DALLA FARMACOVIGILANZA AGLI INTERVENTI REGOLATORI

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1 Farmacovigilanza, FAD e farmacisti: i risultati del Progetto della Regione Toscana DALLA FARMACOVIGILANZA AGLI INTERVENTI REGOLATORI Loredano Giorni Monteriggioni, Il Piccolo Castello Hotel, 9 Maggio 2009

2 DALLA FARMACOVIGILANZA AL PROVVEDIMENTO DELL AUTORITA REGOLATORIA Segnalazioni spontanee di reazione avversa FARMACOVIGILANZA Ricerca del segnale Studi Osservazionali Segnali diffusi da altre agenzie regolatorie Nuovo segnale di rischio AUTORITA REGOLATORIA Rivalutazione del bilancio beneficio/rischio Provvedimenti delle Autorità Regolatorie

3 INTERVENTI REGOLATORI 1. Ritiro dell autorizzazione alla immissione in commercio 2. Modificazione della scheda tecnica 3. Introduzione di restrizioni alla disponibilità del farmaco 4. Informazioni per migliorare la sicurezza d uso del farmaco Aronson JK et al., Drug Safety 2009;32:91-98

4 SUSCETTIBILITA ALLA REAZIONE AVVERSA QUESITO 1: E possibile individuare una popolazione suscettibile al rischio prima di iniziare il trattamento? Suscettibilità FATTORI INTRINSECI: genetici, fisiologici acquisiti, età, sesso, malattie concomitanti FATTORI ESTRINSECI: dieta, terapie concomitanti Popolazione generale Individuazione di una popolazione sensibile alla reazione avversa Es. Cerivastatina Popolazioni suscettibili: Pazienti in trattamento con farmaci che interagiscono con le statine (macrolidi, fibrati, antifungini azolici, etc..) Aronson JK et al., Drug Safety 2009;32:91-98

5 MONITORAGGIO QUESITO 2: E possibile monitorare il paziente durante il trattamento per individuare precocemente l insorgenza della reazione? Monitoraggio: misurazione periodica di un parametro che consente di guidare e gestire una condizione clinica Nel caso di eventi avversi: verifica sistematica finalizzata al rilevamento e alla quantificazione di un evento avverso Es. Warfarin Il monitoraggio periodico dell International Normalized Ratio (INR) consente di intervenire riducendo la dose o la frequenza di somministrazione quando si prospetta il rischio di emorragie nella terapia con warfarin Aronson JK et al., Drug Safety 2009;32:91-98

6 STRATEGIE DI PREVENZIONE QUESITO 3: Sono possibili strategie preventive? Strategie preventive: misure terapeutiche (riduzione del dosaggio, somministrazione in particolari periodi/orari, trattamenti farmacologici) volte a consentire comunque la somministrazione del farmaco in situazioni di rischio Es. FANS-inibitori di pompa protonica I FANS rappresentano la terapia analgesica più diffusa. Sono tuttavia caratterizzati da reazioni avverse digestive che possono essere particolarmente gravi in pazienti a rischio. In queste situazioni il rischio può essere ridotto a livelli accettabili tramite trattamento preventivo con inibitori di pompa protonica Aronson JK et al., Drug Safety 2009;32:91-98

7 VALUTAZIONE DEL BILANCIO BENEFICIO-RISCHIO BENEFICIO DI UN FARMACO Efficacia ad un determinato livello di dose Natura della patologia da curare Gravità della patologia da curare RISCHIO DI UN FARMACO Tipo di rischio Intensità dell evento avverso Possibilità di prevedere il rischio Possibilità di prevenire il rischio previsto o di limitarne le conseguenze Disponibilità di trattamenti alternativi caratterizzati da efficacia equivalente e rischio di reazioni avverse inferiore Aronson JK et al., Drug Safety 2009;32:91-98

8 ESEMPIO 1: CLOZAPINA CLOZAPINA Beneficio Miglioramento della schizofrenia (patologia grave) Unico farmaco disponibile per trattare i sintomi negativi Rischio Effetti extrapiramidali (meno frequenti rispetto ad altri antipsicotici) Beneficio Rischio in commercio Beneficio Farmacovigilanza: rischio di neutropenia grave Rischio Ritirato Strategia preventiva: minimizzazione del rischio di neutropenia Beneficio Rischio Alternative terapeutiche più sicure: clozapina retrocede a terapia di seconda linea in commercio

9 ESEMPIO 2: CISAPRIDE Cisapride Beneficio Trattamento di patologie relativamente gravi (reflusso gastroesofageo, disturbi motilità intestinale) Produce un beneficio modesto Esistono trattamenti alternativi parimenti efficaci Rischio Eventi avversi di moderata entità (es. sindrome extrapiramideale) Farmacovigilanza: prolungamento dell intervallo QT (aritmia grave) Ritiro volontario del farmaco in alcuni paesi, restrizione d uso in altri (Italia)

10 ESEMPIO 3: CERIVASTATINA Cerivastatina Beneficio Trattamento di patologie cardiovascolari ad alto rischio (ipercolesterolemia) Produce un beneficio relativamente modesto Esistono trattamenti alternativi equivalenti o più efficaci Rischio Eventi avversi di moderata entità (es. alterazioni epatiche transitorie) Farmacovigilanza: Miopatia, rabdomiolisi Statine: incidenza stimata di rabdomiolisi fatale per milione di prescrizioni (dati farmacovigilanza FDA) Farmaco Cerivastatina Lovastatina Simvastatina Atorvastatina Pravastatina Incidenza Ritiro volontario del farmaco Fluvastatina 0.00 Staffa JA et al. N Engl J Med 346, 539, 2002 Thompson PD et al. JAMA 289, 1681,

11 ESEMPIO 4: NIMESULIDE (1) Febbraio 2002: La Finlandia dispone il ritiro dal mercato di nimesulide per casi di epatotossicità grave con necessità di trapianto di fegato Maggio 2002: La Spagna adotta lo stesso provvedimento della Finalndia per le stesse motivazioni ITALIA (maggiore consumo di nimesulide al mondo: 80%): viene condotto uno studio osservazionale retrospettivo Risultato: 14 casi di epatototossicità per abitanti/anno associati a nimesulide con un rischio relativo rispetto agli altri FANS di 1.3 per tutti gli eventi epatici e 1.9 per gli eventi epatici gravi (Traversa G et al., BMJ 327, 18, 2003). Provvedimento AIFA: Limitazione al numero di dosi massime nella confezione (max 15) e terapie raccomandate al massimo di 15 giorni. Aggiornamanto delle schede tecniche

12 ESEMPIO 4: NIMESULIDE (2) Maggio 2007: L Iralnda dispone il ritiro di nimesulide dal mercato per 4 casi di epatotossicità grave con necessità di trapianto di fegato ITALIA: viene eseguito uno studio di simulazione per prevedere le possibili conseguenze del ritiro di nimesulide I risultati mostrano che, a fronte di un risparmio di 238 casi di epatotossicità grave da FANS, il ritiro di nimesulide comporterebbe 3951 casi in più di eventi gastrointestinali gravi indotti da FANS ogni anno Provvedimenti EMEA: a) ritiro dal mercato di tutte le confezioni contenenti più di 15 dosi (già effettuato in Italia nel 2004) b) modifica del regime di dispensazione da ricetta ripetibile a ricetta non ripetibile c) modifiche della scheda tecnica

13 CONCLUSIONI a) Esiste un rapporto molto stretto tra la Farmacovigilanza e i provvedimenti che l autorità regolatoria è chiamata periodicamente ad adottare per tutelare i cittadini di fronte a possibili rischi connessi con le terapie farmacologiche b) La valutazione del profilo rischio-beneficio di un farmaco è un processo complesso che deve tener conto di numerosi fattori. In base a queste valutazioni è possibile stabilire quale sia il provvedimento più opportuno da prendere c) Il bilancio-rischio beneficio di un farmaco può cambiare nel tempo. Valutazioni periodiche di Farmacovigilanza rappresentano lo strumento più opportuno per tutelare nel tempo la salute dei cittadini in relazione ai potenziali rischi connessi con i trattamenti farmacologici