Esame obiettivo del torace Mezzi / Strumenti Organi di senso; Stetoscopio/ Fonendoscopio/ Stetofonendoscopio

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1 Esame obiettivo del torace Mezzi / Strumenti Organi di senso; Stetoscopio/ Fonendoscopio/ Stetofonendoscopio Esame della parete posteriore: paziente seduto Esame della parete anteriore : paziente supino Si procede, come di norma, con: Valutazione generale Ispezione Palpazione Percussione Auscultazione Valutazione generale ispettiva Facies : alitamento pinne nasali Decubito spontaneo preferito : supino/ indifferente/ ortopnea Ispezione del collo: uso dei muscoli accessori inspiratori (Trapezio, SCM) con secondaria retrazione fosse sopraclaveari e dei muscoli intercostali 1

2 Tipi fisiologici di respiro ISPEZIONE: FORMA DEL TORACE Aumento diametro A-P che si allinea alle dimensioni di quello L-L = Tor. a botte ( BPCO) Deformità della colonna vertebrale in cifosi /cifoscoliosi = grave restrizione del torace e della sua espansione Alterazioni di posizione dello sterno: con retrazione ( pectus Excavatum) ; con protrusione ( pectus Carinatum) Simmetria/ Asimmetria del torace e della sua espansione 2

3 Valutazione della Frequenza respiratoria Normale frequenza: atti resp./min Bradipnea: < 10 atti resp. / min. Tachipnea: anomalo atti resp./min > 18 /min. Iperpnea : della profondità del respiro ( acidosi metabolica) Apnea: assenza temporanea del respiro con frequenti pause prolungate tra le fasi ventilatorie ISPEZIONE: CIRCOLI VENOSI SUPERFICIALI EVIDENTI Condizioni che provocano ostruzione della cava discendente Aneurismi aorta toracica Pericarditi Tromboflebiti Neoplasie Occupazioni mediastiniche 3

4 Altri Segni/Sintomi possibili di ostruzione VCS Edema a mantellina: viso, collo, braccia Turgore giugulari Dispnea, ortopnea, tosse e dolore toracico suggeriscono una ostruzione delle vie aeree superiori Stridore, edema della lingua, congestione nasale o epistassi Cefalea, sincope e letargia possono insorgere se coesiste edema cerebrale OSTRUZIONE AL DI SOPRA DELLA VENA AZYGOS Deviazione del sangue refluo dal collo e braccia in un circolo profondo che, attraverso il plesso delle vene vertebrali ( tributarie delle v. anonime) e le v. intercostali ( tributarie della Azygos / Emiazygos) porta alla V. Azygos e da questa nuovamente alla VCS DIREZIONI NORMALI DEI CIRCOLI TORACICO E ADDOMINALE SUPERFICIALI 4

5 Ostruzione VCS sotto lo sbocco della V. Azygos Il sangue dai distretti superiori refluisce attraverso l Azygos e raggiunge la VCI attraverso anastomosi a corrente invertita prevalentemente profonde: 1. V. lombari (radici della Azygos) e VCI 2. V. succlavia > v. mammaria > v. epigastriche 3. L impegno del circolo superficiale laterale della parete toraco-addominale per anastomosi tra le intercostali > epigastriche> VCI è moderato DIREZIONE DEL CIRCOLO TORACICO SUPERFICIALE INVERTITA Ostruzione della VCS a livello dello sbocco della Azygos Il sangue refluo raggiunge la VCI solo in parte attraverso il circolo collaterale profondo ( v. Intercostali > Azygos > iliache ) La VCI viene raggiunta prevalentemente attraverso circoli superficiali della parete toracoadominale ( V. intercostali > mammarie interne> epigastriche >Iliache) DIREZIONE DEL CIRCOLO TORACICO SUPERFICIALE INVERTITA E ACCENTUATA Direzione del circolo addominale superficiale normale ma accentuata 5

6 PALPAZIONE TORACE Palpazione IMMEDIATA: diretta manuale Palpazione MEDIATA: manuale con l ausilio della voce Palpazione torace Aree di dolorabilità Valutazione dell espansione della Parete Toracica (Post/Ant) Fremiti Pleurici ; Fremiti Bronchiali FREMITO VOCALE TATTILE Sensazione palpatoria prodotta sulla parete toracica dalla trasmissione locale delle vibrazioni indotte, normalmente, dall atto del parlare (dalla laringe alla parete toracica: attraverso i bronchi ed il parenchima polmonare ) 6

7 Modificazioni FVT Incrementano la trasmissione locale del FVT: le condizioni che la densità del parenchima polmonare, ma preservano la pervietà dei bronchi Riducono la trasmissione locale del FVT le condizioni che provocano: accumulo anomalo di aria/liquido nella cavità toracica ostruzione bronchiale accumulo di tessuto adiposo sulla parete toracica Con OTTUSITA / IPOFONESI! con OTTUSITA /IPOFONESI! Schema alterazioni FVT 7

8 Caratteri generali suoni alla Percussione: La Frequenza (o Altezza o Tonalità) L ampiezza dei suoni (o Sonorità o Intensità) Carattere Clinico 8

9 La qualità di un suono Associazioni ricorrenti di caratteri di sonorità 9

10 Tecnica di percussione del torace Scopi della Percussione del torace Percussione topografica Determina i confini degli organi toracici Percussione comparativa Tende ad evidenziare eventuali alterazioni strutturali degli organi esaminati in base a differenza del suono indotto dalla percussione su zone simmetriche dei due emitoraci 10

11 Percussione topografica torace (1) Delimitazione Apici (Area di Krönig) Plessimetro verticale, perpendicolare al bordo del cucullare, e in posizione mediana A) Perc. sia verso l interno che l esterno individuando il passaggio dal suono chiaro polmonare a quello ottuso muscolare (ampiezza normale sul cucullare = 4-5 cm) B) Perc. anter/basso (r. sopraclavicolare) e post/basso (r. sopraspinosa) [altezza normale nel punto medio = 2,5-4 cm] Un rimpicciolimento dell area di Krönig ( ipofonesi)si realizza nei processi infiltrativi (infiammatori / neoplastici), fibrosclerotici e/o atelettasici che interessano principalmente il parenchima ma anche la pleura degli apici polmonari Percussione topografica torace (2) Delimitazione margini anteriori p. Plessimetro verticale che si muove in senso latero (emiclaveare) mediale(sterno), iniziando dall alto Percussione leggera a livello degli spazi intercostali Margine ant dx : dal 2 sp. ic. alla 6 costa lungo la marginosternale Margine ant sx : dal 2 sp.ic., verticalmente e lungo la margino sternale, fino alla 4 articolazione condrocostale. Da tale punto si porta prima verso l esterno e poi ruota nuovamente all interno circoscrivendo l area di ottusità assoluta cardiaca ( lingula ) I margini anteriori possono spostarsi all esterno nel caso di affezioni espansive del mediastino anteriore o sclerosi polmonare, all interno nel caso di enfisema 11

12 Percussione top. Torace (3) Margini inferiori (basi polmonari) Percussione leggera lungo le linee classiche verticali ant. e post., dall alto vs il basso fino ad incontrare degli organi confinanti con il polmone : a dx il fegato e a sx (dall avanti vs dietro) stomaco,milza e rene Limiti normali Parasternale = VI costa (marg. sup) Emiclaveare = VI costa (marg. Inf ) Ascellare media = VII (dx) VIII (sx) sp. intercostale Angolare scapola = IX sp. interc. Spazio semilunare di Traube: area anteriore di timpanismo a convessità superiore che corrisponde al Fundus dello stomaco, delimitata medialmente dal fegato e dal cuore, lateralmente dalla milza, in alto dal polmone e in basso dalla arcata costale Mobilità attiva delle basi polmonari = 3-5 cm in condizioni normali Percussione del torace nel paziente sdraiato di lato Lungo il piano del materasso esiste una zona di ottusità nella parte più bassa del torace Lungo il margine inferiore del diaframma si presenta una diminuzione del suono chiaro polmonare Un area analoga si rileva all apice inferiore della scapola superiore 12

13 Percussione Comparativa Torace Suono iperfonetico Aumento contenuto aereo alveolare (Enfisema) Presenza di aria nel cavo pleurico (Pneumotorace) Formazione di cavità aeree parenchimali, grandi e deterse Detensione parenchima polmonare (limite superiore di versamenti pleurici) L iperfonesi può assumere carattere timpanico [ Skodismo = suono di scatola] in particolari condizioni in cui strutture polmonari o toraciche vibrano assieme all aria: enfisemi, pnx aperto, cavità aeree superficiali, limite superiore di versamenti pleurici Percussione comparativa torace (2) Suono ipofonetico Diminuzione di vario grado aria alveolare : processi infiltrativi, neoplasie, edema Versamento pleurico di moderata entità Cavità polmonari con liquido Ispessimenti pleurici Aumento dello spessore parete toracica : masse muscolari, grasso sottocutaneo Il suono polmonare si modifica quando l addensamento parenchimale raggiunge minimi di 4 cm e non è più profondo di 5 cm rispetto alla parete esterna del torace Similmente, i versamenti pleurici inducono direttamente ipofonesi quando raggiungono un volume di almeno 200 ml. Sotto tali livelli, il versamento si raccoglie alla base e induce, solitamente, solo una modificazione della normale escursione di essa. 13

14 Differenziazione tra ipofonesi basali Versamento pleurico modesto (~ ml) Limite superiore ipofonesi con decorso ascendente dalla paravertebrale alla angolare della scapola Che si abbassa facendo decombere il paziente sul lato sano o chinandolo in avanti Non si modifica con il respiro Ispessimento pleurico post infiammatorio Limite superiore ipofonesi Immobile con i cambiamenti di posizione Si rischiara con la inspirazione forzata Percussione comparativa torace (3) Suono ottuso Totale scomparsa contenuto aereo dal polmone Processi infiltrativi, atelettasia, edema polmonare, infarti polmonari, neoplasie, cisti Versamento pleurico massivo (>200 ml) Notevole ispessimento pleurico 14

15 Reperti percussori del versamento pleurico Versamento trasudativo Ottusità con limite superiore lievemente obliquo vs alto a partire dalla linea spondiloidea Versamento essudativo Ottusità con limite superiore curvo a convessità superiore ( percussione leggera versamenti a camicia!) Triangolo rettangolo di Garland, omolaterale a base in alto, con plessimetria iperfonetica e timpanica, e con FVT (detensione del parenchima polmonare) Triangolo rettangolo opposto di Grocco, controlaterale a base in basso, con plessimetria ipofonetica (sbandamento del mediastino postero-inferiore) Il limite dei versamenti pleurici cospicui, se liberi, è mobile con i cambi di posizione, specie in quelli di natura trasudatizia. Nel caso di versamento saccato, l ottusità è di forma variabile ed il limite superiore è immobile Aree toraciche di differente suono in condizioni patologiche 15

16 Ascoltazione del torace Si adopera il fonendo-stetoscopio biauricolare Il fonendoscopio (membrana),strettamente aderente alla cute, identifica meglio i suoni ad alta frequenza (tonalità) Lo stetoscopio (campana), leggermente poggiata sulla cute onde evitare l azione di filtro di questa, identifica meglio i suoni a bassa frequenza (tonalità) Relativa scarsa udibilità dei rumori di origine respiratoria 0 U D I B I L I T À = Maggioranza dei suoni respiratori # FREQUENZA # 16

17 RUMORI RESPIRATORI NORMALI Genesi dei rumori polmonari normali Murmure vescicolare La registrazione del MV, associata con la contemporanea misurazione della distribuzione regionale polmonare della ventilazione di un gas radiomarcato (XENON), evidenzia che l intensità di esso è correlata alla intensità della distribuzione del gas Le ipotesi concordano sulla origine periferica di esso, anche se non escludono il concorso di una componente centrale È verosimilmente generato da microvortici che si generano nella fase di passaggio del flusso non turbolento di aria dalle piccole vie respiratorie negli alveoli (inspir. = maggiore e completa udibilità) e viceversa (espir.= minore e parziale udibilità ) Si ascolta normalmente su quasi tutti i campi polmonari 17

18 SOFFIO TRACHEALE Intensità e tonalità molto elevate Genesi centrale (laringe-trachea) Normalmente ascoltabile solo sulla trachea extratoracica Presenta un vuoto ascoltatorio, la pausa, nella fase di passaggio inspiratoria - espiratoria Soffio broncovescicolare Rumore di frequenza ed intensità moderata A genesi mista (centraleperiferica) Non dotato di pausa Normalmente ascoltabile solo nel primi due spazi intercostali anteriormente e nelle regioni interscapolari posteriormente Si ascolta meglio sull emitorace dx dove il bronco è più vicino al torace 18

19 Rumore ad alta intensità e frequenza, di origine centrale Caratterizzato dalla pausa e dalla migliore ascoltabilità in fase espiratoria Ascoltabile in superficie solo in presenza di addensamenti capaci di propagare tali frequenze alterando la funzione di filtro normalmente esercitata dal parenchima polmonare ( che favorisce il passaggio dei rumori a più bassa frequenza) Normalmente lo si ascolta solo sullo sterno (addensamento osseo!) In qualsiasi altro campo polmonare, il suo rilievo è un sensibile indice di addensamento del parenchima polmonare Soffio Bronchiale Genesi della pausa 19

20 Varianti anormali dei rumori polmonari normali Ascoltare su un campo polmonare inusuale Soffio laringo-tracheale = cornage ( udibile anche a distanza) con associato rientro inspiratorio del giugulo ( tirage ): in condizione di ostruzione acuta della laringe, trachea, grosso bronco da spasmo,edema, corpo estraneo Soffio bronchiale = addensamento polmonare flogistico, neoplastico Variazioni di intensità, qualità e durata del murmure vescicolare Genesi di soffi bronchiali (SB) patologici 1. Condizioni che favoriscono la trasmissione di esso dai bronchi alla parete toracica 2. Condizioni che ostacolano/impediscono la produzione di murmure vescicolare Addensamento polmonare : purché i bronchi siano pervi (polmoniti,fibrosi, neoplasie, infarti) in cui si realizzano entrambe le condizioni fisiopatologiche citate. La tonalità del SB è di solito aspra. Nel caso l addensamento coinvolga i bronchi = silenzio respiratorio. Escavazioni polmonari comunicanti con un bronco pervio : viene a mancare il murmure vescicolare, e il soffio bronchiale si trasmette in funzione dell addensamento parenchimale periescavazione ( soffi anforici per cavità ampie) Versamenti pleurici con collasso parenchimale (e scomparsa del MV) senza collasso bronchiale. La tonalità del SB è di solito dolce. La sede di migliore ascoltazione varia con il decubito nel caso di versamenti pleurici liberi ( si abbassa, in uno con l abbassamento del limite superiore del versamento, facendo decombere il paziente di fianco e sul lato opposto a quello del versamento stesso) 20

21 Rumori respiratori aggiunti o accessori ( patologici ) [analisi del suono ad alta risoluzione temporale: 800mm/sec] Tipologia di durata Caratteri acustici Term. ATS Sinonimi Rumori discontinui (< 20 msec) INT ; T Durata di 2 Cicli = 9 msec INT ; T Durata di 2 Cicli =6 msec Rantoli a grosse bolle Rantoli a piccole bolle Rantoli a grosse bolle Rantoli a piccole bolle; Crepitii Rumori Continui ( 250 msec) T Fr.domin.= 400Hz T Fr.domin.= 200Hz Sibilo Ronco Ronco sibilante Ronco sonoro Rumori aggiunti discontinui: Rantoli/Crepitii Sono ascoltabili sia in Insp. che in Esp., Possono essere proto /meso / tele-insp/esp Si producono per diversi meccanismi 1. Gorgogliamento del gas attraverso secrezioni Produco bolle sonore più o meno grandi in funzione delle dimensioni delle vie aeree dove si genera il fenomeno Si modificano con la tosse che rimuove le secrezioni 2. Apertura rapida e sequenziale di diverse piccole vie aeree in assenza di secrezioni ma in presenza di flogosi / fibrosi dell interstizio polmonare/parziale collasso alveolare al di sotto di versamento pleurico riequilibro rapido delle pressioni e produzione di una serie di onde acustiche che coprono sia la insp. che la esp. (crepitio) È importante la presenza di tale reperto per più cicli respiratori per distinguerli dai rantoli fini da spiegamento delle piccole vie aeree declivi ( che normalmente si chiudono a bassi volumi respiratori) auscultabili anche in Normali durante i primi atti inspiratori profondi, specie al mattino al risveglio 21

22 Rumori aggiunti continui: Ronchi/Sibili Sono ascoltabili per quasi tutto il ciclo respiratorio in quanto mascherano (elevata intensità) tutti gli altri rumori respiratori Si producono quando le vie aeree, in funzione della restrizione del loro lume quasi al punto di chiusura, entrano in vibrazione È dimostrato che la tonalità del suono (ronco o sibilo) dipende esclusivamente dalla velocità con la quale l aria transita nelle vie bronchiali, ed è indipendente dal calibro originario delle vie aeree stesse È, conseguentemente, evidente che non vi è alcuna possibilità di formulare ipotesi credibili sulle dimensioni delle vie aeree dalle quali si generano tali rumori continui È anche stato dimostrato che sibili a frequenza molto elevata (> 1000 Hz) vengono meglio trasmesse lungo le vie aeree che attraverso il parenchima e la parete toracica [ascoltare sempre la Trachea nei pazienti con una storia consistente di asma recente, nei quali siano inascoltabili sibili / ronchi sul torace] Rumori accessori pleurici: gli sfregamenti pleurici Si producono quando le lamine pleuriche sono ruvide, irregolari, per deposizione di essudato, spesso fibrinoso,( indotto da processi infettivi, traumatici e neoplastici) e quindi scorrono tra loro in maniera irregolare durante i movimenti respiratori. Possono assumere carattere acustico variabile ( fruscìo, crepitio, cigolìo, rumore di raspa) Si ascoltano sempre in inspirazione ( acme) ma anche in espirazione e meglio nelle regioni infero -laterali del torace, dove è maggiore l attrito di scorrimento tra i foglietti pleurici La sede di migliore ascoltazione può variare in funzione della entità della essudazione siero-fibrinosa: aumentando la essudazione, la sede di migliore ascoltazione si sposta progressivamente dal basso verso l alto 22

23 A Caratteri differenziali tra sfregamenti pleurici fini e rantoli crepitanti(a), e tra sfregamenti pericardici e pleuro-pericardici (B) Crepitio pleurico + Circoscritto In ed espiratori + superficiali Immodificati da tosse Si accentuano con + pressione fonend. + ascoltabili reg. latero-inferiori tor. Sono palpabili (fremito pleurici) Rantolo crepitante - Circoscritto Preval. inspiratori - superficiali Scompaiono spesso con tosse Non si modificano con la pressione ascoltabili su tutto ambito torace Sono palpabili ma si modificano con tosse (fremito bronchiale) B Sfregamento pericardico * Sede anteriore Contrazioni cardiache In apnea dopo inspirazione profonda Sfregamento pleuro - pericardico sede anteriore Contrazioni cardiache e atti del respiro In apnea dopo inspirazione profonda * Crepitazio Mediastinica Altri rumori aggiunti : ascoltazione della parola Trasmissione normale Risonanza vocale indistinta Parenchima normale è cattivo conduttore di vibrazioni ad alta tonalità (frequenza) Trasmissioni anormali Broncofonia = ascoltazione distinta e rinforzata della parola Nelle condizioni di addensamento polmonare a bronco pervio (+ SB e FVT) Pettiroloquia = percezione sillabica e distinta della parola anche sillabata in maniera afona. Il fenomeno (pettiroloquia afona) è molto precoce negli addensamenti ed evidente al limite superiore di versamenti pleurici Egofonia = tipo particolare di broncofonia in cui la parola trasmessa acquista un timbro nasale e belante Si apprezza soprattutto al limite superiore dei versamenti pleurici, forse, quando, oltre gli alveoli, siano compressi anche i bronchi 23

24 Correlazioni clinico-patologiche Schema riassuntivo di rumori aggiunti 24

25 Sintesi rilievi semeiologici Addensamento polmonare Pleurite : sintesi dei segni e sintomi 25

26 Pneumotorace : sintesi semeiologica Pnx : artificiale; traumatico; spontaneo prim./sec. Pnx parziale Scarse modificazioni pressione intrapleurica con iperfonesi distrettuale Pnx totale chiuso Pressione intrapleurica intorno a zero o leggermente negativa, perché il polmone retraendosi chiude la breccia mentre l aria penetrata si riassorbe; suono iperfonetico non timpanico Pnx totale aperto La pressione intrapleurica è simile a quella atmosferica. Suono percussorio iperfonetico con timbro timpanico-metallico (con l aria vibrano anche la parete toracica e bronchitrachea) Pnx a valvola (ipertensivo) Iperfonesi metallica che, con gli incrementi di pressione progressivi, passa ad ipofonesi e silenzio respiratorio associati a sbandamento del mediastino ed insufficienza cardiocircolatoria All ispezione = ritardata e espansione del lato affetto Sintesi dei principali rilievi semeiologici in corso di alterazioni polmonari ( in assenza di tutti i rilievi è obbligatorio l esame Rx per escludere la patologia) Malattia Asma br.acuto Ispez. Iperinsufflaz, uso dei muscoli accessori Palpaz. Espansibilità FVT Percus. Basi abbassate Iperfonesi Ascoltaz. Espirazione Prolungata Sibili PNX (totale) Vers Pleur (massivo) Atelettasia (lobare) Addensam. (polmonite) Espansione ritardata del lato affetto Espansione ritardata del lato affetto Espansione ritardata del lato affetto Espansione ritardata del lato affetto FVT assente FVT Dev Med dal lato sano FVT Dev Med dal lato malato FVT Iperfonesi con timpanismo Ipofonesi Ipofonesi Ipofonesi Soffio anforico (bronco pervio) Silenzio respiratorio (bronco chiuso) Silenzio respiratorio Silenzio respiratorio Soffio bronchiale Egofonia 26

27 Cause di dispnea e sintomi associati 27