DOMANDA CONTRIBUTO INTEGRATIVO PER IL PAGAMENTO DEL CANONE DI LOCAZIONE ANNO CHIEDE

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1 Al Signor. SINDACO del COMUNE di FOLIGNANO DOMANDA CONTRIBUTO INTEGRATIVO PER IL PAGAMENTO DEL CANONE DI LOCAZIONE ANNO Il/La sottoscritt nat il / / a (Provincia/Stato ) e residente nel Comune di in via n codice fiscale recapito telefonico CHIEDE la concessione del contributo integrativo per il pagamento del canone di locazione previsto dall' art. 11 della legge 9 dicembre 1998 n Preventivamente informato/a, che le dichiarazioni sostitutive dell atto di notorietà rese in sede di domanda di contributo sono sottoposte a verifiche e controlli conformemente alla vigente normativa statale in materia e che le dichiarazioni non veritiere comporteranno la decadenza del contributo e l esclusione dalla graduatoria; DICHIARA che alla data di presentazione della domanda, Barrare le caselle scelte e, dove richiesto, completare il formulario A di essere residente nel Comune di FOLIGNANO; di essere cittadino italiano; di essere cittadino di uno stato appartenente all'unione Europea; di essere cittadino di uno stato non appartenente all'unione Europea in possesso: di permesso di soggiorno n. valido fino al / / e rilasciato dal Questore di ai sensi degli artt. 5 e 9 del D.Lgs. 25/7/1998 n 286; di carta di soggiorno n. rilasciata il / / dal Questore di ai sensi degli artt. 5 e 9 del D.Lgs. 25/7/1998 n 286;

2 Che il nucleo familiare * è composto da: COMPILARE I RIQUADRI UTILIZZANDO I SEGUENTI ESEMPI: PARENTELA: richiedente; figlio/a a carico; figlio/a; coniuge/convivente; fratello/sorella; padre/madre; suocero/a; cognato/a; altro convivente. PROFESSIONE: lavoratore dipendente; lavoratore in proprio; pensionato/a; casalinga/o; studente; non occupato/a; non indicata. N COGNOME E NOME CODICE FISCALE PARENTELA DATA DI NASCITA REDDITI I.S.E.E. IMPONIBILE IRPEF ALTRI REDDITI *TUTTI I COMPONENTI RESIDENTI NELL ALLOGGIO TOTALE

3 che dalla Dichiarazione Sostitutiva Unica, ai sensi del Decreto Legislativo n. 109/98, modificato dal Decreto Legislativo n. 130/2000, i valori ISE (Indicatore di Situazione Economica) e ISEE (Indicatore di Situazione Economica Equivalente), relativamente alla situazione economico-patrimoniale anno 2014 sono i seguenti: Valore ISE Valore ISEE Ai fini dell eventuale calcolo del reddito convenzionale, indicare il numero ed i nominativi dei figli a carico: Situazione di particolare debolezza sociale: PRESENZA DI UN SOLO REDDITO DERIVANTE DA LAVORO DIPENDENTE DA PENSIONE IN NULEO FAMILIARE MONPARENTALE; B di essere titolare di un contratto di locazione ad uso abitativo primario per un alloggio sito nel Comune di in via n. ; che nessun componente del nucleo famigliare anagrafico è titolare dei diritti di proprietà, comproprietà, usufrutto, uso o abitazione su un alloggio adeguato alle esigenze del nucleo stesso, ai sensi dell'art. 4 della L.R. 44/1997 e successive modificazioni; che nessun altro soggetto residente nell alloggio, oggetto del contributo, ha presentato analoga domanda di contributo; DATI RELATIVI ALL ALLOGGIO Categoria catastale (che non sia classificato nelle categorie A1, A8 e A9), classe. Canone mensile (escluse le spese) è pari a per un periodo di mesi ; variazioni di canone nel corso dell anno (es. adeguamento ISTAT) per un periodo di mesi. Contratto di locazione n, registrato il, inizio validità dal ; eventuali variazioni del contratto nell anno. Procedura di sfratto esecutivo in corso (indicare se SI o NO). Natura del contratto (indicare se si tratta di contratto a canone concordato, libero o transitorio). Stato di conservazione del fabbricato (indicare se scadente, medio o buono). Stato di conservazione dell alloggio (indicare se scadente, medio o buono).

4 Composizione dell alloggio (fare una croce solo se vi sono presenti): cucina bagno ripostiglio ingresso, numero altre stanze, di cui n camere da letto. Superficie alloggio in mq.. D di non aver percepito altri contributi per il pagamento dei canoni locativi relativamente al medesimo periodo; di essere in regola con il pagamento dei canoni di locazione alla data della domanda (requisito obbligatorio) e di produrre entro il 31/01/2016 la dichiarazione del proprietario dell alloggio attestante la regolarità del pagamento dei canoni di locazione ( con allegata fotocopia di idoneo documento di riconoscimento del proprietario) per l anno 2015 o fotocopia delle ricevute di pagamento a pena di esclusione ovvero di aver percepito un contributo di in base alla Legge n del per l'anno ; di autorizzare il trattamento dei dati personali così come specificati nel bando di concorso, ai sensi del D.to L.vo 196/2003., / 2015 CODICE IBAN PAESE C/D C e IN A B I CAB NUMERO CONTO I T Firma

5 ALLEGATI: RICEVUTE PAGAMENTO AFFITTO MESI: gennaio, febbraio, marzo, aprile, maggio, giugno, luglio, agosto, settembre, ottobre, novembre, dicembre. COPIA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO; AUTOCERTIFICAZIONE CERTIFICATO STORICO DI RESIDENZA; COPIA CONTRATTO DI AFFITTO REGISTRATO; COPIA PERMESSO DI SOGGIORNO DI TUTTO IL NUCLEO FAMILIARE; FOTOCOPIA CODICE FISCALE; FOTOCOPIA I.S.E.E.

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