RX TORACE: CUORE E CIRCOLO POLMONARE. Istituto di Radiologia, Fondazione Policlinico San Matteo, Pavia dr.ssa Adele Valentini

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1 RX TORACE: CUORE E CIRCOLO POLMONARE Istituto di Radiologia, Fondazione Policlinico San Matteo, Pavia dr.ssa Adele Valentini

2 ESAME RADIOGRAFICO TRADIZIONALE DEL TORACE Posizione eretta Apnea inspiratoria Due proiezioni: postero- anteriore e laterale destro- sinistra Possibile somministrazione di solfato di bario per os prima dell esame

3 PROIEZIONE POSTERO- ANTERIORE Cuore e grandi vasi costituiscono i 2/3 inferiori della opacità mediastinica I contorni dell opacità mediastinica sono costituiti da curve e archi: 2 archi a destra e 3 a sinistra; ognuno di questi archi corrisponde a formazioni anatomiche ben definite Gli angoli che il cuore forma con il diaframma si chiamano angoli cardiofrenici: in condizioni normali devono essere acuti

4 Contorno di destra Arco inferiore: atrio destro Arco superiore: porzione ascendente dell aorta toracica

5 Dietro l aorta si trova la vena cava superiore, quando questa è abnormemente ripiena può sporgere a formare l arco superiore che però assume decorso rettilineo.

6 Contorno di sinistra Arco superiore: aorta trasversa Arco medio: cono polmonare (porzione di deflusso del VD) - tronco comune arteria polmonare Arco inferiore: ventricolo sinistro (porzione di deflusso)

7 Margine inferiore Porzione di afflusso del ventricolo destro

8 Proiezione laterale Il contorno anteriore: ventricolo destro - cono della polmonare (porzione del deflusso del VD) - arteria polmonare Il contorno posteriore: atrio sinistro; ventricolo sinistro (porzione di afflusso) Il contorno anteriore del cuore forma con lo sterno, verso l alto, un ampio angolo trasparente: angolo sterno- cardiaco o spazio retrosternale Lo spazio compreso tra margine posteriore del cuore e colonna vertebrale: spazio retrocardiaco Lo spazio compreso tra margine posteriore del cuore ed esofago: triangolo cardio- esofago- diaframmatico

9 ILO POLMONARE Perché si possa dire che l ilo è normale vi si devono riconoscere almeno: Il bronco principale L arteria polmonare Le vene polmonari Tutte queste strutture devono avere contorni ben netti, senza sfumature.

10 L ilo di destra è sempre un po più basso (circa 1cm) di quello di sinistra. Perchè a destra l arteria polmonare passa davanti al bronco principale mentre a sinistra l arteria polmonare si dirige in alto per scavalcare il bronco principale (per questo dagli anatomici è chiamata arteria epibronchiale).

11 In condizioni normali il disegno vascolare è più ricco alla base che agli apici polmonari, nel rapporto di 1-3 o 1-2

12 SEGNI DI INGRANDIMENTO DEL SEGMENTO DI DEFLUSSO DEL VS (Ipertrofia) Allungamento dell arco inferiore di sinistra Abnorme sporgenza di tale arco inferiore di sinistra Arrotondamento della punta per lo più spinta verso il basso e a sinistra Riduzione della superficie di appoggio sternale nella proiezione laterale con conseguente aumento dello spazio retrosternale Nella proiezione postero- anteriore, in corrispondenza dell arco superiore di destra, si accentua la sporgenza dell aorta ascendente

13 ROTAZIONE DELCUORE SULL ASSE LONGITUDINALE VERSO DESTRA Quando il ventricolo sinistro si ingrandisce imprime al cuore un movimento di rotazione sull asse longitudinale verso destra, spostando indietro il ventricolo destro e in avanti l aorta ascendente

14 SEGNI DI INGRANDIMENTO DEL SEGMENTO DI AFFLUSSO DEL VS (dilatazione) Sporgenza posteriore con riempimento del triangolo cardio- esofago- diaframmatico Impronta a concavità anteriore dell esofago epifrenico Rotazione del cuore sull asse longitudinale verso destra

15 QUESTA RADIOGRAFIA DEL TORACE è NORMALE? 1. Si 2. No: è presente ingrandimento della porzione di afflusso del ventricolo sinistro 3. No: è presente ingrandimento della porzione di deflusso del ventricolo sinistro 4. No: sono ingrandite sia la porzione di afflusso che di deflusso del ventricolo sinistro

16 QUESTA RADIOGRAFIA DEL TORACE è NORMALE? 1. Si 2. No: è presente ingrandimento della porzione di afflusso del ventricolo sinistro 3. No: è presente ingrandimento della porzione di deflusso del ventricolo sinistro 4. No: sono ingrandite sia la porzione di afflusso che di deflusso del ventricolo sinistro

17 INGRANDIMENTO DEL VD Spianamento \sporgenza dell arco medio del contorno sinistro con possibile comparsa di una incisura Riduzione dell angolo sterno cardiaco (proiezione laterale) Allungamento del contorno inferiore del cuore, cioè della parte del ventricolo destro adagiata sul diaframma Accorciamento dell arco cardiaco inferiore e superiore di sinistra (rotazione del cuore)

18 ROTAZIONE DELCUORE SULL ASSE LONGITUDINALE VERSO SINISTRA Quando il ventricolo destro si ingrandisce, poiché è appoggiato alla parete toracica anteriore e al diaframma che gli offrono discreta resistenza, imprime al cuore un movimento di rotazione sull asse longitudinale verso sinistra, spostando indietro il ventricolo sinistro e l aorta

19 INGRANDIMENTO DELL ATRIO SINISTRO Spostamento indietro e verso destra dell esofago che in proiezione laterale presenta concavità anteriore Immagine di doppio contorno a destra Sollevamento del bronco principale di sinistra con allargamento dell angolo di biforcazione della trachea Visibilità diretta dell atrio sinistro nell ambito della opacità cardiaca

20 DOPPIO CONTORNO

21 SPORGENZA DALL ARCO CARDIACO INFERIORE DI DESTRA

22 VISIBILITA DIRETTA DELL ATRIO SINISTRO

23 SOLLEVAMENTO DEL BRONCO SINISTRO E AMPIAMENTO DELL ANGOLO TRACHEALE

24 INGRANDIMENTO DELL ATRIO DESTRO Abnorme lunghezza e sporgenza dell arco inferiore destro Sporgenza indietro del contorno cardiaco nella proiezione laterale senza franca deviazione dell esofago Per dimensioni molto grandi si può apprezzare, nella proiezione postero- anteriore, curvatura verso sinistra dell esofago

25 ABNORME LUNGHEZZA E SPORGENZA DELL ARCO INFERIORE DI DESTRA

26 SPORGENZA INDIETRO DEL CONTORNO CARDIACO NELLA PROIEZIONE LATERALE SENZA FRANCA DEVIAZIONE DELL ESOFAGO CURVATURA VERSO SINISTRA DELL ESOFAGO

27 STENOSI MITRALICA Segni di ingrandimento dell atrio sinistro: visibilità diretta, impronta sull esofago e doppio contorno Segni di ingrandimento del ventricolo destro, sia nella porzione di deflusso che di afflusso: sporgenza e allungamento dell arco medio di sinistra, allungamento della superficie di appoggio diaframmatico, rotazione del cuore sull asse longitudinale verso sinistra, riduzione dello spazio retrosternale Segni di ingrandimento dell atrio destro: abnorme lunghezza e sporgenza dell arco inferiore destro

28 QUESTA RADIOGRAFIA DEL TORACE è NORMALE? 1. Si 2. No: è presente ingrandimento della porzione di deflusso del ventricolo destro 3. No: sono ingrandite sia la porzione di afflusso che di deflusso del ventricolo destro 4. Non si può esprimere alcun giudizio senza la proiezione laterale

29 QUESTA RADIOGRAFIA DEL TORACE è NORMALE? 1. Si 2. No: è presente ingrandimento della porzione di deflusso del ventricolo destro 3. No: sono ingrandite sia la porzione di afflusso che di deflusso del ventricolo destro 4. Non si può esprimere alcun giudizio senza la proiezione laterale

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31 L IMMAGINE CARDIACA E NORMALE? 1. Si 2. No: è presente ingrandimento della porzione di afflusso del ventricolo destro 3. No: è ingrandita la porzione di deflusso del ventricolo sinistro 4. No: è ingrandito l atrio destro 5. No: è ingrandito l atrio sinistro

34 CONFIGURAZIONE TORACICA v ABITO COSTITUZIONALE v DEVIAZIONI DELLA COLONNA VERTEBRALE v OBESITA v DIAFRAMMA ALTO v POSIZIONE DEL PAZIENTE v ESITI DI INTERVENTI CHIRURGICI

35 SEGNI DI INSUFFICIENZA VENTRICOLARE Dilatazione della porzione di afflusso Gli angoli cardiofrenici che normalmente sono acuti divengono ottusi Modificazioni dei campi polmonari: - nella insufficienza ventricolare sinistra compaiono i segni della ipertensione venosa polmonare quali la congestione vascolare, l inversione del flusso sanguigno, edema interstiziale, edema alveolare, versamento pleurico e versamento nelle scissure interlobari; - nella insufficienza ventricolare destra i vasi polmonari sono piuttosto poveri di sangue e nella insufficienza acuta si può raggiungere il quadro del «polmone vuoto».

36 Inversione del flusso da ipertensione venosa

37 Edema interstiziale prevalentemente centrale

38 Immagine gemella; congestione ed edema interstiziale centrale, ispessimento delle pareti bronchiali.

39 Dettagli della periferia. Immagini di strie di Kerley: edema interstiziale periferico

40 EDEMA ALVEOLARE

41 INSUFFICIENZA MITRALICA ACUTISSIMA DA ROTTURA DI CORDA TENDINEA STENOSI MITRALICA INSUFFICIENZA MIOCARDICA DIFFUSA Una distribuzione centrale dell edema alveolare con risparmio dei seni costofrenici è comune nell insufficienza renale e nelle condizioni di iperidratazione La distribuzione centrale dell edema nello scompenso cardiaco sinistro in genere indica una insorgenza acuta e severa Nello scompenso cardiaco sinistro la distribuzione dell edema è più frequentemente gravitazionale per aumento delle pressioni

42 STENOSI MITRALICA, INSUFFICIENZA MIOCARDICA DIFFUSA: versamento pleurico e angoli cardio frenici ottusi

43 Il liquido pleurico si raccoglie in due formazioni circoscritte rispettivamente nella pala superiore e in quella inferiore della grande scissura di destra.

44 Infarto acuto del ventricolo destro: POLMONI VUOTI

45 IPERAFFLUSSO POLMONARE. Difetto settale interatriale

46 IPERAFFLUSSO POLMONARE. Difetto settale interatriale

47 Iperafflusso. Difetto settale interatriale. Se curato precocemente può regredire e scomparire completamente

48 IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE CRONICA: forte contrasto fra i vasi centrali che sono grossi e dilatati, ed i vasi periferici che invece nelle fasi avanzate diventano ipertonici, sottili, quasi invisibili.

49 Difetto settale interventricolare. Soggetto adulto. Grave ipertensione polmonare

50 SONO PRESENTI SEGNI DI IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA? 1. Si: la prominenza dell arco cardiaco medio di sinistra 2. Si: l aumento della superficie di appoggio sternale del margine cardiaco anteriore con riduzione dello spazio retrosternale 3. Si: dilatazione delle arterie polmonari agli ili polmonari con povertà del disegno vascolare in periferia 4. Si: sono presenti calcificazioni delle arterie polmonari 5. Tutte le precedenti 6. Nessuna delle precedenti

51 SONO PRESENTI SEGNI DI IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA? 1. Si: la prominenza dell arco cardiaco medio di sinistra 2. Si: l aumento della superficie di appoggio sternale del margine cardiaco anteriore con riduzione dello spazio retrosternale 3. Si: dilatazione delle arterie polmonari agli ili polmonari con povertà del disegno vascolare in periferia 4. Si: sono presenti calcificazioni delle arterie polmonari 5. Tutte le precedenti 6. Nessuna delle precedenti

52 IPOTESI DIAGNOSTICHE 1. Stenosi mitralica tricuspidalizzata 2. Malattia tromboembolica cronica 3. Stenosi polmonare 4. Sindrome di Eisenmenger 5. Ipertensione arteriosa polmonare primitiva

53 IPOTESI DIAGNOSTICHE 1. Stenosi mitralica tricuspidalizzata 2. Malattia tromboembolica cronica 3. Stenosi polmonare 4. Sindrome di Eisenmenger 5. Ipertensione arteriosa polmonare primitiva

54 IPOTESI DIAGNOSTICHE 1. Stenosi mitralica tricuspidalizzata 2. Malattia tromboembolica cronica 3. Stenosi polmonare 4. Sindrome di Eisenmenger 5. Ipertensione arteriosa polmonare primitiva Difetto settale interventricolare

55 QUALI SEGNI DI IPERTENSIONE POLMONARE SONO PRESENTI? 1. Aumento di calibro dei vasi polmonari in sede ilare e povertà del disegno vascolare in sede periferica 2. Prominenza dell arco cardiaco medio di sinistra 3. Tutte le precedenti 4. Nessuna delle precedenti

56 QUALI SEGNI DI IPERTENSIONE POLMONARE SONO PRESENTI? 1. Aumento di calibro dei vasi polmonari in sede ilare e povertà del disegno vascolare in sede periferica 2. Prominenza dell arco cardiaco medio di sinistra 3. Tutte le precedenti 4. Nessuna delle precedenti

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58 RX TORACE Lo studio radiologico del cuore inizia dai campi polmonari: non si può esprimere alcun giudizio sulle condizioni del cuore senza aver prima accuratamente valutato la vascolarizzazione polmonare L anamnesi ed i dati clinici sono indispensabili e assumono importanza talora decisiva per lo studio del cuore Non bisogna mai fidarsi degli esami esami eseguiti nella sola proiezione postero- anteriore Elementi di natura morfologica: pertanto influenzabili dalla tecnica, deformazioni congenite dello scheletro toracico, malattie acquisite dello scheletro e dei polmoni, età, abito costituzionale Nessuno dei segni sovra eposti è sufficiente per porre da solo una diagnosi L. Di Guglielmo e coll: L esame radiologico diretto del torace nello studio del cuore

59 «archi» «LE IMMAGINI PRENDONO CORPO» L. Di Guglielmo e coll: L esame radiologico diretto del torace nello studio del cuore