Al Sig. SINDACO DEL COMUNE DI S T A F F O L O. OGGETTO: Domanda di ammissione nella Casa di Riposo di Staffolo.

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Livio Gentile
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1 Staffolo, li' Al Sig. SINDACO DEL COMUNE DI S T A F F O L O OGGETTO: Domanda di ammissione nella Casa di Riposo di Staffolo. Il/la sottoscritto/a nato/a il e residente in, Via n., chiede di essere ammesso/a come pensionante nella Casa di Riposo di codesto Comune. A tal proposito dichiara di aver preso opportuna visione del vigente Regolamento della Casa di Riposo del Comune di Staffolo per la permanenza in detta struttura e si impegna ad accettare integralmente e senza condizioni le norme in esso contenute, in particolare la destinazione al reparto assistenziale ritenuto più idoneo per le sue attuali condizioni psicofisiche e la retta corrispondente. Si impegna, altresì, ad accettare qualsiasi altra successiva diversa destinazione di reparto e la retta corrispondente, consapevole che, in caso contrario, entro il termine massimo di giorni 30 trenta) dovrà lasciare la Casa di Riposo, per altra destinazione, a sua scelta. Dichiara di conoscere, alla data odierna, l'importo delle rette giornaliere di degenza presso la Casa di Riposo e che le stesse sono deliberate e possono essere aggiornate dal Comune di Staffolo. Si impegna, altresì, a pagare la retta giornaliera, comprensiva di alloggio, vitto, e servizi socio assistenziali relativi, quali previsti dall'ordinamento interno, in rate mensili posticipate, entro il quindicesimo giorno successivo al mese di riferimento. Dichiara di essere consapevole che le rette di degenza, come sopra determinate, comprendono solo l'assistenza infermieristica prevista ed assegnata dalla competente Unita` Valutativa Distrettuale (U.V.D.) dell'azienda Sanitaria Unica Regionale (A.S.U.R.) - Zona Territoriale Z.T.) n. 5 di Jesi e non comprendono l'assistenza medica, riabilitativa e farmaceutica, che sono interamente a carico del Servizio Sanitario Nazionale, tramite l'a.s.l. di competenza o, in via subordinata, propria. Allega alla presente, per quanto necessario, e, fatte salve le determinazioni dell'u.v.d., la certificazione del proprio medico di base, relativa alle sue attuali condizioni psicofisiche generali e all'esenzione da malattie infettive e diffusive. Allega, inoltre, la seguente documentazione: - stato di famiglia comprensivo di tutti i discendenti in linea diretta e dai fratelli germani e unilaterali oppure dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà con indicazione dei discendenti in linea diretta e dei fratelli germani e unilateriali; - certificato di residenza; - certificato/i di pensione (guerra, INAIL comprese); - fotocopia libretti di pensione e degli ultimi mandati di pagamento; - dichiarazione Sostitutiva Unica con attestazione ISEE; - autocertificazione attestante le condizioni di convivenza e situazione abitativa. 10

A tal proposito dichiara di aver preso opportuna visione del vigente Regolamento della Casa di Riposo del Comune di Staffolo per la permanenza in detta struttura e si impegna ad accettare

2 Inoltre, per la individuazione dei parenti obbligati secondo l'art. 433 del C.C., dichiara che i parenti prossimi obbligati agli alimenti sono: Nome e cognome Grado di Residenza N.Telef. Parentela oppure: dichiara che, non avendo parenti prossimi obbligati agli alimenti, il Comune, per qualsiasi incombenza o informazione, può rivolgersi a: Nome e cognome Residenza N.Telef. Il/la sottoscritto/a dichiara altresì di percepire le seguenti pensioni:. In attesa che venga gentilmente comunicata l'accettazione o meno della presente richiesta, ringrazia ed ossequia. FIRMA RICHIEDENTE ATTESTAZIONE PARENTI OBBLIGATI AI SENSI DELL'ART. 433 DEL CODICE CIVILE ====================================================================== I sottoscritt, parente/i obbligato/i agli alimenti ai sensi dell'art. 433 del C.C., del signor, dichiara/no sotto la propria personale responsabilità che quanto affermato dal suddetto corrisponde a verità. FIRMA PARENTI O PERSONA DI FIDUCIA 11

Parentela oppure: dichiara che, non avendo parenti prossimi obbligati agli alimenti, il Comune, per qualsiasi incombenza o informazione, può rivolgersi a:

3 L'Amministrazione Comunale, qualora le dichiarazioni contenute nella presente domanda da parte del richiedente l'ammissione e dei suoi parenti non corrispondessero a verità si riserva di dimettere l'ospite dalla Casa di Riposo e recuperare gli eventuali crediti maturati. FIRMA DEL RICHIEDENTE FIRMA PARENTI O PERSONA DI FIDUCIA 12

corrispondessero a verità si riserva di dimettere l'ospite dalla Casa di Riposo e

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 D.P.R. 445/2000) Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente a in Via, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso dichiarazione mendace, cosi come stabilito dall'art. 76, nonché di quanto previsto dall'art. 75, del D.P.R. n. 445/2000 D I C H I A R A - di avere i fratelli/sorelle come di seguito elencati: - nato a il e residente a in Via ; - nato a il e residente a in Via ; - nato a il e residente a in Via ; - di avere i figli come di seguito elencati: - nato a il e residente a in Via ; - nato a il e residente a in Via ; - nato a il e residente a in Via ; - in merito alla convivenza: - di essere anziano solo, senza parenti (coniuge,figli,fratelli) o Anziano convivente con coniuge/figlio non autosufficiente - di essere anziano solo con parenti (coniuge, figli, fratelli) non conviventi - di essere anziano convivente con coniuge autosufficiente o figli o fratelli 13

nché di quanto previsto dall'art. 75, del D.P.R. n.

5 - in merito alla residenza o domicilio: - di essere nato e residente a Staffolo - di risiedere a Staffolo - di risiedere in un Comune dell'ambito Territoriale Sociale 9 (Jesi, Apiro, Belvedere Ostrense, Castelbellino,Castelplanio, Cingoli, Cupramontana, Filottrano, Maiolati Spontini, Mergo, Monsano, Montecarotto, Monteroberto, Morro d'alba, Poggio S. Marcello, Poggio S. Vicino, Rosora, S. Marcello, S. Paolo di Jesi, Santa Maria Nuova) - di essere nato a Staffolo e di risiedere in altro Comune - di risiedere in altro Comune - in merito alla situazione abitativa: - di non avere abitazione di proprieta` e di vivere in casa affittata con ingiunzione di sfratto - di non avere abitazione di proprieta` e di vivere in casa affittata - di non avere abitazione di proprieta` e di vivere in casa concessa a titolo gratuito - di possedere un'abitazione (firma per esteso del dichiarante) Visto: il pubblico ufficiale ricevente (*) (*) dipendente addetto a ricevere la documentazione, quando la dichiarazione gli sia sottoscritta dinanzi. Informativa ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. N.B. Se la dichiarazione non e` firmata in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, bisogna allegare fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore. 14

6 COMUNE DI STAFFOLO Provincia di Ancona SERVIZI ASSISTENZIALI PER ANZIANI CRITERI PER LA DETERMINAZINOE DEL GRADO DI AUTOSUFFICIENZA Sig. a) Elementi indispensabili L'anziano: 1) si fa capire si no 2) vede si no 3) mangia da solo si no 4) cammina (si muove con protesi) si no b) Elementi secondari L'anziano: 1) si veste da solo si no 2) si lava da solo si no 3) sente a sufficienza si no 4) è socievole si no 5) si muove con protesi si no 6) abbisogna di sedativi perché agitato si no 7) abbisogna di continue cure mediche si no La mancanza di un elemento del primo gruppo o di più di due elementi del secondo gruppo determina la non autosufficienza dell'anziano. NOTE: Il Medico Curante segue pagina successiva 15

veste da solo si no 2) si lava da solo si no 3) sente a sufficienza si no 4) è socievole si no 5) si muove con protesi si no 6) abbisogna di sedativi perché agitato si no 7)

7 Il sottoscritto medico curante, esperiti gli opportuni accertamenti, dichiara che il Sig. è/non è idoneo a vivere in comunità e, presentemente, è da ritenersi autosufficiente/non autosufficiente. NOTE: Data Firma 16

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