Differenziare clinicamente la malattia di Parkinson dai parkinsonismi atipici non è semplice, specie nelle prime fasi di malattia

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1 Differenziare clinicamente la malattia di Parkinson dai parkinsonismi atipici non è semplice, specie nelle prime fasi di malattia Recentemente, è stato dimostrato che un terzo dei pazienti con PSP possono presentare, anche per lungo tempo, un quadro clinico, caratterizzato da tremore a riposo unilaterale, bradicinesia e rigidità, indistinguibile da quello della malattia di Parkinson. Williams DR et al. (2005) Brain 128:

2 Le sindromi parkinsoniane

3 ATROFIA MULTISISTEMICA (MSA) I criteri clinici per la diagnosi sono stati stabiliti nel 1999 da Gilman e Quinn (J Neur Sci) e comprendono l interessamento di almeno 2 aree di disfunzione : alterata funzionalità vescicale ed autonomica (ipotensione ortostatica,disfunzione uro/genitale con svuotamento vescicale incompleto e persistente, disfunzione erettile nell uomo) (MSA-A) sindrome parkinsoniana poco o per nulla responsiva alla L- Dopa terapia (bradicinesia con rigidità o instabilità posturale o tremore, a riposo o posturale) (MSA-P) sindrome cerebellare (atassia, disartria, dismetria, nistagmo) (MSA-C) sindrome piramidale (segno di Babinski con iperreflessia) Inoltre: discinesie assenti o atipiche, stridore notturno

4 Atrofia Multisistemica Parkinsonismo (90%) acinesia-rigidit rigidità-tremoretremore (spesso con asimmetria) Segni cerebellari (35%) atassia segmentale e assiale, nistagmo,, tremore Disfunzione autonomica (97%) ipotensione, sincopi, incontinenza, impotenza Segni piramidali (54%) iperreflessia,, RCP in estensione Dejerine & Thomas 1900 Shy & Drager 1960 Adams et al. 1961

5 Diagnosi differenziale Criteri clinici per la diagnosi di MSA Criteri di esclusione Demenza secondo i criteri DSM IV Areflessia generalizzata Paralisi sopranucleare di sguardo Altra causa identificabile di malattia

6 Atrofia Multi Sistemica Ipointensità del putamen in T2

7 Test Autonomici ed EMG Sfinteriale Test autonomici: - riflessi cardio-vascolari - tests urodinamici - risposte simpatico-cutanee cutanee - tests neuroendocrini EMG Sfinteriale - alterato, ma senza capacità discriminante rispetto a ipd Giladi et al & alterato (denervazione( denervazione,, durata MUP > 13 ms) ) con specificità 70% e valore predittivo 80% Tison et al. 2000

8 MSA vs PD Scintigrafia cardiaca con MIBG MSA PD H/M = 2.6 H/M = 1.7

9 PAF: presenta soprattutto ipotensione ortostatica ed ipo-anidrosi E una Synucleopatia con corpi di Lewy Ha una prognosi nettamente migliore della MSA

10 Red Flags Distonia oro-facciale Antecollo sproporzionato Tremore irregolare (jerky) Disartria ipofonica Turbe del sonno REM (RBD) Apnee notturne e stridor MSA Turbe vasomotorie arti (Raynaud)

11 PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA (PSP) I criteri per la diagnosi sono stati stabiliti da I. Litvan et al. nel 1996 (Neurology)

12 PSP: Criteri Diagnostici Litvan et al Possibile (sensitive with low specificity) Probabile (specific with low sensitivity) Definita - paralisi verticale dello sguardo (specie verso il basso) e compromissione dei movimenti saccadici - marcata instabilità posturale con cadute immotivate già nel primo anno di malattia - sindrome parkinsoniana scarsamente responsiva alla levodopa

13 Diagnosi differenziale Criteri clinici per la diagnosi di PSP (criteri obbligatori di inclusione) Possibile: decorso progressivo esordio dopo i 40 anni assenza di criteri di esclusione o uno o l altro tra: paralisi verticale di sguardo (verso l alto o verso il basso) lentezza dei movimenti saccadici e grave instabilità posturale con cadute nel primo anno di malattia.

14 Diagnosi differenziale Criteri clinici per la diagnosi di PSP (criteri obbligatori di esclusione) Storia recente di encefalite Sindrome dell arto alieno Atrofia focale alla RM (frontale o temporo-parietale) Demenza corticale grave (afasia, agnosia, deficit mnesici: tipo Alzheimer) Allucinazioni o deliri non correlate alla terapia Sintomi cerebellari precoci e preminenti Sintomi disautonomici preminenti e immotivati Grave parkinsonismo asimmetrico Evidenza neuroradiologica di anomalie strutturali rilevanti (infarti dei gangli della base o del tronco) Malattia di Whipple

15 Diagnosi differenziale Criteri clinici per la diagnosi di PSP (criteri facoltativi di inclusione) Acinesia o rigidità simmetriche, prossimali più che distali Anomala postura del collo, soprattutto retrocollo Scarsa o assente risposta alla l-dopa Disfagia e disartria precoci Precoce deterioramento cognitivo frontale/sottocorticale (almeno 2 delle seguenti funzioni cognitive: apatia, disturbi dell astrazione, fluenza verbale ridotta, segni frontali di liberazione, comportamento di utilizzazione ed imitazione)

16 RM convenzionale PSP: profilo superiore del mesencefalo Righini et al. AJNR 2004; 25:

17 Red Flags PARALISI VERTICALE DELLO SGUARDO (specie verso il basso) o compromissione dei movimenti saccadici staring gaze INSTABILITA POSTURALE marcata e precoce con cadute immotivate già nel primo anno di malattia DEFICIT COGNITIVO PSP

18 DEGENERAZIONE CORTICOBASALE

19 Gangli della base: segni Bradicinesia, rigidità Distonia dell arto Atetosi Sintomi clinici della CBD Instabilità posturale, cadute Discinesie bucco-linguali Baratti, SNO Corteccia: segni Alterazioni della sensibilità Arto alieno Demenza Aprassia Afasia Riflessi frontali Altri segni Tremore posturale-cinetico Iperreflessia Alterazioni dei movimenti oculari Disartria Mioclono focale riflesso Babinski Disfagia Alterazione movimenti palpebrali (Riley: Parkinsonian Syndromes, Dekker, 1993)

20 Proposta di criteri diagnostici Criteri di inclusione Sintomi più significativi Criteri di esclusione Decorso cronico progressivo Esordio asimmetrico (incluse afasia e aprassia) Presenza di alterazioni corticali della sensibilità o arto alieno e disordini del movimento (distonia, mioclono, sindrome acineticorigida non responsiva alla L-Dopa) Rigidità Aprassia Alterazioni della sensibilità corticale, asimmetrica con conservazione delle sensibilità superficiali Mioclono riflesso Fenomeno dell arto alieno Distonia focale di un arto, presente all esordio a riposo Demenza precoce Precoce alterazione dei movimenti oculari verticali Disturbi autonomici di grado severo Tremore a riposo Risposta alla terapia con L-Dopa Lesioni o indagini strumentali significativi per altri processi morbosi Baratti, SNO

21 CBD: Accuracy of clinical diagnosis Litvan et al Low sensitivity of clinical diagnosis: UNDERDIAGNOSED Best predictors: - limb dystonia - ideomotor apraxia - myoclonus - asymmetric parkinsonism with late onset of gait/posture impairment Atypical presentations

22 Red Flags SEGNI CORTICALI: Aprassia Alterata fluenza verbale Disturbi sensitivi Segni frontali ALTRI DISORDINI MOVIMENTO: Distonia segmentale Fenomeno dell arto alieno Mioclono focale (riflesso) Degenerazione Cortico-Basale

23 DEMENZA DA CORPI DI LEWY (DLBD) I criteri per la diagnosi sono stati stabiliti da Mc Keith et al. nel 1996 (Neurology)

24 Diagnosi differenziale Criteri clinici per la diagnosi di demenza da corpi di Lewy 1. Segno principale: declino cognitivo progressivo in grado di interferire con la normale funzione sociale o occupazionale (deficit di attenzione, ai test di valutazione frontale e di capacità visuo-spaziale) 2. Due dei seguenti segni sono essenziali: Deficit cognitivo fluttuante con marcate alterazioni nell attenzione e nella vigilanza Allucinazioni visive ricorrenti, tipicamente ben formate e dettagliate Segni motori di parkinsonismo I.G.McKeith et al. Neurology 1996

25 Diagnosi differenziale Criteri clinici per la diagnosi di demenza da corpi di Lewy 3. Segni che rafforzano la diagnosi: Frequenti cadute a terra Sincopi Transitorie perdite di coscienza Sensibilità spiccata ad eventi avversi da neurolettici Deliri sistematizzati Altri tipi di allucinazioni (uditive, tattili)

26 DLBD: Diagnostic Criteria McKeith et al., 1996 Intellectual impairment attention, visuo-spatial spatial function Cognitive fluctuations Visual hallucinations Parkinsonian signs Unexpected falls, syncopes, neuroleptic sensitivity, delirium

27 Red Flags COMPROMISSIONE COGNITIVA: Antecedente il parkinsonismo Fluttuazioni cognitive Allucinazioni visive Depressione e delirio Sensibilità ai neurolettici Possibili cadute e sincopi Malattia da Corpi di Levy diffusi

28 Postenecephalitic Parkinsonism of Von Economo: Tauopathy, Synucleinopathy, or Both? K. A. Josephs, J. E. Parisi, Rochester, MN D. W. Dickson, Jacksonville, FL (S55.004, AAN, Filadelfia, 2001) Esiste la dicotomia tra Taupatie e α-synucleopatie? Baratti, SNO

29 PARKINSONISMO SECONDARIO Le varie forme di Parkinsonismo secondario si distinguono sulla base di: 1) Dati anamnestici approfonditi e precisi (fattori di rischio vascolare, precedente eventi ischemici cerebrali, assunzione di farmaci o agenti tossici, traumi, ecc.) 2) Riscontri neuroradiologici Il problema del cosiddetto parkinsonismo vascolare

30 Diagnosi differenziale Diagnosi di parkinsonismo da farmaci Porre attenzione alla storia farmacologica del paziente. L insorgenza dei sintomi è in genere bilaterale e simmetrica; il decorso acuto o subacuto. Se presente, il tremore è bilaterale e simmetrico, più spesso posturale. La SPECT con DATSCAN è di notevole aiuto per la diagnosi differenziale con la malattia di Parkinson idiopatica.

31 PARKINSONISMO DA FARMACI Discinesie buccolinguali

32 Diagnosi differenziale Diagnosi di parkinsonismo vascolare Esordio brusco, generalmente unilaterale. Peggioramento a gradini o nessuna progressione. Presenza di altri segni clinici: emiparesi, afasia, iperreflessia, ecc... Scarsa risposta ai farmaci dopaminergici. Quadro neuroradiologico di encefalopatia multiinfartuale.

33 Parkinsonismo Vascolare Lower Body Parkinsonism Fitgerald & Jankovic, 1989 PREVALENTE E SPROPORZIONATO INTERESSAMENTO AAII SINTOMO D ESORDIO: D TURBE DELLA DEAMBULAZIONE piccoli passi riduzione sincinesie basi allargate frequente freezing o start hesitation assente festinazione possibile cadute (atassia del tronco) TREMORE INFREQUENTE PROGRESSIONE VARIABILE SCARSA RISPOSTA LEVODOPA NEUROIMMAGINI +

34 TAC T A TAC TAC C TAC AC R M in T 2 RM T2 TAC RM Flair RM flair R M in T 1 RM T1 LEUCOARAIOSI LEUCOARAIOSI

35 17 pazienti; età: anni Dose media di L-Dopa: 450 mg (range mg) Buona risposta in 14 pazienti

36 Red Flags ESORDIO ACUTO DISTRIBUZIONE > AAII Andatura a basi allargate Freezing precoce Incontinenza Deficit cognitivo Segni bulbari Parkinsonismi sintomatici

37 Malattia di Parkinson freezing Rappresentano fluttuazioni motorie di breve durata (durano secondi o pochi minuti) Blocchi motori improvvisi di solito nella fase avanzata della MP; causa cadute (più spesso in avanti) in presenza di normali riflessi posturali. Favoriti da certe situazioni: inizio dell andatura interruzione della deambulazione: passaggi attraverso porta o spazi ristretti, cambi di direzione, incontro di un ostacolo in fase off: risponde al tratttamento indipendente dall on-off: poco trattabile DA CONSIDERARE COME SINTOMO IN DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

38 Epidemiologia e diagnosi differenziale Quando avere dubbi sulla diagnosi : sintomi o segni atipici Progressione rapida Instabilità posturale precoce e cadute Tremore d azione o bilaterale Coinvolgimento simmetrico e bilaterale dall esordio Precoce fenomeno del freezing Allucinazioni non correlate alla terapia Atipici movimenti involontari (mioclonie,distonie) Scarsa risposta alla l-dopa Disturbi autonomici precoci Deterioramento cognitivo precoce Paralisi sopranucleare di sguardo Disartria/disfonia grave Dati anamnestici significativi per lesioni vascolari Presenza di altri segni: piramidali, cerebellari, ecc...

39 Malattia di Parkinson: indagini diagnostiche RM cerebrale, standard e spettroscopia Tac cerebrale PET (18-FDG, 18-FG) SPECT con beta-cit (DATSCAN), PAO, IBZM Eco-Doppler TSA Neurofisiologia: reflessologia, stimolazione magnetica, EMG Neuropsicologia Test farmacologici Test con arginina e clonidina (variazioni del GH) Test genetici Scintigrafia miocardica con I-MIBG (metaiodobenzilguanidina)

40 Epidemiologia e diagnosi differenziale Diagnosi differenziale con le altre malattie degenerative Anche per le sindromi parkinsoniane associate ad altre patologie degenerative (MSA, PSP, ecc ) la diagnosi è basata essenzialmente su criteri clinici. In queste patologie, generalmente, ai test con somministrazione orale o endovenosa di l-dopa o con somministrazione sottocute di apomorfina, la risposta è scarsa o assente. Ancora oggi l unico esame che permette di effettuare una diagnosi definitiva è l esame autoptico.

41 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA MALATTIA DI PARKINSON E PARKINSONISMI QUALI SONO I PARKINSONISMI PIU FREQUENTI E PER I QUALI LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE E PIU COMPLESSA? 1) Tremore Essenziale 2) Atrofia multisistemica (MSA) 3) Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP) 4) Degenerazione Corticobasale (CDB) 5) Demenza da corpi di Lewy diffusi (DCL) 6) Parkinsonismo secondario (vascolare, farmaci )