Il ruolo di CA15-3 nel monitoraggio della terapia nel carcinoma mammario metastatico: un caso clinico

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1 Il ruolo di CA15-3 nel monitoraggio della terapia nel carcinoma mammario metastatico: un caso clinico C. Cocco 1, B. Caruso 1, E. Fiorio 2 1 Laboratorio Analisi (sede di BT) 2 Oncologia (sede di BT), AOUI, Verona

2 Il caso clinico Oncologia Specialisti delle diverse U.O. Laboratorio analisi Attività istituzionale, didattica formazione, linee guida AOUI Esame dei casi clinici

3 Concentrazione NCCN Guidelines version PRINCIPI DEL MONITORAGGIO DELLA MALATTIA METASTATICA COMPONENTI DEL MONITORAGGIO Periodica valutazione dei sintomi, visita medica esami di laboratorio di routine, esami radiologici (imaging) and..where appropriate, use of blood biomarkers. Marcatori tumorali circolanti grafici cumulativi /08 29/8 28/11 27/3 24/6 26/8 23/9 3/12 25/1 17/3 19/5 Data UTILITA DEI BIOMARCATORI CIRCOLANTI: Valutare la: Risposta alla terapia, Stabilità della malattia, Progressione della malattia metastatica

4 Descrizione del caso clinico Paziente di 62 anni con patologia mammaria in fase avanzata: con una storia clinica che inizia nel 1987 di Carcinoma duttale infiltrante della mammella dx con secondarietà ossee ed epatiche e progressione biochimica nel La storia clinica in sintesi Nel 1987, quadrantectomia dx, svuotamento ascellare;tx,n2,m0 Recettori ormonali (-), HER2 (-). Terapia con la combinazione di chemioterapici CMF + Radioterapia. Nel 2007 mastectomia dx, EstrogeniR (+), PgR (-). Terapia con combinazione di chemioterapici FEC + bifosfonati, successivamente Letrozolo fino al Dal 2009 al 2010 per progressione biochimica ed ossea la paziente prosegue bisfosfonati e sostituisce Letrozolo con Exemestane

5 Concentrazione Biopsia ossea + IMAGING: ECO addome-pelvi e TAC Total body + mdc Progressione Risposta 04/03/ /04/ /05/2010 A marzo 2010 gli esami strumentali e biopsia ossea mostravano infiltrazione midollare, metastasi ossee ed epatiche. L inibitore dell Aromatasi (antiestrogeno) veniva sospeso e ai bifosfonati veniva aggiunto il Paclitaxel (Chemioterapico gruppo deitaxani ) Il marcatore presentava all inizio valori elevati poi diminuiva significativamente indicando una risposta alla terapia. 04/06/ /07/ /08/ /09/ /10/ /11/ /12/ /01/ /02/ /03/ /04/2011 Date 04/05/ /06/ /07/ /08/ /09/ /10/ /11/2011

6 Concentrazione IMAGING: ECO addome-pelvi e TAC Total body + mdc Stabilità 04/03/ /04/ /05/ /06/ /07/ /08/2010 Le concentrazioni del Marcatore risultavano poi costanti(in 3 controlli) intorno a valori di 150 KU/L.I dati indicavano quindi una malattia stabile e l Imaging rivelava una stazionarietà delle lesioni epatiche. Anche se stabili i valori discretamente elevati del CA15-3, hanno orientato l Oncologo verso un potenziamento della terapia: al Paclitaxel (Chemioterapico) è stato quindi aggiunto il Bevacizumab (Anticorpo monoclonale) in grado di stimolare il sistema immunitario ad aggredire le cellule tumorali e bloccare l angiogenesi. 04/09/ /10/ /11/ /12/ /01/ /02/ /03/ /04/2011 Date 04/05/ /06/ /07/ /08/ /09/ /10/ /11/2011

7 Concentrazione IMAGING: ECO addome-pelvi e TAC Total body + mdc /03/ /04/ /05/2010 Progressi one 04/06/ /07/ /08/ /09/2010 Nonostante la modifica il marcatore non diminuiva, la concentrazione anzi mostrava un incremento ed i valori si posizionavano intorno a KU/L. L Imaging risultava invariato rispetto al precedente. La valutazione dell Oncologo è stata quella di malattia in progressione; è stata pertanto modificata la terapia ed il Chemioterapico Paclitaxel dopo circa 5 mesi di trattamento è stato sostituito con Tamoxifene (antiestrogeno non steroideo) + Bevacizumab. 04/10/ /11/ /12/ /01/ /02/ /03/ /04/2011 Date 04/05/ /06/ /07/ /08/ /09/ /10/ /11/2011

8 Concentrazione IMAGING: ECO addome-pelvi e TAC Total body + mdc /03/ /04/ /05/2010 Pic co flar e 04/06/ /07/ /08/ /09/ /10/ /11/ /12/ /01/2011 Marcata diminuzi one Stabil ità 04/02/ /03/ /04/2011 Date Un mese dopo la modifica di terapia la concentrazione di CA15-3 mostrava una fiammata fino ad un picco massimo. Ben presto però si poteva osservare la risposta al trattamento con una marcata diminuzione del marcatore, poi una certa stabilità.. 04/05/ /06/ /07/ /08/ /09/ /10/ /11/2011

9 : Note interpretative Un aumento del CA15-3 indica la progressione del tumore ma può essere visto anche nel contesto di risposta alla terapia. Un aumento isolato non è un indice di progressione della malattia. per un fenomeno citolitico ( flare ) si evidenzia un rapidissimo incremento di Ca15-3 Pic co Tempo (1

10 Concentrazione IMAGING: ECO addome-pelvi e TAC Total body + mdc /03/ /04/ /05/ /06/ /07/ /08/ /09/ /10/ /11/ /12/ /01/2011 incremen to Progressione 04/02/ /03/ /04/2011 Date Dopo meno di tre mesi un raddoppio della concentrazione dell CA15-3 allertava il Clinico sulla possibilità di una progressione. Per il dubbio veniva anticipato il controllo ECO+TAC: progressione epatica. Il clinico ricorreva quindi ad una nuova Terapia: due chemioterapici: Capecitabina e Vinorelbina. 04/05/ /06/ /07/ /08/ /09/ /10/ /11/2011

11 Concentrazione CA La concentrazione del Marcatore cala lentamente ma progressivamente nei successivi 6 mesi e poi rientra nell intervallo di riferimento /03/ /04/ /05/ /06/ /07/ /08/ /09/ /10/ /11/ /12/ /01/ /02/ /03/ /04/2011 Date 04/05/ /06/ /07/ /08/ /09/ /10/ /11/2011

12 DISCUSSIONE: Il carcinoma mammario metastatico I principali obbiettivi del trattamento sistemico della malattia metastatica sono: prolungare la sopravvivenza alleviare i sintomi mantenere o migliorare la qualità di vita evitare la tossicità associata a trattamenti inefficaci Oggigiorno queste possibilità sono più concrete grazie al continuo allargamento del ventaglio di farmaci disponibili! Altre opzioni terapeutiche (chemioterapia di combinazione, terapia ormonale, anticorpi monoclonali)

13 DISCUSSIONE: Il monitoraggio della malattia Per il monitoraggio della malattia avanzata,in caso di metastasi ossee, le linee guida della NCCN segnalano per l imaging funzionale come la PET/TAC, la mancanza, di un insieme di standard riproducibili, convalidati e ampiamente accettati. Da questo punto di vista Le metastasi ossee sono considerate pertanto malattia non misurabile.anche perché la biopsia ossea non è un indagine praticabile frequentemente Diverso è il caso delle metastasi epatiche per le quali è possibile utilizzare l Ecografia. Nel caso qui illustrato erano infatti visibili con l Ecografia, ma in quel momento la prognosi della paziente non era dettata dalle metastasi epatiche ma dall infiltrazione midollare

14 Il nel caso clinico: considerazioni Il dibattito sull utilità della determinazione del è in corso da molti anni; il monitoraggio della malattia in fase avanzata è tuttavia uno scenario clinico preso in considerazione da varie Linee Guida (AIOM, ASCO, ESMO). La strategia terapeutica ha comportato varie modifiche dei trattamenti : il CA15-3 ha orientato ad esempio la sostituzione della chemioterapia con la terapia ormonale in una fase in cui l Imaging risultava immodificato oppure la decisione di anticipare le indagini strumentali confermando quindi l opportunità di un nuovo trattamento chemioterapico. In alcune occasioni quindi la valutazione clinica è stata supportata solo dalla cinetica del marcatore biochimico.

15 Il nel caso clinico: conclusioni Nel caso da noi illustrato la valutazione del trattamento, in particolare dopo la biopsia ossea è stata effettuata con l ausilio del marcatore più che con indagini invasive e Imaging (la sede di malattia infatti non consentiva l utilizzo dell Imaging e non era possibile il ricorso a ripetute biopsie ossee). Quali i motivi principali?? La paziente presentava metastasi ossea dominante, una condizione in cui i marcatori tumorali possono essere più utili dell Imaging Un monitoraggio stretto ed una puntuale integrazione di tutte le componenti Una valutazione accurata e grafica della cinetica del MT ( flare ) La malattia metastatica indolente della paziente ed una infiltrazione midollare che ha risposto molto bene alla chemioterapia

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