PREMESSO. Il sottoscritto

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1 Al Responsabile dello Servizio Interventi Economici/ Attività Produttive del Comune di pc. Al Comando dei Vigili del Fuoco Strada Formigina, 00 Modena p.c. All U.T.F. di Modena Piazza Manzoni,/ 00 Modena p.c. ARPA Sezione Prov.le di Modena Viale Fontanelli, 00 Modena (Mo) p.c. A. USL di Modena Area Nord Dipartimento di prevenzione Via Lino Smerieri 07 Mirandola Mo Oggetto: Comunicazione di modifica di impianto di distributore di carburanti. Deliberazione del Consiglio della Regione Emilia Romagna dell 8 maggio 00 Il sottoscritto residente in Via/Piazza nato a il C. F. avente titolo alla richiesta in qualità di della Ditta avente ragione sociale con sede legale in Prov. Via N Codice fiscale / Partita I.V.A. iscritto alla C.C.I.A.A. Reg. Imprese Data Prov. Tel Fax dell impianto stradale avente cod. Reg n sito nel Comune Via/piazza Nr. PREMESSO che il suddetto impianto è stato sottoposto all ultimo collaudo in data che successivamente NON SONO state apportate modifiche non soggette a collaudo SONO state apportate modifiche non soggette a collaudo come da asseverazione trasmessa con nota del la cui composizione risulta essere autorizzata con atto n del Legale rappresentante,o altro della Ditta; Compilare solo se il richiedente è una società

2 che la composizione attuale dell impianto è la seguente: COLONNE DI EROGAZIONE N Carburante Tipo (*) Collegamento al Note serbatoio nr (*) S = singolo; D = doppio; M = multiprodotto; MD =Duo multiprodotto; A = erogatori a funzione alternata Gli erogatori distinti con i nn. sono abilitati al self-service pre-pagamento SERBATOI n. Capacità totale (mc) Prodotto nonché un serbatoio metallico interrato da mc. Note destinato al contenimento dell olio esausto. IMPIANTO METANO. Oli Lubrificanti DEPOSITI E SERVIZI E consentita la detenzione, di oli lubrificanti, in confezioni originali sigillate nell apposito magazzino

3 annesso per un quantitativo massimo di mc.. Oli esausti Nell area dell impianto risulta presente un deposito esterno di olio esausto in per un quantitativo massimo di mc. Servizi accessori Nell area di impianto risultano altresì presentii seguenti servizi accessori: COMUNICA di voler effettuare modifiche di cui all art.. della deliberazione del Consiglio della Regione Emilia Romagna nr. del 08 maggio 00, in particolare:. b) la variazione del numero di colonnine;. c) la sostituzione di distributori a semplice o doppia erogazione con altri rispettivamente a erogazione doppia o multipla per prodotti già erogati;. d) la sostituzione di uno o più serbatoi o il cambio di destinazione dei serbatoi o delle colonnine per prodotti già erogati;. e) la variazione del numero o della capacità di stoccaggio dei serbatoi;. f) la sostituzione di miscelatori manuali con altri elettrici;. g) la installazione di dispositivi self service post pagamento;. h) la installazione di dispositivi self service pre pagamento;. i) la variazione dello stoccaggio degli oli lubrificanti;. j) la trasformazione dell impianto da stazione di vendita alimentata da carro bombolaio a stazione di vendita alimentata da metanodotto e viceversa A valere solo in caso di installazione dei dispositivi self-service post pagamento per gli impianti autorizzati devono installare, oltre che autonomi servizi all auto e all automobilista, autonome attività commerciali o di pubblici esercizi ( somministrazione di alimenti e bevande ) di superficie non superiore a quella degli esercizi di vicinato di cui all art. comma lettera d) del D. Lgs /98 quali: I nuovi impianti generici, autorizzati dopo l entrata in vigore della Delibera del Consiglio della Regione Emilia Romagna n del 08/0/00, devono installare esercizi commerciale o di pubblici esercizi aventi una superficie netta di vendita non inferiore a mq. 0 e non superiore, per quelli di vicinato a quella di cui all art., comma, lettera d), del D:Lgs. /98. Il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall art. 76 del D.P.R nr. e delle conseguenze di cui all art. della legge si definisce esercizio di vicinato quell esercizio avente superficie di vendita non superiore a 0 mq. nei Comuni con popolazione residente inferiore a abitanti e 0 mq. nei Comuni con popolazione residente superiore a abitanti

4 nr. in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell art. del D.P.R. 00/9 e degli artt. 6 e 7 del citato D.P.R. /000 : attesta che nei propri confronti non sussistono cause di divieto o di decadenza o di sospensione di cui all art. 0 della Legge..96 n 7, detta normativa antimafia ; attesta che è in possesso dei requisiti morali di cui all art., comma e del D.Lgs. /98 (riforma della disciplina del Commercio); dichiara che nella società gli amministratori che di seguito rendono l autocertificazione sono : cognome e nome Qualifica societaria Dichiara altresì: di allegare alla presente istanza in una unica copia mappe (se necessario) elaborati grafici comprensive della/e tavole sinottiche (se necessario) relazione tecnica illustrativa delle modifiche da effettuare (obbligatoria) attestazione a firma del tecnico abilitato che le modifiche sono realizzate nel rispetto delle vigenti norme di sicurezza, ambientali e fiscali (obbligatoria); autocertificazione attestante il rispetto dei requisiti definiti dalla programmazione regionale per questa tipologia di impianti (obbligatoria solo per la modifica indicata alla lettera g) altro di essere a conoscenza che prima di porre in esercizio le attrezzature modificate, la corretta realizzazione delle stesse va asseverata da un tecnico abilitato, nei casi di cui ai punti. d),. e),. g),. h) e. j); l istanza di modifica di cui alla lettera. g) può essere effettuata solo qualora l impianto abbia le caratteristiche previste dal punto.. della Delibera di Consiglio della Regione Emilia Romagna n /00 che dovrà inoltrare copia dell attestazione asseverata al Comune e al Comando dei VV. F. per l aggiornamento delle rispettive autorizzazioni o certificazioni di competenza; di aver presentato che ha presentato e ottenuto il permesso di costruire nr. che ha presentato Denuncia Inizio Attività edilizia acquisita al vs. protocollo nr. che le modifiche su indicate non comportano l acquisizione di titoli abilitativi ai sensi della L. R. /000 del Data,!" FIRMA # $ % la firma deve essere posta alla presenza del funzionario responsabile del ritiro della documentazione, ovvero la domanda deve essere inviata, debitamente firmata, con allegata copia di documento di identità in corso di validità ovvero la firma deve essere autenticata.

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