XIII Meeting AIRTum, Siracusa 6-8 maggio 2009

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1 CARATTERIZZAZIONE CLINICA, MORFOLOGICA E BIOLOGICA DI DUE GRUPPI ESTREMI DI PAZIENTI CON CARCINOMA COLORETTALE SELEZIONATI ATTRAVERSO UN REGISTRO TUMORI SPECIALIZZATO Annalisa Pezzi, Piero Benatti, Luca Reggiani Bonetti, Luca Roncucci, Carmela Di Gregorio, Giuseppina Rossi e Maurizio Ponz de Leon Università di Modena e Reggio Emilia XIII Meeting AIRTum, Siracusa 6-8 maggio 2009

2 BACKGROUND 1 Il Registro Tumori Colorettali fu istituito a Modena nel 1984; Da allora, il Registro raccoglie dati di incidenza, mortalità, sopravvivenza e familiarità di tutti i casi di cancro del colon-retto che si verificano in un distretto di circa abitanti; Tra il 1984 ed il 2004 sono stati studiati 3817 casi incidenti (2074 uomini, 1743 donne; incidenza grezza 71.1 e 59.9/ /anno); La registrazione del periodo è attualmente in corso.

3 BACKGROUND 2 Uno degli obiettivi principali dello studio è la individuazione e selezione di casistiche rare; In particolare, l attenzione si è rivolta allo studio di sindromi ereditarie (S. di Lynch, Poliposi Familiare, S. di Peutz-Jeghers, Poliposi Iperplastica, S. di Muir-Torre); Tra le casistiche rare, il Registro ha individuato tra il 1984 ed il 2004 due popolazioni di pazienti con un decorso clinico anomalo rispetto all atteso: A) 44 pazienti con cancro colorettale TNM I deceduti entro cinque anni dalla diagnosi per progressione neoplastica; B) 20 pazienti con cancro colorettale TNM IV sopravvissuti più di 5 anni dopo la diagnosi (11, 55%, tutt ora viventi).

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5 SCOPO DELLO STUDIO Caratterizzare in termini clinici, morfologici e biologici questi due gruppi estremi di pazienti; Identificare quali siano i principali fattori responsabili della progressione neoplastica colorettale.

6 CARATTERISTICHE CLINICHE DEI 44 PAZIENTI DUKES A (Stadio I) Età diagnosi Sesso (M/F) Linfonodi (media ± SD) Recidive (Loc/Met) Tempo diagnosi recidiva (anni) Sede (Dx/Sx/Retto) 68.2 ± 8 25/ ± / ± /4/29 I pazienti 44 rappresentano il 7.0% di tutti i pazienti in tale stadio (Dukes A = 594 casi nel periodo ) Dei 44 pazienti, 36 erano trattati con interventi di resezione, 8 con polipectomie (4 endoscopiche, 4 transrettali)

7 CARATTERISTICHE CLINICHE DEI 20 PAZIENTI DUKES D (Stadio IV) Età diagnosi Sesso (M/F) Linfonodi (media ± SD) Sede (Dx/Sx/Retto) 63.2 ± / ± 5.4 6/7/7 I 20 pazienti in stadio Dukes D rappresentavano il 2.6% di tutti i pazienti in tale stadio (n. 752 casi nel periodo ) Per quanto concerne il trattamento: Intervento Colectomia = 1 Emicolectomia = 9 Resezione = 9 Non operati = 1 Trattamento delle metastasi Chemioradioterapia = 3 Metastasectomia = 15 Nessun Trattamento = 2 Sede delle metastasi Fegato = 12 Omento = 6 Ovaio = 1 Polmone = 1

8 SOPRAVVIVENZA DEI 44 PAZIENTI IN STADIO I (DUKES A) DECEDUTI ENTRO 5 ANNI DALLA DIAGNOSI E DEI 20 PAZIENTI IN STADIO IV SOPRAVVISSUTI OLTRE 5 ANNI. 100 Sopravvivenza % 50 Stadio I Anni 100 Stadio IV Sopravvivenza % Anni

9 COME PROCEDERE NELLO STUDIO? La selezione di questi due gruppi di pazienti è uno stimolo per procedere ad una ulteriore caratterizzazione dei tumori (e dei pazienti); É possibile che l anomalo ed inatteso decorso clinico sia dovuto ad alcune proprietà biologiche dei tumori, o a delle caratteristiche (immunologiche) del paziente; Lo studio di queste due popolazioni estreme potrebbe condurre alla identificazione di fattori associati ad una elevata aggressività dei tumori, oppure a fattori che determinano una lenta progressione tumorale.

10 FATTORI BIOLOGICI CHE POTREBBERO ESSERE STUDIATI A) Indicatori di Aggressività - Presenza di micrometastasi B) Indicatori di prognosi più favorevole - Instabilità dei microsatelliti - Mutazioni di p53 ( distruttive e non) - Mutazioni di K-Ras (codoni 12 e 13) - Espressione delle proteine codificate dai geni del Mismatch Repair (MSH2, MLH1, MSH6, PMS2) - Densità capillare intratumorale - Densità intratumorale di vasi linfatici - Caratteristiche dell infiltrato flogistico peritumorale e intratumorale (tipo di linfociti e altre cellule immunocompetenti) - Tipo di mucine espresse dal tumore - Espressione di fattori implicati nel controllo dell angiogenesi (VEGF, TGFbeta, 5-lipossigenasi etc.) - Rapporti tra infiltrato tumorale e infiltrato linfonodale - Espressione di alcuni geni (SMAD)

11 CARATTERIZZAZIONE BIOLOGICA Lo studio della caratterizzazione biologica è stato avviato su 30 dei 44 pazienti in stadio Dukes A deceduti entro 5 anni dalla diagnosi ed in un gruppo di 96 pazienti in Dukes A con prognosi favorevole (sopravvivenza > 5 anni); Si sono studiati solo 30 dei 44 pazienti perchè in 14 non è stato possibile (al momento) ottenere i blocchetti paraffinati (casi registrati tra il 1984 ed il 1989); Lo studio è ancora in fase assolutamente preliminare e si limita a qualche dato clinico, alla caratterizzazione morfologica, alla espressione di p53 ed alle micrometastasi.

12 CARATTERISTICHE CLINICHE E MORFOLOGICHE Sesso M/F Età alla diagnosi Sede del tumore Colon Dx/Sx/Retto Intervento Resezione/ Polipectomia Dukes A deceduti (30) 17/ ± 8.0 3/7/20 25/5 Dukes A sopravvissuti (96) 46/ ± /36/50 94/2 Pattern di crescita espansivo/ infiltrante Infiltrato peritumorale Scarso/Moderato/Marcato Invasione vascolare presente/ assente Espressione di p53 presente/ assente Dukes A deceduti (30) 6/24 21/5/4 16/14 30/0 Dukes A sopravvissuti (96) 82/14 54/30/12 0/36 34/62

13 MICROMETASTASI LINFONODALI 1 Le micrometastasi sono degli aggregati di cellule neoplastiche rivelati con tecniche immunoistochimiche (o molecolari) in linfonodi (o altri organi) che risultano negativi per metastasi alla osservazione microscopica convenzionale; La presenza di micrometastasi è stata ricercata nei 30 pazienti in stadio Dukes A deceduti per progressione neoplastica. Non ancora effettuato lo studio del Gruppo di controllo; I linfonodi sono stati tagliati ad intervalli di 200, con fette di 4. La ricerca di cellule tumorali è stata effettuata mediante immunoistochimica e uso di anticorpi anti citocheratine; Le micrometastasi sono state distinte in: strutture ghiandolari, cluster (da 0.2 a 2.0mm, corrispondenti a 5-80 cellule) e singole cellulle.

14 MICROMETASTASI LINFONODALI 2 Presenza di micrometastasi si/no Numero medio di linfonodi esaminati Numero medio di linfonodi con metastasi Ghiandole / Cluster / Singole cellule Dukes A deceduti 18/12 (60%) 6.8 (2-15) 1.7 1/10/7 (n. 30) Dati di letteratura indicano presenza di micrometastasi linfonodali, specie in pazienti e tumori in stadio B di Dukes, nel 10-30% dei casi studiati

15 Fig. 1: CASO n 2. Strutture ghiandolari metastatiche non presenti nella sezione originale. Pancitocheratina, 1.25x.

16 Fig. 2: CASO n 2. Pancitocheratina, 4x.

17 Fig. 3: CASO n 22. Aggregato di cellule neoplastiche nel seno marginale periferico. Pancitocheratina, 4x.

18 Fig. 4: CASO n 22. Aggregato di cellule neoplastiche nel seno marginale periferico. Pancitocheratina, 20x; (ematossilina-eosina nell inserto)

19 FIG. 10: CASO n 10. Piccolo aggregato di cellule neoplastiche nel seno marginale periferico. Pancitocheratina, 40x.

20 CONCLUSIONI Il Registro Tumori è uno strumento di grande efficacia per identificare e selezionare gruppi estremi di pazienti di elevato interesse clinico e biologico; Al momento le ragioni per le quali i due gruppi di pazienti hanno presentato un andamento clinico anomalo rispetto a quello atteso per quella determinata stadiazione non sono note; Non sembra che i principali dati clinici possano fornire spiegazioni; Tra i numerosi parametri biologici presi in considerazione, i più interessanti in questa fase preliminare dello studio sembrano essere la presenza di micrometastasi nei linfonodi del pezzo operatorio, l invasione vascolare e le mutazioni di p53.

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