Comune di. Ai sensi del vigente regolamento comunale per l'insediamento degli esercizi di somministrazione alimenti. e bevande, il sottoscritto

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1 Spett.le SUAP Comune di RICHIESTA AUTORIZZAZIONE ESERCIZI Bollo 16,00 DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE Ai sensi del vigente regolamento comunale per l'insediamento degli esercizi di somministrazione alimenti e bevande, il sottoscritto Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Sesso M F C.F. Residenza: Provincia Comune Via C.A.P. in qualità di: titolare dell'omonima impresa individuale Partita IVA (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Via C.A.P. Tel. Reg. Imprese CCIAA di N. legale rappresentante della Società od Associazione: Cod. fiscale PartitaIVA (se diversa da C.F.) denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via C.A.P. Tel. Reg. Imprese CCIAA di N. Chiede il rilascio dell'autorizzazione relativa a: 1 [ ] Apertura di un nuovo esercizio di somministrazione di alimenti e bevande 2 [ ] Trasferimento dell'esercizio in un'altra zona d'insediamento 3 [ ] Ampliamento o riduzione della superficie di somministrazione 4 [ ] Attivazione vendita al dettaglio di vicinato 5 [ ] Circolo privato non affiliato ad enti nazionali riconosciuti

2 Sezione 1 - CARATTERISTICHE NUOVO ESERCIZIO DA ATTIVARE Esercizio ubicato in via N. Superficie di somministrazione mq. Superficie di intrattenimento mq. Superficie complementare mq. Area esterna di somministrazione mq. Attività abbinate: Commercio al dettaglio mq. Generi di monopolio mq. Rivendita quotidiani e periodici mq. Distributore di carburanti mq. Lotto, totocalcio ecc. mq. Servizio di mq. Superficie complessiva dell'esercizio mq. Attività esercitata a carattere: [ ] Permanente [ ] Stagionale dal al E' inserito in una media o grande struttura o centro commerciale SI NO [ ] Chiede l'autorizzazione giochi leciti [ ] Chiede l'autorizzazione per la detenzione di TV, radio ed impianto HI-FI [ ] Chiede l'autorizzazione per fare, in modo complementare, semplice musica di compagnia Denominazione assunta nella conduzione dell'esercizio Ristorante, trattoria, osteria con cucina e simili Esercizio con cucina tipica lombarda Tavola calda, self-service, fast food e simili Pizzerie e simili Bar gastronomici e simili Bar - caffè e simili Bar pasticceria, gelateria, cremeria, creperia e simili Wine bar, birrerie,pub, enoteche, caffetterie, sala da the e simili Disco-bar, piano bar, american-bar, locali serali e simili Discoteche, sale da ballo, locali notturni Stabilimenti balneari ed impianti sportivi con somministrazione Delegato o preposto nato a il residente a Via n. codice fiscale tel. Di osservare il seguente orario di apertura: Fascia obbligatoria di apertura: dalle alle Fascia facoltativa al mattino: dalle alle Fascia facoltativa alla sera: dalle alle Eventuale chiusura settimanale: il giorno

3 Sezione 2 - ESERCIZIO DA ATTIVARE PER TRASFERIMENTO IN ALTRA ZONA Autorizzazione da trasferire N. del da via a via Superficie di somministrazione mq. Superficie di intrattenimento mq. Superficie complementare mq. Area esterna di somministrazione mq. Attività abbinate: Commercio al dettaglio mq. Generi di monopolio mq. Rivendita quotidiani e periodici mq. Distributore di carburanti mq. Lotto, totocalcio ecc. mq. Servizio di mq. Superficie complessiva dell'esercizio mq. Attività esercitata a carattere: [ ] Permanente [ ] Stagionale dal al E' inserito in una media o grande struttura o centro commerciale SI NO [ ] Chiede il mantenimento delle attività complementari in essere (giochi, TV, musica) Denominazione assunta nella conduzione dell'esercizio Ristorante, trattoria, osteria con cucina e simili Esercizio con cucina tipica lombarda Tavola calda, self-service, fast food e simili Pizzerie e simili Bar gastronomici e simili Bar - caffè e simili Bar pasticceria, gelateria, cremeria, creperia e simili Wine bar, birrerie,pub, enoteche, caffetterie, sala da the e simili Disco-bar, piano bar, american-bar, locali serali e simili Discoteche, sale da ballo, locali notturni Stabilimenti balneari ed impianti sportivi con somministrazione Attuale Nuova Delegato o preposto nato a il residente a Via n. codice fiscale tel. Di osservare il seguente orario di apertura: Fascia obbligatoria di apertura: dalle alle Fascia facoltativa al mattino: dalle alle Fascia facoltativa alla sera: dalle alle Eventuale chiusura settimanale: il giorno

4 Sezione 3 - ATTIVAZIONE VENDITA AL DETTAGLIO DI VICINATO Il sottoscritto comunica il contestuale esercizio dell'attività di vendita al dettaglio di vicinato presso l'esercizio in questione, allegando il modulo A) - DIAP debitamente compilato, per il seguente settore Alimetare mq. Tipologia Non alimentare mq. Tipologia Tabella speciale Sezione 4 - ATTIVAZIONE CIRCOLO PRIVATO NON AFFILIATO Esercizio ubicato in via N. Superficie di somministrazione mq. Superficie complementare mq. Denominazione del circolo Finalità statutarie Attività abbinate: Centro sportivo mq. Centro benessere mq. Centro culturale mq. Altro mq. [ ] Chiede l'autorizzazione giochi leciti [ ] Chiede l'autorizzazione per la detenzione di TV, radio ed impianto HI-FI [ ] Chiede l'autorizzazione per fare, in modo complementare, semplice musica di compagnia Delegato o preposto nato a il residente a Via n. codice fiscale tel.

5 Quadri di autocertificazione Quadro A) - Da compilare da parte del sottoscrittore dell'istanza Il sottoscritto, per quanto riconducibile alle dichiarazioni rese, autocertifica: 1. di essere in possesso dei requisiti morali per l'esercizio dell'attività in questione; 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia); 3. di aver rispettato - relativamente all'insediamentto del locale dell'esercizio: i regolamenti locali di polizia urbana il regolamento comunale per l'insediamento degli esercizi in questione; il regolamento comunale d'igiene; il regolamento edilizio; le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso. 4. di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita nell'esercizio vanno rispettate le relative norme speciali (d.lgs. 114/98); 5. di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: di avere frequentato con esito positivo un corso professionale istituito dalla Regione di essere in possesso di diploma di scuola alberghiera o titolo equivalente aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio; di essere stato iscritto al REC nel quinquennio antecedente il Che i requisiti professionali sono posseduti dal Sig. che ha compila la dichiarazione di cui alla seguente Quadro B). FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante Quadro B) - Autocertificazione del delegato, del rappresentante o gestore di reparto Il sottoscritto indicato nelle sezioni precedenti in qualità dichiarata di: [ ] Delegato/preposto [ ] Rappresentante [ ] Gestore di reparto AUTOCERTIFICA 1. di essere in possesso dei requisiti morali per l'esercizio dell'attività in questione; 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia); 3. di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita nell'esercizio vanno rispettate le relative norme speciali (d.lgs. 114/98); 4. di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: di avere frequentato con esito positivo un corso professionale istituito dalla Regione di essere in possesso di diploma di scuola alberghiera o titolo equivalente aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio; Data Firma dell'interessato

6 Quadro C) - Autocertificazione dei soci 1) socio Cognome Nome nato a il residente a Via n. codice fiscale tel. DICHIARA: 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti per l'esercizio dell'attività in questione. 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Data Firma 2) socio Cognome Nome nato a il residente a Via n. codice fiscale tel. DICHIARA: 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti per l'esercizio dell'attività in questione. 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Data Firma 3) socio Cognome Nome nato a il residente a Via n. codice fiscale tel. DICHIARA: 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti per l'esercizio dell'attività in questione. 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Data Firma

7 Sottoscrizione della presente istanza Il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR , n. 445, sottoscrive per autenticità dei fatti dichiarati e autocertificati nelle compilate sezioni e quadri: [ ] 1 - Apertura di nuovo esercizio di somministrazione [ ] 2 - Trasferimento dell'esercizio in a [ ] 3 - Attivazione di un negozio di vicinato [ ] 4 - Attivazione di un circolo privato non affiliato [ ] Quadro autocertificazioni A) [ ] Quadro autocertificazioni B) [ ] Quadro autocertificazioni C) [ ] Richiesta giochi? [ ] Richiesta TV, radio e Hi Fi? [ ] Richiesta musica complementare di compagnia? [ ] Comunicata denominazione dell'esercizio [ ] Comunicato nome delegato o preposto [ ] Comunicato orari Data Firma Allegati previsti dall'articolo 14 del regolamento (da spuntare) [ ] modulo A) - SCIA di autocertificazione igienico sanitaria. [ ] n. 3 planimetria in scala 1:100 con l'indicazione della superficie totale dell''area o locali adibiti all'attività e di quella effettivamente destinata alla somministrazione e altre attività; la planimetria deve essere sottoscritta dall'interessato. [ ] certificato prevenzione incendi o autocertificazione dell'esenzione all'obbligo. [ ] autocertificazione sulla disponibilità dei parcheggi. [ ] documentazione sull'osservanza dell'impatto acustico. [ ] documentazione comprovante la disponibilità dell'area e/o dei locali.