Opuscolo informativo per medici, naturopati, medici naturalisti e terapisti. Per prestazioni da SANA/TOP/OMNIA/COMPLETA

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1 Opuscolo informativo per medici, naturopati, medici naturalisti e terapisti Per prestazioni da SANA/TOP/OMNIA/COMPLETA

2 Indice 1. Medicina complementare 2. Prestazioni da SANA e COMPLETA 2.1 Panoramica delle prestazioni 2.2 Durata del trattamento Principio Massaggi classici Metodi di apprendimento Consulenza nutrizionale/dietetica 2.3 Terapie individuali e di gruppo 3. Prestazioni da TOP e COMPLETA/OMNIA 4. Malattia/disturbi, prevenzione e promozione della salute 5. Rapporti di medicina complementare 6. Onorari 7. Tempo impiegato per i trattamenti di medicina complementare 8. Fatturazione 9. Divieto di sostituzione 10. Tariffa 590 per la medicina complementare per un elaborazione rapida delle prestazioni 11. Consulenza medicina complementare 12. Per ulteriori informazioni Per una maggiore facilità nella lettura, nel presente opuscolo è utilizzata soltanto la forma maschile. Il presente opuscolo informativo vale per i fornitori di prestazioni dei clienti del gruppo Helsana.

3 Desideriamo instaurare un dialogo con voi e miriamo ad una buona collaborazione. Per il bene del vostro paziente e del nostro assicurato. 3

4 Informazioni importanti per medici, naturopati, medici naturalisti e terapisti 1. Medicina complementare La medicina complementare risponde a un esigenza sempre crescente della popolazione svizzera. Circa la metà della popolazione svizzera si avvale oggi della medicina complementare. I metodi affermati della medicina complementare possono essere altrettanto efficaci e persino più delicati di quelli della medicina convenzionale. Questo, a patto che i metodi vengano applicati correttamente e da fornitori di prestazioni qualificati. Nel presente opuscolo presentiamo i nostri prodotti assicurativi per la medicina complementare: SANA, TOP e COMPLETA. Illustriamo inoltre il nostro modo di procedere nel controllo e nel disbrigo delle prestazioni. Quale base per una proficua collaborazione per il bene dei nostri clienti comuni. 2. Prestazioni da SANA e COMPLETA 2.1 Panoramica delle prestazioni I trattamenti ambulatoriali necessari dal profilo medico in caso di disturbi con valore di malattia sono rimborsati al 75% se dispensati: da medici con autorizzazione cantonale ad esercitare LAMal/LCA o specializzazione FMH riconosciuta nel relativo metodo di medicina complementare; da medici, naturopati e terapisti complementari che dispongono del marchio di qualità RME. La lista delle persone da noi riconosciute per l esercizio della medicina complementare viene aggiornata continuamente. Potete consultarla presso di noi o richiederne degli estratti (vedi anche helsana.ch/terapisti-complementare). Vogliate osservare che i terapisti con il marchio di qualità RME non godono automaticamente del diritto di rimborso da parte degli assicuratori per i costi terapeutici o dei medicamenti. Ogni assicuratore decide nell ambito delle assicurazioni integrative autonomamente e indipendentemente dall RME quali terapisti, metodi e/o costi dei medicamenti rimborsare. C è anche la possibilità di un contributo per trattamenti stazionari della medicina complementare al 100 % dall assicurazione integrativa SANA o COMPLETA se prescritta da un medico e se il metodo, i medicamenti, gli stabilimenti o le case di cura sono da noi rico- 4

5 nosciuti. Vengono rimborsati al massimo CHF per anno civile. Per le terapie ambulatoriali, i medicamenti della medicina complementare prescritti o dispensati dal medico, naturopata o terapista e omolo gati da Swissmedic sono rimborsati al 75 % dall assicurazione integrativa SANA o COMPLETA. Possono essere rimborsati solo i medicamenti applicati specificamente per i metodi di medicina complementare da noi riconosciuti e che corrispondono alla formazione richiesta del terapista. Gli agenti terapeutici riportati sulla lista dei preparati con applicazione particolare (LPFA) non vengono rimborsati. Né dall assicurazione di base né dalle nostre assicurazioni integrative. 2.2 Durata del trattamento Per tanti disturbi di salute acuti, nella medicina complementare, vale il seguente principio Principio Dopo 3 4 trattamenti di medicina complementare si deve riscontrare già un chiaro miglioramento Dopo 9 12 trattamenti di medicina complementare deve essere possibile una conclusione Massaggi classici Nei casi acuti, questo genere di terapia può indubbiamente determinare una distensione muscolare, anche se di breve durata, e un lenimento dei dolori. In caso di problemi persistenti, dal profilo medico sono piuttosto indicate attività di rafforzamento muscolare per ottenere un assenza di disturbi di lunga durata. Perciò il massaggio classico deve essere applicato in poche sedute quale preparazione o quale aggiunta ai modelli attivi di movimento. Nella maggior parte dei casi si ottiene un netto miglioramento al più tardi dopo circa 9 sedute. Solo in casi singoli sono successivamente ancora indicate la necessità medica e l economicità Metodi di apprendimento Per l applicazione dei metodi di apprendimento (tecnica Alexander n. 7, terapia respiratoria n. 13, training autogeno n. 20 e Feldenkrais n. 78) il terapista elabora con il paziente, in sedute individuali, modelli di movimento e di comportamento, che possono essere esercitati a casa e applicati nella vita quotidiana. Anche in questi metodi, nella maggior parte dei casi, dopo 9 sedute dovrebbe essere possibile applicare autonomamente e continuare nell am bito della promozione della salute quanto appreso. In caso di malattie gravi o croniche i trattamenti possono durare più a lungo oppure possono essere indicati tratta menti permanenti. 5

6 Una volta terminata la serie di sedute, se necessario raccomandiamo attività selezionate nell ambito della promozione della salute, come ad esempio corsi per la schiena, la ginnastica per la schiena o la frequentazione di un centro fitness, di cui assumiamo il 75% dei costi (al mass. CHF 200. per anno civile). Sono deter minanti le prestazioni nelle liste «Prevenzione e promozione della salute» Consulenza nutrizionale/dietetica Secondo l esperienza questa forma terapeutica (consulenza nutrizionale/dietetica metodi n. 69 e n. 218) si svolge in poche sedute. Dopo un anamnesi dettagliata il terapista elabora un piano nutrizionale e dietetico personalizzato tenendo conto delle diete usuali. Spesso le istruzioni sono fornite all assicurato anche in forma scritta. Dopo determinati intervalli di tempo, possono essere necessarie ulteriori consulenze per correggere eventuali errori nell alimentazione e per fornire ulteriori istruzioni. Normalmente sono necessari a tale scopo al massimo 9 trattamenti. In seguito la modifica delle abitudini alimentari e la cura dietetica vanno continuate autonomamente secondo le istruzioni del terapista. Solo in casi singoli sono successivamente ancora date la necessità medica e l economicità. Al termine delle sedute consigliamo, in caso di necessità, determinate misure di prevenzione e di promozione della salute, come ad es. dietisti ASDD e Weight Watchers, partecioando ai costi al 75% (al mass. CHF 200. per anno civile). Le prestazioni dettagliate figurano nelle liste «Prevenzione e promozione della salute», che ci possono essere richieste. 2.3 Terapie individuali e di gruppo In caso di necessità medica, per i seguenti metodi, sono possibili terapie individuali e di gruppo: Tecnica Alexander (n. 7) Terapia respiratoria (n. 13) Training autogeno (n. 20) Eutonia (n. 73) Feldenkrais (n. 78) Euritmia terapeutica (n. 89) Terapia dei movimenti organicoritmici Medau (n. 138) Polarity (n. 149) Rolfing/integrazione strutturale (n. 166) Sofrologia (n. 174/ n. 214) Partiamo dal presupposto che dopo poche sedute individuali l insegnamento sia possibile in gruppi piccoli o più grandi e che di regola sia di beneficio. 6

7 Trattamenti e obiettivi. In casi particolari cerchiamo il dialogo con voi. 3. Prestazioni da TOP e COMPLETA/OMNIA Per i seguenti metodi di trattamento: Psicologia biodinamica/biodinamica (n. 40) Terapia integrativa e clinica dei movimenti (n. 32) Pittura-terapia/pittura-terapia antroposofica (n. 114, n. 115) Terapia bio-feedback (neurofeedback n. 222 dal ) Terapia miofunzionale (n. 212) Equitazione medico-psico-pedagogica/ equitazione terapeutica (n. 90) Arte terapeuta diplomata/o (DF) Specializzazione Terapia di modellaggio e pittura (n. 234) si assume, previa richiesta e su prescrizione medica, al massimo il 75% dei costi fatturati. Il diritto complessivo ammonta a un massimo di CHF da TOP/OMNIA e CHF da COMPLETA per anno civile. 4. Malattia/disturbi, prevenzione e promozione della salute Sulla base di rapporti di medici, naturopati, terapisti della medicina complementare e pazienti, esaminiamo, nei casi a noi non chiari o di lunga durata, quali trattamenti o obiettivi prevede il fornitore di prestazioni per i 6 mesi successivi. Verifichiamo anche di quali prestazioni mediche e terapeutiche e di quali medicamenti si è finora fatto uso. Da ultimo verifichiamo se, in caso di trattamenti di lunga durata, sono state prese sufficientemente in considerazione alterna tive terapeutiche e/o se sono stati intrapresi tentativi di effettuare pause nel trattamento o di passare a una terapia di gruppo (vedi capitolo 2.3 Terapie individuali e di gruppo). La nostra domanda comprende anche l esame dei presupposti per il rimborso, ossia se possiamo pagare secondo le condizioni d assicurazione. In casi particolari spesso cerchiamo il dialogo diretto con i fornitori di prestazioni per discutere in merito al trattamento e agli obiettivi previsti. Sono anche possibili visite negli studi. Affinché i conteggi delle prestazioni da SANA/TOP/OMNIA/COMPLETA possano essere rimborsati, le prestazioni devono essere efficaci, appropriate ed economiche e il metodo e il fornitore di prestazioni devono essere 7

8 Anche i medici non registrati presso l RME devono allestire le fatture in modo tale da permettere all assicuratore di controllare le prestazioni. Pertanto emettete le fatture secondo il paragrafo 8. In questo modo evitate domande e al vostro paziente permettete di ottenere un rimborso veloce dei costi. ri conosciuti. Una terapia di medicina complementare è considerata efficace se questa raggiunge in generale l obiettivo desiderato. Consideriamo quale appropriato un tratta mento che serve al miglioramento dei disturbi e/o che lascia attendere il successo auspicato della cura. Sono considerati economici i provvedimenti che si limitano alla misura necessaria nell interesse della persona assicurata e dello scopo del trattamento e che presentano un rapporto prezzo/utilità conforme al mercato. Sosteniamo determinate misure di prevenzione e di promozione della salute partecipando a tali costi. Le prestazioni dettagliate figurano nelle liste «Prevenzione e promozione della salute», che ci possono essere richieste. 5. Rapporti di medicina complementare Per i trattamenti non chiari o di lunga durata necessitiamo di rapporti di medi cina complementare. I rapporti medici o i questionari compilati vanno inviati direttamente a noi. Elaboriamo con cura gli atti medici e proteggiamo i dati sensibili secondo le disposizioni della Legge sulla protezione dei dati. Dopo l elaborazione, i rapporti medici e i questionari vengono archiviati in un sistema con una protezione speciale. Chiediamo, nell interesse dei pazienti, di inviare tempestivamente i rapporti e i questionari affinché non vi siano ritardi nei controlli e nei pagamenti e affinché ulteriori garanzie d assunzione dei costi possano essere subito elaborate. È importante che riceviamo indicazioni chiare e complete sulla diagnosi specificata della disciplina e sul quadro clinico. In caso contrario soltanto un numero limitato di trattamenti 8

9 può essere autorizzato come necessario dal profilo medico (cfr. par ). tempo, accettiamo un massimo di 90 minuti solo nel caso della prima seduta. 6. Onorari I nostri prodotti assicurativi devono poter sempre essere offerti a premi alla portata di tutti. Pertanto è necessario mantenerli in equilibrio con i pagamenti delle prestazioni. Per tale motivo verifichiamo anche gli onorari dei fornitori di prestazioni. Ciò è nell interesse comune dei pazienti, di coloro che pagano i premi e dei fornitori di prestazioni. Non corrispondiamo onorari troppo elevati che superano il livello normale di mercato (a tale scopo rileviamo regolarmente i prezzi di mercato medi). Controlliamo se i trattamenti di medicina complemen tare di lunga durata siano necessari dal profilo medico. I fornitori di prestazioni che per noi fatturano tassi orari troppo elevati vengono esortati a ridurre il loro tasso orario a un livello economico. Se ciò non avviene, tali fornitori di prestazioni possono essere stralciati dalla lista dei terapisti da noi riconosciuti. La registrazione RME non ne è toccata. 7. Tempo impiegato per i trattamenti di medicina complementare Nella maggior parte dei casi dovrebbero essere sufficienti da 45 a 60 minuti per le sedute individuali e sedute di gruppo. Ai fini di un anamnesi esauriente, che può richie dere un po di Se in un caso particolare è richiesto un impiego di tempo maggiore, si può presentare una motivazione scritta, affinché possiamo verificare l eccezione medica. 8. Fatturazione Il nostro obiettivo è un disbrigo delle prestazioni efficiente. In tal modo siamo in grado di rimborsare tempestivamente ai nostri clienti le prestazioni assicurate. Per consentire un facile disbrigo in tal caso si devono annotare sul formulario i seguenti dati: nome del fornitore di prestazioni e della persona assicurata; numero del registro codice creditore (numero RCC); terapia individuale o di gruppo; malattia, infortunio, prevenzione; data/metodo/numero del trattamento/ tempo impiegato; tariffa oraria/importo; data del trattamento, genere e numero dei trattamenti eseguiti; in caso di consegna di medicamenti: data, nome, importo, quantità, produttore/ fornitore, composizione; trattamento concluso; trattamento dura ancora circa x sedute; firma del terapista curante. 9

10 Anche il codice deontologico di RME (articolo 6) prevede che il terapeuta emetterà fatture dettagliate e trasparenti per i trattamenti effettuati. Questo vale anche per i terapisti impiegati presso medici, fisioterapisti, centri della salute, ecc. Le fatture senza le indicazioni necessarie possono essere rifiutate. Attenzione Possono essere fatturati soltanto i metodi che sono stati effettivamente effettuati. La fatturazione di un metodo da noi non riconosciuto con un metodo da noi riconosciuto non è consentita e può com por tare lo stralcio dalla nostra lista dei terapisti. Nel caso di gruppi di metodi (ad es. metodo 131 o 185) bisogna indicare sempre sulle fatture il gruppo principale del metodo e il sottogruppo eseguito. 9. Divieto di sostituzione Il riconoscimento di un fornitore di prestazioni presso di noi è personale e non è trasmissibile o delegabile. Ciò significa che il riconoscimento vale esclusivamente per le prestazioni terapeutiche fornite personalmente dal medico, naturopata o terapista complementare. Divergenze da tale regola possono comportare lo stralcio dal nostro elenco dei terapisti. 10. Tariffa 590 per la medicina complementare per un elaborazione rapida delle prestazioni In collaborazione con altri assicuratori malattia abbiamo creato una tariffa per la medicina complementare, che in seguito è stata sottoposta a santésuisse. Ne è risultata la tariffa n. 590 valida in tutta la Svizzera con oltre cento posizioni tariffali. La tariffa per la medicina complementare con le posizioni tariffali dettagliate può essere scaricata gratuitamente da mediframe.ch. 10

11 «Nella fatturazione necessitiamo di indicazioni dettagliate da parte vostra. In tal modo evitate domande di chiarimento.» Esempio di calcolo Data Tariffa Posizione tariffale Quantità Prezzo VPT IVA Importo (ogni 5 min.) (ogni 5 min.) Agopuntura (incl. calore) 6 XY XX YY 6XY Omeopatia auricolare 12 XY XX YY 12XY 11. Consulenza medicina complementare I nostri specialisti della medicina complementare, dispongono di una formazione specialistica di medicina classica e medicina empirica e sono anche naturopati/terapisti con esperienza con pazienti. In parte sono anche attivi in un proprio studio. Controllano e valutano i rapporti medici, i certificati medici e i questionari dei nostri assicurati. Forniscono anche informazioni sulla medicina complementare ai fornitori di prestazioni (naturopati, terapisti della medicina complementare), rispondono a domande speciali degli assicurati e rilisciano garanzie d assunzione dei costi. Considerano il perfezionamento costante quale loro obbligo. 12. Per ulteriori informazioni Per eventuali domande, siamo volentieri a vostra disposizione. 11

12 HEL it Gruppo Helsana Casella postale 8081 Zurigo Siamo a vostra completa disposizione. Il gruppo Helsana comprende Helsana Assicurazioni, Helsana Assicurazioni integrative, Helsana Infortuni, Avanex, Progrès e Sansan.