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1 P. Torricelli R. Romagnoli Il percorso diagnostico dell embolia polmonare : TC spirale, RM, Angiopneumografia Cattedra e Servizio di Radiologia 1 Università di Modena e Reggio Emilia

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3 La diagnosi clinica dell EP è difficile. L EP è altrettanto spesso sotto-diagnosticata quanto diagnosticata erroneamente. L anatomia patologica è discutibile come gold standard. (Smith, 2000)

4 Rx torace Scintigrafia V/P Eco-Doppler circolo venoso periferico Angiopneumografia TC spirale

5 Il D-dimero (ELISA) ha sensibilità 95% ed alto VPN per EPA e trombosi venosa profonda (TVP) ma è poco specifico. Se D-dimero e gasanalisi sono normali, la probabilità di EPA è bassa ma non è pari a zero. Il 15% dei casi con EPA ha po 2 normale.

6 La Rx torace è raramente negativa nell EPA ma può risultare normale anche in embolia severa. I reperti sono poco specifici tuttavia - in certi casi - la Rx torace può essere orientativa per EPA. Il ruolo principale della Rx torace è quello di escludere altre patologie e di dare utili orientamenti per il successivo work-up.

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8 L angiopneumografia rappresenta ancora il gold standard radiologico?

9 Nella dimostrazione degli emboli l accuratezza diagnostica è sovrapponibile ai risultati della TC spirale. Sensibilità: 95% Specificità: 100% Haage et al. AJRCCM 2003

10 Angiopneumografia - vantaggi Possibilità di eseguire una terapia fibrinolitica locale attraverso il catetere angiografico posizionato a livello del trombo.

11 Angiopneumografia - svantaggi Esame invasivo tramite cateterismo periferico e attraversamento valvole cardiache. Rischio di morbidità: 6% Rischio di mortalità: 0.5% Durata d esame Complicanze Operatore dipendente Costo

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13 Angiopneumografia - indicazioni L angiopneumografia dovrebbe essere riservata ai pazienti sintomatici, con riserve cardiopolmonari compromesse e diagnosi inrisolta mediante TC.

14 Risonanza Magnetica L angio-rm ha un elevata accuratezza nel riscontro di embolia polmonare a livello delle diramazioni lobari e segmentali. Sensibilità: 90-95% Specificità: 95% Gupta et al. Radiology 1999

15 Imaging sincronizzato con il ciclo respiratorio. Sequenze fast-ge. TR e TE brevi. Risonanza Magnetica Mdc: chelati del Gadolinio. Ricostruzioni MIP/MPR per la riproduzione di immagini simil-angiografiche.

16 Risonanza Magnetica - Vantaggi Non impiega radiazioni ionizzanti. Non utilizza mdc iodati. Non è invasiva. Elevata capacità di contrasto tra flusso ematico e disegno polmonare.

17 Risonanza Magnetica - Svantaggi Durata d esame. Necessità di apnee prolungate. Artefatti da movimento cardiaco e respiratorio. Controindicazioni da campo magnetico..

18 Risonanza Magnetica Sviluppi futuri I magneti ad alto campo e i progressi dei software per Angio-MR porteranno ad un maggiore impiego di questa metodica. Nuova frontiera: studio della ventilazione con Elio polarizzato

19 Risonanza Magnetica

20 Risonanza Magnetica Ricostruzioni angio

21 Risonanza Magnetica Ricostruzioni coronali MIP/MPR

22 TC multistrato La TC con studio angiografico delle arterie polmonari ha un ruolo di sempre maggiore rilievo nella diagnosi di embolia polmonare. Sensibilità: % Specificità: 94-96% Haage et al. AJRCCM 2003

23 TC multistrato Presenza di emboli in sede centrale: % SENSIBILITA DELLA TC: Presenza di emboli in vasi subsegmentari: 13-29% (Stone et al.: IMJ 2003)

24 Tuttavia... TC multistrato Il miglioramento della tecnologia multistrato ha incrementato la visualizzazione delle strutture vascolari più periferiche. Le ricostruzioni multiplanari consentono con maggiore abilità di individuare le arterie centrali di origine dei vasi periferici.

25 Un esame TC positivo è diagnostico. La negatività della TC esclude la possibilità di eventi embolici clinicamente significativi nei 6 mesi successivi, con VPN simile a quello di scintigrafia o angiopneumografia, evitando così la terapia anticoagulante. TC multistrato

26 Thickness: 2.5 mm Pitch: 3 (HQ) TC multistrato parametri tecnici Recostruction overlap: 50% mas: Start delay: 30 sec Scan time: 25 sec CM: amount: 100 ml conc.: 300 mgi/ml flow: 3 ml/sec.

27 TC multistrato - vantaggi Diretta visualizzazione emboli Metodica one stop shop : esplorazione sia delle arterie polmonari che del circolo venoso addomino-pelvico e degli arti inferiori. DD EPA vs EPC Dimostrazione patologie polmonari associate Rapidità di esecuzione Meno invasiva e associata a un minor numero di complicanze rispetto all angiopneumografia.

28 TC multistrato

29 TC multistrato

30 TC multistrato

31 TC multistrato

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34 TC multistrato

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36 TC multistrato

37 TC multistrato

38 TC multistrato - Limiti Emboli subsegmentali Perfusione parenchimale Collaborazione paziente Output cardiaco Pitfalls

39 TC spirale Angio Sens 90% 95% Spec 90% 95% Complicanze significative 0,04% 2% Mortalità 0 0,3% Accesso Diagnosi alternativa +++ (25-40%) + Costo 1 8

40 TC spirale Angio % esami non diagnostici 2% 3% Accordo i/o Ricerca TVP Valutazione gravità embolia Dimostrazione lesioni p.p. e ++ + cuore DD EPA/EPC

41 Conclusioni La TC multistrato è in grado di sostituire l angiopneumografia per la dimostrazione diretta dei trombi endoluminali nella maggior parte dei pazienti. Attualmente nessuna metodica di imaging è ottimale per la dimostrazione di emboli isolati sottosegmentali. La TC multistrato con tempo scansione < 1 e spessore di strato 2 mm migliora significativamente l analisi delle piccole arterie. Remy-Jardin, Radiology 2000

42 Conclusioni L angiopneumografia dovrebbe essere riservata ai pazienti sintomatici, con riserve cardiopolmonari compromesse e diagnosi inrisolta mediante TC. Il ruolo della RM non è ancora del tutto codificato; possibile alternativa alla TC in casi selezionati. Da valutarsi il futuro ruolo della RM ad alto campo (3T). Remy-Jardin, Radiology 2000

43 Conclusioni: il presente Rx torace, eco Doppler e TC spirale costituiscono gli strumenti necessari per il work-up radiologico nei pazienti con sospetta EPA. La combinazione ECO + TC è da considerarsi cost-effective. (vanerkel, 1998; vanrossum, 1998)

44 ... il futuro? Scanner a 16 canali (tempo di rotazione 0.6 sec). Studio TC della perfusione polmonare. Processo decisionale integrato da reti neurali

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46 EMBOLIA POLMONARE ITER DIAGNOSTICO * Sospetto clinico di EPA, paziente clinicamente stabile, D-dimero positivo TVP + TC spirale inizio terapia controllo eco Rx torace eco Doppler TVP - persistente sospetto clinico 2 fase TVP - bassa probabilità clinica diagnosi alternativa STOP trattare patol. altern. controllo eco a 5 gg *Goodman, Radiology 1996

47 EMBOLIA POLMONARE ITER DIAGNOSTICO 2 fase Rx negativo Rx positivo Scinti V/P TC spirale (circolo venoso) + -? - + terapia STOP eco a 5 gg STOP eco a 5 gg terapia

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