cellule fusate. I sarcomi sono tumori in genere dotati di spiccata tendenza alla metastatizzazione, specialmente per via ematica. I sarcomi che si sviluppano nei tessuti molli (tutti i tessuti extrascheletrici all'infuori dei visceri, delle linfoghiandole, della cute e delle mucose) sono quasi tutti forme primitive e, tranne qualche forma tipicamente infantile (il rabdomiosarcoma), giovedì prevalgono 25 agosto 2011 nell'età adulta; alcuni sono addirittura più frequenti

3 Sarcomi dei tessuti molli Rappresentano un gruppo numeroso ed eterogeneo di tumori maligni, aventi origine prevalentemente dai muscoli, dai tendini e dai tessuti connettivi e vascolari. Hanno una limitata incidenza in quanto rappresentano l'1% di tutti i tumori maligni: quasi la metà dei casi si manifestano alle estremità; il resto è distribuito nel capo e nel tronco. Le forme più comuni sono rappresentate dal fibrosarcoma, dal liposarcoma, dal rabdomiosarcoma, dall'istiocitoma fibroso maligno, dall'angiosarcoma e dal leiomiosarcoma. La terapia dei sarcomi dei tessuti molli è prevalentemente chirurgica. L'integrazione di tecniche operatorie più precise e radicali con la chemioterapia e/o radioterapia pre - o postoperatorie ha permesso negli ultimi anni di aumentare le probabilità di sopravvivenza per questi tumori in genere altamente aggressivi e facilmente metastatizzanti (soprattutto ai polmoni). giovedì 25 agosto 2011

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5 GRADING di aggressività neoplastica Fibrosi PET e SARCOMI Eterogenità di fissazione FDG nei sarcomi: Degenerazione mixoide Precedenti trattamenti CT *Grading: atipie nucleari, attività mitotica, cellularità e necrosi giovedì 25 agosto 2011

9 Ruolo della Whole-Body FDG-PET/CT nei Sarcomi e nei GIST Grading neoplastico e Biopsia Guidata Stadiazione Caratterizzazione metabolica della sospetta recidiva Monitoraggio della Terapia giovedì 25 agosto 2011

11 Grading neoplastico e Biopsia Guidata Tutti i lavori pubblicati mostrano una correlazione tra grading istologico e uptake di FDG (Brenner et al. JNM, 2003) Nella valutazione iniziale, c è correlazione tra SUV max e prognosi (Schwarzbach et al. Ann Surg, 2005) Eary et al. (EJNM, 2002) hanno identificato una correlazione più forte del parametro SUV max con la sopravvivenza rispetto allo stesso grading istologico La biopsia rimane necessaria per una discreta sovrapposizione dei valori di SUV max tra sarcomi alto/medio grado e sarcomi basso grado/ lesioni benigne Utile nella biopsia di masse tumorali estese, per l identificazione dell area metabolicamente più attiva (Eary et al. Clin Can Res, 1998) giovedì 25 agosto 2011

12 Grading neoplastico e Biopsia Guidata GRADING: 10 studi maligni vs benigni p< n=138 alto vs basso grado p< n=161 E. Bastiaannet et al. The value of FDG-PET in the detection, grading and response to therapy of soft tissue and bone sarcomas; a systematic review and meta-analysis. Cancer Treatment Reviews 2004;30, giovedì 25 agosto 2011

13 Clinical Value of 18-F Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography Imaging in Soft Tissue Sarcomas Schwarzbach et al. giovedì 25 agosto 2011 Annals of Surgery, 2000.

14 A PET study of 18FDG uptake in soft tissue masses giovedì 25 agosto 2011 Lodge et al. EJNM, 1999.

15 Fluorodeoxyglucose positron emission tomography of soft tissue tumours: is a non-invasive determination of biological activity possible? Schulte et al. EJNM, giovedì 25 agosto 2011

16 Fluorodeoxyglucose positron emission tomography of soft tissue tumours: is a non-invasive determination of biological activity possible? Schulte et al. EJNM, giovedì 25 agosto 2011

17 Grading neoplastico e Biopsia Guidata Tutti i lavori pubblicati mostrano una correlazione tra grading istologico, aggressività e uptake di FDG (Brenner et al. JNM, 2003) Nella valutazione iniziale, c è correlazione tra SUV max e prognosi (Schwarzbach et al. Ann Surg, 2005) Eary et al. (EJNM, 2002) hanno identificato una correlazione più forte del parametro SUV max con la sopravvivenza rispetto allo stesso grading istologico La biopsia rimane necessaria per una discreta sovrapposizione dei valori di SUV max tra sarcomi alto/medio grado e sarcomi basso grado/ lesioni benigne Utile nella biopsia di masse tumorali estese, per l identificazione dell area metabolicamente più attiva (Eary et al. Clin Can Res, 1998) giovedì 25 agosto 2011

18 S.P. 49aa. Ristadiazione di sarcoma retroperitoneale recidivato. giovedì 25 agosto 2011

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37 Stadiazione Per la stadiazione locale (T) della malattia nei sarcomi la metodica di scelta è considerata la TC e/o la MRI Per la valutazione del polmone (sede più frequente di metastasi) è indicata la TC, più sensibile della FDG-PET (Franzius et al. Ann Onc, 2001) giovedì 25 agosto 2011

38 Stadiazione Per la stadiazione locale (T) della malattia nei sarcomi la metodica di scelta è considerata la TC e/o la MRI Per la valutazione del polmone (sede più frequente di metastasi) è indicata la TC, più sensibile della FDG-PET (Franzius et al. Ann Onc, 2001) tuttavia l esecuzione di un esame whole-body FDG-PET determina sovente l identificazione di nuove inattese localizzazioni di malattia (Lucas et al. Joint Surg Br, 1998; Franzius et al. Ann Onc, 2002) giovedì 25 agosto 2011

39 Stadiazione Detection, 17 studi: 1163 pazienti sensibilità % CI specificità % CI accuratezza % CI Sarcomi dei Tessuti Molli ed Ossei: 567 pazienti sensibilità % CI specificità % CI accuratezza % CI E. Bastiaannet et al. The value of FDG-PET in the detection, grading and response to therapy of soft tissue and bone sarcomas; a systematic review and meta-analysis. Cancer Treatment Reviews 2004;30, giovedì 25 agosto 2011

40 Stadiazione Sarcomi dei Tessuti Molli: 341 pazienti sensibilità % CI specificità % CI accuratezza % CI Sarcomi Ossei: 255 pazienti sensibilità 0.82 range specificità 0.96 range accuratezza 0.93 range E. Bastiaannet, et al. The value of FDG-PET in the detection, grading and response to therapy of soft tissue and bone sarcomas; a systematic review and meta-analysis. Cancer Treatment Reviews 2004;30, giovedì 25 agosto 2011

41 F.P. 76aa. Caratterizzazione metabolica nodulo polmonare destro di ndd. giovedì 25 agosto 2011

42 e lesioni epatica e surrenalica sn

43 Anomale iperfissazioni polmonare dx, epatica, surrenalica, pancreatica ed ossea giovedì 25 agosto 2011

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50 Sarcoma polmonare

51 E.U. 41aa. Caratterizzazione metabolica di nodulo polmonare sinistro, in osteosarcoma della mascella giovedì 25 agosto 2011

52 Anomale iperfissazioni mascella e polmone sn

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54 C.DL. 30aa. Ristadiazione di sarcoma dei tessuti molli, con note mts polmonari giovedì 25 agosto 2011

55 C.DL. 30aa. Ristadiazione di sarcoma dei tessuti molli, con note mts polmonari giovedì 25 agosto 2011

56 Non significative anomalie di fissazione del radiofarmaco

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60 P. E. 67aa, Osteosarcoma gamba destra, sospetta recidiva polmonare giovedì 25 agosto 2011

61 P. E. 67aa, Osteosarcoma gamba destra, sospetta recidiva polmonare giovedì 25 agosto 2011

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66 P. E. 67aa, Liposarcoma addominale stadiazione

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71 N.N. 59aa, Completamento di stadiazione di sarcoma addominale giovedì 25 agosto 2011

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80 Caratterizzazione metabolica della sospetta recidiva La distinzione tra necrosi-cicatrice post-terapeutica e residuorecidiva di malattia neoplastica rappresenta uno dei maggiori problemi diagnostici per questi pazienti (limiti dell imaging morfologico) C è indicazione all esame PET, ulteriormente rinforzata dall uso della PET/CT, ma - servirebbe lo studio pre- (rischio falsi negativi) - rischio falsi positivi se esiti flogistici giovedì 25 agosto 2011

82 Monitoraggio della terapia La FDG-PET è considerata la metodica di scelta nella valutazione della risposta al trattamento chemioterapico neo-adiuvante (informazione precoce sulla risposta e identificazione, quantificazione del tessuto neoplastico residuo) CT e MRI non identificano il tessuto neoplastico vitale residuo In MRI i tessuti reattivi e la cicatrice immatura possono contrastarsi col gadolinio giovedì 25 agosto 2011

83 GIST I tumori stromali gastrointestinali (GIST) sono tumori rari con un incidenza annua di 1.5/ Questo dato riguarda solo i GIST clinicamente rilevanti; probabilmente un numero molto piu elevato di lesioni microscopiche potrebbe essere rilevato patologicamente, se venisse ricercato. Sotto il profilo patologico, la diagnosi di GIST si basa sulla morfologia e sull immunoistochimica (CD117 ). Una parte dei GIST (nell ordine del 5 % ) è negativo per CD117. L analisi mutazionale ha valore predittivo per la sensibilità all imatinib (Glivec) e valore prognostico, per cui è raccomandata negli accertamenti diagnostici di tutti i GIST. E necessario un trattamento multidisciplinare (che coinvolga patologi, radiologi, chirurghi, e medici oncologi). Il trattamento standard del GIST localizzato è l asportazione chirurgica completa. E raccomandato un trattamento pre-operatorio citoriduttivo con imatinib, se una chirurgia radicale non è fattibile o per poter effettuare una chirurgia meno mutilante. La PET/TC può essere particolarmente utile per valutare molto rapidamente la risposta del tumore, nel giro di poche settimane, così che la chirurgia non venga ritardata in caso di malattia che non risponde alla terapia. giovedì 25 agosto 2011

84 GIST: valutazione precoce della risposta al trattamento con Glivec L uso della FDG-PET trova il suo razionale nel fatto che il Glivec è un farmaco citostatico, che agisce inibendo proteine chinasi specifiche della neoplasia. Nei GIST trattati con Imatinib mesylate la risposta metabolica anticipa notevolmente le modificazioni morfologiche, in quanto la massa neoplastica persiste nonostante la comparsa di degenerazione e fibrosi nel suo interno. La riduzione di fissazione di FDG è stata osservata già dopo 24h dall inizio del trattamento (Van den Abbeele et al. ASCO 2001). A differenza degli studi PET in pazienti trattati con chemioterapici citotossici, nei quali si osserva una progressiva e continuata riduzione dell uptake di FDG, dopo l inizio del trattamento con Imatinib mesylate, si ha una riduzione rapida e completa. giovedì 25 agosto 2011

85 GIST con localizzazione epatica, pre-trattamento con Glivec giovedì 25 agosto 2011

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87 GIST con localizzazione epatica, in trattamento con Glivec giovedì 25 agosto 2011

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89 Choi et al. AJR, 2004 giovedì 25 agosto 2011

90 GIST: significato prognostico dell esame PET nel paziente in trattamento Nei pazienti in cui si assiste ad una riduzione della fissazione di FDG (esame pre- post- trattamento) si osserva un aumento della sopravvivenza e dell intervallo libero da malattia (Goerres et al. EJNMMI, 2005) L esame PET negativo nel paziente in trattamento ha un significato prognostico positivo giovedì 25 agosto 2011

91 sopravvivenza Goerres et al. EJNMMI, 2005 progressione giovedì 25 agosto 2011

92 B.F. 65aa. Caratterizzazione metabolica di sospetta recidiva addominale di GIST giovedì 25 agosto 2011

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95 P.L. 62aa. Caratterizzazione metabolica di sospetta recidiva di liposarcoma retroperitoneale giovedì 25 agosto 2011

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99 C. G. 78 anni, GIST duodenale stadiazione pre-trattamento giovedì 25 agosto 2011

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102 GIST duodenale in corso di trattamento con Imatinib giovedì 25 agosto 2011

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105 G.V. 70 anni, Sospetta recidiva epatica di GIST gastrico trattato giovedì 25 agosto 2011

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109 GIST gastrico in corso di trattamento con Imatinib

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112 TIMOMA E CARCINOMA TIMICO Le neoplasie del timo rappresentano complessivamente lo % di tutti e sono considerati quindi tumori rari con una incidenza di circa 0.15 casi per persone. I tumori del timo sono le neoplasie di più frequente riscontro nel mediastino rappresentando il 20% delle neoplasie del mediastino e il 50% di quelli localizzati nel mediastino anteriore Le neoplasie del timo vengono classificate in: - timoma tipico o semplicemente timoma (neoplasia epiteliale ben differenziata, con caratteristiche strutturali simili a quelle del timo maturo del bambino o a quello involuto dell adulto, senza atipìe strutturali) - timoma atipico (neoplasia epiteliale moderatamente differenziata, che presenta alcune atipìe) giovedì - carcinoma 25 agosto 2011 timico (neoplasia epiteliale scarsamente differenziata, con

113 TIMOMA E CARCINOMA TIMICO La diagnosi è spesso occasionale ma, se si sospetta il timoma, si può procedere ai seguenti esami: Rx torace, TC, RM. La terapia è basata principalmente sull exeresi chirurgica che può essere associata con chemio e radioterapia. Il timoma può essere accompagnato da una sindrome paratimica. La più frequente è la miastenia gravis (10% dei pazienti con timoma; al contrario il 25% dei miastenici è portatore di timoma), una malattia neurologica a genesi autoimmune caratterizzata da una facile esauribilità muscolare, legata a disturbi di trasmissione a livello della placca neuromuscolare; si denota una diminuzione di recettori per l Ach a livello della placca neuromuscolare, e si ipotizza la presenza di un fattore solubile circolante prodotto dai timociti, che bloccherebbe tali recettori. Nella maggior parte dei casi l asportazione del timo si riflette in un miglioramento della miastenia, la cui ripresa è segnale di recidiva del timoma. giovedì 25 agosto 2011

114 TIMOMA E CARCINOMA TIMICO Da qualche tempo alcuni autori riportano dell utilizzo della TC/PET nella diagnosi e stadiazione dei timomi, con risultati ancora per la verità contrastanti. Alcuni autori riferiscono di captazioni di FDG (espresse in termini di SUV max) significativamente più elevate nei timomi invasivi rispetto a quelli capsulati con livelli di captazione che incrementano dai timomi a minor aggressività istologica ai carcinomi del timo. A nostro parere la FDG-PET va utilizzata: -nel completamento di stadiazione del carcinoma timico se si ha il sospetto di diffusione di malattia; - nella valutazione della malattia residua, dopo i trattamenti (in particolare dopo RT); - nella recidiva di malattia, per la valutazione locale e a distanza. giovedì 25 agosto 2011

115 Carcinoma timico trattato, sospetta recidiva

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119 Sospetta recidiva di carcinoma timico

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123 Sospetta recidiva di carcinoma timico

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