[X.XXX.XXX,XX] [10% del valore a nuovo dell impianto col massimo di ,00] SEZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE Danni a terzi

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1 Polizza Business Fotovoltaico MODULO DI ADESIONE Adesione n. alla polizza collettiva n. Aderente: [COGNOME NOME/RAGIONE SOCIALE] C.F./P. IVA: [XXXXXXXXXXXXXXXX] Recapito/Sede Legale: [INDIRIZZO:VIA+NUMERO CIVICO+COMUNE+PROVINCIA+CAP] Tramite il presente modulo, l Aderente/Assicurato a seguito della delibera del finanziamento n. [NUMERO DI DOMANDA] o dell erogazione del finanziamento n. [NUMERO FINANZIAMENTO], di importo pari a [IMPORTO FINANZIAMENTO], sottoscritti presso la sotto indicata banca del Gruppo Intesa Sanpaolo aderisce alla polizza collettiva contratta, per suo conto, da [NOME BANCA]. DATI RELATIVI ALL ASSICURAZIONE: Decorrenza: dalle ore 24 del [GG/MM/AAAA] Scadenza: alle ore 24 del [GG/MM/AAAA] Tacita proroga: si Il contratto ha durata annuale e prevede il tacito rinnovo. L Aderente/Assicurato e la Società hanno facoltà di recedere annualmente dalla polizza, inviando all altra Parte idonea comunicazione, a mezzo lettera raccomandata A.R., con preavviso di almeno sessanta giorni dalla scadenza di ciascun anno assicurativo. PRESO ATTO DELLE SEGUENTI DICHIARAZIONI DELL ASSICURATO: 1. l impianto è collocato [SU STRADA/SU TETTO]; 2. l impianto ha una potenza nominale di [xxxx] kwp; 3. l impianto fotovoltaico è in funzione e sono stati attivati i contatori necessari per la misurazione dell energia elettrica prodotta, ceduta o scambiata con il gestore della rete elettrica. 4. l impianto non presenta caratteristiche che ne escludano l assicurabilità ai sensi delle condizioni contrattuali di cui al Mod ed. 07/2013. INTESA SANPAOLO ASSICURA S.p.A. GARANTISCE, in base alle Condizioni di Assicurazione del Mod ed. 07/2013, L IMPIANTO FOTOVOLTAICO CHE L ASSICURATO DICHIARA ESSERE UBICATO IN: [INDIRIZZO:VIA+NUMERO CIVICO+COMUNE+PROVINCIA+CAP] SEZIONE DANNI DIRETTI E INDIRETTI Danni diretti (Valore a nuovo dell impianto) Danni indiretti SOMME ASSICURATE [X.XXX.XXX,XX] [10% del valore a nuovo dell impianto col massimo di ,00] SEZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE Danni a terzi ,00 Pagina 1 di 5

2 In riferimento agli eventi assicurati è previsto il versamento del seguente premio annuale Premio imponibile Imposte Premio lordo [IMPORTO] [IMPORTO] [IMPORTO] Nell importo del premio soni inclusi i seguenti costi a carico dell Aderente/Assicurato: [IMPORTO] di cui provvigioni percepite dall intermediario pari a [IMPORTO]. In caso di estinzione anticipata della polizza, la Società applicherà oneri per spese amministrative pari a 10,00 di cui l intermediario non percepisce quota. PAGAMENTO DEL PREMIO L Aderente/Assicurato prende atto che la Società ha conferito alla Banca apposito mandato all incasso. Il pagamento del premio avviene tramite addebito sul conto corrente indicato di seguito. Il pagamento avviene direttamente a favore della Società; l estratto conto bancario costituisce quietanza di pagamento. Il sottoscritto autorizza la Banca sotto indicata ad addebitare sul suo conto i premi assicurativi, le franchigie e ogni altro importo che verrà comunicato dalla Società, dovuto in forza della presente polizza, dandone corrispondente credito alla Società stessa. Il premio alla firma è stato addebitato, salvo buon fine, sul c/c: [IBAN] IL TITOLARE DEL CONTO (Se diverso dall Assicurato) Pagina 2 di 5

3 DICHIARAZIONE DI RICEZIONE DEL FASCICOLO INFORMATIVO L Aderente/Assicurato dichiara di aver ricevuto prima della sottoscrizione la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione e l Informativa sul trattamento dei dati personali rilasciata ai sensi del art. 13 del D.lgs 196/2003, relativi alla polizza denominata Polizza Business Fotovoltaico di cui al Mod ed. 07/2013. L Aderente/Assicurato prende altresì atto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Agli effetti degli artt e 1342 c.c., l Assicurato dichiara inoltre di approvare specificamente i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione di cui al Mod ed. 07/2013: art. 1.1 Applicazione delle condizioni contrattuali ed estinzione anticipata; art. 1.2 Risoluzione automatica del contratto con aderente/assicurato persona giuridica; art. 1.3 Cessione o alienazione, fusione o scissione; art. 1.5 Altre assicurazioni; art Recesso in caso di sinistro; art Durata e scadenza dell assicurazione; art Decorrenza dell assicurazione e pagamento del premio art Procedimento di mediazione e foro competente - art. 2.6 Sospensione dell assicurazione danni indiretti; art. 2.9 Obblighi in caso di sinistro; art Procedure per la valutazione del danno; art Mandato dei Periti; art Pagamento dell indennizzo; art. 3.4 Sinistro e relativi obblighi; art. 3.5 Gestione delle controversie e spese legali. Il presente modulo di adesione è stato emesso in 3 esemplari a un solo effetto il [GG/MM/AAAA] presso la filiale di: [CONTRASSEGNO, CAB] TIMBRO E FIRMA FILIALE (comprensivo denominazione Banca e Filiale) INTESA SANPAOLO ASSICURA S.p.A. L Amministratore Delegato Pagina 3 di 5

4 SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DEL COLLOCAMENTO Cognome e nome Matricola Firma del soggetto incaricato del collocamento CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Letta l informativa sul trattamento dei dati personali rilasciata da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e riportata nella documentazione contrattuale di riferimento (mod ed. 07/13), di seguito denominata l Informativa ) esprimo, apponendo la mia firma, il consenso: alla comunicazione dei miei dati personali e al loro successivo trattamento da parte delle categorie di soggetti indicati al punto 5, lett. a) dell Informativa quali, ad esempio, società del Gruppo Intesa Sanpaolo e soggetti esterni al menzionato Gruppo (come archiviatori, riassicuratori ed altri intermediari); al trasferimento all estero dei miei dati come indicato al punto 5 lett. a) dell Informativa (Paesi UE e Paesi extra UE); per le finalità assicurative contrattuali e obblighi di legge indicate al punto 2, lett. a) e b) dell Informativa. Le ricordiamo che senza tale consenso non è possibile concludere o dare esecuzione al rapporto contrattuale. Inoltre, barrando l opzione sottostante e apponendo la mia firma in calce, con riferimento a quanto indicato nel punto 2 Finalità del trattamento dei dati lett. c) dell Informativa (Attività Promo-Commerciali) presto il consenso nego il consenso al trattamento dei miei dati personali, da parte di Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. e delle altre società del Gruppo Intesa Sanpaolo a cui i miei dati personali possono essere stati ceduti, per lo svolgimento in via autonoma o avvalendosi di soggetti terzi appositamente incaricati di attività funzionali alla promozione, alla erogazione e/o alla vendita di prodotti e servizi di Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., di società del Gruppo Intesa Sanpaolo o di società terze e, sempre con riferimento ai medesimi prodotti e servizi, per effettuare indagini di mercato, di customer satisfaction e dei bisogni della clientela, o per offrire prodotti e servizi individuati in base al profilo personale; nonché al successivo utilizzo dei miei dati personali da parte dei soggetti indicati al punto 5 lett. b) dell Informativa per lo svolgimento delle medesime Attività Promo- Commerciali. Pagina 4 di 5

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