Logopedia III Le Funzioni Orali

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Corso di Laurea in Logopedia A.A. 2011/2012 dott.ssa Paola Villari Logopedia III Le Funzioni Orali

2 FUNZIONI ORALI Con il termine funzioni orali si intende l insieme di funzioni svolte dal quadrivio orofaringeo. Tali funzioni sono: Ø Suzione Ø Respirazione Ø Deglutizione Ø Masticazione Ø Articolazione Queste funzioni sono connesse tra di loro perché sono svolte dagli stessi organi.

3 L alterazione di una di una di esse influisce sulle altre anche se non in maniera stabile. L inquadramento del disturbo delle funzioni orali deve avvenire con un approccio e un intervento multidisciplinare, e con una stretta collaborazione tra: l Odontoiatra l Logopedista l Otorinolarigoiatra

4 Classificazione I disturbi delle funzioni orali, sono: l primari: l eziologia è da ricercare in un incoordinazione del sinergismo muscolare. l secondari: conseguenti a patologia organica ( IVF, schisi del palato, interventi demolitivi del cavo orale, disturbi di origine centrale)

5 VALUTAZIONE Anamnesi Esame obiettivo: - Valutazione di records statici - Valutazione dei records dinamici

6 Anamnesi l Modalità respiratoria l Presenza di allergie l Roncopatia notturna l Pregressi interventi in regione ORL l Presenza di vizi orali e/o alimentari pregressi o attuali.

7 La Respirazione La respirazione a riposo è di tipo nasale, con un alternanza narinale di 6 ore circa per narice. L uso preferenziale di una via respiratoria orale è da definirsi patologica; essa può essere influenzata da una particolare morfologia delle labbra. Viene definita respirazione orale una situazione patologica in cui il passaggio dell aria avviene principalmente attraverso il cavo orale.

8 RESPIRAZIONE ORALE: OBBLIGATA: nel caso di un ostruzione naso-faringea determinata dalla presenza di un impedimento meccanico alla respirazione nasale (ipertrofia adenoidea, tonsillare, palato ogivale, ) ABITUALE: nel caso sia ricondotta ad una pregressa patologia respiratoria che ha ormai abituato il soggetto a respirare con la bocca

9 IPERTROFIA ADENOIDEA IPERTROFIA TONSILLARE PALATO OGIVALE

10 Un alterazione della funzione respiratoria può essere responsabile di importanti cambiamenti sia a livello organico che a livello locale, dove la respirazione orale realizza un adattamento consequenziale anatomo funzionale del sistema neuro muscolare con ripercussioni sulla morfologia cranio facciale. L aspetto tipico del respiratore orale, viene descritto in letteratura come

11 ü ü ü ü ü ü ü ü ü Caratteristiche del respiratore orale Incompetenza labiale Labbro superiore ipotonico Postura bassa della lingua Deglutizione atipica Labbro inferiore estroflesso ed ipertonico Diminuzione del tono e della sensibilità tattile e discriminativa del dorso della lingua (si ritiene sia determinato dalla continua esposizione della lingua all aria, dalla sua minore idratazione e dalla mancanza di engrammazioni propriocettive) Riduzione dei diametri trasversi dell arcata superiore Affollamento dell arcata superiore Lingualizzazione degli incisivi inferiori (determinata dalla contrazione della muscolatura periorale inferiore)

12 Prove cliniche per la valutazione delle difficoltà respiratoria Prova di Rosenthal: l espansione delle narici, a seguito di atti respiratori normali e forzati, indica una respirazione di tipo orale. Test del riflesso narinale di Gudin: la bocca del soggetto deve essere chiusa; l esaminatore serra le narici per un secondo e le rilascia, osservando i movimenti delle ali del naso. Al rilascio, il movimento delle ali nasali indica che la respirazione è corretta.

13 I vizi orali l suzione (dito, labbra, guance, ciucciotto, biberon, oggetto sostitutivo ) l onicofagia l bruxismo l lapisfagia l Suzione abituale di oggetti

14 Conseguenze ortodontiche Il dito premendo sulla volta palatale svolge un azione di leva causando: Vest. degli inc. sup. con incremento OVJ II classe dentaria e scheletrica Retroposizionamento mandibolare L interposizione digitale tra le arcate determina morso aperto, mantenuto ed aggravato da deglutizione atipica La compressione della muscolatura periorale (nei settori laterali) non adeguatamente bilanciata da una pressione lingualeà Palato ogivale con cross post, con possibile deviazione funzionale mandibolare

15 I vizi alimentari l Modalità di allattamento l Durata dell allattamento l Difficoltà nella masticazione l Preferenza di cibi con determinate consistenze

16 La Masticazione Funzione stomatognatica che coinvolge i muscoli masticatori, preposti a guidare i movimenti mandibolari: Ø M. masseteri, temporali e pterigoidei interni: determinano l innalzamento della mandibola, consentendo il contatto occlusale Ø I fasci posteriori del m. temporale: permettono la retrazione della mandibola. Ø I m. pterigoidei interni ed esterni: sono deputati ai movimenti di lateralità della mandibola.

17 I muscoli masticatori stabiliscono, in condizioni fisiologiche, uno stato di equilibrio nel quale il loro tono muscolare è reciprocamente bilanciato, assicurando una corretta funzione masticatoria ed una crescita cranio-facciale armonica. Alterazioni del tono dei m. masticatori variazioni nel modello di sviluppo maxillo - facciale

18 Esame obiettivo l Valutazione dei records funzionali statici (morfologia e strutture anatomiche). l Valutazione dei records funzionali dinamici (esame delle prassie e valutazione della cinetica articolatoria).

19 Valutazione dei records STATICI v DISTRETTO LINGUALE: Ø Dimensioni: normale macroglossia Ø Morfologia: normale festonata Ø Frenulo: normale corto

20 Postura linguale a riposo: - Corretta - Interdentale - Bassa - Contro gli incisivi superiori

21 Postura linguale corretta Postura linguale scorretta

22 La postura linguale a riposo è importante! E importante fare alcune considerazioni sullo stato in cui la lingua trascorre la maggior parte del tempo, cioè nella postura di riposo. In questa posizione si sviluppano forze leggere ma di notevole rilevanza sull occlusione dentale in ragione dei tempi prolungati per cui sono esercitate; queste forze risultano essere molto più significative dal punto di vista morfogenetico rispetto a quelle ben maggiori esplicitate durante le varie prassie. La lingua rappresenta l unica forza centrifuga nella cavità orale, e quindi il centro verso il quale i denti vengono spinti dalla pressione dei muscoli periorali. La lingua in quanto tale rappresenta un VETTORE DI CRESCITA.

23 Lo sviluppo armonico dell osso mascellare è garantito dall equilibrio di due forze opposte che si esercitano su di esso: - Forza centrifuga esercitata dalla lingua - Forza centripeta esercitata dalle labbra e dalle guance

24 v DISTRETTO LABIALE Filtro: lungo corto normale Frenulo superiore: normale corto (Un frenulo del labbro superiore corto può essere causa di diastema incisale) Frenulo inferiore: normale corto

25 Rima labiale: - competente; - Incompetente Presenza di contrazioni periorali

26 v DISTRETTO MANDIBOLARE Free-way space: normale aumentato ridotto A riposo, fisiologicamente, le arcate dentali non sono a contatto tra loro (esiste uno spazio detto free-wayspace o spazio libero interocclusale di circa 0,5-2 mm); Durante la deglutizione la mandibola s innalza grazie alla contrazione dei muscoli elevatori (massetere, temporale e pterigoideo interno) portando a contatto i denti; subito dopo la deglutizione si pongono le mani esternamente in corrispondenza delle arcate dentarie; il recupero del free-way-space è indice dell avvenuta deglutizione.

27 v MORFOLOGIA DEL PALATO: - Palato normale - Palato ogivale - normoconformato e ristretto posteriormente

28 Valutazione dei records DINAMICI v DISTRETTO LINGUALE Protrusione Retrazione Lateralizzazione Circonduzione Elevazione dorso Elevazione predorso Schiocco intramuscolare Stiramento del frenulo

29 v DISTRETTO LABIALE Protrusione della rima labiale chiusa Protrusione della rima labiale aperta Stiramento della rima labiale chiusa Stiramento della rima labiale aperta Movimenti alternati di stiramento e protusione Capacità contenitiva delle labbra

30 v DISTRETTO MANDIBOLARE Abbassamento Elevazione Lateralizzazione Rotazione Protrusione Retrazione Fondamentale limitare l interferenza di gruppi muscolari non congrui all esame.

31 La deglutizione l La deglutizione è un processo neuromuscolare articolato e complesso che consente la progressione ed il trasporto del bolo alimentare, liquido e solido, dalla cavità orale verso le vie digestive inferiori. l E un attività che è soggetta a evoluzione neuromuscolare del bambino, agli stimoli legati alla diversità degli alimenti, alle esperienze sensoriali. l Il passaggio da una deglutizione infantile a quella adulta avviene in corrispondenza della eruzione dentale decidua, con le modifiche della consistenza alimentare.

32 v MECCANISMO DEGLUTITORIO Corretto Atipico con anteroversione dell apice e : 1) con spinta linguale semplice: contrazione evidente dei muscoli orofacciali (orbicolare, mentoniero, elevatori mandibolari), spinta linguale anteriore, arcate dentali serrate; 2) con spinta linguale complessa: contrazione evidente dell orbicolare e del mentoniero, nessuna contrazione dei muscoli elevatori della mandibola, spinta linguale anteriore, arcate dentali aperte con lingua e/o labbro inferiore interposto.

33 l Si definisce deglutizione atipica l anomalia funzionale presente quando la deglutizione di tipo infantile persiste anche in età adulta caratterizzata da un alterato comportamento neuromuscolare orofacciale

34 Il passaggio dalla deglutizione infantile a quella adulta,avviene autonomamente. Fino a 6 mesi: la lingua occupa interamente il cavo orale. La deglutizione avviene con lingua interposta tra i cuscinetti gengivali e la muscolatura facciale stabilizza la mandibola. Intorno ai mesi: inizia il graduale passaggio dalla deglutizione infantile a quella di tipo adulto. Si può ritenere ancora fisiologica fino ai 5 7 anni.

35 La deglutizione adulta si differenzia da quella infantile per: Ø Lo spostamento della lingua da interalveolare (arcate edentule) anteriore a retroalveolare superiore; Ø La retropulsione della lingua; Ø La fissazione della mandibola da parte della muscolatura masticatoria; Ø La perdita di tono delle muscolatura periorale e geniena; Ø L insorgenza di una pressione negativa nel tratto orofaringeo determinata dal movimento linguale e da quello peristaltico della muscolatura faringea

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38 Valutazione della deglutizione l Manovra di Munier l Tecnica di Payne (valutazione semistrumentale)

39 L articolazione L articolazione è un fenomeno complesso soggetto ad evoluzione in rapporto con la maturazione neuromotoria del soggetto; intorno ai 5 anni i soggetti hanno appreso correttamente la produzione di tutti i fonemi. Una immaturità delle funzioni orali determina anche una approssimazione della cinetica necessaria alla produzione corretta dei foni

40 v CINETICA ARTICOLATORIA - Corretta - Alterata Le alterazioni più frequentemente riguardano: interdentalizzazioni dei foni apico-alveolare /t/ e /d/; laterodeviazioni o avanzameti mandibolari nell articolazione dei foni predorso-alveolari / s/, /z/, /ts/ e /dz/.

41 La presenza di squilibri muscolari oro-facciali può comportare: l recidiva dopo trattamento ortodontico l indebolimento parodontale degli elementi dentari l dolore miofacciale l aerofagia l globo isterico (nodo alla gola da tensioni muscolari) l sindrome della lingua urente (può essere dovuta alla spinta continua della lingua contro i denti)

42 Teoria della Matrice Funzionale di Moss Forma e funzione sono intimamente correlate tra di loro in rapporto reciproco di causa ed effetto. L ipotesi della matrice funzionale afferma che l origine, la crescita e il mantenimento di tutti i tessuti e gli organi scheletrici sono sempre fenomeni necessariamente secondari e compensati da altri avvenimenti precedenti che si verificano in tessuti non scheletrici, organi o spazi funzionali (matrici funzionali) ad essi specificatamente correlati. Quindi le struttura ossee e cartilaginee non sono dotate di un proprio schema di crescita, ma si accrescono secondariamente ai tessuti che li circondano (matrici funzionali), per cui il controllo genetico è al di fuori della componente ossea. Quest ipotesi fornisce una valida base all idea che le funzioni contribuiscano a determinare la morfologia nella crescita normale e che l alterazione delle funzioni determini un alterazione della morfologia.

43 Alcuni concetti ortodontici Per malocclusione dentale si intende un errata chiusura delle arcate dentali. Le malocclusioni si distinguono in: -DENTARIE: relativa ai soli elementi dentari -SCHELETRICHE: relativa alle basi ossee Esse possono riguardare il piano: - SAGITTALE: alterazioni su questo piano riguardano la misura dell overjet. - VERTICALE: alterazioni su questo piano riguardano la misura dell overbite. - TRASVERSALE:alterazioni su questo piano possono essere i crossbite mono o bilaterali.

44 Classi dentali l I classe l II classe l III classe

45 Overjet

46 Overbite

47 Alterazioni sul piano trasversale

48 Affollamento dentario Diastemi

49 TRATTAMENTO Per il mantenimento a distanza dei risultati ottenuti è opportuno eseguire una terapia miofunzionale, per rieducare la funzione muscolare, riproducendo prima in modo conscio i singoli comportamenti che permettono l espletarsi delle respirazione e della deglutizione, per poi trasferire quanto appreso a livello inconscio.

50 Timing trattamento ortodontico-logopedico L intervento è differenziato in base ad età e problematiche ortodontiche e miofunzionali riscontrate: l Entro i 6 anni eliminazione dei vizi orali; l Il comportamento clinico nel periodo che va dai 6 anni alla completa permuta degli elementi dentari, circa 12 anni, è differente a seconda delle situazione: Malocclusione di I classe con diastemi in assenza di cross-bite: terapia miofunzionale e rivalutazione per un eventuale terapia ortodontica (per la completa chiusura dei diastemi)

51 l Malocclusione di I classe dento-scheletrica con morso aperto e cross-bite: correzione ortodontica con ERP o apparecchiatura simile Rivalutazione logopedica dopo rimozione dell espansore Terapia riabilitativa logopedica al fine di correggere le anomalie funzionali presenti.

52 l Malocclusione di II classe dento-scheletrica con o senza cross-bite: fondamentale valutazione del picco di crescita per l inizio di una terapia ortopedico-ortodontica: l se il paziente è lontano dal picco di crescita, per l inserimento di apparecchiature funzionali, per la correzione della classe scheletrica : terapia logopedica ed ortodontica combinata l se il paziente in II classe è vicino al picco di crescita mandibolare, effettuerà una prima fase con apparecchiature fisse o removibili per la correzione della classe scheletrica. Successiva rivalutazione logopedica per stabilire eventuali cambiamenti e l eventuale fattibilità della rieducazione miofunzionale l se il paziente è oltre il picco di crescita e pronto ad una terapia ortodontica fissa: può eseguire in combinato una fase riabilitativa, ma è consigliabile effettuarla nelle fasi finali del trattamento ortodontico (al fine di non prolungare troppo la terapia miofunzinale stessa).

53 l Malocclusione di III classe dento-scheletrica: com è noto dalla letteratura, questi pazienti hanno spesso pattern di crescita sfavorevoli, con patologie respiratorie connesse ed alterazioni della postura linguale : terapia ortodontica e successiva terapia logopedica per il ripristino delle funzioni orali alterate. l Morso aperto: terapia logopedica pre TO, successiva terapia ortodontica intercettiva e controlli periodici logopedici l Morso coperto: terapia ortodontica e successiva eventuale terapia miofunzionale per il ripristino delle funzioni orali alterate

54 l L approccio multiprofessionale permette di stabilire anche l ordine di priorità di intervento fra le varie componenti secondo un progetto. l E fondamentale la precocità della presa in carico. l Il trattamento sarà inutile se non viene ripristinata una corretta respirazione nasale e se non vengono eliminati i vizi orali.

55 Posizionamento elastici

56 Posizionamento elastici

57 Posizionamento elastici

58 e molto altro ancora..